PLANILLA DE SOLICITUD DE SERVICIOS DE TELEFONIA MOVIL PRE-PAGO

Número de Contrato: O8856226 Vendedor / Canal de Venta: EAA_29679946

Datos del usuario:
Nombre o razón social: Apellidos: Fecha de Nacimiento:
GIOCONDA POLANCO Señora 09/07/1975
Identificación: Nro. de Identificación: Sexo: Estado Civil:
V 12468400 F Soltero
Ocupación Actual: Ingreso mensual promedio: Grado de Instrucción:
Empleado Privado

Dirección de la habitación:
Avenida / Calle: Edificio / Torre / Casa / Apto. / Piso: Urb. / Sector / Parroquia: Estado: Ciudad:
SCTR. EL LUCERO CASA 23 Cabimas ZULIA CABIMAS
Municipio: Código Postal: Correo electrónico: Teléfono hab: Teléfono alterno:
CABIMAS 4013 GIOCONDAP75@GMAIL.COM 04146959696 04146959696

Datos del Usuario (en caso de ser diferente al titular):

Nombre o razón social: Apellidos: Fecha de Nacimiento:

Señor
Identificación: Nro. de Identificación: Sexo: Estado Civil:
Ocupación actual: Ingreso mensual promedio: Grado de Instrucción:

Datos de Habitación (en caso de ser diferente al titular):

Avenida / Calle: Edificio / Torre / Casa / Apto. / Piso: Urb. / Sector / Parroquia: Estado: Ciudad:
Municipio: Código Postal: Correo electrónico: Teléfono hab: Teléfono alterno:

Datos de la Línea y Equipo:

NRO de GSM: 04121711666
IMEI Actual: 860223069964440
Marca / Modelo:
Esta solicitud debe venir acompañada de los siguientes recaudos:
1. Copia de la C.I. (Suscriptor y/o Usuario) / Registro Mercantil 2. Carta con los datos de los usuarios (persona jurídica)
3. Cualquier otro recaudo indicado por el Canal de Venta a la fecha de la contratación
Y yo, en mi condición de abonado, declaro estar en pleno conocimiento del deber de notificar de forma inmediata a DIGITEL la venta, traspaso o cualquier otra forma de
enajenación voluntaria de la línea telefónica [contratada], con el fin que DIGITEL tramite el cambio de titularidad, conforme a lo dispuesto en las Normas Relativas a la
Recopilación o Captación de Datos Personales de los Solicitantes de los Servicios de Telefonía Móvil y Telefonía Fija a Través de Redes Inalámbricas o Número no Geográfico con
Servicio de Voz Nómada emitidas por CONATEL.
Asimismo, declaro, en mi condición de abonado, que a través de la página web de DIGITEL tuve acceso anticipado al contrato de servicios de telecomunicaciones para lectura e
información previa, y que un ejemplar del mismo me ha sido enviado al correo electrónico suministrado en la presente planilla.
Hago constar que toda la información suministrada aquí; es verdadera y verificable por Corporación Digitel, C.A., aceptando las condiciones del contrat o de servicio del reverso de
este documento.

28/11/2023

Fecha Firma del Suscriptor Código, firma y sello del Aliado

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