INFORME COMERCIAL

APLICA PARA CLIENTES PERSONA NATURAL, CLIENTES PERSONA JURÍDICA Y A CONSORCIADOS

1. DATOS DEL CLIENTE

Persona Natural
Nombres y Apellidos: N° DNI/CE:
N° RUC: Ocupación, Oficio o Profesión:
Patrimonio Personal a la Fecha: Estado Civil:
Nombres y Apellidos del (la) Cónyuge o Conviviente: N° DNI/CE:
Persona Jurídica
Razón Social: GRIFOS SEÑOR DE SIPAN EIRL N° RUC:20480666071
Sede Registral: CHICLAYO Oficina Registral: CHICLAYO
Documento en RR.PP.: ✘ Partida Ficha Tomo. N°: 11105160 Fecha de Constitución:
Capital Social S/. : Patrimonio S/. :
Datos Generales
Actividad Principal: venta de combustible Código CIIU:
Otras Act. Complementarias: Código CIIU:
Sector Económico: VENTAS Fecha de Inicio de Act.: 01/05/2012 N° Lic. Municipal:
Tipo de Cadena Productiva:

2. DATOS DE CONTACTO Y UBICACIÓN

Datos de Contacto
Teléfono 1: 961881379 Teléfono 2: Celular 1: Celular 2:
E-mail: grifosvasquez@gmail.com
Dirección Fiscal o Comercial
Tipo de Vía: Av. Ca. Jr. Psje. Prol. Ctra. Nombre de Vía:
N°: Manzana: C Lote: 01 Int.: km: Bloque: Piso:
Área Urb.: Urb. Ciudad AA.HH CC.HH. Asoc. Viv. Coop. Viv. Bo. Nombre de Área Urb.:
Etapa: Zona: Dpto.: LAMBAYEQUE Prov.: CHICLAYO Dist.: CHICLAYO
Dirección del Taller
Tipo de vía: Av. Ca. Jr. Psje. Prol. Ctra. Nombre de vía:
N°: Manzana: Lote: Int.: km: Bloque: Piso:
Área Urb.: Urb. Ciudad AA.HH CC.HH. Asoc. Viv. Coop. Viv. Bo. Nombre de Área Urb.:
Etapa: Zona: Dpto.: Prov.: Dist.:

3. DATOS DE LOS REPRESENTANTES LEGALES (Solo para personas jurídicas)

Representante Legal N°1
Nombres y Apellidos: ANDER VASQUEZ ROJAS N° DNI/CE: 42707338
Cargo: GERENTE
E-mail: grifosvasquez@gmail.com Ocupación, oficio o profesión: EMPRESARIO
GENERAL
Estado Civil: CASADO Fecha de inscripción en RR.PP. : Teléfono: 961881379
Nombre del(la) cónyuge o conviviente: KATTYA JHAMILETH GALVEZ ACUÑA N° DNI/CE: 41989024
Tipo de Vía: Av. Ca. Jr. Psje. Prol. Ctra. Nombre de Vía:
N°: Manzana: C Lote: 01 Int.: km: Bloque: Piso:
Área Urb.: Urb. Ciudad AA.HH CC.HH. Asoc. Viv. Coop. Viv. Bo. Nombre de Área Urb.:
Etapa: Zona: Dpto.: LAMBAYEQUE Prov.: CHICLAYO Dist.: CHICLAYO
Representante Legal N°2

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 Nombres y Apellidos: N° DNI/CE:
E-mail: Ocupación, oficio o profesión: Cargo:
Estado Civil: Fecha de inscripción en RR.PP. : Teléfono:
Nombre del(la) cónyuge o conviviente: N° DNI/CE:
Tipo de Vía: Av. Ca. Jr. Psje. Prol. Ctra. Nombre de Vía:
N°: Manzana: Lote: Int.: km: Bloque: Piso:
Área Urb.: Urb. Ciudad AA.HH CC.HH. Asoc. Viv. Coop. Viv. Bo. Nombre de Área Urb.:
Etapa: Zona: Dpto.: Prov.: Dist.:

4. ACTIVIDAD
Área m2
Dirección del Predio donde se Cultivo/Producto/Actividad Predio (Propio, Posesión
realiza la actividad Total Actividad Principal o Alquilado)

5. CUENTAS BANCARIAS DONDE FOGAPI PUEDA ABONAR, DE SER EL CASO SALDOS A SU FAVOR

Banco Titular de la cuenta Código de cuenta/CCI Tipo de cuenta

BANCO DE CREDITO DEL GRIFO SEÑOR DE SIPAN EIRL 305-2655192-0-28 CORRIENTE

PERU

6. PRINCIPALES PROVEEDORES

Productos y/o Servicios Compras Anuales Forma de Pago

Nombre del Proveedor
Comprados S/. (Contado o Crédito)

VITERY PAPEL BOOM, 1,800.00 CONTADO

LAPICEROS
IMPRENTA MENDOZA VALES, GUIAS 1,200.00 CONTADO
REMITENTE

7. PRINCIPALES CLIENTES

Productos y/o Servicios Forma de Pago

Nombre del Comprador Ventas Anuales S/.
Vendidos (Contado o Crédito)

SERVICIOS GENERALES ADJ COMBUSTIBLE 423,527.00 CONTADO Y

CREDITO
NEGOCIOS & CONSTRUCCIONES COMBUSTIBLE 409,994.00 CONTADO Y
FERRETERAS CREDITO

8. DATOS DE LAS EMPRESAS O PERSONAS CON LOS QUE ESTABLECE CONSORCIO

%
Nombres y Apellidos o Razón Social N° RUC N° DNI/CE
Participación

9. RELACIONES DE CONSANGUINIDAD HASTA 1° (Padres, Suegros, Hijos, Yerno (a))

Nombres y Apellidos N° DNI/CE Vinculo

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10. DATOS DE LOS ACCIONISTAS (Solo para personas jurídicas)
Aportes
Nombres y Apellidos o Razón Social N° RUC N° DNI/CE Nacionalidad PEP
S/. %

11. DATOS DEL DIRECTORIO (Solo para personas jurídicas)

Nombres y Apellidos o Razón Social N° RUC N° DNI/CE Nacionalidad Cargo

12. DATOS DE LA GERENCIA Y EJECUTIVOS PRINCIPALES (Solo para personas jurídicas)

Nombres y Apellidos o Razón Social N° RUC N° DNI/CE Cargo y Función
ANDER VASQUEZ ROJAS 42707338 GERENTE GENERAL

13. PARTICIPACIÓN PATRIMONIAL Y CARGOS (10, 11,12, o Persona Natural) EN OTRAS ENTIDADES
Otras Entidades en las que tienen Participación Patrimonial
Nombres y Apellidos o Razón Social Aportes Cargo y
Razón Social N° RUC
S/. % Función

Chiclayo, 29 de marzo del 2022

Firma y Sello:

Nombre completo del cliente PN o del Rep. Legal o Apoderado PJ: ____ANDER VASQUEZ ROJAS___________
N° DNI/CE: ______42707338__________

La información contenida en el presente anexo, tiene carácter de Declaración Jurada, y está sujeta a lo dispuesto en el artículo
247º del Código Penal y el artículo 179º de la Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la
Superintendencia de Banca y Seguros, ley Nº 26702 y sus normas modificatorias.
Nos obligamos frente a FOGAPI a actualizar la presente ficha toda vez que sea solicitado, y cuando menos en forma anual y
mientras mantengamos obligaciones vigentes.

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