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Neumología
Neumología
4. FISIOPATOLOGÍA..........................................................................................................................................................................2
5. EPOC................................................................................................................................................................................................6
6. ASMA...............................................................................................................................................................................................8
8, 13. INTERSTICIALES Y SARCOIDOSIS......................................................................................................................................9
9. POLVOS.........................................................................................................................................................................................10
10. EOSINOFILIAS............................................................................................................................................................................11
20. SAOHS..........................................................................................................................................................................................11
14. HTP...............................................................................................................................................................................................12
19. VENTILACIÓN............................................................................................................................................................................12
15. ETV...............................................................................................................................................................................................13
16. PLEURA, NTX, MESOTELIOMA..............................................................................................................................................14
17. MEDIASTINO Y DIAFRAGMA.................................................................................................................................................17
18. NEOPLASIAS PULMONARES..................................................................................................................................................18
21. SDRA............................................................................................................................................................................................20
4. FISIOPATOLOGÍA
VENTILACIÓN PULMONAR
VC = VT
VR: pletismografía
Volúmenes estáticos
VRE
VRI
CPT: pletismografía
Suma de volúmenes CV
CI
EM fisiológico
· Alveolos no perfundidos
+ EM alveolar
· Despreciable en sanos
Normalidad: 80% a 120%
Alveolar (VC – EM) · FR = 350 · 12-16
Ventilación
Total VC · FR = 500 · 12-16
Volúmenes dinámicos =
FEV1 = VEF1 = VEMS · Volumen espirado 1º segundo N: >0,8
flujos
Peak expiratory flow (PEF) = flujo espiratorio máximo (FEM) PEM y PIM
· Presión VA = intratorácica
· Valoran fuerza muscular
· Más alto cuanto más llenos estén
· Útil en restrictivas
· Menor en obstructivos
Restrictivas
Obstructivas Extraparenquimatosa
Parenquimatosa
Inspiratoria Inspiratoria-espiratoria
CPT ↑ ↓
VR ↑ ↓ ↑
PIM N N ↓ en neuromusculares
PEM N N ↓ en neuromusculares
↓ FEF25%-75%
Otros
Curva flujo-volumen cóncava y alargada
Neuromusculares
· FPI
Parálisis diafragmática Guillain-Barré
· Histiocitosis
· EPOC · Sarcoidosis
· Linfangioleiomiomatosis CVF ↓ más en decúbito Distrofias, miastenia
· Asma · Neumonitis por
Patología · Histiocitosis
· Bronquiolitis hipersensibilidad
· Silicosis Alt. caja torácica
· Bronquiectasias · Asbestosis
· Neumonía eosinófila Cifoescoliosis
crónica EA
Obesidad
Regulación nerviosa
Voluntaria · Córtex
CIRCULACIÓN PULMONAR
INTERCAMBIO GASEOSO
Adecuación V/Q
VN: 0,8
EVALUACIÓN
· pH
· PaO2: libre (3%)
· PaCO2: 7% disuelto, mejor forma de evaluar la eliminación de CO2
· HCO3-: ↑ si retención crónica CO2. Un 70% del CO2 es transportado de esta forma.
· EB
Gasometría
Hipercapni
· PaCO2 >45 = hipoventilación
a
Sat. O2
PaO2
(%)
100 100
95 80
· Efecto Haldane: la unión del O2 a Hb desplaza el CO2 (20-30 unido en forma de carbaminoHb)
90 60
· Problemas si: baja perfusión o Tª cutánea, arritmias graves, temblores graves, carboxiHb, metaHb
· Curva disociación Hb hacia la derecha: oxigena más por ↓ afinidad
80 50
Pulsioximetría - ↑ H+ (efecto Böhr)
- ↑ PaCO2
73 40
- ↑ 2-3 DPG
- ↑ Tª
60 30
50 26
40 23
35 21
· Hemorragia alveolar
Test DLCO >120
· IC (fases iniciales)
%
· Superficie de intercambio: + importante · PV
CO difundido/min Factore
· Grosor o espesor de membrana (intersticio)
s
· Vascularización y concentración de Hb · Enfisema
Suele hacerse en
<80% · Intersticiales
restrictivas
· Patología vascular pulmonar: TEP, HTP
Anémica · Falta Hb (pero está bien saturada) o intoxicación por CO (baja saturación con PO2 normal)
Citotóxica/disóxi
· Tóxico impide a mitocondrias captar o utilizar el O2 (cianuro, sepsis G-)
ca
Hipoxemia de
PaCO2 D(A-a)O2 ¿O2 corrige? Mecanismos ETX
reposo
No↓ ↑ · Atelectasia
· Ocupación: hemorragia alveolar, edema pulmonar,
Shunt neumonías
· Cortocircuitos vasculares: Rendu-Osler, malf. por
cirrosis, CIA
· Altitud
Ambiental
· FiO2 < 21 %: hacinamiento, escape gas
· Intoxicación depresores
N
· Neuromusculares
Extrapulmonar
· SAOS
Aislada
Hipoventilació · Cifoescoliosis
↑
n · Enfermedades del bulbo
ALGORITMO DX
IR
· Hipoxemia
Central
Cianosis · Sangre arterial
1. Etiológico
2. O2: objetivo PaO2 60mmHg
3. VMNI
4. VMI:
TX - ↓ nivel de conciencia
- Inestabilidad HD
- Hipoxemia grave refractaria (PaO2 < 45)
- Acidosis respiratoria grave (pH < 7.20)
INTOXICACIÓN POR CO
CLX · Cefalea, náuseas, somnolencia, debilidad muscular y respiratoria, confusión, acidosis metabólica, color rojo cereza de piel y mucosas, edema pulmonar, coma
Contaminació
· Profesional, ambiental, doméstica
n
Localización
Tipo Paciente
Acino Pulmón
Criterios Dilatación del acino y destrucción parenquimatosa Tos y expectoración ≥3m al año durante ≥2a consecutivos
Edad al DX ± 60 ± 50
Fenotipo
DX TX
Espirometría post-BD Grupos de pacientes
FEV1/C
VF
Confirmación
<0,7
L 1 ≥80
Grado
M 2 ≥50
obstrucció
n
G 3 ≥30
FEV1
MG 4 <30
No tabaco · No recupera la función perdida, pero enlentece la caída anual del FEV1
VMNI domiciliaria · Pacientes seleccionados con hipercapnia persistente junto con oxigenoterapia
AAT sustitutiva
Antiinflamatorios
CI
Roflumilas
t
· Inhibidor PDE-4 · Pocos ES: cefalea, pérdida peso y síntomas GI
↓ exacerbaciones
VO
Fármacos
· Temblor
12h · Salmeterol, formeterol
· Taquicardia: ↑ riesgo FA
LABA
24h · Indacaterol, vilanterol, olodaterol
SAMA 8h · Ipatropio
BD · Xerostomía
12h · Aclidinio · Accesos de tos, sabor metálico
LAMA · Midriasis o glaucoma
24h · Tiotoprio, glicopirronio, umeclidinio
Trasplante · EPOC joven sintomático muy grave + ≥1 · FEV1 <20% + enfisema homogéneo/DLCO <20%
· Exacerbaciones frecuentes con hipercapnia
· HTP y/o cor pulmonale a pesar de OCD
SABA,
· Teofilinas de 2L
SAMA
CC
· Ciclo corto
sistémicos
O2
VMNI
A. Acidosis respiratoria Buen nivel de
B. Disnea grave con signos de fatiga muscular respiratoria conciencia
biPAP
VMI
A. Fracaso/intolerancia VMNI
IOT+VM ↓ nivel de conciencia
B. Inestabilidad HD grave
UCI
PX
· Edad
Mejores criterios para predecir SV
· FEV1 al DX
Indicación de trasplante · Índice BODE: Body Mass Index (IMC <21), Obstruction (FEV1), Disnea (mMRC), Exercise (test de marcha 6m)
6. ASMA
CLX
Típicos Atípicos
Espirometría
Salbutamo
1. Reversibilidad Salbutamol ↑ FEV1 ≥ 12% y ≥ 200mL 1. Reversibilidad ↑ FEV1 ≥ 12% y ≥ 200mL
l
· Variabilidad:
PEF ≥ 20% 2. FENO ≥50 ppb
niños
Persistente
IM
Leve Moderada Grave Muy grave
CLX diurna ≤2 d/s >2 d/s Todos días Continua: varias veces al día
Exacerbaciones
0 ≤1 ≥2
anuales
Escalón 1 2 3 4 5 6
SABA a demanda + GC VO
GCI
GCI DB GCI DE
DM
TX de base
+ LABA
Otras opciones ARLT GCI Si mal · + LAMA (tiotropio) y/o Si persiste mal control:
GCI
DM · + ALTR y/o
DM
control · + teofilina · + termoplastia y/o
+ · GC IM
GCI ARLT Si persiste · + omalizumab: alérgica (triamcinolona)
DB mal control · + anti IL5
TX por (mepolizumab/resilizumab):
+ eosinofílica
ARLT
· + azitromicina: neutrofílica
fenotipos
· + ↓ peso: asociada a obesidad
FR Taquipnea >30
Sibilancias Sí Silencio
PaCO2 ↓ N ↑: >45
SABA
· Si no responden pueden asociarse: SAMA, teofilina, GCI, sulfato
TX VMNI en UCI
Mg IV, O2
2-4 INH/20m 1h
ETX ¿? → fibrosis ↑ E/P → ↑ m. liso, v. linfáticos Tabaco ¿? 1ª (IgG vs. GM-CSF), 2ª (polvos inorgánicos) o AD
Sexo ♂ ♀ ♂ ♀, negras ♂
Tabaco
+
FR
Crónica
· Crepitantes velcro: teleinspiratorios, · Asintomática, disnea, tos seca
· NTX espontáneo · HEMG, alteración enzimas hepáticas, fiebre · Crepitantes teleinspiratorios
bases · NTX espontáneo
· Quilotórax · Parálisis VII UNIL, arritmias · HiperIg, ↑ LDH
· Hipoxemia con esfuerzo
CLX · Artritis migratoria, lesiones óseas
· DI, hipopituitarismo, hiperCA (↑ síntesis VD), hipertrofia
parotídea, ↑ testicular, hiperCauria
· Anemia, neutropenia, trombopenia, linfopenia, eosinofilia,
hiperIg, ↑ VSG, ↑ ECA
I AHB
II AHB + intersticial
RX
II
Intersticial
I
TCAR
I
Fibrosis
V
Inferiores Superiores
Patrón Restrictiva Obstructiva > restrictiva Restrictiva > normal u obstructiva Restrictiva > obstructiva
DLCO: +
↓ N, ↓
S
Lechoso: macrófagos con material eosinófilo PAS+ y
LBA ↑ PMN >5% céls Langerhans ↑ LT CD4/CD8 >3,5
fosfolípidos
· Evaluación cada 3m
· Torácica: ≥ II + CLX / alteración funcional LAB
· Nintedanib, pirfenidona: no modifican la · Sirolimús · Enfermedad progresiva
TX No fumar CC · Cardíaca, uveítis, SNC, cutánea EXTENSA
historia · Trasplante · Deterioro funcional importante
· HiperCa o hiperCauria persistente completo
· Trasplante
· Busulfán
Fármacos
· Bleomicina: QTP + frc con toxicidad pulmonar
con
Retirar ± CC · MTX: 50% eosinofilia, 1/3 granulomas, adenopatías hiliares o derrame
toxicidad
· Nitrofurantoina: neumonitis eosinófila aguda
pulmonar
· Amiodorona: >400 mg, macrófagos alveolares espumosos y neumocitos tipo II, neumonía organizativa (migratoria), CLX insidiosa (disnea, tos seca, febrícula, DLCO ↓ e hipoxemia)
9. POLVOS
DLCO ↓
· Neumonía eosinófila aguda: cualquier paciente, LAB >25%, síntomas generales, no eosinofilia
· ABPA en SP inicial, hipoxemia, infiltrados alveolointersticiales BIL, cura <1s, CC sistémicos
· Parásitos · Sd. Löeffler
· Fármacos: nitrofurantoína (eosinofilia SP, LAB normal), AAS · Neumonía eosinófila crónica
· Sd. eosinofilia-mialgia: L-triptófano · Sd. hipereosinófilo: eosinofilia >1500 >6m + disfunción multiorgánica
· Sd. Churg-Strauss
ABPA
· Test cutáneo, Ig ↑
DX · Eosinofilia SP
· RX dedo de guante: infiltrados transitorios y bronquiectasias centrales
TX · CC sistémicos + itraconazol
20. SAOHS
SAHOS
· Idiopática (primaria)
Arteria pulmonar · Familiar
1 · Fármacos o tóxicos: anorexígenos, cocaína, aceite de colza
(HAP) · Enfermedad del tejido conectivo (esclerodermia), hipertensión portal, VIH, cardiopatía congénita
· Alteraciones capilares o venosas: hemangiomatosis capilar pulmonar, enfermedad venooclusiva pulmonar
· EPOC
3 Pulmón y/o hipoxemia · Intersticiales
· Sd. hipoventilación alveolar, SAOS
4 Tromboembolia/embolia crónica
· Rara
Epidemiología · ♀ jóvenes + disnea crónica y progresiva, síncope,
angina
RX tórax · Normal
Anticoagulación · Todos
Baja · BBCA
TX VD
· Antagonistas receptores endotelina-1 (ARE): -entán
Media
· IPD5: -filo
Potencia
Alta · Prostanoides: iloprost INH, treprostinil SC, beraprost VO, epoprostenol IV (+ potente)
19. VENTILACIÓN
Gradiente (A-
Alteración Estímulo químico P0,1 EMGd VVM PIM/PEM Flujos-volúmenes
a)O2
Impulso respiratorio ↓ ↓ ↓ N N N N
Neuromuscular ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Alterado N
· VM
Hipoventilación alveolar primaria · Congénita: gen PHOX2b defecto del sistema de control metabólico
· Estimulantes de respiración
· Hipercapnia e hipoxemia crónicas desde el nacimiento RN, pueden hiperventilar
· Suplemento de O2
Enfermedad de Ondina voluntariamente o con esfuerzo
· Marcapasos diafragmático
· IMC > 30, pCO2 diurna ↑ y ausencia de otras causa de hipoventilación
· Pérdida de peso
Sd. obesidad-hipoventilación · Si además hipersomnia diurna se llama sd. de Pickwick
· CPAP
· 90% asocia SAHOS
· Asintomática: 50%
TVP
· Dolor pantorrilla, palpación dolorosa, edema de muslo
CL
· Disnea > dolor pleurítico > hemoptisis, opresión,
X
broncoespasmo, tos, febrícula
TEP
· Taquicardia, taquipnea, hipoTA, síncope, cianosis
· Disfunción VD: causa + frc de muerte
· Normal
· Elevación hemidiafragma, atelectasias
R
· Derrame pleural: escaso y serohemático
X
· Hampton, Westermark, Palla
· Amputación vascular
Otras pruebas de interés
· Taquicardia
· T negativa de V1 a V4
ECG · Patrón S1Q3T3
· “p pulmonale”
· Desviación eje derecha, BRD
· ↑ troponinas, ↑ BNP,
A/S · Hipoxemia, hipocapnia (hiperventilación refleja)
· ↑ D(A-a)O2
TX
PA normal
Disfunción VD (ECG) o daño miocárdico
CLX Shock o hipoTA + VD normal
+ TA normal
+ no daño miocárdico
Mortalida
>15% 3-15% <1%
d
· Evitan TEP en fase aguda, pero ↑ R TVP: anticoagular siempre que sea posible
ACO
Relativas · Hipocoagulabilidad, OH, deficiencia mental, Hª úlcera péptica o hemorragia digestiva, trombopenia, uso de fármacos que interaccionan con ACO
FR irreversibles o >1
Duración · Indefinidamente
TEP
TVP pantorrillas · 3m
GENERALIDADES
2º TORACOCENTESIS: DX etiológico, borde superior de costilla para evitar VAN, guiada por ECO
· Pancreática: pancreatitis
Amilasa
· Salival: ruptura esofágica, neoplasias
· >1 a 49%
Hemático
Arteria intercostal · Tumor > Trauma, TEP
HT
C
Mamaria/torácica interna · ≥50%
Hemotórax Tubo de drenaje >1500 ml o >200 ml/h durante 3-4h CX
· Trauma
Linfocitos:
· Crónica: neoplasia, TBC, linfoma, sarcoidosis, IC, sd. pospericardiotomía, AR, quilotórax
>50%
Células
Eosinófilos:
· Aire, sangre, fármacos, asbesto, parásitos, Churg-Strauss
>10%
Atípicas · Neoplasia
DX
Si al final no se llegase al DX ETX, convendría descartar TEP y valorar una broncoscopia
TIPOS
Tipo Características LP DX TX
· UNIlateral
Toracoce
· Derrame + frc · ↑ NT-proBNP: · Fiebre o dolor
ntesis
IC · TX previo diuréticos puede >1500 confirma pleurítico El de la IC
dar un falso exudado · >50% linfocitos · No cede con
solo si
TX > 3d
· BX pleural cerrada:
· >50% linfocitos:
granulomas caseificantes
· Exudado + frc en algunos neutrofilia al inicio
· Asumir DX si: ↑ linfos y
países pobres · <5% mesoteliales
ADA + <30a + Mantoux +
TBC · Unilateral · Glu <60 Responde bien a tuberculostáticos
· Baciloscopia y cultivo L-J
· HiperS a Ag tuberculosos en · ADA >40: FP
de LP: poco S, negativo
cavidad pleural (empiema, AR, neo)
habitualmente
· ϒ-IF >140: + E
· PCR: alta E
Quilotóra · Derrame pleural + frc en · >50% linfocitos · Drenaje torácico + octreótida + TGL de
x neonato · Lechoso cadena media
· Colesterol N · Ligadura QX del CT (shunt pleuroperitoneal):
E · Rotura CT: trauma (+ · Índice col/TG <1 si persiste ≥10d
T
frc), CX
· Tumores
X
mediastínicos:
· TGC: > 110 · QT y/o RDT: si neoplásico
linfomas
· Quilomicrones:
patognomónico
· Derrames de larga
· Lechoso
evolución: AR, TBC
Pseudoqui · Colesterol: > 250 · El de la enfermedad subyacente
· Superficies pleurales
lotórax · Cristales de · Raro drenaje o decorticación
engrosadas y, a veces,
colesterol
calcificadas
· >50% linfocitos
· Raro, ♂ con nódulos SC · pH ↓, LDH ↑, ADA · FR+
AR
· Unilateral, Right ↑ · C↓
· Glu <30
· Cerrados o abiertos
Traumátic
· Yatrógeno: + frc vía · TX = espontáneo 1ª
o
central
· Profesiones de riesgo
sintomático tras 3-6 de O2 y
· Embarazo
observación Prevención
Catameni · TX = espontáneo 1ª
· ♀ >25a
al · Recidiva: anovulatorios + pleurodesis histerectomía/anexectomía (definitivo)
Grande
Tamaño Pequeño (<30%)
(>30%)
< 3 cm ≥ 3 cm
· Disnea y dolor (punta de costado) súbito ± cortejo vegetativo
DX · Timpanismo, hipofonesis
· RX en inspiración y espiración forzada (pequeño tamaño)
< 2 cm ≥ 2 cm
Mesoteliom
Características CLX DX TX
a
Asbesto
· Exudado sero-sanguinolento, ↓ pH, ↓ Glu BX con toracoscopia o · NO bien definido: QMT,
Maligno · 1/3 placas pleurales coraza colapso pulmonar toracotomía ¡BX cerrada NO RDT, IQ, pleurodesis…
20-40a de
· ± acropaquias (raro) sirve! · Mal PX
latencia
· Asintomático
No relación
· Derrame pleural sólo 10%
Benigno Toracotomía · CX
· ± sd. paraneoplásico: hipoGlu por IGF-II,
con asbesto
osteoartropatía hipertrófica
· Extensiones de tiroides y
· Bocio endotorácico: GMF con I131, posible TC
paratiroides Tiroides
· Adenoma paratidoideo: hiperCa
· Arco aórtico y ramas
· Venas innominadas
· Calcificaciones
· Vasos y GG linfáticos Teratoma
· Ginecomastia, hipoGlu, tirotoxicosis
Quistes de
· Corazón y pericardio desarrollo
· Los + frc del compartimento
· Tráquea
MEDIO
+ frc
· Hilios
· Algunos linfáticos
Linfoma
· Frénico y vago
Hernia Morgagni + frc: ángulo cardiofrénico derecho
· Nervios: neurofibroma
Neurógenos: + frc · G. simpáticos: ganglioneuroma,
del mediastino neuroblastoma
· Paraganglios: paraganglioma, feocromocitoma
· Esófago
· Ao descendente Linfoma
POSTERIOR
· Ácigos y hemiácigos
· Conducto torácico Esófago
· GG linfáticos
· Vago y recurrente izq. Quistes entéricos
· Cad. simpática torácica
· Hernia de Bochdaleck
· Meningocele
Otros
· Pseudoquiste pancreático
· Hematopoyesis extramedular
PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICAS
CCP CCNP
· + agresivo y peor PX
· + quimioS · + frc
· + diseminación hematógena + cavita · CCNCP con + diseminación Cavitaciones
· Células de Kultchisky: hematógena
neuroendocrinas
Tabaco (90%): RR >10 activos, RR 1,5 pasivos , tras 15a de abandono el RR se aproxima a no fumadores (pero no será igual)
EPOC, fibrosis
ETX
Asbesto, radón: además potencian tabaco
55-60a
Familiares 1G, mutaciones (p53 + frc), alt. cromosómicas
♂
· ♀, <45a, no fumadoras
· Mutación myc
· Zonas cicatriciales (TBC)
· Del (3p): 90% de los casos
· Mutación Ras
Central Periférico
· Bronquioloalveolar (crecimiento
lepídico): células de clara, mejor PX,
disemina vía área, abundante
SCVS Pancoast expectoración, patrón multinodular, DD
neumonía (algodonoso)
Acropaquias
Endocarditis marántica, anemia NN, CID, GMN membranosa, tromboflebitis migratoria (Sd. Trousseau)
DX
1 Sospecha · HC + EF + RX tórax + A/S
Centrales Broncoscopia
3 DX
+ BX
Periféricos · Si no DX: PAAF transtorácica guiada por TC
bronquial/transbronquial
4
Ecobroncoscopia · De elección
· Adenopatías patológicas en imagen, N1
Mediastinoscopia · Alternativa · Tumor central
N · Tumor periférico: si >3cm o cualquier tamaño con baja
Mediastinotomía captación PET
· De reserva cuando con las otras no llegamos: cadenas
· Microcítico localizado pre-TX con intención curativa
preaórticas, ventana aortopulmonar…
Toracoscopia
ESTUDIO DE OPERABILIDAD
· Depende de TNM
Resecabilidad
· Capacidad del cirujano para extirpar todo el tejido tumoral
COMPLICACIONES POST-QX
· Hemorragia, hipoTA
· Trastornos ritmo cardíaco
Otros
· Edema pulmonar: excesivo aporte de líquidos
· Atelectasias: mala realización de fisioterapia respiratoria si paciente no recibe analgesia adecuada
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO: opacificación ≤3cm rodeada de parénquima pulmonar sano, bordes bien delimitados, no asociada a otras alteraciones
· <35a
· No crecimiento en 2a
Benign · Granulomas: tuberculoma, micetoma,
· Calcificaciones
a AR, Wegener, sarcoidosis
· Bordes regulares y redondos
· Nódulos satélite
· >35a
· Ca. broncogénico · FR: fumador, neoplasia previa
Malign
· Carcinoide · Signo de la corona radiada
a
· M solitaria · >2cm: si <2cm el 50% malignos
· Cavitación o paredes gruesas
Estadificación y TTO del CCP: microcítico
· GG mediastínicos CL
HEMITÓRAX
· Supraclaviculares HL
Localizado QTP-RTP
· Recurrente
Abarcable en campo RTP
· SVCS RT holocraneal
profiláctica
· Derrame pleural IL
Extendido: + QTP
Supera límites anteriores · Derrame pericárdico
frc ± RTP holocraneal: si M encefálicas
· Pulmón CL
≤3 >3 y ≤5
· Pulmón
CL
Nódulos satélite Mismo lóbulo Otro lóbulo
· Pleura
· Pericardio
Criterios de extensión
· Bronquio principal
Localización endobronquial Carina traqueal
· Atelectasia o neumonitis obstructiva
M extratorácica única
· Diafragma
· Pleura parietal
· Mediastino
· Pericardio
· Corazón,
parietal
GGVV
Invasión local Pleura visceral · Pared torácica
· Tráquea,
· Pancoast
esófago
· Frénico
· Recurrente
· CCVV
T1 T2 M1
IL CL N T3 T4
A B C A B A B C
IA
- 0 IB IIA IIB IIIA
1 2 3
Mediastínico
IV
2 IIIA IIIA IIIA IIIB IIIB IVA IVA
B
Subcarinales
Hiliares
Supraclaviculares
N0
· CX: lobectomía + LFD mediastínica + QTP : ≥4cm, afecta pleura visceral, nódulos satélites o N1
N1
Si N2 desaparece: + CX
N2 QTP
Si N2 persiste: QTP+RTP
N3 QTP+RTP
M1 QTP
· N1 T4 invasivo: ¡individualizar!
· QTP+RTP
· N2 T3-T4 invasivo
Excepciones
· M cerebral/pulmonar/suprarrenal única y primario resecable · Valorar CX con intención curativa
SDRA
Exudativa · < 7d
Fibrótica · >21d: si ocurre hay mayor mortalidad, ↓ DLCO (secuela + frc) y ↓ complianza
Infiltrados alveolo-intersticiales
· Pulmón blanco
Criterios BIL
PaO2/FiO2 ≤ 200