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EPS SURAMERICANA S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 30396968
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Fecha 06/08/2021 11:12:04 IPS Atiende 50173 - INCODOL- INSTITUTO COLOMBIANO DEL DOLOR
ORTOPEDIA - MEDELLIN
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Afiliado CC - 1013666002 CINDY ANDREA IPS Afiliado 79 - IPS SURA OLAYA
BEJARANO GUTIERREZ
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Diagnóstico U072
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Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio VIERNES 06 DE Duración 3 - TRES Fecha Fin DOMINGO 08 DE
AGOSTO DE 2021 AGOSTO DE 2021
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 1088304288 DANIEL LEONARDO SANCHEZ CARMONA
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Responsable
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Registro Médico 1088304288 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera Especialidad

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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