Consentimiento Informado 3 Luxación Hombro

MEDICAUCA LTDA.
NIT. 811.021.843 - 4
Calle 50A Nº 46 B- 46 Teléfono 8370592 –837 0142
medicaucaltda@gmail.com
El Bagre, Antioquia
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS MENORES REDUCCION DE

LUXACION DEL HOMBRO
FECHA: ________________________
PACIENTE: ________________________________________ C.C:____________________
RESPONSABLE: ____________________________________C.C:____________________
He sido informado sobre mis necesidades del tratamiento y en pleno uso de mis facultades autorizo al
doctor(a)____________________________________ para que me realice el procedimiento que se describe a
continuación:
REDUCCION DE LUXACION DEL HOMBRO
Me han explicado el objetivo que se puede lograr con el tratamiento; restablecer la salud; tratando oportunamente las
afecciones y fomentando el auto cuidado, teniendo en cuenta que el resultado del tratamiento no depende solamente del
cuidado clínico sino también del cuidado que tenga como paciente.
Entiendo que el procedimiento____________________________________________________________ que me voy a

realizar, es llevado a cabo siguiendo todas las normas de asepsia y bioseguridad necesarias para evitar la contaminación
cruzada. Doy fe de que los datos aquí consignados son reales y cualquier olvido u omisión son mi responsabilidad.
Autorizo a él (la) doctor (a) para que me tome fotografías con fines diagnósticos o para documentar mi historia clínica, y
además estoy de acuerdo para que estas sean utilizadas con fines académicos o para ilustrar soportes científico en las
cuales pueden ser útiles.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, así como la terminología de
este documento, y el (la) doctor (ra) me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado tolas las dudas
que le he planteado.
5. Me han informado los posibles efectos adversos que pueda presentar durante y después del tratamiento.
 Neuro praxia del nervio axilar

 Sub luxación para lítica del hombro debido a l parálisis del musculo del toides
 Luxaciones repetidas y constante por movimientos triviales debido a tratamiento inicial, inadecuado o
insuficiente.
6. Me han informado de la duración variable del tratamiento.
7. los espacios en blanco fueron diligenciados antes de mi firma.
8. el presente formato de consentimiento fue entregado para mi lectura antes de que se iniciara cualquier tratamiento.
De acuerdo con lo expuesto, autoriza libre, consciente y por voluntad propia, que sea practicado el procedimiento los
tratamientos convenidos.
_____________________________ ____________________________
C.C__________________________ C.C__________________________
PACIENTE MEDICO
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El Bagre, Antioquia
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS MENORES INMOVILIZACION DE

FRACTURA
FECHA: ________________________
PACIENTE: ________________________________________ C.C:____________________
RESPONSABLE: ____________________________________C.C:____________________
He sido informado sobre mis necesidades del tratamiento y en pleno uso de mis facultades autorizo a el
continuación:
INMOVILIZACION DE FRACTURA
Entiendo que el procedimiento________________________ que me voy a realizar, es llevado a cabo siguiendo todas las
normas de asepsia y bioseguridad necesarias para evitar la contaminación cruzada. Doy fe de que los datos aquí
consignados son reales y cualquier olvido u omisión son mi responsabilidad.
este documento, y el (la) doctor (ra) me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado tolas las dudas
 Las enfermedades concomitantes

 Parestesia
 Entumecimiento
 Edema
 Efectos compresivos
_____________________________ ____________________________
C.C__________________________ C.C__________________________
PACIENTE MEDICO
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LUXACION DE CODO
FECHA: ________________________
PACIENTE: ________________________________________ C.C:____________________
RESPONSABLE: ____________________________________C.C:____________________
continuación:
REDUCCION DE LUXACION DE CODO
este documento, y el (la) doctor (a) me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado tolas las dudas
 Rigidez usual: debido al yeso o por asociación de luxación con fractura no detectada, ni tratada.
_____________________________ ____________________________
C.C__________________________ C.C__________________________
PACIENTE MEDICO
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NIT. 811.021.843 - 4
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS MENORES DE COLOCACION DE

FERULA
FECHA: ________________________
PACIENTE: ________________________________________ C.C:____________________
RESPONSABLE: ____________________________________C.C:____________________
continuación:
COLOCACION DE FERULA
 Entumecimiento
 Edema
 Efectos compresivos.
_____________________________ ____________________________
C.C__________________________ C.C__________________________
PACIENTE MEDICO
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LUXACION DE CADERA
FECHA: ________________________
PACIENTE: ________________________________________ C.C:____________________
RESPONSABLE: ____________________________________C.C:____________________
continuación:
REDUCCION DE LUXACION DE CADERA
 Lesión del nervio ciático usual asociada a luxo fractura causada por compresión directa del nervio por el
fragmento desplazado del reborde acetabular.
 Neurosis vascular de la cabeza femular.
_____________________________ ____________________________
C.C__________________________ C.C__________________________
PACIENTE MEDICO
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DRENAJE DE ABSCESOS
FECHA: ______________
PACIENTE: ________________________________________ C.C:____________________
MEDICO: ______________________________________________________
SERVICIO DE PROCEDENCIA: ________________________________________________
EN QUE COSISTE:
EL DRENAJE DE ABSCESOS es una intervención que sirve para vaciar líquido posiblemente infectado de una cavidad
(Absceso). A petición de su médico, vamos a practicar este procedimiento que suele durar aproximadamente 30
minutos.
Una vez anestesiada la piel, se le pincha con una aguja fina o se hace incisión con una hoja de bisturí, se drena el
material liquido o purulento colocándole un tubo (catéter) o dren que lo tendrá unos días hasta que drene completamente.
Me he informado de los posibles efectos adversos que pueda presentar durante y después del tratamiento.
 Dolor
 Cicatriz o queloide
 Tiritona
 Obstrucción o desplazamiento del catéter.
De todas formas, si ocurriera cualquier complicación, no dude en comunicárnoslo que todos los médicos de esta IPS
estarán dispuestos a intentar soluciones alternativas posibles, La alternativa está en la proyección del procedimiento
para el manejo del estado de salud.
Declaro: que he sido informado de los riesgos del procedimiento, que me han explicado los posibles alternativas y
que se que, en cualquier momento, puedo revocar mi consentimiento.
Estoy satisfecho con la información recibida, he podido formular toda clase de preguntas que he creído conveniente
y me han aclarado todas las dudas planteada.
En consecuencia, doy mi consentimiento para realizar EL DRENAJE DE ABSCESO.
________________________________________ C.C______________________
FIRMA DEL PACIENTE
_________________________________________ C.C_______________________
FIRMA DEL MEDICO

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El Bagre, Antioquia
Nombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente, con indicación del carácter con el que
interviene (padre, madre, tutor, etc.).
____________________________________ C.C______________________
NOMBRE REPRESENTATE LEGAL
_____________________________
FIRMA
REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Con fecha__________________ revoco el consentimiento prestado para realización del DRENAJE DE ABSCESO.
__________________________________ ________________________________
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL MEDICO
____________________________________ C.C______________________
_____________________________
FIRMA
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL LAVADO GÁSTRICO
FECHA: ______________
PACIENTE: ________________________________________ C.C:____________________
MEDICO: ______________________________________________________
EN QUE COSISTE:
LAVADO GASTRICO
Es el procedimiento por medio del cual se inserta un tubo flexible plástico (sonda) al anterior del estómago del usuario,
atreves de la nariz o de la boca. En este último caso recibe el nombre de sonda oro gástrica; con fines de evacuación de
sangre, tóxicos o cualquier otro tipo de sustancia mediante la irrigación y aspiración de pequeños volúmenes de líquido.
OBJETIVO
En el caso de hemorragia digestiva alta
 Control de la hemorragia.
 Extracción de sangre y coagulo para evitar posible vomito con aspiración.
En La infestación de tóxicos:
 Evacuación de la máxima dosis de toxico ingerido.

 Evitar la absorción del toxico.
 Evitar el paso de toxico hacia el tránsito intestinal.
Otros casos:
 Obtener muestras de ácidos estomacales para pruebas diagnósticas.

 Disminución de la temperatura corporal en la hipertermia maligna.
 Descompresión de la cavidad gástrica para alivio del paciente.
CONTRAINDICACIONES
 En recién nacidos y en caso de obstrucción nasal, introduzca la sonda vía oral

 En caso de desviación del tabique nasal, no forzar el paso de la sonda
RIESGOS
 Lesiones y/o hemorragia en las zonas de paso de la sonda gástrica: nasal, faríngea y laríngea.
 Complicaciones respiratorias provocadas por la utilización de lubricantes liposolubles (vaselina) que no se
disuelven si la sonda entra accidentalmente en bronquios.
 Hemorragia conjuntival, en el caso de pacientes no colaboradores, por el esfuerzo, tos o vomito
 Traumatismo o perforación esofágica y gástrica.
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NIT. 811.021.843 - 4
El Bagre, Antioquia
 Obstrucción o intubación laringotraqueal, la tos, disfonía o pérdida de llanto nos indicaran que la sonda ha entrado
en tráquea y debe ser retirada inmediatamente.
 Laringoespasmo en pacientes semiinconscientes.
 Aspiración del contenido gástrico provocado por el vómito.
INDICACIONES AL USUARIO
El usuario debe comprender que el paso de sonda Nasogástrica es necesario para cumplir el tratamiento y que el
procedimiento es muy incómodo; y el lavado gástrico es un método para salvar la vida.
Declaro: que he sido informado de los riesgos del procedimiento, que me han explicado las posibles alternativas y que
sé que, en cualquier momento, puedo revocar mi consentimiento.
Estoy satisfecho con la información recibida, he podido formular toda clase de preguntas que he creído conveniente y
me han aclarado todas las dudas planteada.
En consecuencia, doy mi consentimiento para realizar LAVADO GASTRICO
________________________________________ C.C______________________
FIRMA DEL PACIENTE
_________________________________________ C.C_______________________
FIRMA DEL MEDICO
____________________________________ C.C______________________
_____________________________
FIRMA
MEDICAUCA LTDA.
NIT. 811.021.843 - 4
El Bagre, Antioquia
REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Con fecha__________________ revoco el consentimiento prestado para realización del LAVADO GÁSTRICO.
__________________________________ ________________________________
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL MEDICO
Nombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente, con indicación del carácter con el que interviene
(padre, madre, tutor, etc.).
____________________________________ C.C______________________
_____________________________
FIRMA
MEDICAUCA LTDA.
NIT. 811.021.843 - 4
El Bagre, Antioquia
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASESORÍA SOBRE EL VIH – SIDA

(Pre-Test)
FECHA: ______________
PACIENTE: ________________________________________ C.C:____________________
MEDICO: ______________________________________________________
He sido notificado sobre mis necesidades de estar informado sobre la patología del VIH y en pleno uso de mis facultades
autorizo a el doctor(a)____________________________________ para que me brinde la siguiente información:
El VIH es una infección causada por un retrovirus y produce amplia variedad de manifestaciones clínicas, desde el
estado de portador asintomático hasta la patología debilitante grave e incluso mortal, el cual transcurren muchos años
(10 aproximadamente) hasta llegar a este estado.
El SIDA secundario a la infección por el VIH y se caracteriza por infecciones oportunistas que van desde lesiones
neurológicas, diarreicas mayores de un mes, pérdida de peso, infecciones pulmonares, lesiones dermatológicas, entre
otras.
Se transmite por contacto casual, como en las escuelas, en los hogares, en el trabajo; contactos con líquidos corporales,
con pinchazos con agujas accidental o vía transplacentaria, pacientes hemofílicos, principal causa de muerte en estos,
propagación heterosexual, leche materna, saliva, sangre, semen, líquidos o exudados que contengan células o plasma o
linfocitos infectados con el virus.
De allí la importancia de practicarse la prueba o examen cuando se presenten algunos de estos síntomas.
________________________________________ C.C______________________
FIRMA DEL PACIENTE
_________________________________________ C.C_______________________
FIRMA DEL MEDICO
____________________________________ C.C______________________
_____________________________
FIRMA
MEDICAUCA LTDA.
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El Bagre, Antioquia
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASESORÍA SOBRE EL VIH – SIDA

(Post-Test)
FECHA: ______________
PACIENTE: ________________________________________ C.C:____________________
MEDICO: ______________________________________________________
He sido informado sobre mis necesidades del tratamiento del VIH, atendiendo al resultado positivo de mi prueba, y en
pleno uso de mis facultades autorizo a el doctor(a)____________________________________ para que me remita
donde un especialista infectólogo para iniciar mi tratamiento médico y psicológico.
Adicional a esto, el médico me brinda la siguiente información sobre la patología:
El VIH es una infección causada por un retrovirus y produce amplia variedad de manifestaciones clínicas, desde el
estado de portador asintomático hasta la patología debilitante grave e incluso mortal, el cual transcurren muchos años
(10 aproximadamente) hasta llegar a este estado.
El SIDA secundario a la infección por el VIH y se caracteriza por infecciones oportunistas que van desde lesiones
neurológicas, diarreicas mayores de un mes, pérdida de peso, infecciones pulmonares, lesiones dermatológicas, entre
otras.
Se transmite por contacto casual, como en las escuelas, en los hogares, en el trabajo; contactos con líquidos corporales,
con pinchazos con agujas accidental o vía transplacentaria, pacientes hemofílicos, principal causa de muerte en estos,
propagación heterosexual, leche materna, saliva, sangre, semen, líquidos o exudados que contengan células o plasma o
linfocitos infectados con el virus.
De allí la importancia de practicarse la prueba o examen cuando se presenten algunos de estos síntomas.
________________________________________ C.C______________________
FIRMA DEL PACIENTE
_________________________________________ C.C_______________________
FIRMA DEL MEDICO
Nombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente, con indicación del carácter con el que interviene
(padre, madre, tutor, etc.).
____________________________________ C.C______________________
_____________________________
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS MENORES REDUCCION DE

PACIENTE: ________________________________________ C.C:____________________

REDUCCION DE LUXACION DEL HOMBRO

Entiendo que el procedimiento____________________________________________________________ que me voy a

 Neuro praxia del nervio axilar

6. Me han informado de la duración variable del tratamiento.

7. los espacios en blanco fueron diligenciados antes de mi firma.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS MENORES INMOVILIZACION DE

PACIENTE: ________________________________________ C.C:____________________

 Las enfermedades concomitantes

6. Me han informado de la duración variable del tratamiento.

7. los espacios en blanco fueron diligenciados antes de mi firma.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS MENORES REDUCCION DE

PACIENTE: ________________________________________ C.C:____________________

REDUCCION DE LUXACION DE CODO

6. Me han informado de la duración variable del tratamiento.

7. los espacios en blanco fueron diligenciados antes de mi firma.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS MENORES DE COLOCACION DE

PACIENTE: ________________________________________ C.C:____________________

6. Me han informado de la duración variable del tratamiento.

7. los espacios en blanco fueron diligenciados antes de mi firma.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS MENORES REDUCCION DE

PACIENTE: ________________________________________ C.C:____________________

REDUCCION DE LUXACION DE CADERA

6. Me han informado de la duración variable del tratamiento.

7. los espacios en blanco fueron diligenciados antes de mi firma.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DRENAJE DE ABSCESOS

PACIENTE: ________________________________________ C.C:____________________

SERVICIO DE PROCEDENCIA: ________________________________________________

En consecuencia, doy mi consentimiento para realizar EL DRENAJE DE ABSCESO.

FIRMA DEL PACIENTE

FIRMA DEL MEDICO

NOMBRE REPRESENTATE LEGAL

REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL MEDICO

NOMBRE REPRESENTATE LEGAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL LAVADO GÁSTRICO

PACIENTE: ________________________________________ C.C:____________________

SERVICIO DE PROCEDENCIA: ________________________________________________

En el caso de hemorragia digestiva alta

 Evacuación de la máxima dosis de toxico ingerido.

 Obtener muestras de ácidos estomacales para pruebas diagnósticas.

 En recién nacidos y en caso de obstrucción nasal, introduzca la sonda vía oral

En consecuencia, doy mi consentimiento para realizar LAVADO GASTRICO

REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

NOMBRE REPRESENTATE LEGAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASESORÍA SOBRE EL VIH – SIDA

PACIENTE: ________________________________________ C.C:____________________

SERVICIO DE PROCEDENCIA: ________________________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASESORÍA SOBRE EL VIH – SIDA

PACIENTE: ________________________________________ C.C:____________________

SERVICIO DE PROCEDENCIA: ________________________________________________

Adicional a esto, el médico me brinda la siguiente información sobre la patología:

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