SOLICITUD DE REEMBOLSO

DATOS DEL TITULAR:

APELLIDO / NOMBRE CEDULA DE IDENTIDAD LOCALIDAD
CAICUTO ARAY ESTHER CECILIA V15903719 PUERTO ORDAZ

E-Mail: Teléfono: Celular:

E.CECILIA82@GMAIL.COM 0286 9617275 0424 9528156

DATOS DEL PACIENTE:

Nombre y Apellido: C.I. Nº Parentesco:
ESTHER CECILIA CAICUTO ARAY 15903719 TITULAR

DATOS DEL SINIESTRO:

Fecha del Siniestro: DIAGNÓSTICO / PATOLOGÌA / ENFERMEDAD:
14/10/2021 FIBROMIALGIA, SINDROME POST COVID,VERTIGO

DOCUMENTOS ENTREGADOS: ORIGINAL COPIAS

X X
Descripción Monto Bs.
Informe Médico Amplio y Detallado
X
Factura de Clìnica
Récipe Médico
X Facturas por Medicinas 220.63
X Recibo de Honorarios 83.60
x
Facturas por Exámenes de Laboratorio
Resultado Exámenes de Laboratorio
Factura de Biopsia
Factura de Citología
Factura de Gammagrama
Factura de Ecosonograma
Factura de Radiografías
Factura de Resonancia
Factura de Endoscopia
Factura de Colonoscopia
Electrocardiograma
Informe
Resultado
Foto
Placas
Otros Especificar:
Total: 304.23

Observaciones:

Fecha: Hora:
25/10/2021

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TITULAR Recibido por: EJECUTIVO DE CUENTA