Historia Clínica Enfermedad de Transmisión Sexual

1. Ficha de identificación
Nombre: Anabella Torres
Edad: 25 años.
Sexo: Femenino.
Nacionalidad: Venezolana.
Estado civil: Casada.
Ocupación: Recepcionista.
Religión: Católica.
Fecha de ingreso: 01/11/2021.

2. Antecedentes Heredofamiliares
Padre: Vivo completamente sano.
Madre: Viva, hipertensa.

3. Antecedentes Patológicos:
Niega enfermedades oncológicas, cardiovasculares, renales y psiquiátricas.
Tabaquismo: Niega.
Drogas: Niega.
Quirúrgicos: Niega.
Traumatismos: Niega.
Alergias: Niega.
Infecciones de transmisión sexual: Niega.

4. Antecedentes personales:
Niega práctica de relaciones sexuales de riesgo.
Pareja estable. Niega relaciones sexuales extramatrimoniales.
5. Motivo de consulta:
Paciente femenino acude a departamento de emergencias presentando lesiones en la
piel. Refiere lesión genital ulcerada, indolora y autolimitada hace 1 mes, su pareja
presentó un episodio similar acudiendo a un centro de salud.

6. Enfermedad actual:
Lesiones en piel con 10 días de evolución en palmas y plantas, de tipo máculo-pápulas
pruriginosas. No presenta lesiones en mucosas. Apirexia.

7. Examen físico:
Inspección general: Lúcida consciente, orientada en tiempo y espacio, hidratada y en
buen estado general.
Cabeza: Normocefálica, sin deformidades.
Ojos: Pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz, fondo de ojo normal.
Piel y mucosas: Lesiones de piel tipo máculo-pápulas pruriginosas menos a 1 cm, no
confluentes, a nivel de palmas y plantas.
Bucofaringe: Sin lesiones.

8. Planteo diagnóstico:
Sífilis secundaria.

9. Paraclínica solicitada:
Para confirmación diagnóstica: VDRL
Para valorar co-infecciones se solicitó serología para VIH y virus de hepatitis B y C.
Consulta con ginecólogo búsqueda en cuello uterino:
• HPV.
• Chlamydia trachomatis.