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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
AO 2009
JDV
INDICE
CAPITULO I.
FINALIDAD DEL MANUAL
OBJETIVO Y ALCANCES DEL MANUAL 4
CAPITULO II.
BASE LEGAL .5
CAPITULO III.
INVENTARIO DE PROCEDIMIENTOS.8
CAPITULO IV.
PROCEDIMIENTOS:
AUDITORA DE LA CALIDAD EN SALUD .9
GESTIN DE QUEJAS Y SUGERENCIAS ..15
INFORME DE INDICADORES DE GESTIN HOSPITALARIOS .19
NOTIFICACIN DE EVENTOS ADVERSOS 23
INTRODUCCIN
CAPITULO I
OBJETIVO Y ALCANCE DEL MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
1. OBJETIVOS.
El manual de Procedimientos de la Oficina de Gestin de la Calidad tiene
como objetivos:
a) Establecer formalmente los procedimientos requeridos para la ejecucin de
los procesos organizacionales de la Oficina de Gestin de la Calidad del
Hospital Santa Rosa.
b) Servir de instrumento tcnico normativo base para la sistematizacin de los
flujos de informacin y documento base para el desarrollo del Plan
Estratgico de la Oficina de Gestin de Calidad.
c) Servir como instrumento facilitador de comunicacin y establecer las bases
para mantener un efectivo sistema de coordinacin y orientacin
permanente al personal integrante de la Oficina de Gestin de la Calidad y
de la Institucin.
d) Establecer mejores niveles de eficiencia en el trabajo a desarrollarse en la
Oficina de Gestin de Calidad.
e) Contribuir a lograr el cumplimiento de los objetivos funcionales aprobados
en el Reglamento de Organizacin y Funciones de la Institucin.
2. ALCANCES
La aplicacin de este manual, se circunscribe a la Oficina de Gestin de la
Calidad del Hospital Santa Rosa, en sus diferentes componentes
funcionales; su conocimiento y aplicacin es de carcter obligatorio por
parte del personal nombrado, contratado o destacado a esta Oficina, en
concordancia con los dispositivos vigentes.
CAPITULO II
BASE LEGAL
La creacin de la Oficina de Gestin de la Calidad y su ubicacin en la estructura
del Hospital Santa Rosa, se basa en los siguientes trminos legales:
-
Resolucin Ministerial N 603-2006-SA/DM. Aprueba la Directiva N 007MINSA / OGPE-V.02: Directiva para la Formulacin de Documentos Tcnicos
Normativos de Gestin Institucional y su modificatoria con la Resolucin
Ministerial N 317-2009/MINSA (14.05.09).
REVISIN Y APROBACIN:
Elaboracin: Julio del 2009
Luego de aprobado por la Direccin Hospitalaria, tendr una vigencia de 02 aos,
despus de los cuales ser revisado y actualizado.
CAPITULO III
HOSPITAL
SANTA ROSA
INVENTARIO DE PROCEDIMIENTOS
FICHA N
ANEXO - A3
PROCESO Y SUBPROCESO
GESTIN DE CALIDAD
1) OFICINA/ DIRECCIN
2) OFICINA /DIRECCIN
N
CODIGO DEL
ORDEN
PROCED.
RESULTADO /
PRODUCTO
USUARIO
BASE
LEGAL
REPORTE DE AUDITORA
EN SERVICIOS
int
ND
QUEJA RESUELTA
int
ND
REGISTRO DE
INDICADORES
int
ND
REPORTE DE EVENTOS
ADVERSOS Y
RECOMENDACIONES
int
ND
ASISTENCIA TCNICA
REALIZADA
int
ND
PROYECTO DE MEJORA
ELABORADO
int
ND
INFORME DE TRABAJO
CON PARTICIPACIN DE
LA UGC
int
ND
REUNIONES REALIZADAS
int
ND
REPORTE DE
RESULTADOS DE
ENCUESTAS
int/ext
ND
10
DOCUMENTOS DE
GESTIN ELABORADOS
int
NG
11
INFORME DE
CAPACITACIN Y ENTRENAMIENTO PARA LA CALIDAD CAPACITACIONES
REALIZADAS
int
ND
12
TRMITES DOCUMENTARIOS
int/ext
ND
DOCUMENTOS
DESPACHADOS Y
RESPONDIDOS
HOSPITAL
SANTA ROSA
ANEXO A-6
FICHA DE
(1) Oficina/Direccin
(2 nivel organizacional)
(2 ) Oficina/ Direccin
(de 3 nivel Organizacional)
Denominacin del
Procedimiento
(segn Inventario)
Fecha
Permanente
TAREA
Recepcin de indicadores
UNIDAD ORGNICA
Servicios y/o departamentos
Auditora de Registro
Comit de Auditora
Auditora de Caso
Comit de Auditora
( 7 ) ESTADSTICA O INFORMACIN DEL N DE VECES QUE SE HA EJECUTADO EL PROCEDIMIENTO EN CADA MES DURANTE LOS LTIMOS MESES
MES 1
MES 2
MES 3
MES 4
MES 5
MES 6
MES 7
MES 8
1
1
1
1
1
1
1
1
RM N 474-2005/MINSA, Aprueba la NT N 029-MINSA/DGSP-V.01, Norma tcnica de
Auditora de la Calidad de Atencin en Salud"
RM N 889-2007/MINSA, Directiva N 123-MINSA/DGSP V.01 Directiva Administrativa
para el proceso de Auditora de Caso de la Calidad de la Atencin en Salud
REFERENCIA
____________________________
FIRMA DEL DIRECTOR
O RESPONSABLES
MES 9
1
MES 10
1
MES 11
1
MES 12
1
`23/10/2007
FECHA DE PUBLICACIN
`29/06/2005
FECHA
10
HOSPITAL
SANTA ROSA
Nombre del
Procedimiento ( 02 ):
Procesos para Mejora de calidad de atencin en los servicios asistenciales del HSR
Propsito ( 05) :
Alcance ( 06 ) :
Oficina de Gestin de Calidad del HSR, Comit de Auditoria Mdica del HSR
Fuente (08 c)
Responsable (08 e)
Reporte mensual
Reporte
Historia clnica
NORMAS ( 09 )
RM N 474-2005/MINSA, Aprueba la NT N 029-MINSA/DGSP-V.01, Norma tcnica de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud"
RM N 889-2007/MINSA, Directiva N 123-MINSA/DGSP V.01 Directiva Administrativa para el proceso de Auditora de Caso de la Calidad de la
Atencin en Salud"
Auditoras de registro
Fuente (11b)
Servicios Asistenciales
Nombre (12a)
Fuente (12b)
Frecuencia (12c)
Tipo (12d)
1(mensual)
manual
Nombre (11a)
1(mes)
Tipo (11d)
manual
SALIDA (12)
Consolidado de
Auditoria de Registro de Oficina de Gestin de la
Calidad
Historias Clnicas del
HSR
Definiciones (13)
Registros (14)
Anexos (15)
:
:
11
HOSPITAL
SANTA ROSA
Servicio
OFICINA DE GESTIN DE LA
CALIDAD
DIRECCIN GENERAL
Usuario
COMIT DE AUDITORA
REA AUDITADA
INICIO
Oficina de Gestion de la
Calidad, Comit de Auditora
Mdica
Plan Anual de
Auditora
Realiza la
Planificacin de la
Auditoria de Registro
de HC
Comit de Auditoria
Auditor responsable en
Servicio
Informe de Auditoria
de HC
Comit de
Auditora
Auditoria de
Registro de HC
Elaboracin de
Consolidado de
Auditoria de Registro
de HC
Se elaboran propuestas de
mejora continua
estableciendo plazos de
implementacin
Jefe de la OGC
Se registra y se elabora
propuestas de actividades
de mejora continua
Director General
PRODUCTO
Hecho por:
La Direccin General
toma conocimiento de
resultados de
auditoras
Se archiva
FIN
Informe
Informe de Consolidado de
Auditoria de Registro
Socializacin de resultados y
coordinacin de mejoras
Aprobado por:
12
HOSPITAL
SANTA ROSA
Nombre del
Procedimiento ( 02 ):
Fecha ( 03):
Cdigo ( 04 ) :
Procesos para Mejora de calidad de atencin en los servicios asistenciales del HSR
Propsito ( 05) :
Alcance ( 06 ) :
Oficina de Gestin de Calidad del HSR, Comit de Auditoria Mdica del HSR, Servicios Asistenciales
Fuente (08 c)
Responsable (08 e)
N de Informes de Aidtora
de caso atendidas
Informe
Historia clnica
Comit de auditora
NORMAS ( 09 )
RM N 474-2005/MINSA, Aprueba la NT N 029-MINSA/DGSP-V.01, Norma tcnica de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud"
RM N 889-2007/MINSA, Directiva N 123-MINSA/DGSP V.01 Directiva Administrativa para el proceso de Auditora de Caso de la Calidad
de la Atencin en Salud"
ENTRADAS (11)
Nombre (11a)
Auditora de caso
Fuente (11b)
Queja, Instancia Superior
externa,Servicios
Frecuencia (11c)
Tipo (11d)
A demanda
manual
Fuente (12b)
Oficina de Gestin de la
Calidad
Frecuencia (12c)
Tipo (12d)
A demanda
manual
SALIDA (12)
Nombre (12a)
Informe de Auditora de
Caso
Definiciones (13)
Registros (14)
Anexos (15)
Auditora de Caso.- Es aquella que por su implicancia en las polticas de la organizacin, su carcter legal, en
mrito a los reclamos, quejas y/o denuncias presentadas, su complejidad requieren un manejo especial que
obliga a la participacin de diferentes especialidades asistenciales, incluyendo muchas veces funciones operativo
-administrativas del establecimiento de salud. La participacin de los integrantes en este tipo de auditora se
fundamenta en el anlisis de la Historia Clnica
13
HOSPITAL
SANTA ROSA
Servicio
OFICINA DE GESTIN DE LA
CALIDAD
DIRECCIN GENERAL
Usuario
COMIT DE AUDITORA
REA AUDITADA
INICIO
Director General
Recepcin de queja o
sugerencia
Solicitud de Auditora
de caso al Comit de
Auditora
Se recibe solicitud de
auditora de caso
Anlisis de queja
OGC
Plan Anual de
auditora
Coordinador de Comit
Solicita auditora de
Caso al Comit de
Auditora
Auditora
Comit de Auditora
Planeamiento de la
auditora
Ejecucin de la
auditora
Elaboracin de informe
final y se eleva a la
OGC
Anlisis de la calidad del
contenido del informe y
se eleva a Direccin
OGC
Director General
Se reciben
recomendaciones
Solicita informe de
implementacin de
recomendaciones
Coordinador de Comit
de Auditora
informe de
implementacin de
recomendaciones
Se implementa
recomendaciones
Envo de informe a
inmediato superior
Direccin
FIN
PRODUCTO
Hecho por:
Informe Final
Revisado por:
Informe de Auditora
Informe de implementacin de
Recomendaciones
Aprobado por:
14
15
HOSPITAL
SANTA ROSA
ANEXO A-6
FICHA DE INFORMACIN PRELIMINAR DEL PROCEDIMIENTO
(1) Oficina/Direccin
(2 nivel organizacional)
(2 ) Oficina/ Direccin
(de 3 nivel Organizacional)
Fecha
Permanente
UNIDAD ORGNICA
Queja en formato
OGC
N
1
OGC
Resolucin de la queja
OGC
Respuesta a usuario
OGC
OGC
Informe
OGC
Informe
OGC
Informe
OGC
( 7 ) ESTADSTICA O INFORMACIN DEL N DE VECES QUE SE HA EJECUTADO EL PROCEDIMIENTO EN CADA MES DURANTE LOS LTIMOS MESES
MES 1
MES 2
MES 3
MES 4
MES 5
MES 6
MES 7
MES 8
MES 9
MES 10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
MES 11
1
MES 12
1
_______________________
FIRMA DEL DIRECTOR
O RESPONSABLES
`30/05/2006
`04/12/2003
FECHA DE PUBLICACIN
Queja.- Reclamo ante el acto del sector salud que involucre posibles casos
de ejercicio ilegtimo, defectuoso,irregular, moroso, abusivo o excesivo,
arbitrario o negligente de sus funciones.
BREVE DESCRIPCIN DEL ASUNTO
FECHA
16
HOSPITAL
SANTA ROSA
Nombre del
Procedimiento ( 02 ):
Fecha ( 03):
Cdigo ( 04 ) :
Propsito ( 05) :
Alcance ( 06 ) :
Oficina de Gestin de la Calidad del HSR, usuarios internos y externos del HSR
Fuente (08 c)
Responsable (08 e)
Reporte mensual
Reporte
Informe mensual
NORMAS ( 09 )
RM N 519- 2006/MINSA, aprueba el DT:"Sistema de Gestin de la Calidad en Salud" ;
RM N 1216-2003-SA/DM. aprueba la Directiva N 027-MINSA - V.01 Normas que regulan el Procedimiento de
Atencin y Trmite de las quejas, sugerencias, consultas e interposiciones de buenos oficios en la Oficina de
Transparencia y Defensora de la salud.
Tipo (11d)
manual
SALIDA (12)
Fuente (12b)
Informe de Gestin de Oficina de Gestin de la
Calidad
Quejas
Nombre (12a)
Definiciones (13)
Registros (14)
Anexos (15)
Frecuencia (12c)
Tipo (12d)
1(mes)
manual
Queja.- Reclamo ante el acto del sector salud que involucre posibles casos de ejercicio
ilegtimo, defectuoso,irregular, moroso, abusivo o excesivo, arbitrario o negligente de sus
funciones.
Formato de Queja Informe de Gestin de Quejas
:
Mapa Global de Procesos
17
HOSPITAL
SANTA ROSA
Servicio
DIRECCIN
GENERAL
SERVICIOS
ASISTENCIALES O
ADMINISTRATIVOS
INICIO
Secretaria
Se brinda atencin de
acuerdo al caso
El usuario llena
formato de queja
Tecnico adm
encargado de la
Unidad de Quejas
Recepcin de
Usuario
Se realizan
coordinaciones en
servicios de ser
necesario
Usuario firnara
conformidad si
estima queja
atendida
Confeccin de la
matriz del mes
correspondiente
El medico encargado da
el V.B
Mdico encargado
del rea
Director de la OGC
Informe de Gestin
de Quejas
Unidad asistencial
o administrativa
Secretaria OGC
Impresin de
Informe final
Se genera proceso
de mejora
Unidad asistencial
o administrativa
Se eleva el informe
a la Direccin
General
Direccin
Informe final
FIN
PRODUCTO
Hecho por:
Revisado por:
Informe
Doc. Informacin
Aprobado por:
18
19
HOSPITAL
SANTA ROSA
ANEXO A-6
FICHA DE INFORMACIN PRELIMINAR DEL PROCEDIMIENTO
(1) Oficina/Direccin
(2 nivel organizacional)
(2 ) Oficina/ Direccin
(de 3 nivel Organizacional)
Denominacin del
Procedimiento
(segn Inventario)
Fecha
Permanente
UNIDAD ORGNICA
Recepcin de indicadores
Evaluacin de datos
OGC
Elaboracin de estadstica
OGC
Elaboracin de estadstica
OGC
5
6
7
Informe
Informe
Envo de informe
OGC
OGC
OGC
( 7 ) ESTADSTICA O INFORMACION DEL N DE VECES QUE SE HA EJECUTADO EL PROCEDIMIENTO EN CADA MES DURANTE LOS LTIMOS MESES
MES 1
MES 2
MES 3
MES 4
MES 5
MES 6
MES 7
MES 8
MES 9
MES 10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
MES 11
1
MES 12
1
`30/05/2006
`11/12/2007
REFERENCIA
FECHA DE PUBLICACIN
_________________________
FIRMA DEL DIRECTOR
O RESPONSABLES
Instrumento que permite medir los procesos y por lo tanto evaluar su calidad. , se
expresa en forma numrica o de cualidad
BREVE DESCRIPCIN DEL ASUNTO
FECHA
20
HOSPITAL
SANTA ROSA
Nombre del
Procedimiento ( 02 ):
Propsito ( 05) :
Alcance ( 06 ) :
Indicador (08 a)
Reporte mensual
Fuente (08 c)
Responsable (08 e)
Reporte
Oficina de Estadstica e
Informtca y Servicios
Director de la OGC
NORMAS ( 09 )
RM 519-2006/MINSA que aprueba el Sistema de Gestin de la Calidad en Salud.
Manual de Indicadores Hospitalarios PER/MINSA/OGE01/004 &Serie de Herramientas Metodolgicas en Epidemiologa y
Salud Pblica.2001
Indicadores
Hospitalarios
Fuente (11b)
Oficina de Estadstica e
Informtica, Oficinas y
Servicios
Frecuencia (11c)
Tipo (11d)
Mensual
manual
Fuente (11b)
Oficina de Gestin de la
Calidad
Frecuencia (11c)
Tipo (11d)
Mensual
manual
SALIDA (12)
Nombre (11a)
Reporte
Definiciones (13)
Registros (14)
Anexos (15)
:
:
Instrumento que permite medir los procesos y por lo tanto evaluar su calidad. , se expresa en forma
numrica o de cualidad
Reporte de Indicadores
Mapa Global de procesos
21
HOSPITAL
SANTA ROSA
ESTADSTICA
OFICINA DE GESTIN
DE LA CALIDAD
Usuario
SERVICIOS
ASISTENCIALES
Y OFICINAS
DIRECCIN
GENERAL
INICIO
Envian sus
indicadores
Jefatura de
Estadstica
Envio de
Indicadores
Verifica datos
e indicadores
de IIH
Registro en
sistema.
Tec. Operador
Confeccin
de reporte
Medico responsable
del rea
VB de Mdico
responsable del rea
Medico responsable
de la OGC
VB Jefe de
la OGC
Se imprime
y se enva
Secretaria OGC
Recepciona
Informe
DIRECCIN
GENERAL
Toma de
desiciones
Se entrega una
copia para su
difusin
SECRETARIA DE
SERVICIOS
PRODUCTO
Documento Fuente
Hecho por:
Registro de Consolidado
Anual acumulativo de
Indicadores
Revisado por:
Reporte de
indicadores
FIN
Informe
Aprobado por:
22
23
HOSPITAL
SANTA ROSA
ANEXO A-6
FICHA DE
(1) Oficina/Direccin
(2 nivel organizacional)
(2 ) Oficina/ Direccin
(de 3 nivel Organizacional)
Denominacin del
Procedimiento
(segn Inventario)
Fecha
Permanente
UNIDAD ORGNICA
Servicios y/o departamentos
Servicios y/o departamentos
TAREA
Reporte del evento
Llenado de formato
Recepcin de formato
OGC
Auditora
Auditora
Recopilacin de Eventos Adversos
Procesamiento de datos
Recomendaciones
Comit de auditora
Comit de auditora
OGC
OGC
OGC
Reporte
OGC
Informe
OGC
( 7 ) ESTADSTICA O INFORMACIN DEL N DE VECES QUE SE HA EJECUTADO EL PROCEDIMIENTO EN CADA MES DURANTE LOS LTIMOS MESES
MES 1
MES 2
MES 3
MES 4
MES 5
MES 6
MES 7
MES 8
MES 9
MES 10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
MES 11
1
MES 12
1
_________________________
FIRMA DEL DIRECTOR
O RESPONSABLES
`30/05/2006
`11/12/2007
Instrumento que permite medir los procesos y por lo tanto evaluar su calidad. , se
expresa en forma numrica o de cualidad
`24/07/06
FECHA DE PUBLICACIN
FECHA
24
HOSPITAL
SANTA ROSA
Nombre del
Procedimiento ( 02 ):
Fecha ( 03):
Cdigo ( 04 ) :
Propsito ( 05) :
Alcance ( 06 ) :
Indicador (08 a)
Fuente (08 c)
Responsable (08 e)
N de Eventos Adversos
reportados por servicios
Notificacin
Formato de Notific. de EA
NORMAS ( 09 )
RM 519-2006/MINSA que aprueba el Sistema de Gestin de la Calidad en Salud
RM N 143-2006/MINSA conformar el Comit Tcnico para la Seguridad del Paciente
RD N 198-2009-SA-DS-HSR-OEPE/DG que aprueba el Plan de Seguridad del Paciente en el Hospital Santa Rosa
Fuente (11b)
Frecuencia (11c)
Tipo (11d)
Notificacin de Eventos
adversos
Servicio Asistencial
a demanda
manual
SALIDA (12)
Nombre (11a)
Reporte
Definiciones (13)
Registros (14)
Anexos (15)
Fuente (11b)
Oficina de Gestin de la
Calidad
Frecuencia (11c)
Tipo (11d)
a demanda
manual
: Evento Adverso: Dao causado al paciente como resultado de la atencin de salud prestada en la
institucin
:
Formato de Notificacin de Eventos Adversos
Mapa Global de Procesos de Reduccin de Evento Adversos
25
HOSPITAL
SANTA ROSA
USUARIOS
OFICINA DE GESTIN DE LA
CALIDAD
SERVICIOS
INICIO
TAP ASISTENCIAL
Ocurrencia del
Evento Adverso
Notificacin del
Evento Adverso
JEFATURA DE SERVICIO
no
Recepciona fichas
de notificacin de
Eventos Adversos
Auditora
de HC
RESPONSABLE EN OGC
si
no
requiere
auditora
si
Comit auditor de
servicio audita HC y
emite
recomendaciones
Solicita auditora
al
CAM
Recopila fichas de
notificacin de
Eventos Adversos
Genera reporte de
Eventos adversos
Procesamiento de
datos y anlisis de
Eventos adversos
Se generan
sugerencias y
recomendaciones
de actividades de
mejora
JEFE OGC
SEVICIO
Se implementan las
recomendaciones
FIN
PRODUCTOS
FICHA DE NOTIFICACIN
DE EVENTO ADVERSO
FICHA DE AUDITORA
HECHO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:
26