VENTILACION

MECANICA NEONATAL
DRA. SANDY REYES

POSTGRADO DE PEDIATRIA
 INTRODUCCION:
O La insuficiencia respiratoria, sigue siendo una causa importante
de morbimortalidad neonatal, responsable de al menos el 50%
de los ingresos en las unidades de cuidados intensivos
neonatales.
O En los últimos años, la supervivencia del recién nacido (RN) de
alto riesgo y enfermos ha aumentado, estos neonatos requieren
cuidados intensivos especiales para resolver complicaciones
cada vez más complejas y su vida depende, en muchas
ocasiones, de un soporte ventilatorio.
 INTRODUCCION:
O Los recién nacidos (RN) pueden experimentar dificultades con
la respiración espontánea.
O La ventilación mecánica es un procedimiento de soporte vital
invasivo con numerosos efectos sobre el sistema
cardiopulmonar.
O Su objetivo es optimizar tanto el intercambio de gases, como el
estado clínico con FiO2 y presiones del ventilador mínimas
 CONCEPTO:
O La ventilación mecánica (VM) es la técnica por la cual se
realiza el movimiento de gas hacia y desde los pulmones por
medio de un equipo externo conectado directamente al paciente
que puede ser a través de un tubo endotraqueal o en el caso de
la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), por vía
nasal
OBJETIVOS DE LA VM EN EL RN:
No se conoce cuál es el mejor método de ventilar mecánicamente
a un recién nacido.
O Objetivo:
O Asegurar la realización de un adecuado intercambio gaseoso
O Evitar el daño del tejido pulmonar y de las vías aéreas,
O Mantenimiento de una adecuada circulación pulmonar y
sistémica.
La respiración y ventilación del recién nacido presenta peculiaridades
fisiopatológica específicas, entre las que destacan:
1. Una menor capacidad para aumentar el volumen inspiratorio, que junto
con unos volúmenes residuales muy bajos favorecen el colapso alveolar.
2. En el recién nacido pretérmino, el déficit de surfactante lleva a un
colapso alveolar con pérdida de alvéolos funcionantes, disminución de la
complianza, hipoventilación y aumento del cortocircuito intrapulmonar
CONCEPTOS BÁSICOS DE MECÁNICA
PULMONAR:
O VOLUMEN CORRIENTE (VT): Volumen de gas movilizado en cada ciclo
respiratorio (4-6mL/Kg)
O VOLUMEN DEL ESPACIO MUERTO (VD): Volumen de gas movilizado
en cada ciclo, que no realiza intercambio gaseoso. Suele ser 1/3 del VT (1,5-
2ml/Kg)
O VOLUMEN MINUTO (VM): VM = (VT - VD) x FR
Volumen de aire en 1 minuto
En los respiradores que miden este valor, el cálculo se realiza por el producto
del VT por FR (ya que el VD no es conocido).
o VOLUMEN RESIDUAL Volumen que permanece en los pulmones después
de una espiración máxima, permite que no colapse
 Las combinaciones de varios volúmenes son
conocidas como CAPACIDADES PULMONARES:
O Capacidad inspiratoria (IC): Volumen de distensión máxima
de los pulmones.
O Capacidad residual funcional (FRC): Cantidad de aire que
permanece en los pulmones después de una espiración normal.
O Capacidad vital (VC): Volumen máximo de una respiración
(máxima inspiración + máxima espiración).
O Capacidad pulmonar total (TLC): Volumen máximo que los
pulmones pueden alcanzar en el máximo esfuerzo inspiratorio.
O COMPLIANCE O DISTENSIBILIDAD (CL): Elasticidad o
adaptabilidad del tejido pulmonar para ganar volumen. A mas presión mas
volumen.
O La CL de un recién nacido a término es de unos 3-6mL/cm H2O.
O En un prematuro con distress la CL disminuye hasta 0,5-1mL/cm H2O.
O BAJA: EMH no surfactate pulmón no se expande
Edema pulmonar sobrecarga volumen
Enf. que generan aumento flujo sanguíneo pulmonar Ductus
arterioso persistente.
Neumotorax, derrame pleural, hemorragia pulmonar
O RESISTENCIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO (R): Dificultad
que encuentra el gas al pasar por la vía aérea superior.
O A mayor longitud y calibre del tubo mayor resistencia,
O En recién nacidos normales así como en fases iniciales del SDR, la R
es de 20-40 cm H2O/L/seg.
O En la aspiración meconial o en la displasia broncopulmonar puede
llegar a ser de 50-400 cm H2O/L/seg.
O En todo niño intubado, sólo por este hecho, aumentan las resistencias
de la vía aérea hasta 50-80 cm H2O/L/seg, según el calibre del tubo;
aunque el pulmón sea normal.
 PARÁMETROS DEL RESPIRADOR
O TIEMPO INSPIRATORIO: Es el tiempo necesario para que
el gas se distribuya dentro del pulmón, en general en neonatos
prematuros o con pulmón sano, se utilizan tiempos
inspiratorios cortos de 0,27-0,35 seg, debiendo disminuirse si
la frecuencia respiratoria del niño es mayor de 80 rpm.
O TIEMPO ESPIRATORIO: Tiempo desde que comienza a
salir el gas hasta que se inicia una nueva inspiración. Debe ser
más largo que el tiempo inspiratorio.
O PRESION INSPIRATORIA PICO (PIP). Valor máximo
que alcanza la presión dentro del circuito. Se ajusta según
Volumen corriente, auscultación, Rx tórax y valores
gasométricos
O PEEP: Presión positiva al final de la espiración, aumenta la capacidad
residual funcional (CRF) y previene el colapso de las vías respiratorias y
de ese modo reduce la atelectasia
O FRECUENCIA RESPIRATORIA: Número de respiraciones por
minuto.
O TRIGGER: Sensibilidad del respirador para responder al flujo del niño.
Se ajusta de 1 a 10 (normalmente 1).
O FIO2 : parámetro oxigenador. Del 21 al 100%. Según precise
O PMAP: Traduce la presión existente dentro de la caja torácica durante
los ciclos respiratorios. En la respiración espontánea la PMAP es
negativa, lo cual favorece el retorno venoso. En VM su valor es muy
positivo disminuyendo el retorno venoso, el gasto cardiaco y la TA. Se
debe intentar que sea lo más baja posible, en general <10
 INDICACIONES DE SOPORTE
RESPIRATORIO
O No existen criterios universales para la indicación de la asistencia
respiratoria invasiva en el periodo neonatal.
O Algunos criterios gasométricos propuestos serían:

O Hipoxemia grave: PaO2 <50-60 mmHg con FiO2 ≥ 0,6 en RNT

PaO2 <60 mmHg con FiO2 > 0,4 en prematuros <1.250 g
O Hipercapnia grave (PaCO2 >65 mmHg con pH <7,25)
O Apnea o dificultad respiratoria que precise reanimación tras el fracaso de la
ventilación no invasiva
O Puntuación Silverman mayor 6
 Recordemos…
Una vez que el paciente esta intubado es muy importante:
O Observarlo y auscultarlo
O Niño este cómodo
O Que no hayan fugas importantes
O Asegurarse que el aire entra por igual a los dos pulmones
O Fijar parámetros iniciales y modificarlos en función de la
mecánica pulmonar y la evolución
OXIGENACION Y VENTILACION
OXIGENACION Y VENTILACIÓN

O Solo existen dos formas de mejorar la ventilación VT

(volumen minuto-corriente) FR
 MODOS DE VENTILACIÓN:
O Presión positiva continua (PPC o CPAP)

O Ventilación con presión positiva intermitente:

O Asistida/controlada (A/C)
O Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)
O Ventilación con volumen garantizado (VG)
O Ventilación con soporte de presión (PSV)
 PRESIÓN POSITIVA CONTINUA (CPAP):
O Se emplea con respiración espontánea aplicando una presión positiva y un
flujo de gases constantes, manteniéndolos a lo largo de todo el ciclo
respiratorio.
CPAP NASAL: PRESIÓN NASAL POSITIVA
CONTINUA EN LA VÍA AÉREA

Se usó clínicamente Proporcionan La PEEP mantiene

por primera vez en presión positiva la capacidad
bebés prematuros en constante (PEEP) a residual funcional y
1971 los pulmones facilita el
neonatales intercambio de
gases
 INDICACIONES:

• SDR (en fase temprana para evitar intubación, tras extubación, o después
de administrar surfactante –INSURE)
• Tras extubación en <1000-1250g, y/o intubación prolongada.
• Apnea recurrente que no responde a tratamiento farmacológico.
• Traqueo-broncomalacia u otras obstrucciones de la vía aérea
• Edema pulmonar leve y moderado.
• Eventración diafragmática o parálisis frénica.
EFECTOS FISIOLÓGICOS:
PARAMETROS:
 BENEFICIOS CPAP-N
O Progresivo reclutamiento de alvéolos
O Insuflación de alvéolos colapsados
O Aumento volumen pulmonar mejorando la CFR
O Mejora Compliance
O Disminución del cortocircuito intrapulmonar
O Disminuye la resistencia de la vía aérea
O Mejora intercambio gaseoso
O Aumenta la PaO2 y disminuye la PCO2
O Estabiliza la vía aérea y el diafragma
O Disminuye el N° y severidad de las apneas.
O Mantener el surfactante en la superficie alveolar y reducir el edema alveolar
O Efectos secundarios:
O Trauma nasal
O Intolerancia a la alimentación,
distensión gástrica, reflujo
gastroesofágico, perforación
gastrointestinal.
O Síndromes de fuga de aire
(neumotórax, enfisema intersticial
pulmonar)
Ventilación asistida/controlada (A/C)
O El respirador garantiza un ritmo mínimo programado por el operador,
para impedir la apnea.
O Cuando la frecuencia espontánea del bebé es superior a la
programada, el respirador asiste todas y cada una de las inspiraciones
del niño.
O El inicio de la inspiración del niño es detectado poniendo en marcha
cada ciclo del respirador
O Ventajas:
O Administra un Vt más homogéneo
O Previene la fatiga muscular
 VENTILACIÓN MANDATORIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV)
O Combina 3 respiraciones: espontáneo, asistido, controlado, es un modo
de destete, pacientes estables. FR < 25
O El respirador asiste de forma sincronizada al paciente con un número de
ciclos por minuto fijo seleccionado por el operador.
O Si la frecuencia espontánea del paciente es superior a la marcada en el
respirador, se intercalan respiraciones espontáneas y respiraciones
programadas
 VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE
(PSV)
O Tanto el paciente como el respirador contribuyen al sostenimiento de una ventilación alveolar eficaz.
Estas técnicas se emplean tanto como una modalidad de VM o como procedimiento de destete.
O El ventilador reconoce el inicio de la inspiración y aumenta la presión hasta la PIP programada (nivel
de soporte)
O Se diferencia de la modalidad A/C en que el niño controla el inicio y el final de la inspiración
O Sincronización total entre paciente y respirador
O Menor “ lucha “ del paciente con el equipo
O Menor necesidad de sedación
O Menores frecuencias (<Ti)
O Menor Presión Media (PMA)
O “ Ejercitar “ la musculatura respiratoria
 VENTAJAS VENTILACION
SINCRONIZADA
O Disminución de la sobredistensión pulmonar
O Menor necesidad de parálisis muscular y sedación
O Mejor intercambio gaseoso
O Permite utilizar presiones más bajas en la vía aérea
O Menor fluctuación en la presión arterial
O Disminuye el riesgo de volutrauma
O Facilita el entrenamiento muscular
O Acorta la duración de la ventilación invasiva
O Facilita el destete
O No hay consenso sobre cual es la modalidad de ventilación
sincronizada más óptima.
O SIMV y A/C, aunque diferentes, en la fase aguda de la enfermedad
pulmonar su comportamiento puede ser similar.

O Con el uso de PSV se han descrito menor tasa de asincronismo,

tiempo en el destete, fuga aérea, menor esfuerzo respiratorio tras
intervención cardiaca y una mejoría en la ventilación espontánea.
 VENTILACIÓN CON VOLUMEN
GARANTIZADO (VG)
O Modalidad controlada por volumen, ciclada por tiempo y limitada
por presión.
O Puede emplearse en todos los modos de ventilación
sincronizada: A/C, SIMV, PSV
O Demostrados beneficios:
O Menor tasa de muerte, de DBP, Neumotórax Nº de episodios de
hiper-hipocapnia menor daño neurológico
O Siempre que se precise VMC, usar modalidades con VG.
O Previene la sobredistensión y volutrauma
VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA
O Se define como el empleo de frecuencias entre 150 y1200
ciclos/min (2,5-20 Hz), generando un volumen circulante
menor que en la VM convencional.
O Existen varias modalidades; la más usada en neonatología es la
oscilatoria (VAFO) que es la proporcionada por los
respiradores Babylog 8000 y Sensor Medics 3100.
 INDICACIONES VAFO
O Fracaso de la VM convencional
O Hipertensión pulmonar persistente
del RN.
O Hernia diafragmática severa.
O Enfermedad de membrana hialina.
O Síndrome de aspiración de
meconio, grave.
O Hemorragia pulmonar.
O Enfisema intersticial.
O Neumotorax con fístula activa
1. Requerimiento de FiO2 mayor 60%
2. Acidosis respiratoria descompensada
3. Hipoxemia persistente 55-60%
4. Fracaso de la VMC/ IO > 20
5. PIP de:
a)PIP>18 cmH2O en recién nacidos de
menos de750 g.
b)PIP>20 cmH2O en recién nacidos 750 a
999 g.
c)PIP>25 cmH2O en recién nacidos de
1.000 a1.499 g.
d)PIP>28 cmH2O en recién nacidos de más
de 1.500 g.
 PARAMETROS INICIALES
1. FiO2: la misma que tenía en VM convencional

2. Presión media en la vía aérea (PMVA): el incremento de la PMVA necesario para

optimizar la oxigenación está inversamente relacionado con el volumen pulmonar del niño
en ventilación convencional.
a)En fracaso de VM convencional: 1-2 cmH2O superior a la que tenía. b)En escape aéreo:
la misma que tenía en VM convencional.

3. Amplitud (delta P): 20-100 % para conseguir un adecuado movimiento de la pared

torácica evitando que las vibraciones afecten a los miembros inferiores.
En el Babylog, fijar inicialmente una amplitud entre 30-50 % que ajuste el VC a 1,5-2
ml/kg: 1.000 g,<50 %; 2.000 g, 50-75 %; 3.000 g, 75-100 %.
4. HERTZ
O 1 Hz = 60 oscilaciones por minuto

O La FR es inversamente proporcional al volumen tidal, a

mayor peso, emplear menos Hertz, para así tener
mayor VT.  
O En RN de muy bajo peso, y con circuitos bien optimizados
se puede llegar hasta 12 Hz.

O RN  < 1.000 g. = 9 - 10 Hz
O Hasta los 2.000 g. = 7 - 9 Hz
O > 2000 g. = 5 - 7 Hz
CONSTANTES:
• Flujo
• Tiempo insp.
(van iguales)
HERTZ: peso
AMPLITUD: > barrido CO2
MENOR . Retención CO2
PRESION MEDIA: presión de
distensión que se genero en el
pulmon
O PATOLOGÍAS CON ALTERACIÓN PREDOMINANTE DE LA
COMPLIANCE: Cuando la compliance es baja y la resistencia normal, como el
SDR:
O MODALIDAD: (A/C, SIMV) + VG
O FiO2 : Ajustar según PaO2 /SatO2 /PaCO2 y estado clínico
O PIP: 15-20 cmH2O, según movimientos tórax y auscultación
O PEEP: 4-5,5 cm H2O
O FR: 50-60 rpm
O Ti 0,27-0,33 seg.
O I/E: 1/1,3 o menor.
O Flujo: 6 lpm en 1 Kg y 8 lpm> 1 Kg
PARÁMETROS
VENTILATORI
OS INICIALES
(ORIENTATIV
OS)

Cl: distensibilidad;
cpm: ciclos por
minuto; lpm: litros por
minuto; GV: volumen
garantizado; PEEP:
presión positiva al
final de la espiración;
PIP: presión
inspiratoria pico; Te:
tiempo espiratorio; Ti:
tiempo inspiratorio;
Vt: volumen corriente.
 COMPLICACIONES:
O Desplazamiento del tubo endotraqueal
O Obstrucción del tubo por sangre y secreciones
O Fuga aérea (Neumotórax aparece en el 10-15 %)
O Sobreinfección
O En cualquier caso de fuga aérea, la VAFO es la técnica
ventilatoria de elección, ya que maneja volúmenes y presiones
más bajos a nivel alveolar que la VM convencional
 CRITERIOS DE EXTUBACIÓN
O Son muy variables. Para disminuir el riesgo de complicaciones intentar
extubar precozmente. A modo de orientación:
O FiO2< 0,35.
O PIP<15.
O FR<20 rpm (o la que realice el niño espontáneamente)
O En RNPT valorar la administración de metilxantinas 12-24 horas antes.
O En RN de:
O Bajo peso <1250-1000 gramos.
O Duración de VM prolongada (>7 días).
O Puede ser de utilidad pasar directamente a CPAP nasal
 BIBLIOGRAFIA:
O http://www.analesdepediatria.org/, day 16/09/2019
O https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51
-articulo ventilacion-mecanica-neonatal-S1696281809704457
O http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600
X2017000100005
O Uso temprano de ventilación mecánica no invasiva en prematuros
y su relación con el síndrome de distrés respiratorio, Revista
Ecuatoriana de Medicina y Ciencias biológicas vol.40 N; mayo
2019
O https://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2018/bc183d.pdf
O file:///C:/Users/user/Downloads/S1695403303781983.pdf
GRACIAS…