INSPECCION DE

PERIODO DE REVISION BOMBA HIDROLAVADORA

NUMERO DE IDENTIFICACION MARCA: UBICACIÓN

MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
 LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE
PERIODO DE REVISION BOMBA HIDROLAVADORA

NUMERO DE IDENTIFICACION MARCA: UBICACIÓN

MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA GENERAL
2 MOTOR EN GENERAL
3 SISTEMA DE ARRANQUE
4 TANQUE DE COMBUSTIBLE
5 NIVEL DE ACEITE, LUBRICACION
6 ESTADO GENERAL DE MANGUERA
7 MANERAL GATILLO Y BOQUILLA
8 CONEXIÓN MANGUERA/MAQUINA
9 CONEXIÓN MANGUERA/MANERAL
10 PRESION DE FUNCIONAMIENTO
11 LLANTAS (si aplica)
12 IDENTIFICACION
13 ETIQUETAS Y LEYENDAS
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
 CHECKLIST DIARIO REVISION
GRUAS
PERIODO DE REVISION NOMBRE OPERADOR NOMBRE MANIOBRISTA

MATRICULA NUMERO ECONOMICO UBICACIÓN

SUBCONTRATISTA USUARIO TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 REVISIÓN VISUAL (ANTES DEL ARRANQUE)
2 Luces (comprobación)
3 Neumáticos (presión, dibujo)
4 Batería (carga, cables y terminales)
5 Aceite motor (nivel)
6 Cristales
7 Gancho (deformación, grietas, desgaste)
8 Pestillo de seguridad del gancho
9 Cable (deterioro, desgaste, engrasado)
10 Poleas (deformación, grietas)
11 Pluma (deformación, grietas)
12 Plumín (deformación, grietas)
13 Bulones y pasadores del plumín
14 Sistema hidráulico (pérdidas)
15 Gatos hidráulicos, platos y calzos
16 Extintor en cabina en condiciones de uso
COMPROBACIÓN EFECTIVA (Después del
arranque)
Dirección
Frenos (comprobación)
Limpiaparabrisas
Limitador de carrera del gancho
Bocina, alarma y señales
Sistema de operación y control en cabina
Indicador del ángulo de elevación de pluma

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
Diagramas de cargas en la cabina
Manual de instrucciones (en español)
Libro de mantenimiento
NOTAS:
FIRMA OPERADOR, CHOFER
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SEGURIDAD
RESIDENTE SUBCONTRATISTA
OBSERVACIONES:

INSPECCION RESIDENTE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO

SUBCONTRATISTA CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD. EHS
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
INSPECCION DE CHECKLIST DIARIO MANTENIMIENTO
PERIODO DE REVISION MAQUINARIA PESADA Y CAMIONES

MATRICULA NUMERO ECONOMICO UBICACIÓN

SUBCONTRATISTA USUARIO TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 COMBUSTIBLE
2 ACEITE HIDRAULICO
3 ACEITE MOTOR
4 ACEITE DE TRANSMISION
5 SIST. ELECTRICO
6 LUCES, TORRETA
7 LLANTAS
8 GANCHOS, PASADORES. SEGUROS
9 CILINDROS HIDRAULICOS
10 BANDAS DE RODAMIENTO, ORUGAS
11 ACCESORIOS MECANICOS
12 CONTROLES
13 ALARMA DE REVERSA O MOVIMIENTO
14 CLAXON
15 LUBRICACION PARTES MOBILES
16 CINTURON DE SEGURIDAD
17 EXTINTOR
NOTAS:
FIRMA OPERADOR, CHOFER
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR

OBSERVACIONES:

INSPECCION RESIDENTE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO

SUBCONTRATISTA CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD. EHS
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
 CORTADORA DE DISCO
ABRASIVO
PERIODO DE REVISION

NUMERO DE SIERRA CIRCULAR MARCA: UBICACIÓN DE AREA DE TRABAJO

MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA EN GENERAL
2 CABLE ELECTRICO Y CLAVIJA
3 MANGO/MANIJA
4 GUARDA DE SEGURIDAD
5 GATILLO
6 SEGURO DE DISCO
7 DISCO
8 ESTABILIDAD/RIGIDEZ
9 SUJETADOR DE PIEZAS A CORTAR
10 RESORTE
11 MAMPARA
12 ETIQUETAS
13 EXTINTOR
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR EHS
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO EHS

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO CARETA FACIAL NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE COMPACTADORA MANUAL
(BAILARINA)
PERIODO DE REVISION

NUMERO DE COMPACTADORA MARCA: UBICACIÓN DE SITIO DE TRABAJO

MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA GENERAL
2 PALANCA DE ACELERADOR
3 RETRACTIL DE ARRANQUE (marcha)
4 MANILLAR PARA MOVIMIENTO
5 FUELLE
6 DEPOSITO DE ACEITE Y NIVEL
7 ZAPATA (pizon)
8 SISTEMA DE SUMINISTRO DE GASOLINA
9 ETIQUETAS
10 EXTINTOR
11
12
13
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFI NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE COMPACTADORA MANUAL
(PLANCHA)
PERIODO DE REVISION

NUMERO DE COMPACTADORA MARCA: UBICACIÓN DE SITIO DE TRABAJO

MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA GENERAL
2 COMBUSTIBLE
3 RETRACTIL DE ARRANQUE (marcha)
4 MANILLAR PARA MOVIMIENTO
5 FUELLE
6 MECANISMOS
7 PLANCHA (pizon)
8 POLEAS
9 BANDAS
10
11 ETIQUETAS
12 EXTINTOR
13
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFI NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE ARNES DE SEGURIDAD

PERIODO DE REVISION MARCA MODELO

NUMERO DE ARNES TALLA UBICACIÓN DE TRABAJO

SUBCONTRATISTA USUARIO MATERIAL: TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 CORREAS
2 ANILLO "D"
3 COSTURAS
4 HEBILLAS Y AJUSTADORES
5 ELEMENTOS DE PLASTICO
6 ETIQUETA
7 LINEAS DE VIDA:
8 AMORTIGUADOR
9 CORREAS Y COSTURAS
10 MOSQUETONES/GANCHOS Y SEGUROS
11 DISPOSITIVO RETRACTIL
12 ESTRUCTURA EN GENERAL
13 CABLE/CUERDA Y MOSQUETONES/GANCHOS
11 SISTEMA DE POSICIONAMIENTO
12 ESTRUCTURA EN GENERAL
13 CABLE/CUERDA Y MOSQUETONES/GANCHOS DD
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFI NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION ARNES Y ACCESORIOS PARA TRBAJOS VERTICALES

PERIODO DE REVISION MARCA MODELO

NUMERO DE ARNES TALLA UBICACIÓN DE TRABAJO

SUBCONTRATISTA USUARIO MATERIAL: TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 CORREAS
2 ANILLO "D"
3 COSTURAS COMPLETAS
4 HEBILLAS Y AJUSTADORES SIN DAÑOS
5 ELEMENTOS DE PLASTICO COMPLETOS
6 ETIQUETA E IDENTIFICACIONES
7 CINTURONES DE POSICIONAMIENTO
8 CINTURON PORTA HERRAMIENTAS
SOGAS Y LINEAS DE VIDA:
9 SOGAS SIN ROTURAS, QUEMADURAS
DAÑASDAS O DESTEJIDAS
10 AMORTIGUADOR ABSORBEDOR
11 CORREAS Y COSTURAS COMPLETAS
12 MOSQUETONES/GANCHOS Y SEGUROS
SIN DAÑOS, DOBLADOS O DESPERFECTO
ELEMENTOS DE ASCENCO Y DESCENSO
13 SIN DESGASTE
14 MECANISMOS FUNCIONANDO SIN FALLA
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFI NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE GENERADOR ELECTRICO

PERIODO DE REVISION MARCA MODELO

NUMERO DE SERIE CAPACIDAD EN VOLTS UBICACIÓN

SUBCONTRATISTA USUARIO NUMERO DE GENERADOR: TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLESJUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA GENERAL
2 MOTOR Y ALTERNADOR
3 SISTEMA DE ARRANQUE (marcha)
4 TABLERO ELECTRICO (conexiones)
5 TANQUE DE COMBUSTIBLE
6 SISTEMA ELECTRICO
7 NIVEL DE ACEITE
8 PARO DE EMERGENCIA/APAGADO
9 PUESTA A TIERRA
10 LLANTAS (si aplica)
11 IDENTIFICACION
12 CONTROL DE VOLTAJE Y AMPERAJE
13 CABLES Y ACCESORIOS ADICIONALES
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
 LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE COMPRESOR

PERIODO DE REVISION MARCA MODELO

NUMERO DE SERIE UBICACIÓN

SUBCONTRATISTA USUARIO NUMERO TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLESJUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA GENERAL
2 MOTOR Y ALTERNADOR
3 SISTEMA DE ARRANQUE (marcha)
4 TABLERO ELECTRICO Y CONTROLES
5 TANQUE DE COMBUSTIBLE
6 SISTEMA ELECTRICO
7 NIVEL DE ACEITE
8 PARO DE EMERGENCIA/APAGADO
9 PUESTA A TIERRA
10 VALVULAS
11 IDENTIFICACION
12 MANGUERAS Y CONEXIONES
13 SEGUROS Y CHAVETAS
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
 LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE ANDAMIOS
PERIODO DE REVISION

NUMERO DE ANDAMIO FECHA DE CONSTRUCCION DEL ANDAMIO UBICACIÓN DEL ANDAMIO

SUBCONTRATISTA USUARIO TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLESJUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA EN GENERAL SIN DAÑOS
2 ELEMENTOS COMPATIBLES
3 COPLES
4 NIVELACION
5 PASADORES Y SEGUROS
6 ESTABILIDAD
7 ESCALERA DE ACCESO
8 PLATAFORMA
9 BARANDALES
10 RODAPIE
11 RUEDAS
12 DISPOSITIVOS DE BLOQUE DE RUEDAS
13 OTROS
ALTURA DE LAS PLATAFORMAS
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
 LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE COMPACTADORA RODILLO
MANUAL
PERIODO DE REVISION

NUMERO DE COMPACTADORA MARCA: UBICACIÓN DE SITIO DE TRABAJO

MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA GENERAL
2 PALANCA DE ACELERADOR
3 RETRACTIL DE ARRANQUE (marcha)
4 MANILLAR PARA MOVIMIENTO
5 CONTROLES Y BOTONES
6 DEPOSITO DE ACEITE Y NIVEL
7 RODILLOS VIBRADORES
8 SISTEMA DE SUMINISTRO DE GASOLINA
9 ETIQUETAS
10 LUCES
11
12
13 EXTINTOR
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFI NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE MOTOSIERRA
PERIODO DE REVISION

NUMERO DE IDENTIFICACION MARCA: UBICACIÓN DE SITIO DE TRABAJO

MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA GENERAL
2 BOTON DE ACELERADOR
3 RETRACTIL DE ARRANQUE (marcha)
4 MANIJAS Y MANGO PARA MOVIMIENTO
5 CADENA DE CORTE
6 PLACA GUIA
7 DEPOSITO DE COMBUSTIBLE MEZCLA
8 SISTEMA DE SUMINISTRO DE GASOLINA
9 ETIQUETAS
10 EXTINTOR
11
12
13
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFI NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE GENERADOR ELECTRICO / MAQUINA DE SOLDAR
PERIODO DE REVISION MARCA MODELO

NUMERO DE SERIE CAPACIDAD EN VOLTS UBICACIÓN

SUBCONTRATISTA USUARIO NUMERO DE GENERADOR: TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLESJUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA GENERAL
2 MOTOR Y ALTERNADOR
3 SISTEMA DE ARRANQUE (marcha)
4 TABLERO ELECTRICO
5 TANQUE DE COMBUSTIBLE
6 SISTEMA ELECTRICO
7 NIVEL DE ACEITE
8 PARO DE EMERGENCIA/APAGADO
9 PUESTA A TIERRA
10 LLANTAS (si aplica)
11 IDENTIFICACION
12 CONTROLES DE VOLTAJE Y AMPERAJE
13 TERMINALES Y CONEXIONES
14 ETIQUETAS Y LEYENDAS
15 ACCESORIOS CABLES
16 PINZAS DE TIERRA
17 PORTAELECTRODO
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE ANDAMIOS
PERIODO DE REVISION

NUMERO DE ANDAMIO FECHA DE CONSTRUCCION DEL ANDAMIO UBICACIÓN DEL ANDAMIO

SUBCONTRATISTA USUARIO TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLESJUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA EN GENERAL SIN DAÑOS
2 ELEMENTOS COMPATIBLES
3 COPLES
4 NIVELACION
5 PASADORES Y SEGUROS
6 ESTABILIDAD
7 ESCALERA DE ACCESO
8 PLATAFORMA
9 BARANDALES
10 RODAPIE
11 RUEDAS
12 DISPOSITIVOS DE BLOQUE DE RUEDAS
13 OTROS
ALTURA DE LAS PLATAFORMAS
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
 REVISION DE TALADRO
PERIODO DE REVISION

NUMERO O IDENTIFICACION MARCA: UBICACIÓN DE AREA DE TRABAJO

MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA EN GENERAL
2 CABLE ELECTRICO Y CLAVIJA
3 MANGO/MANIJA PRINCIPAL
4 MANGO DE FUERZA (SECUNDARIO)
5 GATILLO
6 BROQUERO
7 MUELAS
8 LLAVE DE BORQUERO
9 REGULADOR DE VELOCIDAD
10 AJUSTE DE FUNCION (ROTOMARTILLO)
11 AJUSTE DE SENTIDO DE GIRO
12 ETIQUETAS
13 SOPORTES ACCESORIOS DE FIJACION
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO CARETA FACIAL NOMBRE Y FIRMA
 SIERRA PARA MADERA
PERIODO DE REVISION

NUMERO DE SIERRA CIRCULAR MARCA: UBICACIÓN DE AREA DE TRABAJO

MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA EN GENERAL
2 CABLE ELECTRICO Y CLAVIJA
3 MANGO/MANIJA
4 GUARDA DE SEGURIDAD
5 GATILLO
6 SEGURO DE DISCO
7 DISCO DIENTES
8 ESTABILIDAD/RIGIDEZ
9 AISLAMIENTO
10 ETIQUETAS
11
12
13
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO CARETA FACIAL NOMBRE Y FIRMA
 CORTADORA DE CONCRETO
PERIODO DE REVISION

NUMERO DE SERIE O IDENTIFICACION MARCA: UBICACIÓN DE AREA DE TRABAJO

MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA EN GENERAL
2 MOTOR Y ALTERNADR
3 SISTEMA DE ARRANQUE (MARCHA)
4 TANQUE DE COMBUSTIBLE
5 SISTEMA ELECTRICO
6 NIVEL DE ACEITE
7 PARO DE MERGENCIA (PAGADO)
8 LLANTAS (SI APLICA)
9 IDENTIFICACIONES Y LEYEBDAS
10 GUARDA DE SEGURIDAD DE DISCO
11 MANIJAS YSJETADORES
12 DOSIFICADOR DE AGUA
13 MANERALES Y PERILLAS DE AJUSTE
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO CARETA FACIAL NOMBRE Y FIRMA
 REVISION DE EXTENSIONES
ELECTRICAS
PERIODO DE REVISION

NUMERO DE SERIE O IDENTIFICACION MARCA: UBICACIÓN DE AREA DE TRABAJO

MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA EN GENERAL
2 CABLE DE USO RUDO
3 AISLAMIENTO
4 CLAVIJA DE USO RUDO
5 CAJA PARA INTEMPERIE
6 TAPAS DE CAJA CONTRA HUMEDAD
7 PRENSACABLES EXTERNO DE CAJA Y CLAVIJA
8 POLARIZADAS
9 GFCI
10
11
12
13
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO CARETA FACIAL NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE
PERIODO DE REVISION MARTILLO DEMOLEDOR
NUMERO DE CAPACIDAD EN UBICACIÓN

SUBCONTRATISTA USUARIO TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA EN GENERAL
2 CABLE ELECTRICO
3 CLAVIJA
4 MANGO Y EMPUÑADURAS
5 VASTAGO
6 GATILLO INTERRUPTOR
7 SEGURO DE PUNTA O CINCEL
8 ETIQUETAS
9 CONEXIONES NEUMATICAS
10 SEGUROS DE MANGUERAS
11 SALIDAS DE AIRE
12
13
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE
PERIODO DE REVISION CENTRO DE HABILITADO , DOBLADORA DE VARILLA.
NUMERO DE CAPACIDAD EN UBICACIÓN

SUBCONTRATISTA USUARIO TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA EN GENERAL
2 CONEXIÓN ELECTRICA
3 CONEXIÓN A TIERRA FISICA.
4 MESA ROTATORIA LIBRE.
5 CONTROLES DE ACCIONAMIENTO
6 INTERRUPTOR DE ENERGIA
7 ORIFICIOS PARA DADOS EN FORMA Y SIN
DESGASTE.
8 DADOS PARA DOBLEZ AJUSTAN EN SUS
ORIFICIOS CORRESPONDIENTES
9 TOPES LIMITADORES DE MOVIMIENTO
10
11
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
 LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE
PERIODO DE REVISION CORTADORA DE VARILLA.
NUMERO DE CAPACIDAD EN UBICACIÓN

SUBCONTRATISTA USUARIO TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA EN GENERAL
2 CONEXIÓN ELECTRICA
3 CONEXIÓN A TIERRA FISICA.
4 MUELAS DE CIZALLA
5 CONTROLES DE ACCIONAMIENTO
6 INTERRUPTOR DE ENERGIA
7 RODETES GUIA

NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE
PERIODO DE REVISION SIERRA CINTA
NUMERO DE SERIE MODELO UBICACIÓN

SUBCONTRATISTA USUARIO VOLTAJE TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA EN GENERAL
2 CONEXIÓN ELECTRICA
3 CONEXIÓN A TIERRA FISICA.
4 CONTROL DE ALTURA
5 SISTRMA DE LUBRICACION DE CINTA
6 NIVEL DE LUBRICANTE
7 INTERRUPTORES Y CONTROLES
8 PARO DE EMERGENCIA
9 DENTADO DE SIERRA
10 TENSION Y AJUSTE DE CINTA
11 LIMPIEZA DE REBABAS

NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCCION DE
TARRAJA (ROSCADORA)
PERIODO DE REVISION MARCA MODELO

NUMERO DE SERIE VOLTAJE UBICACIÓN

SUBCONTRATISTA USUARIO NUMERO DE GENERADOR: TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLESJUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA GENERAL
2 MOTOR
3 SISTEMA DE ARRANQUE (marcha, encendido)
4 SISTEMA ELECTRICO, CLAVIJA
5 MORDAZAS
6 PARO DE EMERGENCIA/APAGADO
7 NIVEL DE ACEITE LUBRICANTE
8 MANERALES Y CONTROLES
9 PEINES DE CORTE
10 NIVEL DE LUBRICANTE
11 IDENTIFICACION
12 PUESTA A TIERRA
13 LIMPIEZA DE DEPOSITO DE REBABA
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE
ESMERIL ANGULAR (PULIDOR)
PERIODO DE REVISION

NUMERO DE SIERRA CIRCULAR MARCA: UBICACIÓN DE AREA DE TRABAJO

MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA EN GENERAL
2 CABLE ELECTRICO Y CLAVIJA
3 MANGO/MANIJA
4 GUARDA DE SEGURIDAD
5 GATILLO
6 SEGURO DE DISCO
7 DISCO
8 MANGO DE AGARRE
9 ETIQUETAS
10 EXTINTOR
11
12
13
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO CARETA FACIAL NOMBRE Y FIRMA
 CORTADORA DE DISCO PARA
CONCRETO
PERIODO DE REVISION

NUMERO DE EQUIPO/ SERIE MARCA: UBICACIÓN DE AREA DE TRABAJO

MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA EN GENERAL
2 CABLE ELECTRICO Y CLAVIJA
3 MANGO/MANIJA
4 GUARDA DE SEGURIDAD
5 GATILLO
6 SEGURO DE DISCO
7 DISCO
8 ESTABILIDAD/RIGIDEZ
9 RESORTE
10 MAMPARA
11 ETIQUETAS
12 EXTINTOR
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO CARETA FACIAL NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCIONDE EQUIPO
VIBRADOR PARA CONCRETO ELECTRICO Y A GASOLINA
PERIODO DE REVISION
VOLTAJE:
NUMERO DE EQUIPO/ SERIE MARCA: UBICACIÓN DE AREA DE TRABAJO
MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA EN GENERAL
2 CABLE ELECTRICO Y CLAVIJA
3 MANGO/MANIJAS
4 GUARDA DE SEGURIDAD
5 CONTROLES
6 CABEZAL
7 MOTOR Y ALTERNADOR
8 SISTEMA DE ARRANQUE (marcha)
9 JALON RETRACTIL
10 TANQUE DE COMBUSTIBLE
11 SISTEMA ELECTRICO
12 NIVEL DE ACEITE
13 PARO DE EMERGENCIA/APAGADO
14 LEYENDAS Y ETIQUETAS
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR EHS
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO EHS

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO CARETA FACIAL NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCIONDE EQUIPO DE
TERMOFUSION
PERIODO DE REVISION
VOLTAJE:
NUMERO DE EQUIPO/ SERIE MARCA: UBICACIÓN DE AREA DE TRABAJO
MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA EN GENERAL
2 CABLE ELECTRICO Y CLAVIJA
3 MANGO/MANIJAS
4 GUARDA DE SEGURIDAD
5 CONTROLES
6 MANGUERA DE HIDRAULICO
7 RESISTENCIA ELECTRICA
8 ESTABILIDAD/RIGIDEZ
9 MORDAZAS
10 SEÑALIZACION Y LEYENDAS
11 PLANCHA O PLACA DE FUSION
12 EXTINTOR
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO CARETA FACIAL NOMBRE Y FIRMA
 PERIO

NUMER

SUBCON

1
 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
OBSERVACIONE

INSP

N
 PERIODO DE REVISION

NUMERO DE EQUIPO/ SERIE

SUBCONTRATISTA USUARIO

FECHA
ELEMENTO A REVISAR
ESTRUCTURA EN GENERAL
CORONAS Y ENGRANES
VOLANTE Y FRENO
GUARDA DE SEGURIDAD
MOTOR
TANQUE DE COMBUSTIBLE
NIVELES DE FLUIDOS
ESTABILIDAD/RIGIDEZ
LLANTAS
SEÑALIZACION Y LEYENDAS
SISTEMA ELECTTRICO
JALON RETRACTIL
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR E
SERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO

NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCIONDE
REVOLVEDORA

VOLTAJE:
MARCA:
MODELO:
No. DE SERIE:
√=CUMPLE X= NO CU

LUNES MARTES MIERCOLES

 EQUIPO DE
CASCO
LENTES
CHALECO
ONDE EQUIPO DE
ORA DE MORTERO

X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA

JUEVES VIERNES SABADO

QUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZ
ZAPATO DIELECTRICO
GUANTES
BARBIQUEJO
 UBICACIÓN DE AR

TRABAJO A

DOMINGO APO
NOTAS:
 NOTAS:

NAL A UTILIZAR
TAPONES AUD.
MASCARILLA
CARETA FACIAL
ÓN DE AREA DE TRABAJO

ABAJO A EJECUTAR

APOYO VISUAL
INSPECCIONO Y AUTORIZO EHS

NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCIONDE EQUIPO DE
REGLA VIBRATORIA
PERIODO DE REVISION
VOLTAJE:
NUMERO DE EQUIPO/ SERIE MARCA: UBICACIÓN DE AREA DE TRABAJO
MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA EN GENERAL
2 MOTOR
3 TANQUE DE COMBUSTIBLE
4 NIVELES DE FLUIDOS
5 ESTABILIDAD/RIGIDEZ
6 SEÑALIZACION Y LEYENDAS
7 SISTEMA ELECTRICO
8 JALON RETRACTIL
9
10
11
12
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO CARETA FACIAL NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE GENERADOR ELECTRICO
TORRE DE ILUMINACION
PERIODO DE REVISION MARCA MODELO

NUMERO DE SERIE CAPACIDAD EN VOLTS UBICACIÓN

SUBCONTRATISTA USUARIO NUMERO DE GENERADOR: TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLESJUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA GENERAL
2 MOTOR Y ALTERNADOR
3 SISTEMA DE ARRANQUE (marcha)
4 TABLERO ELECTRICO (conexiones)
5 TANQUE DE COMBUSTIBLE
6 SISTEMA ELECTRICO
7 NIVEL DE ACEITE
8 PARO DE EMERGENCIA/APAGADO
9 PUESTA A TIERRA
10 LLANTAS
11 IDENTIFICACION
12 CONTROL DE VOLTAJE
13 CABLES Y ACCESORIOS ADICIONALES
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE EQUIPO DE OXICORTE

PERIODO DE REVISION MARCA MODELO

IDENTIFICACION NUMERO. UBICACIÓN

SUBCONTRATISTA USUARIO TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLESJUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 COLOCADO EN AREA LIBRE DE RIESGO
2 TANQUES SUJETOS AL PORTACILINDROS
3 MANOMETROS Y VALVULAS
4 MANGUERAS
5 ABRAZADERAS PRENSADAS
6 ARRESTAFLAMAS
7 MANERAL DEL SOPLETE
8 BOQUILLAS
9 CAPUCHONES
10 LIBRE DE FUGAS
11 EXTINTOR
12 ESTADO DEL PORTACILINDROS, CARRO
13
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE TECLE

PERIODO DE REVISION MARCA MODELO

IDENTIFICACION NUMERO. CAPACIDAD UBICACIÓN

SUBCONTRATISTA USUARIO TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLESJUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA EN GENERAL
2 GANCHO PRINCIPAL
3 SEGUROS DE GANCHO
4 CADENAS
5 GANCHO SECUNDARIO
6 PALANCAS
7 MECANISMO TRACCION
8 MECANISMO RETROCESO
9
10
11
12
13
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE TIRFOR

PERIODO DE REVISION MARCA MODELO

IDENTIFICACION NUMERO. CAPACIDAD UBICACIÓN

SUBCONTRATISTA USUARIO TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLESJUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA EN GENERAL
2 GANCHO PRINCIPAL
3 SEGUROS DE GANCHO
4 CABLE
5 GANCHO SECUNDARIO
6 PALANCAS
7 MECANISMO TRACCION
8 MECANISMO RETROCESO
9
10
11
12
13
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE MAQUINA SOLDADORA DE PERNOS
PERIODO DE REVISION MARCA MODELO

NUMERO DE SERIE CAPACIDAD EN VOLTS UBICACIÓN

SUBCONTRATISTA USUARIO NUMERO DE GENERADOR: TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLESJUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA GENERAL
2 TABLERO ELECTRICO
3 PERILLAS Y CONTROLES
4 PARO DE EMERGENCIA/APAGADO
5 PUESTA A TIERRA
6 IDENTIFICACION
7 CONTROLES DE VOLTAJE Y AMPERAJE
8 TERMINALES Y CONEXIONES
9 ETIQUETAS Y LEYENDAS
10 ACCESORIOS CABLES
11 PINZAS DE TIERRA
12 PISTOLA PORTA PERNOS
13 MECANISMO DE RETORNO
14 SOPORTE DE PISTOLA Y FERRULE
15 CONTROLES DE PISTOLA, GATILLO
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
 FORMATO DE INSPECCION DE
BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA

PERIODO DE REVISON ELEMENTO A REVISAR APOYO VISUAL
CINTA
TELA ABATE DERMO- MICRO-
SEMANA ADHESIVA
VENDAS 10
LENGUAS DINE BENSAL
CURITAS MICRO-
PORE

SULFA AGUA
MANTA VENDA 05 TORUNDAS GASA 5 Y 10 GUANTES
DEL: TIAZOL OXIGNADA
PINZAS TIJERA TERMO-
TORNIQUETE ALCOHOL
AL: DISECCION LISTER METRO
FACIL
LIMPIO
REVISÓ ACCESO
OBSERVACIONES

CINTA
ABATE DERMO- MICRO-
SEMANA GASA VENDAS 10
LENGUAS DINE BENSAL
CURITAS MICRO-
PORE
SULFA AGUA
MANTA VENDA 05 TORUNDAS GASA 5 Y 10 GUANTES
DEL: TIAZOL OXIGNADA
PINZAS TIJERA TERMO-
TORNIQUETE ALCOHOL
AL: DISECCION LISTER METRO
FACIL
LIMPIO
REVISÓ ACCESO

OBSERVACIONES

CINTA
TELA ABATE DERMO- MICRO-
SEMANA ADHESIVA
VENDAS 10
LENGUAS DINE BENSAL
CURITAS MICRO-
PORE
SULFA AGUA
MANTA VENDA 05 TORUNDAS GASA 5 Y 10 GUANTES
DEL: TIAZOL OXIGNADA
PINZAS TIJERA TERMO-
TORNIQUETE
AL: DISECCION LISTER METRO
FACIL
LIMPIO
REVISÓ ACCESO

OBSERVACIONES

CINTA
TELA ABATE DERMO- MICRO-
SEMANA ADHESIVA
VENDAS 10
LENGUAS DINE BENSAL
CURITAS MICRO-
PORE
SULFA AGUA
MANTA VENDA 05 TORUNDAS GASA 5 Y 10 GUANTES
DEL: TIAZOL OXIGNADA
PINZAS TIJERA TERMO-
TORNIQUETE ALCOHOL
AL: DISECCION LISTER METRO
FACIL
LIMPIO
REVISÓ ACCESO

OBSERVACIONES
 CHECKLIST ESCALERAS
PERIODO DE REVISION

IDENTIFICACION UBICACIÓN

SUBCONTRATISTA USUARIO TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 RIELES DE FIBRA
2 ALINEADA Y FIRME
3 ETIQUETAS Y LEYENDAS
4 PLACAS ESTABILIZADORAS
5 ZAPATAS CON ANTIDERRAPANTE
6 PELDAÑOS FIRMES
7 HUELLA CON DIBUJO ANTIDERRAPANTE
8 REFUERZOS INFERIORES EN PELDAÑOS
9 REMACHES
10 BIZAGRAS SEPARADORAS
11 GUIAS PARA EXTENSION
12 POLEAS
13 SOGA
14 TRABADOR DE PELDAÑO CON LENGÜETA
15 GUIAS SUPERIORES PARA EXTENSION

NOTAS:
FIRMA DE USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR

OBSERVACIONES:

INSPECCION RESIDENTE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO

SUBCONTRATISTA CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD. EHS
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE
SIERRA SABLE
PERIODO DE REVISION

NUMERO DE SIERRA MARCA: UBICACIÓN DE AREA DE TRABAJO

MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA EN GENERAL
2 CABLE ELECTRICO Y CLAVIJA
3 MANGO/MANIJA
4 TPOES Y GUIAS DE SEGURIDAD
5 GATILLO
6 SEGURO DE SIERRA
7 SIERRA EN BUEN ESTADO
8 MANGO DE AGARRE
9 ETIQUETAS
10 BATERIA
11
12
13
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO CARETA FACIAL NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DIARIA
PLATAFORMAS AEREAS
PERIODO DE REVISION

NUMERO DE IDENTIFICACION MARCA: UBICACIÓN DE AREA DE TRABAJO

MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
REVISIÓN VISUAL
1 General (grietas, pérdidas, deformaciones)
2 Cables sueltos o dañados
3 Conductos y manguitos del sistema hidráulico
4 Tornillos y bulones (ausentes o flojos)
5 Cesta (barandillas, puertas, protecciones)
6 Neumáticos (estado y presión)
7 Limpieza y orden de la cesta
8 Señales y advertencias (legibilidad y estado)
9 Señalización de los mandos
10 Depósito de combustible (nivel y estado)
11 Niveles de aceite
12 Batería (carga, cables y terminales)
13 Placa de carga máxima
COMPROBACIÓN EFECTIVA √=FUNCIONA X= NO FUNCIONA N/A=NO APLICA
14 Despliegue de la pluma según secuencia
15 Limitación de movimientos
16 Activación de alarmas y avisos
17 Interruptor de pedal
18 Frenos (todos los sistemas de frenado)
19 Retorno a la posición neutra de los mandos
20 Operatividad de la consola
21 Operatividad de mandos del suelo
22 Operatividad de energía auxiliar
DOCUMENTACIÓN √=PRESENTE X= AUSENTE N/A=NO APLICA
23 Registro de mantenimiento
24 Inspección trimestral del propietario
25 Manual de instrucciones (en español)
26 Copia del procedimiento de seguridad

NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO ARNES NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DIARIA
ANDAMIO SUSPENDIDO, HAMACA
PERIODO DE REVISION

NUMERO DE IDENTIFICACION MARCA: UBICACIÓN DE AREA DE TRABAJO

MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
REVISIÓN VISUAL CANASTILLA
1 General (grietas, deformaciones)
2 tornillo, pasadores sueltos o dañados
3 Limpieza y orden de la cesta
4 Cesta (barandillas, puertas, protecciones)
5 rodillos
6 cables perros y grilletes
7 Señales y advertencias (legibilidad y estado)
8 Señalización de los mandos
9 Señales y advertencias (legibilidad y estado)
10 letrero de carga máxima
COMPROBACIÓN EFECTIVA y MOTORES √=FUNCIONA X= NO FUNCIONA N/A=NO APLICA
11 paro de emergencia
12 botonera de operación
13 Retorno a la posición neutra de los mandos
14 pasacables y guias
15 Frenos (todos los sistemas de frenado)
16 sistema de bloqueo de cables
17 boton de bajada de emergencia
CONTRAPESO √=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
18 estructura en general
19 deformaciones
20 tornillo, pasadores sueltos o dañados
21 nivelacion
22 placas de contrapeso minio 9 placas
23 plataforma de madera
24 amarrada a platafroma de madera
DOCUMENTACIÓN √=PRESENTE X= AUSENTE N/A=NO APLICA
25 Registro de mantenimiento

NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO ARNES NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DIARIA
POLIPASTO
PERIODO DE REVISION

NUMERO DE IDENTIFICACION MARCA: UBICACIÓN DE AREA DE TRABAJO

MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
REVISIÓN VISUAL POLIPASTO
1 General (grietas, deformaciones)
2 tornillo, pasadores sueltos o dañados
3 Limpieza
4 Pescante
5 poleas guias
6 cables perros y grilletes gancho
7 Señales y advertencias (legibilidad y estado)
8 Señalización de los mandos
9 Señales y advertencias (legibilidad y estado)
10 letrero de carga máxima
11 contrapeso, placas.
COMPROBACIÓN EFECTIVA y MOTORES √=FUNCIONA X= NO FUNCIONA N/A=NO APLICA
12 paro de emergencia
13 botonera de operación
14 Retorno a la posición neutra de los mandos
15 pasacables y guias
16 sistema de bloqueo de cable

DOCUMENTACIÓN √=PRESENTE X= AUSENTE N/A=NO APLICA

25 Registro de mantenimiento

NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO ARNES NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DIARIA
ELEVADOR PERSONAL, PLATAFORMA INDIVIDUAL
PERIODO DE REVISION

NUMERO DE IDENTIFICACION MARCA: UBICACIÓN DE AREA DE TRABAJO

MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
REVISIÓN VISUAL
1 LLANTAS
2 CANASTILLA, BARANDALES
3 BATERIA
4 BOTINERAS Y CABLEADOS
5 CONTROLES
6 ESTABILIZADORES, NIVELADORES
7 BANDAS, CADENAS
8 CABLES, POLEAS, RODAMIENTOS
9 ETIQUETAS Y SEÑALAMIENTOS
10 CONTRAPESOS

COMPROBACIÓN EFECTIVA y MOTORES √=FUNCIONA X= NO FUNCIONA N/A=NO APLICA

11 PAO DE MERGENCIA
12 FUNCIONES DE LOS CONTROLES
13 RETORNO A POSICIONES NEUTRA DE LOS MANDOS

DOCUMENTACIÓN √=PRESENTE X= AUSENTE N/A=NO APLICA

14 REGISTRO DE MANTENIMIENTOS
15 MANUAL
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO ARNES NOMBRE Y FIRMA
 CORTADORA DE LOSETA
PERIODO DE REVISION

NUMERO DE SERIE O IDENTIFICACION MARCA: UBICACIÓN DE AREA DE TRABAJO

MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA EN GENERAL
2 MOTOR
3 SISTEMA DE ARRANQUE (INTERRUPTOR)
4 CABLE ELECTRICO
5 CLAVIJA
6 AISLAMIENTO PROTECCION CONTRA AGUA
7 BOMBA DE AGUA
8 CHAROLA DE AGUA
9 CONTROL DE INCLINACION
10 GUARDA DE SEGURIDAD DE DISCO
11 MANIJAS YSJETADORES
12 DOSIFICADOR DE AGUA
13 MANERALES Y PERILLAS DE AJUSTE
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO CARETA FACIAL NOMBRE Y FIRMA
 FOTMATO INSPECCION DIARIA
BOB CAT
PERIODO DE REVISION

MATRICULA NUMERO ECONOMICO UBICACIÓN

SUBCONTRATISTA USUARIO TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 NIVEL COMBUSTIBLE
2 NIVEL ACEITE HIDRAULICO
3 NIVEL ACEITE MOTOR
4 NIVEL ACEITE DE TRANSMISION
5 SIST. ELECTRICO
6 LUCES, TORRETA
7 LLANTAS
8 GANCHOS
9 CILINDROS HIDRAULICOS
10 SEGUROS, PERNOS, PASADORES
11 ACCESORIOS MECANICOS, PALA.
12 FUNCION DE CONTROLES
13 ALARMA DE REVERSA O MOVIMIENTO
14 CLAXON
15 LUBRICACION PARTES MOBILES
16 EXTINTOR
17 MANUAL DE USUARIO
18 BITACORA DE MANTENIMIENTO
NOTAS:
FIRMA OPERADOR, CHOFER
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR

OBSERVACIONES:

INSPECCION RESIDENTE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO

SUBCONTRATISTA CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD. EHS
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
 FORMATO INSPECCION DIARIA
MAQUINA ROLADORA
PERIODO DE REVISION

MARCA MODELO UBICACIÓN

SUBCONTRATISTA USUARIO TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 NIVEL COMBUSTIBLE
2 NIVEL ACEITE HIDRAULICO
3 NIVEL ACEITE MOTOR
4 SIST. ELECTRICO
5 CILINDROS SIST. HIDRAULICOS
6 MANGUERAS
7 SEGUROS, PERNOS, PASADORES
8 POLEAS Y CHUMACERAS
9 FUNCION DE CONTROLES Y PALANCAS
10 DADOS DE CANAL Y FLECHAS
11 GUIAS
12 LUBRICACION PARTES MOBILES
13 GUILLOTINA
14 TAPAS Y GUARDAS
15 MEDIOS DE ANCLAJE Y AMARRE.
16 EXTINTOR
NOTAS:
FIRMA OPERADOR
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR

OBSERVACIONES:

INSPECCION RESIDENTE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO

SUBCONTRATISTA CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD. EHS
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCIONDE EQUIPO DE
PULIDO DE CONCRETO
PERIODO DE REVISION

NUMERO DE EQUIPO/ SERIE MARCA: UBICACIÓN DE AREA DE TRABAJO

MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA EN GENERAL
2 MOTOR
3 TANQUE DE COMBUSTIBLE
4 NIVELES DE FLUIDOS
5 ESTABILIDAD/RIGIDEZ
6 SEÑALIZACION Y LEYENDAS
7 SISTEMA ELECTRICO
8 JALON RETRACTIL
9 PLATOS
10 CUCHILLAS
11 CONTROLES
12
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO CARETA FACIAL NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DIARIA
GRUA PORTICO, PESCANTE
PERIODO DE REVISION

NUMERO DE IDENTIFICACION MARCA: UBICACIÓN DE AREA DE TRABAJO

MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
CONTRAPESO √=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
1 estructura en general
2 deformaciones
3 tornillo, pasadores sueltos o dañados
4 nivelacion
5 placas de contrapeso minimo
6 Señalización de los mandos
7 Señales y advertencias (legibilidad y estado)
8 letrero de carga máxima
9
10
COMPROBACIÓN EFECTIVA y MOTORES √=FUNCIONA X= NO FUNCIONA N/A=NO APLICA
11 paro de emergencia
12 botonera de operación
13 Retorno a la posición neutra de los mandos
14 pasacables y guias

DOCUMENTACIÓN √=PRESENTE X= AUSENTE N/A=NO APLICA

25 Registro de mantenimiento

NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO ARNES NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DIARIA
ANDAMIO SUSPENDIDO, HAMACA
PERIODO DE REVISION

NUMERO DE IDENTIFICACION MARCA: UBICACIÓN DE AREA DE TRABAJO

MODELO:
SUBCONTRATISTA USUARIO No. DE SERIE: TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
REVISIÓN VISUAL CANASTILLA
1 General (grietas, deformaciones)
2 Ganchos, orejas
3 barandales
4 rodapie
5 piso
6 rodillos
7 grilletes integros sin grietas o deformacione
8 tornillos de grillete integros sin deformaciones
9
10
TIRFOR √=FUNCIONA X= NO FUNCIONA N/A=NO APLICA
11 estructura en general
12 gancho o pasador principal
13 seguros de gancho o pasador
14 cable integro sin deformacion o roto
15 gancho de cable integro sin deformacion
16 palacas
17 mecanismo de traccion
18 mecanismo de retroceso

N/A=NO APLICA
SOPORTES DE HAMACA √=CUMPLE X= NO CUMPLE
19 estructura en general
20 deformaciones
21 Sujecion al muro
22 nivelacion

DOCUMENTACIÓN √=PRESENTE X= AUSENTE N/A=NO APLICA

25

NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO ARNES NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCCION DE
TARRAJA (ROSCADORA)
PERIODO DE REVISION MARCA MODELO

NUMERO DE SERIE CAPACIDAD EN VOLTS UBICACIÓN

SUBCONTRATISTA USUARIO NUMERO DE GENERADOR: TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLESJUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 ESTRUCTURA GENERAL
2 SISTEMA DE ARRANQUE
3 PARO DE EMERGENCIA/APAGADO
4 SISTEMA ELECTRICO, CLAVIJA
5 NIVEL DE ACEITE LUBRICANTE
6 MANERALES Y CONTROLES
7 CORREDERAS
8 PORTAHERRAMIENTAS
9 MORDAZA
10 ACCESORIO DE CORTE Y REBABEO
11 LLANTAS (si aplica)
12 ADEVERTENCIAS Y ETIQUETAS
13
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
 LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
INSPECCION DE CHECKLIST DIARIO MANTENIMIENTO
PERIODO DE REVISION MONTACARGAS

MATRICULA NUMERO ECONOMICO UBICACIÓN

SUBCONTRATISTA USUARIO TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 NIVELES COMBUSTIBLE
2 TANQUE DE COMBUSTIBLE
3 ACEITE MOTOR
4 ACEITE HIDRAULICO
5 SIST. ELECTRICO
6 LUCES, TORRETA
7 LLANTAS
8 GANCHOS HORQUILLAS
9 CILINDROS HIDRAULICOS
10 MANGUERAS Y POLEAS
11 ESPEJOS
12 CONTROLES
13 ALARMA DE REVERSA O MOVIMIENTO
14 CLAXON
15 LUBRICACION PARTES MOBILES
16 EXTINTOR
NOTAS:
FIRMA OPERADOR,
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR

OBSERVACIONES:

INSPECCION RESIDENTE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO

SUBCONTRATISTA CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD. EHS
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE EXTINTOR PORTATIL
PERIODO DE REVISION

NUMERO DE EXTINTOR CAPACIDAD EN KG UBICACIÓN DEL EXTINTOR

SUBCONTRATISTA USUARIO PQS CO2 OTRO TRABAJO A EJECUTAR

√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 UBICACIÓN
2 SEÑALETICA
3 ESTRUCTURA DEL CILINDRO
4 MANOMETRO
5 MANGUERA
6 SEGURO
7 CONEXIONES
8 ETIQUETAS
9 RECARGA
10 PINTURA ANTICORROSIVA
11 GATILLO
12 PRECINTO (cincho cola de rata)
13 IDENTIFICACION
FIRMA DE INSPECCION USUARIO NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQ NOMBRE Y FIRMA
 INSPECCION DE
PERIODO DE REVISION BOMBA Y GATO PARA POSTENSADO

MARCA CAPACIDAD EN UBICACIÓN

6000 LBS
SUBCONTRATISTA USUARIO TRABAJO A EJECUTAR
√=CUMPLE X= NO CUMPLE N/A=NO APLICA
FECHA
ELEMENTO A REVISAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO APOYO VISUAL
1 CONTACTOS
2 CABLE Y CLAVIJA
3 NIVEL DE ACEITE
4 CONECTORES DE MAGUERAS
5 REVISION DE CARBONES
6 CONEXIONES GATO
7 NO PRESENTA FUGAS O DERRAMES
8 NO TIENE PARTES FLOJAS
9
10
11
12
13
NOTAS:
FIRMA DE INSPECCION USUARIO
FIRMA DE INSPECCION SUPERVISOR SHE
OBSERVACIONES:

INSPECCIONO USUARIO EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR INSPECCIONO Y AUTORIZO SHE

CASCO ZAPATO DIELECTRICO TAPONES AUD.
LENTES GUANTES MASCARILLA
NOMBRE Y FIRMA CHALECO BARBIQUEJO OTROS/ESPECIFIQU NOMBRE Y FIRMA