33

ANEXOS
FORMATO 01
FICHA RESUMEN CURRICULAR

CONVOCATORIA CAS No 05-2021-UGEL-HBBA

DNI O CE N°:
44392173 PUESTO: PSICÓLOGO(A)

DECALARACIÓN JURADA
Formulo la presente Declaración Jurada, en virtud al principio de veracidad establecido por el artículo IV del Título
Preliminar de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, sujetándome a las responsabilidades
civiles, penales y administrativas que correspondan, en caso de que mediante cualquier acción de verificación
posterior se compruebe su falsedad.
1. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres
(en mayúscula)
PAUCAR SAAVEDRA ANAIS ALBINA

Lugar de Nacimiento CHULUCANAS

Fecha de Nacimiento
(Día/Mes/Año) 28/09/1986
Dirección Actual
Je.22 de AGOSTO CANCHAQUE
Departamento / Provincia /
Distrito PIURA/CANCHAQUE/HUANCABAMBA
Estado Civil
SOLTERA
Teléfono celular 981717384
Teléfono fijo

Correo electrónico paucarsaave@hotmail.com

Lugar de Prestación del UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA
Servicio: LOCAL HUANCABAMBA

BONIFICACIÓNES DE LEY:
MARQUE CON UNA EQUIS (X) DE SER EL CASO
Bonificación por ser personal Licenciado de las Bonificación por Discapacidad
Fuerzas Armadas (10 %) (15 %)

SI x
NO SI x
NO

2. FORMACIÓN ACADÉMICA
ESPECIFICAR
FECHA DE EGRESO UNIVERSITARIO O INSTITUTO N° de
DIA MES AÑO Folio

21 11 2014 27

ESPECIFICAR

FORMACIÓ NOMBRE DE AÑOS N°

NIVEL PROFESIÓN O MES/AÑO DOCUMENT
N LA DE de
ALCANZAD ESPECIALIDA O DE
ACADÉMIC INSTITUCIÓ ESTUDI Foli
O D SUSTENTO
A N DESD HAST O o
E A
11/2017 6
UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD ALAS
PERUANAS
LINCENCIADA PSICILOGIA 08/2008 TITULO 26
3. EXPERIENCIA GENERAL Y ESPECÍFICA

EXPERIENCIA GENERAL:
DESCRIB
A
CARG FUNCION
O/ ES FECHA
EMPRES UNIDAD FECHA DOCUME N°
NOMB PRINCIPA DE
A Y/O ORGÁN SECT DE INICIO AÑ MES DÍ NTO DE de
RE LES TÉRMINO
INSTITUC ICA / OR DÍA/MES/ OS ES AS SUSTENT Foli
DEL RELACIO DÍA/MES/
IÓN ÁREA AÑO O o
PUES NAS AL AÑO
TO PUESTO
QUE
POSTULA
CAPACITACION
VIGOSTKY PRIVADO PRIVADO PSICOLOGA
CAPACITADORA
DE AUXILIAR
DE EDUCACION 04/01/2019 1 10
21/20
S.I.R.L INICIAL, PRIMARIA 31/12/2020 CERTIFICADO
Y SECUNDARIA
CETPRO JOSE
01/03/2018 10 CERTIFICADO
CAYETANO DOCENTE EN
HERREDIA
UGEL PIURA PÙBLICO DOCENTE
CUIDADOS DEL NIÑO 31/12/2018 19
CEBE UGEL PIURA PÙBLICO PSICÒLOGA INTERVENCION CEBE 04/03/2017 04/12/2017 10 CERTIFICADO
CASTILLA Y SAANEE 18
ASOCIACION PRIVADO PRIVADO PSICÒLOGA ATENCION A NIÑOS,
NIÑAS Y 01/10/2014 20/01/2017 2 4 CERTIFICADO 17
C. HILARTE
ADOLESCENTES

NOTA: PUEDE AGREGAR CELDAS DE EXPERIENCIA TOTAL

DE AÑOS
DE 5
10

EXPERIE
NCIA

EXPERIENCIA ESPECÍFICA RELACIONADO CON EL PERFIL:

DESCRIB
A
CARG FUNCION
O/ ES FECHA
EMPRES UNIDAD FECHA DOCUME N°
NOMB PRINCIPA DE
A Y/O ORGÁN SECT DE INICIO AÑ MES DÍ NTO DE de
RE LES TÉRMINO
INSTITUC ICA / OR DÍA/MES/ OS ES AS SUSTENT Foli
DEL RELACIO DÍA/MES/
IÓN ÁREA AÑO O o
PUES NAS AL AÑO
TO PUESTO
QUE
POSTULA
CAPACITACION
VIGOSTKY DE AUXILIAR
S.I.R.L
PRIVADO PSICOLOGA
PRIVADO CAPACITADORA DE EDUCACION 31/12/2020
1 10 CERTIFICADO 21/20
INICIAL, PRIMARIA 04/01/2019

ATENCION A NIÑOS,
PSICÒLOGA 4 CERTIFICADO
ASOCIACION
C. HILARTE
PRIVADO PRIVADO NIÑAS Y
ADOLESCENTES
01/10/2014 20/01/2017
2 17

NOTA: PUEDE AGREGAR CELDAS DE EXPERIENCIA TOTAL

DE AÑOS
DE 4
2
EXPERIE
NCIA
4. CURSOS / ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN
ESPECIFICAR
AÑO QUE
HORAS
REALIZÓ EL DOCUMENTO
NOMBRE DE LA LECTIVAS
DETALLAR CURSO/ CURSO DE N° de Folio
INSTITUCIÓN DE
DE SUSTENTO
DURACIÓN
ESPECIALIZACIÓN

14
13
12
11
10
NOTA: PUEDE AGREGAR CELDAS 9
NOTA: PUEDE AGREGAR CELDAS 8
7
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE PROPORCIONADO, ES VERAZ Y ASUMO
LAS RESPONSABILIDADES Y CONSECUENCIAS LEGALES QUE ELLO PRODUZCA.

FECHA : 19/04/2021
__________________________
FIRMA
N° DNI O CE: 44392173
 “AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA”
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
GERENCIA REGIONAL DE DESARROLLO SOCIAL
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN
UGEL HUANCABAMBA

FORMATO 02
DECLARACIÓN JURADA A

Yo, ANAIS ALBINA PAUCAR SAAVEDRA...................................................................(Nombres y

Apellidos); identificado (a) con DNI N°...44392173..............; con domicilio en Jr. 22 de Agosto-

el proceso CAS N° 05-2021-UGEL-HBBA; cuya denominación es PSICÓLOGO(A) EN LA UNIDAD DE GESTIÓ

EDUCATIVA LOCAL HUANCABAMBA CÓDIGO 20CAS21111137.
convocado por la Unidad de Gestión Educativa Local de Huancabamba, a fin de participar en el
proceso de selección descrito.
Para tal efecto DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

• ESTAR EN EJERCICIO Y EN PLENO GOCE DE MIS DERECHOS CIVILES.

• CUMPLIR CON TODOS LOS REQUISITOS MÍNIMOS EXIGIDOS PARA EL PUESTO AL
CUAL ESTOY POSTULANDO.
• NO TENER CONDENA POR DELITO DOLOSO.1
• NO ESTAR INHABILITADO ADMINISTRATIVA O JUDICIALMENTE PARA EL EJERCICIO
DE LA PROFESIÓN PARA CONTRATAR CON EL ESTADO O PARA DESEMPEÑAR
FUNCIÓN PÚBLICA.
• NO CONTAR CON SENTENCIA CONDENATORIA CONSENTIDA Y/O EJECUTORIADA
POR ALGUNOS DE LOS DELITOS PREVISTOS EN LOS ARTÍCULOS 296, 296-A PRIMER,
SEGUNDO Y CUARTO PÁRRAFO; 296-B, 297, 382, 383, 384, 387, 388, 389, 393, 393-A,
394, 395, 396, 397, 397-A, 398, 399, 400 Y 401 DEL CÓDIGO PENAL, ASÍ COMO EL
ARTÍCULO 4-A DEL DECRETO LEY N° 25475 Y LOS DELITOS PREVISTOS EN LOS
ARTÍCULOS 1, 2 Y 3 DEL DECRETO LEGISLATIVO N° 1106, O SANCIÓN
ADMINISTRATIVA QUE ACARREE INHABILITACIÓN, INSCRITAS EN EL REGISTRO
NACIONAL DE SANCIONES CONTRA SERVIDORES CIVILES.
• CUMPLIR CON TODOS LOS REQUISTOS SEÑALADOS EN EL PERFIL DE LA PRESENTE
CONVOCATORIA.

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 42 de la Ley N° 27444

– Ley de Procedimiento Administrativo General y Decreto Supremo N° 004-2019-JUS que aprueba
T.U.O de la Ley N° 27444.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Huancabamba,19 del mes de Abril

del año 2021

Firma:………………………………………

DNI:…………………………………………..

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1
Sentencia firme.

OFICINA DE RECURSOS HUMANOS – UGEL HBBA.

Pj. Virgen de Lourdes N° 129 – Barrio Ramón Castilla - Huancabamba
 “AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA”
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
GERENCIA REGIONAL DE DESARROLLO SOCIAL
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN
UGEL HUANCABAMBA

FORMATO 02
DECLARACIÓN JURADA B

Yo, ........ANAIS ALBINA PAUCAR SAAVEDRA.............., identificado (a) con DNI X

Carné de Extranjería Pasaporte Otros N°.....44392173.

Ante usted me presento y digo:

Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales, a efecto de postular a una
vacante según lo dispuesto por la Ley N° 29607, publicada el 26 de octubre de 2010 en el Diario
Oficial “El Peruano”.

Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración jurada

solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial.

Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración jurada por los certificados

originales, según sean requeridos

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Huancabamba, .19.del mes de Abril del año 2021.

Firma:…………….…………………………

DNI:…………………………………………..

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OFICINA DE RECURSOS HUMANOS – UGEL HBBA.

Pj. Virgen de Lourdes N° 129 – Barrio Ramón Castilla - Huancabamba
 “AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA”
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
GERENCIA REGIONAL DE DESARROLLO SOCIAL
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN
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FORMATO 02
DECLARACIÓN JURADA C

Yo,........Anais Albina Paucar Saavedra................................................................................................,

identificado(a) con DNI N°.......44392173.................... y con domicilio
en .................Jr 22 de agosto-Canchaque.................................................................................

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No registrar antecedentes policiales y No registrar antecedentes judiciales, a nivel nacional. Asimismo

tomo conocimiento que en caso de resultar falsa la información que proporciono, autorizo a la
Dirección Regional de Educación Piura, a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente
Declaración Jurada; según lo establecido en el Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe
Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General y Decreto Supremo N° 004-2019-JUS que aprueba T.U.O de
la Ley N° 27444.

Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración jurada por los certificados

originales, según sean requeridos.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Huancabamba, 19 del mes de Abril del año 2021.

Firma:…………….…………………………

DNI:…………………………………………..

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FORMATO 02
DECLARACIÓN JURADA D

Yo,...............Anais Albina Paucar Saavedra....................................................................................,

identificado(a) con DNI N°......44392173......................... y con domicilio
en ................Jr 22 de Agosto-Canchaque..................................................................................

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No tener conocimiento que en la Unidad de Gestión Educativa Local de Huancabamba se encuentran laborando
mis parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, por razones de matrimonio, unión
de hecho o convivencia que gocen de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan
injerencia directa o indirecta en el ingreso a laborar a la entidad.

Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N° 26771, modificado por Ley N°
30294 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-PCM y sus modificatorias Decreto
Supremo N° 017-2002-PCM y Decreto Supremo N° 034-2005-PCM. Asimismo, me comprometo a no participar
en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la
materia.

Asimismo, declaro que:

• NO ( x ) tengo pariente(s) o cónyuge que preste(n) servicios en la Unidad de Gestión Educativa Local
de Huancabamba.
• SI ( ) tengo pariente(s) o cónyuge que preste(n) servicios en la Unidad de Gestión Educativa Local de
Huancabamba:
Grado o relación de parentesco o vínculo Área de Trabajo Apellidos Nombres
conyugal

Huancabamba, 19del mes de Abril del año 2021.

Firma:…………….…………………………

DNI:…………………………………………..

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Pj. Virgen de Lourdes N° 129 – Barrio Ramón Castilla - Huancabamba
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FORMATO 02
DECLARACIÓN JURADA E

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES

(Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales)

Anais Albina Paucar Saavedra

Yo, _____________________________________________ 44392173
identificado/a con DNI ____________________,
participante del CAS N°_________________,
05-2021-UGEL-HBBA autorizo a la Unidad de Gestión Educativa Local de
Huancabamba o a una entidad tercera contratada por dicha entidad, a validar información de mis datos
personales en fuentes accesibles públicas y/o privadas.
Asimismo brindo referencias laborales de mis últimos trabajos, verificando que los teléfonos se encuentran
actualizados:
REFERENCIA REFERENCIA REFERENCIA REFERENCIA
1 2 3 4

EMPRESA / ENTIDAD ASOCIAION COMUNITARA

CEBE CASTILLA
CETPRO JOSE CAYETANO CENTRO DE CAPACITACION
HILARTE HEREDIA VIGOSTKY S.I.R.L.

DIRECCIÓN CALLEJON PARRA N° 1606 CASTILLA PIURA

CATACAOS-PIURA AVENIDA GRAU-PIURA FRETE
COLEGIO BASADRE

CARGO / PUESTO DEL POSTULANTE PSICOLPGA Y COORDINADORA PSICOLOGA CON PUESTO

EN EL PROYECTO ETIM DE DOCENTE DOCENTE DE CUIDADO DEL CAPASITADORA EN AUXILIAR
NIÑO Y DULTO MAYOR DE EDUCACION PRIMARIA-
SECUNDARIA
NOMBRE Y CARGO DEL JEFE PATRICIA TORO YEPES LUZMILA FARFAN ESPINOSA OLINDA FEBRE NEIRA
EDMUNDO LARREA POZO
INMEDIATO

TELÉFONOS ASOCIANONCOMUNITARIA 956525473

920306987 925998070
HILARTE@HOTMAIL.COM
+593-42847700
CORREO ELECTRÓNICO

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el
artículo 411º del Código Penal, concordante con el artículo 32º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General y Decreto Supremo N° 004-2019-JUS que aprueba T.U.O de la Ley N° 27444.

Huancabamba,19 del mes de ABRIL del año 2021.

Firma:…………….…………………………

DNI:…………………………………………..

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Pj. Virgen de Lourdes N° 129 – Barrio Ramón Castilla - Huancabamba