Encuesta diagnóstica para la familia

Jardín de Niños: Patria

CCT 21DJN0048M
Fecha de aplicación: _______________
Nombre del alumno:
Grado y grupo: Fecha de nacimiento:
¿El alumno tiene alguna a) Autismo
Necesidad Educativa b) Síndrome de down
Especial? c) TDH
d) Hipoacusia

Otro_____________
¿El alumno tiene alguna a) Asma
comorbilidad? b) Diabetes
c) Enfermedades cardiovasculares
Otro______________
Alergias:
Conocimiento de la Respuestas
familia
¿Quiénes integran la
familia? (parentesco)

Ocupación de los Mamá:

padres de familia: Papá:
Tutor:
Escolaridad de los Mamá:
padres de familia: Papá:
Tutor:
Los padres de a) Asma
familia tienen b) Diabetes
alguna c) Enfermedades cardiovasculares
comorbilidad: Otro______________
¿Tiene hermanos?
¿Cuántos?
¿Los hermanos
también están en la
escuela? ¿Qué grado
y nivel cursan?
¿Cómo es la
situación familiar
actual? (económico,
¿Con qué servicios Agua ( ) Casa propia ( )
básicos cuenta su Luz eléctrica ( ) Casa rentada ( )
casa? Drenaje ( ) Casa prestada ( )
Internet : de casa ( ) datos ( )
¿Cuáles son los
principales intereses de
sus hijos?
¿Cuál es su
pasatiempo favorito en
época de pandemia?
¿Quién será Escribir quien será el responsable:
responsable de las
tareas educativas del
alumno?

¿Edad del responsable a) 15 a 25 años de edad

de las tareas b) 25 a 35 años de edad
educativas del niño? c) 35 o 45 años de edad
d) 45 o más años de edad
¿Cuál es la modalidad a) Presencial
de aprendizaje que b) Distancia
llevará su hijo (a)?
Otro:
________________________________________
¿Qué apoyo le va a
brindar a su hijo en esta
nueva modalidad
educativa?

¿Cuál es su
participación en el
cuidado de la salud de
su hijo por la pandemia
dentro y fuera de la
escuela?

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Nombre y firma del tutor