Número de Encargo

Fiduciaria Popular, S.A.

Solicitud de vinculación a Fideicomiso de Desarrollo Inmobiliario con intención de compra
FORMULARIO CONOZCA A SU ADQUIRIENTE

1. Datos Generales del Titular

a) Nombre Completo
b) Número de Identificación
c) Tipo de Identificación ☐Cédula de identidad y electoral
☐Pasaporte
☐Acta de nacimiento
☐Otro(s), especificar:_________________
d) Fecha de Nacimiento
e) País de Nacimiento
f) Género Femenino ☐ Masculino ☒
g) Nacionalidad DOMINICANO
h) ¿Tiene otra nacionalidad? Sí☐No☐
 2da nacionalidad (si Nacionalidad:
aplica) Tipo de ID:
Número de ID:

Nacionalidad:
 3ra nacionalidad (si aplica) Tipo de ID:
Número de ID:
i) Estado Civil ☐Soltero(a)
☐Casado (a)
☐Viudo(a)
☐Unión Libre
j) Profesión / Ocupación
k) Dirección de Domicilio Calle y No.
Ciudad
Provincia
País
l) ¿Posee una dirección en el Sí☐No☐ Si aplica, especifique:
Extranjero? (especifique) Calle y No.
Ciudad
Provincia
País
m) Teléfono Casa
n) Teléfono Celular
o) Teléfono Oficina
p) Correo Electrónico

2. Origen de los Recursos y Propósito

a) Monto de ingresos mensuales

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 b) Patrimonio total
c) Fuente de origen de sus recursos
d) En caso de ser asalariado o
propietario de negocio, favor
completar:
e) Propósito/Destino de
Recursos
☐Salario (empleados)
☐Negocio propio
☐Trabajo independiente (consultoría,
asesoría, médico independiente, etc.)
☐Ahorros
☐Pensión
☐Herencia
☐Terceros (esposo, padres, hijos, etc.)
☐Otros, especificar: ____________________
Nombre de la empresa
Tiempo en la empresa
Teléfono de la empresa
Dirección de la empresa
los

3. Referencias Bancarias
a) Nombre de la Institución
Financiera
b) Tipo de producto(s) ☐Cuenta nómina
mantenido(s) ☐Cuenta de ahorro y/o corriente
☐Tarjeta de Crédito
☐Préstamo
☐Otro(s), especificar:_________________
c) Número de cuenta, tarjeta de
crédito y/o préstamo

4. Referencias Personales
a) Nombre(s)
b) Parentesco ☐Familiar
☐Amistad
☐Empleador
☐Comercial
☐Otro(s), especificar:_________________
c) Teléfono

5. Acerca del Inmueble

a) Nombre del Proyecto
b) Inmueble (número del
apartamento, casa, etc.)
c) Precio del inmueble
d) Monto de separación
e) Inicial

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 f) Monto de financiamiento
g) Cuotas
Cuota Monto Fecha

6. Persona Expuesta Políticamente

AL RESPECTO EL CLIENTE DECLARA QUE:
Soy una Persona Expuesta Políticamente (PEP), ya que desempeño o desempeñé durante
los últimos tres (3) años altas funciones públicas, por elección o nombramientos ejecutivos,
en un país extranjero o en territorio nacional, incluyendo altos funcionarios de organizaciones
internacionales. Incluye, pero no se limita a, jefes de estado o de gobierno, funcionarios
gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas
estatales o funcionarios. Se asimilan todas aquellas personas que hayan desempeñado o
desempeñen estas funciones o su equivalente para gobiernos extranjeros. Los cargos
considerados PEP serán todos aquellos funcionarios obligados a presentar declaración jurada
de bienes. Se asimilan a las Personas Expuestas Políticamente, el cónyuge, pareja por unión
libre o concubinato, y las personas con las que mantenga parentesco por consanguinidad o
afinidad hasta el segundo grado, así como los asociados cercanos a ellas, y de quien realice
operaciones en su nombre.

No coincido con ninguna de las clasificaciones citadas más arriba.

En caso de ser afirmativo, completar los siguientes campos:

Nombre :

Cargo en la empresa:

Vinculación (si aplica):

Cargo desempeñado y lugar (Razón PEP):

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 Período:
Declaro bajo la fe de juramento que las informaciones contenidas en este formulario son
fidedignas. Asimismo, en virtud de las disposiciones de la Ley Orgánica sobre Protección de
Datos Carácter Personal No. 172-13, autorizo a Fiduciaria Popular, S. A. y demás empresas
filiales de Grupo Popular, S.A., a consultar el historial crediticio en la base de datos de las
Sociedades de Información Crediticia (SIC) y demás herramientas de información disponibles a
los fines de evaluación de crédito, así como para cualquier uso adicional que se considere
pertinente para dar cumplimiento a las disposiciones legales vigentes, especialmente, y sin que
ello sea limitativo, a las disposiciones sobre prevención de lavado de activos y financiamiento
del terrorismo. Reconozco y acepto que el uso y conservación de la información de carácter
personal y crediticia otorgada, faculta a las entidades autorizadas a mantener dichas
informaciones en su base de datos, y transmitir a las Sociedades de Información Crediticia (SIC)
la información patrimonial y extrapatrimonial requerida conforme los parámetros de ley
necesarios para los fines de evaluación del crédito por parte de otras instituciones suscriptoras
de dichas Sociedades de Información, reconociendo y garantizando que la revelación de dichas
informaciones por parte de las entidades autorizadas y/o por las Sociedades de Información
Crediticia y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación
de secreto profesional a los efectos del Artículo 377 del Código Penal, violación al secreto
bancario a los efectos del literal b) de la Ley Monetaria y Financiera No. 183-02, ni generarán
responsabilidad bajo los Artículos 1382 y siguiente del Código Civil, ni bajo ningún otro texto
legal. De igual forma, en virtud del presente documento autorizo a Fiduciaria Popular, S.A., a
comunicar al constructor y/o promotor de la vivienda que deseo adquirir, las informaciones
correspondientes a la consulta de mi historial crediticio. Declaro y reconozco que con esta
autorización quedan liberados Fiduciaria Popular, S. A., Grupo Popular, S.A. y demás empresas
filiales, de cualquier reclamación o demanda interpuesta por el suscribiente en relación a las
disposiciones del secreto bancario y la Ley Orgánica sobre Protección de Datos Carácter
Personal No. 172-13.

Nombre
Firma del titular
Número de documento de identidad
Fecha

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