CERTIFICACIÓN DE LISTA RESTRICTIVA LAVADO DE ACTIVOS

Yo, (Nombre del Representante Legal) identificado con C.C. No. (xxxxxxxxxx) de
la ciudad de (xxxxxxxx), actuando en calidad de Representante Legal de la
empresa (Razón Social), con NIT (xxxxxxxxxxx), declaro bajo gravedad del
juramento que el origen de mis fondos y los de la Empresa que represento, de
otros representantes legales si los hubiere y los de sus socios e inversionistas a
cualquier título, provienen de actividades lícitas, que no me encuentro relacionado
en ninguna lista restrictiva de lavado de activos de ningún país, como las
denominadas Listas OFAC, Lista Clinton o en las listas nacionales o
internacionales de organismos policiales, judiciales o de inteligencia por posibles
vínculos con organizaciones delictivas.
Así mismo, autorizo a ustedes para que adelanten los trámites de consulta en
listas restrictivas de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo, Policía
Nacional, Procuraduría o cualquier base de datos de organismos internacionales y
nacionales que tengan relación con la Prevención del Lavado de Activos y
Financiación del Terrorismo de las personas relacionadas en Certificado de
Cámara de Comercio, certificado de composición accionaria y demás documentos
adjuntos a la vinculación como proveedor de la Compañía que represento.

Dada en la ciudad de ___________________ a los _________ (00) días del mes

de ____________ del año dos mil ________ (201_).

Cordialmente,

___________________________________
C.C. No. _________________ de la Ciudad de ____________________