ACTA DE ENTREGA DE

LOGO EQUIPOS DE PROTECCION

PERSONAL

NOMBRE DE LA CODIGO: XX-REG-XX

NO: 02
La seguridad la
EMPRESA hacemos todos

Yo, _______________________________certifico que recibo por parte de MOLINOS

CHAMPION S.A en calidad de dotacion, equipos de proteccion personal,
comprometiendome a su correcta y frecuente utilizacion, y cuidado del mismo
mediante esta acta.
AREA: CARGO:

FECHA DE FECHA DE FIRMA DE

ITEM TIPO DE EPP CANTIDAD
DEVOLUCION ENTREGA COMPROMISO

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RESPONSABILIDAD
Me responsabilizo con la empresa a mantener en buen estado mis equipos de proteccion personal, asi como tambien su
cuidado para evitar la perdida de los mismos, conciente que al no efectuar la devolución de los equipos, no podre recibir
uno nuevo.
 FIRMA DE RESPONSABILIDAD ENTREGADO POR SSII

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL