SERVICIO DE SALUD MAULE CR MEDICO QUIRUGICO INFANTIL

HOSPITAL DR. CESAR GARAVAGNO

CODIGO: USO INTERNO
FECHA: ENERO 2018
PROTOCOLO DE IMPLEMENTACIÓN DE VIGENCIA: 5 AÑOS
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
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PROTOCOLO DE IMPLEMENTACIÓN
DE CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
EN SERVICIO DE PEDIATRÍA
HOSPITAL REGIONAL DE TALCA

1ª EDICION

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

DR. GONZALO MUÑOZ TEODORINDA A. URIBE S. DRA ERIKA LEIVA P.

MEDICO ONCOLOGO EU SUPERVISORA CR SUBDIRECCION MÉDICA
INFANTIL MEDICO QUIRURGICO
INFANTIL Firma:
Firma:
Firma: CATALINA SOTO
SUBDIRECCION GCE
DANIELA BARAHONA R.
KINESIÓLOGA DRA ERIKA LEIVA P.
MEDICO JEFE CR M/Q Firma:
Firma: INFANTIL

Firma:

DR. LUIS JAIME GAETE

MEDICO JEFE SERVICIO
PEDIATRIA

Firma:

FECHA: 29 ENERO 2018 FECHA: 29 ENERO 2018 FECHA: 29 ENERO 2018

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Colaboradores:

Max Encina Herrera Kinesiólogo UPCI

Ángela Vera Castro Enfermera Servicio Pediatría.
Teodorinda Uribe S. Enfermera supervisora CR Med/Qco Infantil

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INDICE:

INTRODUCCION 4
OBJETIVO 4
ALCANCE 5
DOCUMENTACION DE REFERENCIA 5
RESPONSABLES DE EJECUCIÓN O 5
APLICACION
DEFINICIONES 5
GENERALIDADES 6
DISTRIBUCION DEL PROTOCOLO 12
ANEXOS 13

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INTRODUCCION:
La bronquiolitis es la principal causa de hospitalización en lactantes menores de
un año. El agente etiológico más frecuente es el virus respiratorio sincicial
(VRS), que aparece en brotes epidémicos durante los meses de invierno. Al
evaluar a un paciente con sospecha de bronquiolitis se debe considerar la
presencia de patología asociada así como signos y síntomas de gravedad.
Sólo existe evidencia demostrada para el uso de oxígeno y la hidratación y no
para otras medidas como esteroides, broncodilatadores.
En este sentido existen distintas formas de entregar oxigenoterapia, las cuales
dependen de la interfaz a ocupar y de acuerdo a estas es la FiO2 que se puede
ofrecer. Para uso en servicios básicos y críticos pediátricos contamos con los
sistemas de cánula nasal, Halo, mascarilla Venturi y de recirculación. Sin
embargo, también se puede optar a una nueva forma de entrega de oxígeno, la
cánula nasal de alto flujo.
La terapia de oxígeno por cánula nasal de alto flujo (CNAF) consiste en el
suministro de oxígeno calefaccionado y humidificado a través de circuitos
especiales.
La simplicidad de su uso y los beneficios otorgados por este apoyo ventilatorio
nos permite utilizarla no sólo en unidades de paciente crítico (UPC). La idea de
incorporar este instrumento a salas de hospitalización pediátrica nos permite
disminuir la demanda de camas en UPC Pediátrica.
El protocolo de implementación no debe ser visto como un conjunto estricto de
reglas que se aplicarán sin el aporte clínico y la discreción de los profesionales
de gestión. Cada paciente debe ser evaluado individualmente y una decisión
tomada en cuanto a la gestión adecuada con el fin de lograr el mejor resultado
clínico.

OBJETIVO GENERAL:
 Implementar el uso de CNAF en servicio de Pediatría HRT demostrando
sus beneficios en pacientes indicados.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
• Estandarizar las indicaciones y la forma de uso de CNAF.
• Otorgar un enfoque seguro y apropiado para el inicio del uso de
CNAF, aunando conceptos y tecnicismos para entregar una mejor
calidad de atención para nuestros pacientes.
• Motivar a instancias directivas y financieras de HRT y personal clínico
del servicio Pediatría para el uso de CNAF.

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• Proporcionar una información oportuna, completa y personalizada a

quienes se relacionarán directamente con el uso de CNAF (personal
médico, enfermería y kinesiólogos)
• Informar respecto al protocolo de uso, criterios de inclusión/exclusión,
contraindicaciones de la CNAF.
ALCANCE:

Está dirigido a profesionales y técnicos de la salud que ejercen labores en

el Servicio de Pediatría del Hospital Regional de Talca (Médicos, enfermeros,
kinesiólogos, TENS)
SDGC.

DOCUMENTACION DE REFERENCIA:

 “Uso de cánula nasal de alto flujo en lactantes y preescolares con

bronquiolitis o SBO hospitalizados en sala pediátrica o unidad de
emergencia pediátrica del CASR”, Centro de Responsabilidad del Niño,
Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río, 2017.
 “Humidified High Flow Nasal Cannula Oxygen Guideline for Metropolitan
Paediatric Wards and EDs” 2016, Ministry of Health, NSW.
 “Oxigenotarapia de Alto Flujo”, 2013, SECIP.

RESPONSABLES DE LA EJECUCION O APLICACIÓN:

 Enfermeras clínicas.
 Médicos tratantes del servicio Pediatría
 Médicos residentes del servicio Pediatría
 Kinesiólogos de apoyo al Servicio
 Técnicos Paramédicos con supervisión de enfermeras.

RESPONSABLE DE CUMPLIMIENTO:
 EU supervisora CR M/Q Infantil
 Médico Jefe Pediatría
 Médico Jefe CR MQ Infantil

DEFINICIONES:

- CNAF (Cánula Nasal de Alto Flujo). Sistema de soporte respiratorio no

invasivo que utiliza una mezcla de aire y oxígeno a que alcanza o excede
la demanda inspiratoria espontánea del paciente y cuya administración
requiere de calefacción y humidificación de la mezcla entregada. El alto
flujo puede corresponder a 1 a 2 lpm en recién nacidos, hasta 6-60 lpm
según se trate de lactantes, preescolares, escolares, adolescentes o
adultos.

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- UPC: Unidad de Paciente Crítico

- OAF: Oxígeno a Alto Flujo

- BRONQUIOLITIS: constelación de signos y síntomas que ocurren en

niños menores de 2 años secundarios a una infección viral del tracto
respiratorio seguida por un mayor esfuerzo respiratorio y sibilancias. Los
signos y síntomas clínicos de bronquiolitis consisten en rinorrea, tos,
taquipnea, sibilancias, estertores y aumento del esfuerzo respiratorio
manifestado como quejido, aleteo nasal y retracciones intercostales y/o
subcostales.

- SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO (SBO): conjunto de síntomas

respiratorios caracterizado por tos, sibilancias y dificultad respiratoria de
grado variable, el cual puede o no ser secundario a una causa infecciosa
y puede o no estar en el contexto de asma.

- ASMA: enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea que afecta

principalmente a la vía aérea pequeña, pero también compromete la vía
aérea central. Se caracteriza por episodios recurrentes de tos, sibilancias
y dificultad respiratoria que ocurren de preferencia en la noche o al
amanecer, los cuales pueden o no ser causados por agentes infecciosos.

GENERALIDADES

El sistema de oxigenoterapia CNAF consiste en aportar un flujo de oxígeno, solo

o mezclado con aire, por encima del flujo inspiratorio del niño, a través de una
cánula nasal. El gas se humidifica (humedad relativa 95-100%) y se calienta
hasta un valor cercano a la temperatura corporal (34-40°C) controlada por
equipo.
En la Figura 1 se expone el mecanismo por el que el alto flujo obtiene mejores
concentraciones de O2, en comparación con sistemas de bajo flujo.
El concepto de CNAF comenzó en las Unidades de Intensivos Neonatales como
alternativa a la CPAP (Presión positiva continua en vía aérea) nasal para
neonatos prematuros.
No se ha demostrado que sea superior a la VNI, pero a su favor está que es un
dispositivo bien tolerado y de fácil uso.

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POBLACIÓN BENEFICIADA:

Quienes podrán recibir este apoyo ventilatorio serán los menores que cumplan
con los siguientes criterios:
 Lactante menor a 2 años, que se encuentre en rango de peso establecido
(10-12kg) que presente el siguiente contexto diagnóstico:
o Bronquiolitis
o SBO/Asma

Figura 1: Mecanismos por el que el alto flujo obtiene mejores concentraciones

de oxígeno en relación a los sistemas de bajo flujo.

CNAF

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MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN:
Existen varios sistemas de administración de OAF. El
método propuesto es el dispositivo de Fisher &
Paykel (F&P), el cual se caracteriza por ser una
sistema convencional de humidificación por medio de
placas calefactoras.

EQUIPO
 Fuente de oxígeno y aire
 Mezclador de oxígeno (“pieza en Y”)
 3 Conexiones óxigeno/aire
 Flujómetros 0.25 -15 L / min
 Base del humidificador MR850 Fisher&Paykel
 Circuito humidificador
 Cánula nasal - vea la figura 2 para guía de tallas nasales
 Agua bidestilada 500 cc.

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Figura 2: Guía de tallas de cánulas nasales

INDICACIONES
 Dificultad respiratoria moderada a severa–medido por score de Wood-
Downes modificado por Ferres- en lactantes (1 mes - 2 años) (Anexo 3)
cursando bronquiolitis y que no han respondido a terapia inicial en el
plazo de 1 hora.
Se considera terapia inicial:
- Bronquiolitis: oxígeno (calidad de evidencia D, recomendación débil),
nebulizaciones con solución hipertónica

- SBO/Asmáticos: oxígeno, corticoides, kinesioterapia, B2 adrenérgicos.

 Evaluación previa de médico tratante quien, de acuerdo al Score y

Respuesta a Terapia, indicará el uso de CNAF, en ausencia de
contraindicaciones para su uso.

CONTRAINDICACIONES

 Edad > 2 años o Peso > 12 Kg

 Falla respiratoria severa pese a tratamiento inicial:
o FO2 ≥ 50% para sat >93%
o Acidosis respiratoria con ph < 7,3 en gases venosos o arteriales
o Retención de CO2 mayor a 55mmHg

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 Compromiso hemodinámico sin respuesta a terapia inicial

 Pérdida o incapacidad de protección de vía aérea
 Alteración anatómica de vía aérea superior congénita o adquirida
 Neumotórax
 Compromiso radiológico parenquimatoso >1 cuadrante
 Peso mayor a límite superior de flujo entregado por el sistema de CNAF
disponible
 Cardiopatía congénita (relativo)

PREPARACIÓN DE PACIENTE PREVIO A CONEXIÓN A SISTEMA DE CNAF

Enfermera del turno prepara circuito (con apoyo de kinesiólogo si procede
horario)
- Preparar circuito y entibiar a 37º si es que no se dispone de equipo de alto
flujo especializado
- Registrar en protocolo ad-hoc (Anexo 2):
o Frecuencia cardiaca
o Frecuencia respiratoria
o Saturación
o Flujo de O2
o Puntaje Score Wood-Downes
- Instalar SNG previo a conexión

CONEXIÓN A SISTEMA DE ALTO FLUJO

1. Reunir material para el armado del sistema.
2. Lavado de manos previo a conexión.
3. Armado de sistema CNAF acorde Anexo 1.
4. Elección de cánula nasal acorde al peso (ver Figura 2).
5. Titulación de flujo total de acuerdo al peso:
a. Se sugiere partir con el flujo indicado en la tabla de acuerdo al
peso del paciente en Kg (Tabla 1). Además, dicho flujo total se
dividirá en partes iguales a O2 y Aire; y así ajustar la FiO2 para
obtener saturación mayor o igual a 93% (Por ejemplo, para un
paciente de 9 Kg se partirá con 8 Litros, de los cuales 4 Lt serán de
O2 y 4 Lt serán de Aire)
b. Importancia de indicación médica en registro de rangos de flujos
totales para tener mayor flexibilidad en la variación de titulado
conforme a la clínica del paciente.

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Tabla 1. Flujo de gas según peso (Kg)

PESO (KG) FLUJO (LPM)

3-4 5

4-7 6

8-10 7-8

11-14 9-10

15-20 10-15

21-25 15-20

+30 +25

6. Titulación de FiO2: Se sugiere el uso de la siguiente fórmula para regular

la FiO2 entregada al paciente:
((lpm Aire x 21) + (lpm O2 x 100))/Flujo total
7. Se registra hora de conexión y parámetros iniciales de CNAF. (Anexo 2)

Monitorizar respuesta a sistema de alto flujo

- Registrar hora de conexión y parámetros iniciales de CNAF.
- Registro de signos vitales, incluye saturación O2, a los 30 minutos y a la
hora (realizado por TENS)
- Evaluación médica y registro de score a los 30 minutos y a la hora.
- Si no se logra mejoría clínica en la primera hora, recontrolar a los 90
minutos y si persiste determinar fracaso y solicitar evaluación por UPC
Pediátrica.
Mantención en el sistema de alto flujo

- Medir FiO2 cada vez que se cambien flujos e idealmente en cada control.
- Bajar FiO2 en forma activa, meta de saturación >93% y <97% y sin signos
de dificultad respiratoria (FR, FC, retracción)
- Cuidados de enfermería
o Mantener sin condensación corrugado
o Mantener humidificador con agua y temperatura según indicación
médica.
o Aseo nasal frecuente y aspiración de secreciones SOS.

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Terapias adicionales
o No usar nebulizaciones
o Si lo requiere usar puff de broncodilatadores, retirando la CNAF
mientras se realiza el puff y luego reconectando al sistema.

Retirada del sistema de alto flujo

- Mantener flujo inicial por 48 horas bajando FiO2 para meta de saturación y
otros signos descritos.
- Desde el segundo día y si la condición clínica del paciente lo permite,
bajar activamente el flujo de mezcla oxígeno-aire
- Al llegar a 1 lpm/kg, bajar rápidamente
- Cuando el flujo total sea < 5 lpm, pasar a bigotera normal 2 lpm.

Criterios de Fracaso

- Mantención o deterioro de score a los 90 minutos post conexión

- Requerimientos de oxígeno >50% para sat >93%
- Aparición de apneas
- Falla de órganos
- Síndrome de escape aéreo
- Cualquier criterio de exclusión que aparezca dentro de la evolución del
cuadro.

FRENTE A FRACASO A TERAPIA SOLICITAR TRASLADO A UPCP

SUBIR A RED EN CASO DE NO DISPONIBILIDAD DE CUPO LOCAL

DISTRIBUCION DEL PROTOCOLO:

Este protocolo se encontrará en:

 Clínicas del Servicio de Pediatría
 Oficina EU supervisora CR M/Q Infantil
 Médico jefe servicio
 Médico jefe CR Médico Quirúrgico Infantil
 Sub Dirección de Gestión del Cuidado.
 SD Médica.

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Anexo 2

Hoja de Registro Conexión a CNAF

- Dejar en tabla de enfermería mientras esté conectado, y luego en ficha clínica

- Controles posteriores en hoja habitual de signos vitales

Nombre del paciente:

Fecha y hora de conexión:

Criterio de conexión:

Al momento de conexión:

Parámetros de CNAF: FiO2 ___________ Flujo ______________

Previo a A los 30 A la (SOS a los

08-15 h. 15-23 h. 23-08 h-
conexión minutos hora 90 min)
Score

FC

FR

Sat

Flujo (lt aire/lt O2)

FiO2

Responsable
(KNT – Medico – EU)

Fecha y hora de desconexión:

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