Modelos De Fichas

Personalizadas Para
Fisioterapeutas

Terapia Física Aqp

 Feliz Día Nacional Del Fisioterapeuta

Este Compendio De Fichas De Evaluación

Esta Desarrollado Para Facilitar y Realizar

Un Mejor Proceso Fisioterapéutico Evidenciado.

Atte. Equipo de Terapia Física Aqp

 FICHA DE EVALUACION FISIOTERAPEUTICA

Nombres Y Apellidos: ………………………………..………………….Edad:…….......

Diagnostico Medico:……………………………………………………………………..
Estado Civil:……..……… Grado De Instrucción:………………….
Ocupación:……….…………………………… Paciente Acompañado:…….……………

Evaluación Física:
 Alteraciones en la consciencia del paciente: Si____ No ____
Cuales:………………………………………………………………………………..
 Antecedentes Clínicos del paciente: Si____ No ____
Cuales:………………………………………………………………………………..
 Alteraciones Musculares: Si_____ No_____
Cuales:……………………………………………………………………………….
 Alteraciones Articulares: Si_____ No:_____
Cuales:……………………………………………………………………………….
 Alteraciones Neurales: Si:_____ No:____
Cuales:……………………………………………………………………………….
 Alteraciones de reflejos o posturas: Si____ No ____
Cuales:………………………………………………………………………………..
 Alteraciones Sensoriales: Si_____ No_____
Cuales:………………………………………………………………………………..
 Alteraciones Metabólicas: Si___ No____
Cuales:………………………………………………………………………………..
 Alteraciones De Conducta: Si_____ No_____
Cuales:………………………………………………………………………………..
 Alteraciones Funcionales AVD / RVD: Si_____ No_____
Cuales:………………………………………………………………………………..

Observaciones: …………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Estado Del Paciente: (1-2) Leve:…… (3-5)Moderado:….... (6-10): Severo:………

Diagnostico Fisioterapéutico: ………………………………….………………………..

………………………………………………………………………………………………
Complicaciones A Considerar: ………………………………….………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Plan de Tratamiento: …………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

FIRMA Y SELLO DEL FISIOTERAPEUTA:………………………………….

 FICHAS DE
EVALUACIÓN
FISIOTERAPEUTICA
POR SEGMENTO
CORPORAL
 FICHA DE EVALUACION HOMBRO FECHA: / / Nº HC:

Nombres: Edad: Sexo M F

Apellidos: Cel. /Telf.:
Grado de Instrucción: Procedencia:
Domicilio Actual:
Ocupación: Estado Civil:
Diagnostico Medico: Tiempo De Evolución:
Patologías Asociadas:
Operaciones:
Hospitalización y/o Inactividad:
Exámenes Auxiliares:
Consumo de Fármacos:
Anamnesis:

PRUEBAS FUNCIONALES

1 Signo de la Superficie de La Mano y Dedo Dolor Glenohumeral Sub Acromial

Observaciones:
2 Signo de Dawbarn (Bursitis SubAcromial) Dolor Positivo Negativo
Observaciones:
3 Prueba del M. Supra espinoso - JOBE Brazo Caído Positivo Negativo
Observaciones:
4 Signo Del Brazo Caído Dolor /Debilidad/Descenso R. Positivo Negativo
Observaciones:
5 Prueba De Apley Mov. Limitado/Rot.Ext./ABD Positivo Negativo
Observaciones:
6 Prueba de arco doloroso Dolor 30-120/140-180 Positivo Negativo
Observaciones:
7 Prueba de Desplazamiento Horizontal de la Clavícula Positivo Negativo
Observaciones:
8 Prueba de Yergason Dolor /Corredera Bicipital Positivo Negativo
Observaciones:
9 Prueba de Aprehensión Anterior Inestabilidad Positivo Negativo
Observaciones:
10 Prueba de Aprehensión Posterior Laxitud Art. Positivo Negativo
Observaciones:
11 Signo De Charretera Lux. De Hombro Positivo Negativo
Observaciones:
Diagnostico Fisioterapéutico:……………………………………………………………………………………………………..
FISIOTERAPEUTA:……………………………………………………………………… Firma:………………………………..
 FICHA DE EVALUACION CODO FECHA: / / Nº HC:

Nombres: Edad: Sexo M F

Apellidos: Cel. /Telf.:
Grado de Instrucción: Procedencia:
Domicilio Actual:
Ocupación: Estado Civil:
Diagnostico Medico: Tiempo De Evolución:
Patologías Asociadas:
Operaciones:
Hospitalización y/o Inactividad:
Exámenes Auxiliares:
Consumo de Fármacos:
Anamnesis:

PRUEBAS FUNCIONALES

1 Pruebas Orientativas Limitación y Dolor Positivo Negativo

Observaciones:
2 Prueba de Esfuerzo en Varo Inestabilidad Ligam. Positivo Negativo
Observaciones:
3 Prueba de Esfuerzo en Valgo Inestabilidad Ligam. Positivo Negativo
Observaciones:
4 Prueba de Silla Epicondilitis lateral Positivo Negativo
Observaciones:
5 Prueba De Thompson Epicondilitis lateral/dolor Positivo Negativo
Observaciones:
6 Prueba de Cozen Epicondilitis lateral/dolor Positivo Negativo
Observaciones:
7 Signo De Tinel Sx. Del Surco del nervio Cubital Positivo Negativo
Observaciones:

Diagnostico Fisioterapéutico:……………………………………………………………………………………………………..
FISIOTERAPEUTA:…………………………………………………………………… Firma:………………………………..
 FICHA DE EVALUACION MANO FECHA: / / Nº HC:

Nombres: Edad: Sexo M F

Apellidos: Cel. /Telf.:
Grado de Instrucción: Procedencia:
Domicilio Actual:
Ocupación: Estado Civil:
Diagnostico Medico: Tiempo De Evolución:
Patologías Asociadas:
Operaciones:
Hospitalización y/o Inactividad:
Exámenes Auxiliares:
Consumo de Fármacos:
Anamnesis:

PRUEBAS FUNCIONALES

1 Ms. Flexor Profundo de los Dedos Desgarro/Tenosinovitis Positivo Negativo

Observaciones:
2 Ms. Flexor Superficial de los Dedos Desgarro/Tenosinovitis Positivo Negativo
Observaciones:
3 Signo De Finkelstein Enf. De Quervain / Dolor Positivo Negativo
Observaciones:
4 Prueba de Grind Artrosis Carpometacarpiana /Pulgar Positivo Negativo
Observaciones:
5 Sx. De compresión en el canal de Guyon Positivo Negativo
Observaciones:
6 Pruebas Funcionales: Aguja/Llave/Sujeción grosera Positivo Negativo
Observaciones:
7 Prueba de extensión del Pulgar Nervio Radial Positivo Negativo
Observaciones:
8 Prueba de Ochsner Nervio Mediano Positivo Negativo
Observaciones:
9 Prueba de Phalen Nervio Mediano Positivo Negativo
Observaciones:
10 Signo De Froment Sx. del Canal Cubital Positivo Negativo
Observaciones:

Diagnostico Fisioterapéutico:……………………………………………………………………………………………………..
FISIOTERAPEUTA:……………………………………………………………………… Firma:………………………………..
 FICHA DE EVALUACION RODILLA FECHA: / / Nº HC:

Nombres: Edad: Sexo M F

Apellidos: Cel. /Telf.:
Grado de Instrucción: Procedencia:
Domicilio Actual:
Ocupación: Estado Civil:
Diagnostico Medico: Tiempo De Evolución:
Patologías Asociadas:
Operaciones:
Hospitalización y/o Inactividad:
Exámenes Auxiliares:
Consumo de Fármacos:
Anamnesis:

PRUEBAS FUNCIONALES
1 Prueba de Rotula Bailarina Derrame Articular Positivo Negativo
Observaciones:
2 Signo de Zohlen Derrame Articular Positivo Negativo
Observaciones:
3 Prueba de aprehesion - Fairbank Lux. Patelar Positivo Negativo
Observaciones:
4 Prueba de Dreyer Desgarro / fractura patelar Positivo Negativo
Observaciones:
5 Prueba De Apley Trac./compr./Ligm./menisc. Positivo Negativo
Observaciones:
6 Prueba de McMurray Meniscos Positivo Negativo
Observaciones:
7 Prueba de Payr Cuernos Post. De Meniscos Positivo Negativo
Observaciones:
8 Prueba de Merke Meniscos/Rot Int Positivo Negativo
Observaciones:
9 Signo de Childress Cuernos Post. meniscos Positivo Negativo
Observaciones:
10 Prueba de Valgo / Varo Estabilidad/ Ligms. Positivo Negativo
Observaciones:
11 Prueba de Lachmann LCA /LCI Positivo Negativo
Observaciones:
12 Prueba de cajon ANT/POST Positivo Negativo
Observaciones:
Diagnostico Fisioterapéutico:……………………………………………………………………………………………………..
FISIOTERAPEUTA:……………………………………………………………………… Firma:………………………………..
 FICHA DE EVALUACION TOBILLO FECHA: / / Nº HC:

Nombres: Edad: Sexo M F

Apellidos: Cel. /Telf.:
Grado de Instrucción: Procedencia:
Domicilio Actual:
Ocupación: Estado Civil:
Diagnostico Medico: Tiempo De Evolución:
Patologías Asociadas:
Operaciones:
Hospitalización y/o Inactividad:
Exámenes Auxiliares:
Consumo de Fármacos:
Anamnesis:

PRUEBAS FUNCIONALES
1 Test De Crujido Hallux Rigidus Positivo Negativo
Observaciones:
2 Prueba de compresión de Gansslen Dolor Positivo Negativo
Observaciones:
3 Prueba de Presión de Thompson Rotura TA Positivo Negativo
Observaciones:
4 Signo de Hoffa Rotura Antigua de TA Positivo Negativo
Observaciones:
5 Prueba de estabilidad Externo e Interno Positivo Negativo
Observaciones:
6 Prueba de Cajon Parte Sup. Del Tobillo Positivo Negativo
Observaciones:
7 Prueba de Presion Sobre el Talon Fract.Calcaneo Positivo Negativo
Observaciones:
8 Signo de Tinel Sx De Tunel Tarsiano Positivo Negativo
Observaciones:

Diagnostico Fisioterapéutico:……………………………………………………………………………………………………..
FISIOTERAPEUTA:……………………………………………………………………… Firma:………………………………..
 FICHAS DE
EVALUACIÓN
FISIOTERAPEUTICA
POR PATOLOGIA
Y NECESIDADES
 FICHA DE EVALUACION FIBROMIALGIA FECHA: / / Nº HC:
Nombres: Edad: Sexo M F
Apellidos: Cel. /Telf.:
Grado de Instrucción: Procedencia:
Domicilio Actual:
Ocupación: Estado Civil:
Diagnostico Medico: Tiempo De Evolución:
Patologías Asociadas:
Operaciones:
Hospitalización y/o Inactividad:
Exámenes Auxiliares:
Consumo de Fármacos:
Anamnesis:

EXAMEN DE FIBRIOMIALGIA

FIBROMIALGIA :………………………………..…
DOLOR (tiempo) :………………..………… OBSERVACIONES:…………………………………
……………………………………………………………
TOTAL DE PUNTOS:……………………… …………………………………………………...……….
Diagnostico Fisioterapéutico:……………………………………………………………………………………………………..
Fisioterapeuta:………………………………………………………………………… Firma:………………………………..
 EVALUACION POSTURAL
Nombres de Paciente_____________________________________ Edad:__________
VISTA ANTERIOR VISTA LATERAL VISTA POSTERIOR
CABEZA CABEZA CABEZA
Alineada Si No Alineada Si No
Alineada Si No
Inclinada Der Izq Antepulsion Si No
Inclinada Der Izq
Rotada Der Izq HOMBROS
HOMBROS Alineados Si No Rotada Der Izq
Alineados Si No Antepulsion Si No HOMBROS
Mas abajo el Der Izq COLUMNA Alineados Si No
Antepulsion Si No Curvaturas
Si No Mas abajo el Der Izq
ANGULO DE TALLE Normales
Hipercifosis Si No Antepulsion Si No
Disminuido Der Izq
TORAX Hiperlordosis Si No
ESCAPULAS
Escoliosis
Simétrico Si No Si No Alineadas Si No
(P. Adams)
Hemitorax Der Izq
TORAX Aladas Si No
ABDOMEN
Simétrico Si No
Simétrico Si No Aducidas Si No
Hemitorax Der Izq
PELVIS Mas abajo Der Izq
ABDOMEN
Basculada Si No COLUMNA
Simétrico Si No
Rotada Der Izq Vertebras
Abultado Si No Si No
Antepulsión Si No Alineadas
PELVIS
Retropulsión Si No Hipercifosis Si No
Basculada Si No
EIAS
Rotada Der Izq Hiperlordosis Si No
Igual Altura Si No
Antepulsión Si No Escoliosis
Anteversión Si No Si No
Retropulsión Si No (Adams)
Retropulsión Si No Actitud
EIAS Si No
RODILLAS Escoliotica
Igual Altura Si No
Normales Si No ANGULO DE TALLE
Anteversión Si No
Valgum Si No Disminuido Der Izq
Retropulsión Si No
Varum Si No
RODILLAS PELVIS
ROTULAS
Normales Si No
Alineadas Si No Basculada Si No
Recurvatum Der Izq
Mas baja la Der Izq Rotada Der Izq
Flexum Der Izq
TOBILLOS Antepulsión Si No
ROTULAS
Alineados Si No
Alineadas Si No Retropulsión Si No
Valgum Si No
Mas baja la Der Izq
Varum Si No EIAS
Igual Altura Si No
EVALUACIÓN DE PIE PLANO Anteversión Si No
Retropulsión Si No
PLIEGUE GLÚTEO
Alineado Si No
Mas baja la Der Izq
PLIEGUE POPLITEO
Alineado Si No
Mas baja la Der Izq
TOBILLOS
Alineados Si No
Valgum Si No
Varum Si No
 EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (AIVD) ESCALA DE LAWTON

Nombres de Paciente:______________________________________________ Edad:__________

Nombre del informante:___________________________________________
Parentesco:___________________
ACTIVIDAD: Capacidad para usar el teléfono
PACIENTE INFORMANTE I= Utiliza el teléfono por iniciativa propia y es capaz de marcar los números
y completar una llamada.
Es capaz de contestar el teléfono o de llamar a la operadora en caso de
IAD IAD A=
emergencia, pero necesita ayuda para marcar los números.

D= Totalmente incapacitado para realizar una llamada por teléfono por sí

Puntuación:____ Puntuación:____ mismo.

ACTIVIDAD: Uso de medios de transporte

Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio
PACIENTE INFORMANTE I=
auto.
IAD IAD A= Sólo viaja si lo acompaña alguien.
Puntuación:____ Puntuación:___ D= No puede viajar en absoluto.

ACTIVIDAD: Ir de compras
PACIENTE INFORMANTE I= Realiza todas las compras con independencia.
IAD IAD A= Necesita compañía para realizar cualquier compra.
Puntuación:____ Puntuación:___ D= Totalmente incapaz de ir de compras.

ACTIVIDAD: Preparación de la comida

Organiza, prepara y sirve las comidas adecuadamente y con
PACIENTE INFORMANTE I=
independencia.
Calienta, sirve y prepara comidas ligeras, pero no puede mantener una
IAD IAD A=
dieta adecuada sin ayuda.
Puntuación:____ Puntuación:___ D= Necesita que le preparen y sirvan las comidas.

ACTIVIDAD: Control de sus medicamentos

PACIENTE INFORMANTE I= Es capaz de tomar su medicación en el horario y dosis correcta.
IAD IAD A= Toma su medicación si alguien se lo recuerda y le prepara la dosis.
Puntuación:____ Puntuación:___ D= Incapaz de administrarse su medicación.

ACTIVIDAD: Manejo de sus asuntos económicos

PACIENTE INFORMANTE I= Maneja los asuntos económicos con independencia.
Realiza los gastos cotidianos pero necesita ayuda para manejar su cuenta
IAD IAD A=
de banco y hacer grandes compras, etcétera.
Puntuación:____ Puntuación:___ D= Incapaz de manejar su dinero.

Total: _________Total:__ _______

GUÍA PARA EVALUACIÓN

I= 2 A =1 D=0

CÓDIGOS: I = INDEPENDIENTE A = REQUIERE ASISTENCIA D = DEPENDIENTE

 EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD) KATZ
Nombres de Paciente:______________________________________________ Edad:__________
Nombre del informante:___________________________________________
Parentesco:___________________

ACTIVIDAD: Bañarse
PACIENTE INFORMANTE I= Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo para una parte
del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
Necesita ayuda para más de una parte del cuerpo, para entrar o salir de
IAD IAD A= la bañera o aditamentos especiales en la bañera.

D= Completamente incapaz para darse un baño por sí mismo.

Puntuación:____ Puntuación:____

ACTIVIDAD: Vestirse
Capaz de escoger ropa, vestirse/desvestirse, manejar
PACIENTE INFORMANTE I=
cinturones/sujetadores; se excluye el atarse los zapatos.
IAD IAD A= Necesita ayuda pues solo está parcialmente vestido.

D= Completamente incapaz de vestirse/desvestirse por sí mismo.

Puntuación_____ Puntuación:____

ACTIVIDAD: Apariencia Personal

PACIENTE INFORMANTE I= Capaz de peinarse, afeitarse sin ayuda

IAD IAD A= Necesita ayuda para peinarse, afeitarse.

Puntuación:____ Puntuación:____ D= Completamente incapaz de cuidar su apariencia.

ACTIVIDAD: Usar el inodoro

PACIENTE INFORMANTE I= Capaz de ir al inodoro, sentarse y parase, ajustar su ropa, limpiar órganos
de excreción; usa orinal solo en la noche.
IAD IAD A= Recibe ayuda para acceder a y usar el inodoro; usa orinal regularmente.

D= Completamente incapaz de usar el inodoro.

Puntuación:____ Puntuación:___

ACTIVIDAD: Continencia
PACIENTE INFORMANTE I= Micción/defecación auto controlados.

Incontinencia fecal/urinaria parcial o total, o control mediante enemas,

IAD IAD A=
catéteres, uso regulado de orinales

Puntuación:____ Puntuación:___ D= Usa catéter o colostomía.

ACTIVIDAD: Trasladarse
PACIENTE INFORMANTE I= Capaz de acostarse/sentarse y levantarse de la cama/silla sin asistencia
humana o mecánica

IAD IAD A= Necesita ayuda humana o mecánica.

Puntuación:____ Puntuación:___ D= Completamente incapaz de trasladarse; necesita ser levantado.

ACTIVIDAD: Caminar
PACIENTE INFORMANTE I= Capaz de caminar sin ayuda excepto por bastón.

IAD IAD A= Necesita asistencia humana/andador, muletas

Puntuación:____ Puntuación:___ D= Completamente incapaz de caminar; necesita ser levantado.

ACTIVIDAD: Alimentarse
PACIENTE INFORMANTE I= Capaz de alimentarse completamente a sí mismo.

IAD IAD A= Necesita ayuda para cortar o untar el pan, etc.

D= Completamente incapaz de alimentarse por sí mismo o necesita

Puntuación:____ Puntuación:___ alimentación parenteral

Total: _________Total:__ _______

GUÍA PARA EVALUACIÓN

I= 2 A =1 D=0

CÓDIGOS: I = INDEPENDIENTE A = REQUIERE ASISTENCIA D = DEPENDIENTE

FISIOTERAPEUTA:________________________________________________________________
FECHA:__________________
 FICHA DE EVALIACION DE CADERA Y RODILLA PEDIATRICA

Nombres y Apellidos:………………………………………………………………………….. Edad/años y meses :…………

Madre:……………………………………………… ………………………………DNI:……………………………….

Padre:………………………………………………………………………………. DNI:………………………………

Direccion:…………………………………………………………………….Telefono Celular:……………………………………

ANAMNESIS:

Tipo de parto:………………………………. Apgar : 1´…….. 5´………….. Peso: ………….. Talla:……………….

Tomo leche Materna:………….. Formula:……………… Cuantos hijos/que N° es:……………………….

Hasta La Fecha Que Enfermedades Presento:………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

EXAMEN FISICO ACTUAL:

Peso:……………….. Talla:…………………

Evaluacion de tono muscular General: Presenta:…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

POSTURA

Vista Anterior: Presenta Asimetria de:…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Vista Lateral: Presenta Asimetria de:………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Vista Posterior: Presenta Asimetria de:…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CADERA:

Presenta Dolor a la Flexión forzada:……………..

Presenta Dolor a la Extensión forzada:……………..

Presenta Dolor a la rotación interna forzada:……………..

Presenta Dolor a la rotación Externa forzada:……………..

Presenta Dolor a la abducción forzada:……………..

Presenta Dolor a la Aducción forzada:……………..

Presenta Dolor a Los saltos, durante la marcha, cuado corre:……………..

Al ponerse en un solo Pie, presenta osilaciones(se mueve mucho la cadera):…………………………………

Al Movimiento pasivo de la cadera presenta crepitaciones:……………………………………………………………..

PRESENTA EXAMENES AUXILIARES:………………………. Cuales:………………………………………………………

Que Dx Refieren Los Examenes:………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Otras Manifestaciones de la madre , padre o del Niño(a): ……………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PROBLEMAS ASOCIADOS: PIE:……………………………….. COLUMNA:………………………………………………..

DIGESTIVOS:…………………………………. RESPIRATORIOS:……………………………………………………………….

OTROS:………………………………………………………………………………………………………………………………………

FECHA DE LA EVALUACION:……………………………. Fisioterapeuta:……………………………………………………

 FICHA DE CONTROL ANUAL DE FISIOTERAPIA
Nombres y Apellidos:________________________________________ Edad:_________
Diagnostico Medico:____________________ _____________________ N.H.C.:________
Diagnostico Fisioterapeutico: ________________________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________

Primera semana Segunda semana Tercera semana Cuarta semana Quinta semana
MES/DIAS
L M M J V L M M J V L M M J V L M M J V L M M J V

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

TOTAL
 ESCALA DE MEDIDA DEL IMPACTO ARTRITICO (AIMS)
Nombres del Paciente:_______________________________________ Edad:__________

SITUACION
FUNCIONAL DE
CARACTERISTICAS CALIFICACION
PACIENTE
4.- ¿Está usted en la cama o en una silla la mayor parte del tiempo?

3.- ¿Es usted capaz de utilizar el transporte público?

MOVILIDAD 2.-Cuando da una vuelta por el barrio ¿necesita que alguien le
acompañe?
1.- ¿Está obligado a mantenerse la mayor parte del tiempo sin salir de
casa?
5.- ¿Es usted incapaz de caminar, a menos que reciba la ayuda de una
persona o utilice bastones, muletas o prótesis?
4.- ¿Tiene algún problema cada vez que recorre una manzana o sube
una escalera?
ACTIVIDAD FISICA 3.- ¿tiene algún problema cada vez que recorre varias manzanas o sube
varias escaleras?
2.- ¿tiene dificultad para empujar objetos, inclinarse o recoger objetos
del suelo?
1.- ¿Limita su salud el tipo de actividad que pueda realizar como: correr
o participar en deportes enérgicos?
5.- ¿Puede escribir fácilmente con un lapicero?
DESTREZA MANUAL 4.- ¿Puede girar con facilidad una llave dentro de una cerradura?
3.- ¿Puede abotonarse una prenda de vestirse con facilidad?
2.- ¿Puede atarse los zapatos fácilmente?
1.- ¿Puede abrir fácilmente un tarro de comida?
4.- ¿Cuánta ayuda necesita para usar el retrete?
ACTIVIDADES DE A 3.- ¿Con que soltura se desplaza en su casa?
VIDA DIARIA 2.- ¿Cuánta ayuda precisa para vestirse?
1.- ¿Cuánta ayuda necesita para bañarse?
4.-durante el mes pasado ¿con que frecuencia ha tenido dolor severo

3.- durante el mes pasado ¿Cómo describirías el dolor que tienes?

DOLOR
2.- durante el mes pasado ¿Qué duración tiene la rigidez matutina
desde el momento que se levanta?
1.- durante el mes pasado ¿con que frecuencia ha tenido dolor en 2 o
más articulaciones al mismo tiempo?
6.- durante el mes pasado ¿con que frecuencia ha pensado que los
edemas estarían mejor si usted hubiera muerto?
5.- durante el mes pasado ¿con que frecuencia se ha sentido tan
DEPRESION hundido como para pensar que nadie se acercaría a darle ánimos?
 4.- durante el mes pasado ¿con que frecuencia se ha sentido
desanimado y triste?
3.- durante el mes pasado ¿con que frecuencia ha sentido que nada
acurre de la forma que usted desearía?
2.- durante el mes pasado ¿con que frecuencia se ha sentido con bajo
ánimo?
1.- durante el mes pasado ¿ se ha divertido con las cosas que hace?
7.-Si esta medicándose ¿puede tomar solo los medicamentos?
6.- ¿Puede telefonear usted solo?
5.- ¿puede utilizar el dinero usted solo?
4.- ¿Puede prepararse la comida usted solo?
ROL SOCIAL
3.-Si dispone de lavadora, secadora ¿puede lavar la ropa sin ayuda?

2.-Si dispone del transporte necesario ¿Puede salir de compras?

1.-Si dispone de los utensilios necesarios ¿Puede hacer la limpieza del
hogar?
5.- durante el mes pasado ¿con que frecuencia ha telefoneado a sus
amigos?
4.- durante el mes pasado ¿Ha experimentado algún cambio en la
INTERACCION calidad o frecuencia de sus relaciones sexuales?
SOCIAL 3.- durante el mes pasado ¿con que frecuencia han acudido amigos y
familiares a su domicilio?
2.- durante el mes pasado ¿con que frecuencia ha salido con sus
amigos o familiares?
1.- durante el mes pasado ¿Con que frecuencia ha visitado a amigos o
familiares?
6.- durante el mes pasado ¿Cuánto tiempo se ha sentido tenso o muy
excitable?
5.- durante el mes pasado ¿Cuántas veces se ha sentido molesto por
sus nervios?
4.- durante el mes pasado ¿Ha tenido dificultades para encontrar la
ANSIEDAD calma?
3.- durante el mes pasado ¿Cuánto tiempo se ha sentido tranquilo y en
paz?
2.- durante el mes pasado ¿Ha podido relajarse sin problemas?
1.- durante el mes pasado ¿Cuánto tiempo se ha sentido relajado y
libre de tensión?
 ESCALA DE GLASGOW
Nombres de Paciente:________________________________________________________
Edad:__________

ITEMS PUNTAJE
1.RESPUESTA OCULAR
ESPONTANEA 4
AL ESTIMULO VERVAL 3
AL DOLOR 2
AUSENCIA DE RESPUESTA 1
2.RESPUESTA VERVAL
ORIENTADO 5
DESORIENTADO/CONFUSO 4
INCOHERENTE 3
SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2
AUSENCIA DE RESPUESTA 1
3.RESPUESTA MOTORA
OBEDECE ORDENES 6
LOCALIZA EL DOLOR 5
FLEXION ANORMAL 4
RETIRADA AL DOLOR 3
EXTENSION ANORMAL 2
AUSENCIA DE RESPUESTA 1
PUNTUACION

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________
_____
________________________________________________________________________________
___________________________
________________________________________________________________________________
___________________________

Fisioterapeuta:______________________________________________________________
FECHA:__________________
 FICHA DE EVALUACION SDM FECHA: / / Nº HC:
Nombres: Edad: Sexo M F
Apellidos: Cel. /Telf.:
Grado de Instrucción: Procedencia:
Domicilio Actual:
Ocupación: Estado Civil:
Diagnostico Medico: Tiempo De Evolución:
Patologías Asociadas:
Operaciones:
Hospitalización y/o Inactividad:
Exámenes Auxiliares:
Consumo de Fármacos:
Anamnesis:

EXAMEN DE SINDROME DE DOLOR MIOFACIAL

BANDA TENSA:…………………………………..
DOLOR (tiempo) :………………..………… PUNTO GATILLO:………………………………..
DOLOR REFERIDO:………………………………
TOTAL DE PUNTOS:………………………

Diagnostico Fisioterapéutico:……………………………………………………………………………………………………..
Evaluador:…………………………………………………………………………………
 FICHA DE EVALUACION DSR / SDRC FECHA: / / Nº HC:
Nombres: Edad: Sexo M F
Apellidos: Cel. /Telf.:
Grado de Instrucción: Procedencia:
Domicilio Actual:
Ocupación: Estado Civil:
Diagnostico Medico: Tiempo De Evolución:
Patologías Asociadas:
Operaciones:
Hospitalización y/o Inactividad:
Exámenes Auxiliares:
Consumo de Fármacos:
Anamnesis:

EXAMEN DE Distrofia Simpatica Refleja /Sindrome Doloroso Regional Complejo

DOLOR (tiempo) :………………..…………

………………………………………………………
..

ESTADIO:
Agudo:……………………………………….
Distrofia:…………………………………...
Atrofia:………………………………………

SENSIBILIDAD:…………….……………………………..
TROFISMO:……………….………………………………..
EDEMA:………………………………………………………
DEBILIDAD:…………………………………………………
 VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO Y LA MARCHA
ESCALA DE TINETTI MODIFICADA
Nombres de Paciente:_____________________________________________________________
Edad:__________
EQUILIBRIO
Silla: Coloque una silla dura y sin brazos contra la pared. Dé instrucciones al paciente para las
siguientes maniobras.
ACTIVIDAD: Al sentarse.
PUNTUACION VALORACION GUIA DE EVALUACION
0= Incapaz sin ayuda o se colapsa sobre la silla o cae fuera del centro de la silla.

_____ 1= Capaz y no cumple los criterios para 0 ó 2.

Se sienta mediante movimientos fluidos y seguros y termina con los glúteos
2= tocando el respaldo de la silla y los muslos en el centro de la silla.
ACTIVIDAD: Equilibrio mientras está sentado:
PUNTUACION VALORACION GUIA DE EVALUACION
Incapaz de mantener su posición (se desliza marcadamente hacia el frente o se
0= inclina hacia el frente o hacia el lado).
_____ Se inclina levemente o aumenta levemente la distancia entre los glúteos y el
1= respaldo de la silla.
2= Firme, seguro, erguido.
ACTIVIDAD: Al levantarse
PUNTUACION VALORACION GUIA DE EVALUACION
0= Incapaz sin ayuda o pierde el balance o requiere más de 3 intentos.
_____ 1= Capaz, pero requiere 3 intentos.
2= Capaz en 2 intentos o menos.
ACTIVIDAD: Equilibrio inmediato al ponerse de pié (primeros 5 seg)
PUNTUACION VALORACION GUIA DE EVALUACION
Inestable, se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco, se apoya en
0= objetos.
_____ Estable, pero usa andador o bastón, o se tambalea levemente pero se recupera sin
1= apoyarse en un objeto.
2= Estable sin andador, bastón u otro soporte.
De Pié: ver ilustraciones de posiciones específicas de los pies en la siguiente página.
ACTIVIDAD: Equilibrio con pies lado a lado:
PUNTUACION VALORACION GUIA DE EVALUACION
0= Incapaz o inestable o sólo se mantiene ≤ 3 segundos.
Capaz, pero usa andador, bastón, u otro soporte o sólo se mantiene por 4 – 9
_____ 1= segundos.
Base de sustentación estrecha, sin soporte, por 10 segundos. Tiempo: __ _ , ___
2= segundos.
ACTIVIDAD: Prueba del Tirón (el paciente en la posición máxima obtenida en # 5; el examinador
parado detrás de la persona, tira ligeramente hacia atrás por la cintura)
PUNTUACION VALORACION GUIA DE EVALUACION
0= Comienza a caerse.
_____ 1= Da más de 2 pasos hacia atrás.
2= Menos de 2 pasos hacia atrás y firme.
ACTIVIDAD: Se para con la pierna derecha sin apoyo
PUNTUACION VALORACION GUIA DE EVALUACION
0= Incapaz o se apoya en objetos de soporte o capaz por < 3 segundos.
_____ 1= Capaz por 3 ó 4 segundos.
2= Capaz por 5 segundos. Tiempo: __ , ___ segundos .
ACTIVIDAD: Se para con la pierna izquierda sin apoyo
PUNTUACION VALORACION GUIA DE EVALUACION
0= Incapaz o se apoya en objetos de soporte o capaz por < 3 segundos.
_____ 1= Capaz por 3 ó 4 segundos.
2= Capaz por 5 segundos. Tiempo: __ , ___ segundos .
ACTIVIDAD: Posición de Semi-tándem
PUNTUACION VALORACION GUIA DE EVALUACION
Incapaz de pararse con la mitad de un pie frente al otro(, ambos pies
0= tocándose) o comienza a caerse o se mantiene ≤ 3 segundos.
_____ 1= Capaz de mantenerse 4 a 9 segundos.
Capaz de mantener la posición semi-tándem por 10 segundos. Tiempo: ___, ___
2= segundos
ACTIVIDAD: Posición Tándem
PUNTUACION VALORACION GUIA DE EVALUACION
Incapaz de pararse con un pie frente al otro o comienza a caerse o se mantiene
0= por ≤ 3 segundos.
_____ 1= Capaz de mantenerse 4 a 9 segundos.

2= Capaz de mantener la posición tándem por 10 segundos. Tiempo: __, ___ segundos
ACTIVIDAD: Se agacha (para recoger un objeto del piso)
PUNTUACION VALORACION GUIA DE EVALUACION
0= Incapaz o se tambalea.
_____ 1= Capaz, pero requiere más de un intento para enderezarse.
2= Capaz y firme.
ACTIVIDAD: Se para en puntillas
PUNTUACION VALORACION GUIA DE EVALUACION
0= Incapaz.
_____ 1= Capaz pero por < 3 segundos.
2= Capaz por 3 segundos. Tiempo: ___ , ___
ACTIVIDAD: Se para en los talones
PUNTUACION VALORACION GUIA DE EVALUACION
0= Incapaz.
_____ 1= Capaz pero por < 3 segundos.
2= Capaz por 3 segundos. Tiempo: ___ , ___
PUNTUACION TOTAL: ________

Pies lado a Posición Semi- Posición

lado tándem Tándem
MARCHA
INSTRUCCIONES: La persona se para junto al examinador, camina por el pasillo o habitación (mida 3 metros), da la vuelta y
regresa por el mismo camino usando sus ayudas habituales para la marcha, como el bastón o andador. El piso debe ser
plano, no alfombrado y sin irregularidades. Anote el tipo de piso: ---linóleo/cerámica ---madera ---cemento/concreto ---
otro: __________

ACTIVIDAD: Inicio de la marcha (Inmediatamente después de decirle “camine”)

PUNTUACION VALORACION GUIA DE EVALUACION
0= Cualquier vacilación o múltiples intentos para comenzar.
_____
1= Sin vacilación.

ACTIVIDAD: Trayectoria (estimada en relación a la cinta métrica colocada en el piso), Inicia la

observación de la desviación del pie más cercano a la cinta métrica cuando termina los primeros 30
centímetros y finaliza cuando llega a los últimos 30 centímetros.
PUNTUACION VALORACION GUIA DE EVALUACION
0= Marcada desviación.
_____ 1= Moderada o leve desviación o utiliza ayudas.
2= Recto, sin utilizar ayudas.

ACTIVIDAD: Pierde el paso (tropieza o pérdida del balance)

PUNTUACION VALORACION GUIA DE EVALUACION
0= Sí, y hubiera caído o perdió el paso más de 2 veces.
Sí, pero hizo un intento apropiado para recuperarlo y no perdió el paso más de 2
_____ 1= veces.
2= No.

ACTIVIDAD: Da la vuelta (mientras camina)

PUNTUACION VALORACION GUIA DE EVALUACION
0= Casi cae.
_____ 1= Leve tambaleo, pero se recupera, usa andador o bastón.
2= Estable, no necesita ayudas mecánicas.

ACTIVIDAD: Caminar sobre obstáculos (se debe evaluar durante una caminata separada donde se
colocan dos zapatos en el trayecto, con una separación de 1.22 metros)
PUNTUACION VALORACION GUIA DE EVALUACION
Comienza a caer ante cualquier obstáculo o incapaz o camina alrededor de
0= cualquier obstáculo o pierde el paso > 2 veces.
Capaz de caminar por encima de todos los obstáculos, pero se tambalea un poco
_____
1= aunque logra recuperarse o pierde el paso una o dos veces.
2= Capaz y firme al caminar por encima de todos los obstáculos sin perder el paso.

PUNTUACION TOTAL: ________

EVALUADOR:________________________________________________________________
FECHA:__________________
 INDICE DE DISCAPACIDAD POLIARTICULAR DE CONVERY (AVD)

Nombre y apellidos: ___________________________________________________________Edad: ________

EVALUADOR:________________________________________________________________ FECHA:__________________

ACTIVIDADES CARACTERISTICAS PUNTUACION

7.- ¿Es usted capaz de alimentarse usando los utensilios habituales?
¿Puede cortar la carne? ¿Puede servir bebidas?
COMER 4.- ¿Si usted usa un cuchillo es capaz de comer en un tiempo razonable.
2.- ¿Es usted capaz de alimentarse con ayuda de otra persona.
0. ¿depende completamente de otra persona para alimentarse?
7. ¿Es usted capaz de sacar la ropa de su armario, ponérsela y quitársela
Así como abrir y cerrar cremalleras y botones?
VESTIRSE LA 4. Si alguien le prepara la ropa y le echa una mano ¿es usted capaz de
PARTE SUPERIOR DELvestirse incluso necesitando más tiempo de lo normal o con la ayuda de
CUERPO Alguien con los cierres.
2. ¿Necesita de alguien que le ayude a ponerse la blusa, camisa
Por estar limitado por el dolor?
0. ¿Depende completamente de otra persona para vestirse?
7. ¿Es usted capaz de ponerse la ropa interior, los pantalones,
Medias y zapatos?
VESTIRSE LA 4. ¿Es capaz de ponerse la ropa interior, los pantalones….si alguien
PARTE INFERIOR DELse lo ha preparado antes o le echan una mano o utiliza ayudas técnicas?
CUERPO 2. ¿Le ayuda una persona para colocarse la ropa interior, la falda, las
medias o los zapatos?
0. ¿Depende de otra persona para vestirse ¿
7. ¿Es usted capaz de lavarse el pelo, cepillarse y peinarse,
afeitarse y cortarse las uñas sin necesidad de adaptaciones?
4. ¿Necesita ayudas técnicas para arreglarse? ¿Si alguien coloca
ARREGLARSE estas ayudas fuera de su alcance puede acabarlo de hacer?
2. ¿Necesita la ayuda de una persona para lavarse el pelo,
cepillarse, afeitarse o hacer la manicura?
0. ¿Depende por completo de una persona para el cuidado personal?
7. ¿Es capaz de ir usted solo al baño incluso quitarse y ponerse
la ropa y limpiarse?
4. ¿Es capaz de vestirse y limpiarse, a pesar de hacerlo con
ASEO INTIMO dificultad? ¿Utiliza ayudas como alargadores para limpiarse?
2. Necesita ayuda de una persona para vestirse en el baño?
0. ¿Depende de alguien por completo para vestirse en el baño y limpiarse?
7. ¿Es usted capaz de lavarse el cuerpo por completo incluyendo la espalda y los
pies? ¿Capaz de abrir y cerrar el caño?
4. ¿Utiliza ayudas para el baño como cepillos de mango largo, pero sin
ASEO O BAÑO embargo es aun capaz de bañarse sin ayuda.
2. ¿Es usted capaz de lavar y secar gran parte de su cuerpo si
alguien le ayuda con el resto?
0. ¿Le baña otra persona?
2. ¿Está trabajando a tiempo completo en su empleo habitual? ¿Realiza las tareas
VOCACIONAL domesticas sin ayuda?
0. No es capaz de hacer nada de lo anterior.
total
 INDICE DE DISCAPACIDAD POLIARTICULAR DE CONVERY (Movilidad)
Nombre y apellidos: ______________________________________________Edad: ________

ACTIVIDADES CARACTERISTICAS PUNTUACION

7. Cuando esta acostado boca arriba ¿Puede usted sentarse sin la ayuda de sus
DE SUPINO A brazos y sin girar hacia un lado?
SEDENTE 4. ¿Usa usted sus brazos para ayudar a sentarse o girar sobre un costado antes de
hacerlo? ¿Intenta sentarse en varias ocasiones hasta que lo consigue?
2. ¿Le ayuda alguien a sentarse?
0. ¿Es incapaz de sentarse?
DE SEDESTACION A 7. ¿Es usted capaz de levantarse de una silla normal sin usar?
BIPEDESTACION 4. ¿Necesita apoyarse en sus manos para levantarse en varias ocasiones?
2.¿Precisa por completo de la ayuda de otra persona que le levante de la silla
0. ¿Es incapaz de ponerse de pie?
7. ¿Es capaz de sentarse y levantarse del inodoro fácilmente sin usar las manos?
TRASLADOS (uso del 4. ¿Necesita apoyarse en sus brazos para sentarse o levantarse?
inodoro) 2. ¿Necesita la ayuda de una persona para sentarse y levantarse del inodoro?
0. ¿Es incapaz de usar el inodoro?
7. ¿Es usted capaz de entrar o salir de la ducha de forma segura?
TRASLADOS 4. ¿Puede entrar y salir de la ducha utilizando ayudas como barras para agarrarse,
( uso del baño o asientos especiales?
2. ¿Necesita la ayuda de una persona para entrar y salir de la ducha?
ducha)
0. ¿Es incapaz de entrar en el baño o la ducha?
7. ¿Puede entrar y salir fácilmente del coche, abriendo y cerrando la puerta?
TRASLADOS (subir al 4. ¿puede entrar y salir del coche ayudándose de barras para agarrarse?
coche) 2. ¿Le ayuda alguien para entrar y salir del coche?
0. ¿Es usted incapaz de entrar y salir del coche aunque reciba ayuda de otra persona?
7. ¿Es capaz usted de recorrer 2 manzanas, al mismo paso, sin usar ayuda?
CAMINAR SOBRE 4. ¿Necesita bastón, muleta, andador para recorrer 2 manzanas?
TERRENO LLANO 2. ¿Puede recorren una manzana con ayuda?
0. ¿Es incapaz de recorrer una manzana aunque reciba ayuda?
7. ¿Es capaz usted de recorrer 2 manzanas por terreno desigual sin evitar el césped,
CAMINAR SOBRE arena, rampas o cuestas?
TERRENO 4. ¿Intenta evitar el terreno irregular? ¿Utilizando un bastón o muleta por seguridad solo
cuando sale de casa?
IRREGULAR
2. ¿Necesita usar un bastón para caminar al menos 2 manzanas por terreno irregular?
0. ¿Es incapaz de caminar por terreno irregular?
7. ¿Puede subir o bajar al menos 5 escalones de forma segura, uno tras otro sin usar
SUBIR / BAJAR los pasamanos?
ESCALERAS 4. ¿Es usted capaz de subir o bajar al menos 5 escalones si usa el pasamanos u otro
soporte?
2. ¿Necesita la ayuda de una persona para subir y bajar 5 escalones?
0. ¿Es incapaz de subir y bajar 5 escalones aun con ayuda?
7. ¿Es capaz usted de propulsar su silla de ruedas durante 10 metros sin ayuda? ¿Puede
SILLA DE girar en las esquinas, acercarse a la cama?
RUEDAS 4. ¿Usa una silla de ruedas eléctrica?
2. ¿Necesita de alguien para maniobrar en las esquinas o para ayudarle a colocarse
adecuadamente en una silla de ruedas?
0. ¿Es incapaz de propulsar su silla de ruedas durante 10 metros?

TOTAL
 ESCALA DE PFEFFER
Nombres de Paciente:________________________________________________________
Edad:__________
INSTRUCCIONES: Muestre al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las preguntas.

PUNTUACION

SI ES CAPAZ 0

NUNCA LO HA HECHO, PERO

0
PODRÍA HACERLO
CON ALGUNA DIFICULTAD
1
PERO PUEDE HACERLO
NUNCA LO HA HECHO, Y
1
TENDRÍA DIFICULTAD AHORA
NECESITA AYUDA 2
NO ES CAPAZ 3
1. ¿Es (nombre del paciente) capaz de manejar su propio dinero?

0 0 1 1 2 3
2. ¿Es (nombre) capaz de hacer las compras sólo?

0 0 1 1 2 3
3. ¿Es (nombre) capaz de calentar el agua para el café o el té y apagar la estufa?
0 0 1 1 2 3
4. ¿Es (nombre) capaz de preparar la comida?
0 0 1 1 2 3
5. ¿Es (nombre) capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos y de lo que pasa en el
vecindario?
0 0 1 1 2 3
6. ¿Es (nombre) capaz de poner atención, entender y discutir un programa de radio, televisión
o un artículo de periódico?
0 0 1 1 2 3
7. ¿Es (nombre) capaz de recordar compromisos y acontecimientos familiares?
0 0 1 1 2 3
8. ¿Es (nombre) capaz de administrar o manejar sus propios medicamentos?
0 0 1 1 2 3
9. ¿Es (nombre) capaz de andar por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa?
0 0 1 1 2 3
10. ¿Es (nombre) capaz de saludar a sus amigos adecuadamente?
0 0 1 1 2 3
11. ¿Es (nombre) capaz de quedarse solo en la casa sin problema?
0 0 1 1 2 3
PUNTUACION TOTAL: __________
 HISTORIA FISIOTERAPEUTICA PEDIATRICA
Paciente:…………………………………………………………………………………………………………… Edad:…………..
Diagnostico.:…………………………………… ………..………………………………………………………………………………..
DATOS DE LA MADRE
Nombres de la Madre:………………………………………………………………………….……………. Edad:……………
Método Anticonceptivo:………… Cual:…………………………………..………Tiempo:…………..………………….
Enfermedades Anteriores:…………… Cuales:……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Operaciones Anteriores:………… Cuales:.………………………………………………………………..…………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Accidentes:.……………………………………………………………………………………………………………………..…………
Hospitalizaciones: ………………………………………………………………….…………………………………………..………
DATOS DEL PADRE
Nombres de la Padre:………………………………………………………………………….……………. Edad:……………
Enfermedades Anteriores:…………… Cuales:……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Operaciones Anteriores:………… Cuales:.………………………………………………………………..…………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Accidentes:.……………………………………………………………………………………………………………………..…………
Hospitalizaciones: ………………………………………………………………….…………………………………………..………
DATOS DEL NIÑO (ANAMNESIS)
Tiempo de la Enfermedad: ………………………………………………APGAR: 1´……... / 2´…...... /5´………..
Historia de la Enfermedad: ……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Signos y Síntomas Actuales:……………………………………………………………………………………………….….….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..
Apetito:……………………………………….. Liquido:………………………………………… Orinas:………….…………….
Heces:…………………………………………. Sueño:…………………………………. Actividad:………….……..…………..
Alergias:……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tratamientos Anteriores:…………………………………………………………………………………………………………..
Terapia Física y Rehabilitación:……………………… Tiempo:……………………………………………………………
Lugar:….………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Consumo de Fármacos Actualmente:………………………………….. Tiempo:……………………………………..
Que Fármacos:…………………………………………………………………………………………………………………………..
EXAMEN FISICO
Peso:……………………………. Talla:…………………………… Presión:…………………………………………………
Al Examen Físico presenta:
.………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Complicaciones Generales patológicas:
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Exámenes Auxiliares:………………………Cuales:…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dx. Anteriores: …………………………………………………………………………………………………………………..……..
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Estado Anímico:……………………………………………………………………………………………………………………….
Estado Emocional:……………………………………………………………………………………………………………………
Otros Datos Que El Paciente Refiere:………………………………………………………………………………..………
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Otros Datos A Agregar:……………………………………..……………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Empieza Tratamiento.:…………………………………………………………………Fecha:…………………………………
Objetivos:……………………………………………………………………………………..………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

FISIOTERAPEUTA: ………………………………………. Apoderado:……………….……………………………………

DNI:…………………………………………………….
Firma y Huella Digital
 HISTORIA CLINICA

DATOS FILIATORIOS:
Apellido y Nombre:............................................
..............................................................................
Edad:............................................Sexo:.....................Ocupación:................................................
....
Fecha de Nacimiento:...................…………Estado Civil:................DNI:.......................................
Nacionalidad:..................................... Grado de
Instrucción:.....................Religión:.....................
Residencia Actual:..................................Residencia Anterior:..............................
Atención primaria anterior:………………………………………………………………………..
Nombre del médico:…………………………………………consentimiento…………………….

MOTIVO DE CONSULTA:…………………….........................................................................
……………………..........................................................................................................................

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

......................................................................................................................................................
....
......................................................................................................................................................
....
......................................................................................................................................................
....

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Padres: .....................................Vivos: ……….................................... Fallecidos: ........................

Hermanos:...................................Vivos:
...................................Fallecidos:.....................................
Hijos:.....................................Vivos:....................................................Fallecidos:.........................
..
DBT SI NO………………………………………………...………………………………………
HTA SI NO……………………………………...…………………………………………………
TBC SI NO…………………………………………………………...……………………………
Gemelar SI NO………………………………………………………………….…………………
Otras (especificar) SI NO …………………………………………………………………..……..

ANTECEDENTES PERSONALES:

1) Hábitos Tóxicos:
Alcohol:..................................................................................................................
Tabaco:..................................................................................................................
Drogas:..................................................................................................................
Infusiones...............................................................................................................
2) Fisiológicos:
Alimentación:.........................................................................................................
Dipsia:....................................................................................................................
Diuresis:.................................................................................................................
Catarsis:.................................................................................................................
Somnia:..................................................................................................................
Otros:............................................. ........................................................................
3) Patológicos:
Infancia:.................................................................................................................
Adulto:....................................................................................................................
DBT SI NO………………………………………………………………………………
HTA SI NO………………………………………………………………………………
TBC SI NO………………………………………………………………………………
Gemelar SI NO………………………………………………………………………….
Otras (especificar) SI NO ……………………………………………………………..
Quirúrgicos:............................................................................................................
Traumatológicos:...................................................................................................
Alérgicos:...............................................................................................................
Otros:.....................................................................................................................

INSPECCIÓN GENERAL

Datos generales:………………………………………………………………………..
Edad aparente:…………………………………………………………………………..
Nutrición:…………………………………………………………………………………
Datos anatómicos o estáticos:………………………………………………………..
Referidos a las modificaciones del organismo en:
Reposo:…………………………………………………………………………………..Alteraciones
esqueléticas:……………………………………………………………..
Coloración yaspecto de la piel:……………………………………………………….
Datos funcionales o dinámicos:
Movimientos respiratorios:……………………………………………………………..
Palpitaciones:……………………………………………………………………………
Pulsaciones:……………………………………………………………………………..
Medición de longitudes y perímetros:………………………………………………..
Exploración y Valoración física:
Palpación: (distonías):………………………………………………………………
Palpación cutánea:………………………………………………………………….
Palpación ósea:………………………………………………………………………
Palpación ligamentosa:………………………………………………………………
Movilización (dismovilidades):………………………………………………………
DIAGNOSTICO:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

FISIOTERAPEUTA:………………………………………………………………………………………..………
 INDICE DE ESTADO FUNCIONAL (FSI)
Nombre y apellidos: ___________________________________________________________Edad: ________
Dirección: _____________________________________________________Teléfono: ____________________
Estado Civil: ____________________Hijos: ______________________Religión:____________________
Evaluador: _________________________________________________________

DIMENCIONES
PUNTUACION TOTAL
DEFUNCION PREGUNTA
¿Qué grado de ayuda ha precisado 0 Independiente
para realizar cada tarea durante la 1 Utiliza ayuda
DEPENDENCIA semana pasada? 2 utiliza ayuda(otra persona)
FUNCIONAL 3 Utiliza utensilios y la ayuda
de una persona
4 Incapaz de hacerlo

¿Cuánto dolor ha sufrido para realizar 0 No dolor

cada tarea durante la semana pasada? 1 Dolor ligero
DOLOR 2 Dolor moderado
3 Dolor severo

¿Cuánta dificultad ha notado para 0 No dificultad

poder realizar cada tarea durante la 1 Dificultad ligera
DIFICULTAD semana pasada? 2 Dificultad moderada
3 Dificultad severa

Total
 CUESTIONARIO DE VALORACION DE SALUD DE STANFORD (HAQ)
Nombre y apellidos: ___________________________________________________________Edad: ________
Dirección: _____________________________________________________Teléfono: ____________________
Estado Civil: ____________________Hijos: ______________________Religión:____________________
Evaluador: _________________________________________________________
SIN DIFICULTAD CON MUCHA INCAPAZ DE
FUNCIONES DE LA CARACTERISTICAS DIFICULTAD HACERLO
VIDA DIARIA
1 Vestirse solo
VESTIRSE Y 2 Enjabonarse la cabeza
ASEARSE
1 Levantarse de una silla sin brazos
LEVANTARSE 2 Acostarse y levantarse de la cama

1 cortar un filete de carne

2 servirse la bebida
COMER 3 abrir un cartón de leche nuevo

1 Caminar fuera de casa por terreno de

CAMINAR – llano
PASEAR 2 subir 5 escalones

1 lavarse y secarse todo el cuerpo

HIGIENE PERSONAL 2 Sentarse y levantarse del retrete
3 Ducharse

1 coger un paquete de azúcar de un Kg. De

una estantería colocada por encima de su
ALCANZAR cabeza
2 Agacharse y recoger ropa del suelo

1 abrir la puerta de su coche

2 Abrir tarros cerrados que ya antes habían
PRENSION sido abiertos
3 Abrir y cerrar los caños

1 Hacer los recados y las compras

OTRAS 2 Entrar y salir del coche
ACTIVIDADES 3 Hacer tareas de casa como barrer o lavar

TOTAL