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5709-2012.2 Anexo3b.1
5709-2012.2 Anexo3b.1
I. ANTECEDENTES PERSONALES
1. DATOS PERSONALES
Apellido paterno Apellido materno
Nombres Nacionalidad
Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento
Ciudad / Distrito Provincia / Departamento Día / Mes / Año
TOTAL
TOTAL
5. ACREENCIAS Y OBLIGACIONES:
Detalle de la acreencia u obligación Asumida ante Monto S/.
Entidad financiera Persona natural Otro
Entidad financiera Persona natural Otro
Entidad financiera Persona natural Otro
TOTAL DEUDA:
Nota: Esta declaración debe ser conservada por el empleador y, en su caso, exhibida a la UIF-Perú, en las visitas de supervisión. No se remitirá a la UIF-Perú, salvo solicitud expresa de esta
entidad.
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