5 - Encuesta Colectiva

FECHA DE ELABORACIÓN: ANEXO N° 3
EDICIÓN 1
ENCUESTA COLECTIVA PARA IDENTIFICAR LOS PROCESOS PELIGROSO
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NOMBRE DE COLABORADOR CEDULA CARGO
PUESTO (S) DE TRABAJO
PROCESO PRODUCTIVO
ORGANIZACIÓN Y DIVISION DEL TRABAJO

Horario de trabajo Diurno: SI NO Nocturno: SI NO Mixto: SI NO Rotativo: SI NO
Descanso Tiempo Diario: Oportunidad: /Tiempo Semanal: Oportunidad:
Supervisado por
Forma de pago Unidad de Tiempo / Tarea / Obra / Producción / Comisiones / Semanal / QUINCENAL / MENSUAL
ACTIVIDAD
IDENTIFICACION DE LA PARTE Coloque el número del Proceso de Trabajo (PT), en la parte
DEL CUERPO UTILIZADA EN LA del cuerpo, la cual utiliza o siente afectada:
EJECUCION DE LA ACTIVIDAD
Rellenar el cuadrante sobre la Cabeza ______________ Cuello ________________
parte del cuerpo utilizada en el Ojos _________________Oídos ________________
proceso.
Indicar sobre la misma los Nariz ________________ Boca _________________
aspectos relativos a la actividad,
colocando las siguientes siglas: Brazo ________________Codo _________________
 EM: Exigencia Moderada
 AGE: Alto Grado de Antebrazo ____________ Muñeca _______________
Exigencia
Manos _______________ Dedos ________________
 MR: Movimientos
repetitivos Tronco _______________ Columna ______________
 PF: Posición Forzada
Piernas _______________Rodilla _______________
Tobillo ________________ Pie _________________
Elaborado por Revisado por Aprobado por CSSL
TSU. José Aguilera Tirso Padilla Assad Abourahhal - MIR-19-0-13-D-3410-060047 Marco Do Vale. C.I: V-12.453.074
MIR-1413515961 C.I: 15.842.267 Rodolfo Corrado - MIR-19-7-09-D-3410-060051 Tirso Padilla. C.I: V-15.842.267
Servicio de Seguridad y
Director Delegados de Prevención Representantes del Empleador
Salud en el Trabajo
EDICIÓN 1
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ELEMENTOS QUE INTERACTÚAN CON LA ACTIVIDAD EN LOS PROCESOS DE TRABAJO

PROCESOS
DE FRECUENCIA OBJETO(S) MEDIOS RELACIONADO(S) EQUIPOS DE ENTORNO
TRABAJO SUJETO(S) DE TRABAJO A PROTECCION
(PT) INSUMO(S) LOS MEDIOS PERSONAL
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
Salud en el Trabajo
EDICIÓN 1
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IDENTIFICACION Y VALORACION DE PROCESOS PELIGROSOS
Probabilidad Severidad
de daño (Consecuencia Estimación Acción
s)
N° PT donde está presente
Detalle: Que, Cuál, Cuanto,
Extremadamente dañino
Vigilancia de procesos peligro
Uso de equipos de protección

Ligeramente dañino
Inspecciones y seguimiento
Planes de mantenimiento
Actividades de formación
Mejoras en el proceso
Métodos ergonómicos
Vigilancia de la salud
PROCESO PELIGROSO
Frecuencia.
Importante
Intolerable
Moderado
PRESENTE
Tolerable
PRESENTE EN EL
Dañino
Trivial
Media
Baja
Alta
PROCESO DE
personal
TRABAJO (PT)
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 5
NO
SI
Derivados de los objetos/sujetos y medios de trabajo, así como su interacción en el proceso

Elemento energizado
Sustancias químicas
Altas presiones
Fluidos a presión
Caída y desplazamientos
de objetos
Proyección de partículas
Partes en movimiento
Puntos de atrapamiento
Superficies cortantes
Superficies punzantes
Superficies rígidas
Superficies calientes
Superficies frías
Sujetos con personalidad
agresiva
Sujetos con inestabilidad
emocional
Salud en el Trabajo
EDICIÓN 1
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(Consecuencias)
Estimación Acción
de daño
Extremadamente dañino
Vigilancia de procesos peligrosos

Ligeramente dañino

PRESENTE
Importante
Intolerable
Moderado
Tolerable
PROCESO PELIGROSO
Frecuencia.
Dañino
Trivial
Media
Baja
Alta
PRESENTE EN EL
personal
PROCESO DE TRABAJO
(PT)
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 5
NO
SI
Derivados de los objetos y medios de trabajo (ambiente de trabajo), así como su interacción en el proceso (*)
Vibración
Ruido
Radiaciones Ionizantes
Radiaciones no
ionizantes
Vapores
Gases
Humos
Polvos
Neblina
Calor
Frio
Humedad
Deslumbramiento
Virus
Bacterias
Salud en el Trabajo
EDICIÓN 1
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Estimación Acción
de daño (Consecuencias)


Vigilancia de procesos peligro
Ligeramente dañino
Extremadamente
Importante
Intolerable
Moderado
Frecuencia.
Tolerable
PRESENTE
PROCESO PELIGROSO
Dañino
dañino
Media
Trivial
Baja
Alta
PRESENTE EN EL PROCESO
personal
DE TRABAJO (PT)
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 5
NO
SI
Derivados de los relacionados a los medios de trabajo y su como su interacción en el proceso

Ventilación inadecuada (*)
Iluminación inadecuada(*)
Atmosfera deficiente de
oxigeno (*)
Atmosfera inflamable
Espacio confinado
Deferencia de nivel por
altura
Diferencia de nivel por
profundidad
Vehículo en movimiento
Rampas y/o escaleras
Aberturas en superficie
Espacios de circulación
con pendientes
Espacios de circulación
estrechos
Irregularidades del piso
Salud en el Trabajo
EDICIÓN 1
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de daño Estimación Acción requerida
(Consecuencias)


Ligeramente dañino

Extremadamente
PRESENTE
Importante
Intolerable
Moderado
Tolerable
PROCESO PELIGROSO
Frecuencia.
Dañino
dañino
Media
Trivial
Baja
Alta
PRESENTE EN EL
personal
PROCESO DE TRABAJO
(PT)
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 5
NO
SI
Derivados de la exigencia de la actividad física

Exigencia visual
Exigencia a las cuerdas
vocales
Exigencia de
extremidades superiores
Exigencia de
extremidades inferiores
Exigencia del tronco
Exigencia del cuello
Posturas forzadas
Bipedestación
prolongada
Sedestacion (sentado
prolongado)
Movimientos repetitivos
(Partes del cuerpo)
Uso inadecuado de
herramientas
Salud en el Trabajo
EDICIÓN 1
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Estimación Acción requerida


Ligeramente dañino

Extremadamente
PRESENTE
Importante
Intolerable
Moderado
Tolerable
PROCESO PELIGROSO
Frecuencia.
Dañino
dañino
Media
Trivial
Baja
Alta
PRESENTE EN EL
personal
PROCESO DE TRABAJO
(PT)
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 5
NO
SI
Transporte de carga
inadecuado
Levantamiento de carga
Carga inadecuada
Herramienta
disergonomicas
Operación
disergonomicas
Presión excesiva en el
uso de herramientas
Disconfor al usar
equipos de protección
personal
Derivados del entorno y su interacción en el proceso
Radiaciones solares
Lluvia
Vientos
Descargas eléctricas
atmosféricas
Salud en el Trabajo
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Ligeramente dañino

Extremadamente
PRESENTE
Importante
Intolerable
Moderado
Tolerable
PROCESO PELIGROSO
Frecuencia.
Dañino
dañino
Media
Trivial
Baja
Alta
PRESENTE EN EL
personal
PROCESO DE TRABAJO
(PT)
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 5
NO
SI
Hongos, bacterias, virus,

parásitos
Insectos
Roedores
Animales domésticos
Plantas (vegetales)
Reptiles
Salud en el Trabajo
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Estimación Acción


Ligeramente dañino

Extremadamente
PRESENTE
Importante
Intolerable
Moderado
Tolerable
Frecuencia.
PROCESO PELIGROSO
Dañino
dañino
Media
Trivial
Baja
Alta
PRESENTE EN EL
personal
PROCESO DE TRABAJO
(PT)
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 5
NO
SI
Derivados de la organización y división del trabajo y su interacción en el proceso

Presión de rendimiento
Supervisión mal
conducida
Relaciones personales
inadecuadas
Control de ritmo mal
conducido
Pago por producción
Sistemas salariales a
destajo
Insatisfacción por el
sistema de
compensación
Limitación a la
creatividad
Independencia limitada
Monotonía
Salud en el Trabajo
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Ligeramente dañino

Extremadamente
PRESENTE
Importante
Intolerable
Moderado
Tolerable
Frecuencia.
PROCESO PELIGROSO
Dañino
dañino
Media
Trivial
Baja
Alta
PRESENTE EN EL
personal
PROCESO DE TRABAJO
(PT)
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 5
NO
SI
Derivados de la organización y división del trabajo y su interacción en el proceso

Fraccionamiento excesivo
de la tarea
Control de calidad mal
conducido
Inadecuada rotación de
turnos
Trabajo nocturno
Ritmos intensos de trabajo
Ausencias de pausas
Jornada de trabajo
prolongadas
Exigencia laboral mal
conducida
Elevado nivel de
concentración
Elevado grado de atención
(*) De estar presente este Proceso Peligroso que debe ser evaluado en forma cuantitativa.
Salud en el Trabajo
EDICIÓN 1
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IDENTIFICACION DE LAS CONDICIONES PELIGROSAS

Estimación Acción

Ligeramente dañino
Donde esta presente

Extremadamente
PRESENTE
Importante
Intolerable
Moderado
Tolerable
Condiciones
Dañino
dañino
Media
Trivial
Baja
Alta
Peligrosas
personal
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 5
NO
SI
Piso deteriorado
Derrame de sustancias
Falta de sistemas de
seguridad en equipos y
maquinarias. (Control,
bloqueo, detección)
Guardas protectoras
inadecuados
Guardas protectoras
inexistentes
Paradas de emergencias
inadecuadas
Paradas de emergencia
inexistentes
Identificación de áreas
inadecuados
Identificación de áreas
inexistentes
Instalación eléctrica no
conforme
Salud en el Trabajo
EDICIÓN 1
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Ligeramente dañino
Donde esta presente

Extremadamente
PRESENTE
Importante
Intolerable
Moderado
Tolerable
Condiciones
Dañino
dañino
Media
Trivial
Baja
Alta
Peligrosas
personal
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 5
NO
SI
Avisos de prevención
inadecuados
Avisos de prevención
inexistentes
Procedimiento de trabajo
no establecido
Carencia de formación para
la operación de las tareas
Carencia de equipos de
protección personal
Almacenamiento
inadecuado de materiales
Almacenamiento
inadecuado de cilindro de
gases
Carencia de equipos para
levantamiento de cargas
Carencia de agua potable
para consumo humano
Salud en el Trabajo
EDICIÓN 1
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Ligeramente dañino
Donde esta presente

Extremadamente
PRESENTE
Importante
Intolerable
Moderado
Tolerable
Condiciones
Dañino
dañino
Media
Trivial
Baja
Alta
Peligrosas
personal
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 5
NO
SI
Carencia de vasos
desechables
Servicios sanitarios no
conformes
Carencia de supervisión
Información requerida para elaboración del Plan de Emergencia
¿Puede generarse en el ¿En que área o zona de 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 5
NO
SI
lugar de trabajo? trabajo?

Incendios
Explosiones
Derrames
Terremotos
Inundación
Sabotaje
Robo
Disturbios Publico
Terrorismo
Salud en el Trabajo
EDICIÓN 1
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De existir, otro Proceso Peligroso, Condición Peligrosa o Condición Insegura e Insalubre, no contemplada anteriormente, que usted considere
que está presente durante el trabajo o con ocasión a este, por favor indique a continuación:
Salud en el Trabajo

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FECHA DE ELABORACIÓN: ANEXO N° 3

NOMBRE DE COLABORADOR CEDULA CARGO

PUESTO (S) DE TRABAJO

ORGANIZACIÓN Y DIVISION DEL TRABAJO

Tobillo ________________ Pie _________________

Elaborado por Revisado por Aprobado por CSSL

ELEMENTOS QUE INTERACTÚAN CON LA ACTIVIDAD EN LOS PROCESOS DE TRABAJO

Elaborado por Revisado por Aprobado por CSSL

IDENTIFICACION Y VALORACION DE PROCESOS PELIGROSOS

N° PT donde está presente

Detalle: Que, Cuál, Cuanto,

Vigilancia de procesos peligro

Uso de equipos de protección

Derivados de los objetos/sujetos y medios de trabajo, así como su interacción en el proceso

IDENTIFICACION Y VALORACION DE PROCESOS PELIGROSOS

Detalle: Que, Cuál, Cuanto,

Vigilancia de procesos peligrosos

Uso de equipos de protección

Elaborado por Revisado por Aprobado por CSSL

IDENTIFICACION Y VALORACION DE PROCESOS PELIGROSOS

Detalle: Que, Cuál, Cuanto,

Uso de equipos de protección

Derivados de los relacionados a los medios de trabajo y su como su interacción en el proceso

Elaborado por Revisado por Aprobado por CSSL

IDENTIFICACION Y VALORACION DE PROCESOS PELIGROSOS

Detalle: Que, Cuál, Cuanto,

Vigilancia de procesos peligrosos

Uso de equipos de protección

Derivados de la exigencia de la actividad física

Elaborado por Revisado por Aprobado por CSSL

IDENTIFICACION Y VALORACION DE PROCESOS PELIGROSOS

Detalle: Que, Cuál, Cuanto,

Vigilancia de procesos peligrosos

Uso de equipos de protección

IDENTIFICACION Y VALORACION DE PROCESOS PELIGROSOS

Detalle: Que, Cuál, Cuanto,

Vigilancia de procesos peligrosos

Uso de equipos de protección

Hongos, bacterias, virus,

Elaborado por Revisado por Aprobado por CSSL

IDENTIFICACION Y VALORACION DE PROCESOS PELIGROSOS

Detalle: Que, Cuál, Cuanto,

Vigilancia de procesos peligrosos

Uso de equipos de protección

Derivados de la organización y división del trabajo y su interacción en el proceso

Elaborado por Revisado por Aprobado por CSSL

IDENTIFICACION Y VALORACION DE PROCESOS PELIGROSOS

Detalle: Que, Cuál, Cuanto,

Vigilancia de procesos peligrosos

Uso de equipos de protección

Derivados de la organización y división del trabajo y su interacción en el proceso

Elaborado por Revisado por Aprobado por CSSL

IDENTIFICACION DE LAS CONDICIONES PELIGROSAS

Vigilancia de procesos peligrosos

Uso de equipos de protección

IDENTIFICACION DE LAS CONDICIONES PELIGROSAS

Vigilancia de procesos peligrosos

Uso de equipos de protección

Elaborado por Revisado por Aprobado por CSSL

IDENTIFICACION DE LAS CONDICIONES PELIGROSAS

Vigilancia de procesos peligrosos

Uso de equipos de protección

Tobillo Pie _