Código Revisión: 00

LISTA DE CHEQUEO FATIGA Y SOMNOLENCIA

ECPS N° 5 / ECPS N° 6 Fecha Elab. 15-10-2020

"Eliminación Pasivos Medio

Nombre Contrato:
Ambientales/ Scrap Bola"
Nº CTTO 5300000371

Nombre conductor: ______________________________________________

Fecha (indicar periodo de 7 días): del ____/____/_____ al ____/____/_____
Área o áreas de tránsito: ____________________________________________________
Vehículo patente: __________________
1. ¿Ha dormido bien durante la noche?
NO SI Comentarios: ___________________________________

2. ¿Ha ingerido medicamentos que induzcan al sueño durante el día?

SI NO Comentarios: ___________________________________

3. ¿Tiene alguna molestia que le dificulte la conducción?

SI NO Comentarios: ___________________________________

4. ¿Se siente enfermo o fatigado?

SI NO Comentarios: ___________________________________

Declaración de veracidad
Yo ____________________________________ Rut ____________________, doy fe que
todo lo declarado en este documento es verdadero y se completa de forma diaria.

Firma __________________________

NOTA: En caso de responder un NO en pregunta 1 o SI en preguntas de 2 a 4, deberá aplicar tarjeta

ROJA y dar aviso inmediato al supervisor indicando el motivo.

 Recuerde que para Conducir Fuera de la Faena:

1. Se recomienda portar un medio de comunicación (Teléfono Celular).
2. El vehículo debe tener sus mantenciones al día.
3. Debe conocer los riesgos de la conducción.
4. Aplicación y cumplimiento ECPS N° 5 / ECPS N° 6, conducción de vehículos
livianos y equipos pesados (camión grúa). Portar licencias Internas y
municipales vigentes, realizar check list de camioneta, equipos y máquinas.

 DEFINICION:
1. Somnolencia: Es la sensación de necesidad de dormir.
2. Fatiga: Se entiende por fatiga a la falta de energía, emocional, aburrimiento, monotonía y estrés.
Fatiga no es lo mismo que somnolencia.

N° ITEM
MIE JUE VIE SAB DOM LUN MAR
SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO
1 SE REVISARON Y ANALIZARON
PUNTOS DE 1 A 4
2 SE ENCUENTRA EN PRESENCIA DE FATIGA Y/O SOMNOLENCIA

Nombre y firma supervisor: _______________________________________________