CÓDIGO CH-SSOMA-FOR-122

FORMATO
VERSIÓN 1
FECHA 9/2/2020
INSPECCIÓN DE ESCALERAS
PAGINA 1 de 1
Obra :
Área o ambiente Código de Escalera:
Sup. Responsable Fecha:
Inspeccionado por Hora:
CARACTERÍSTICA DE LA ESCALERA
Marca: Serie:
Dieléctrica Telescópica Tamaño Chico Hasta 4 peldaños
Clase Metal / fierro / Acero Tipo Tijera Mediano Hasta 10 peldaños
Madera Simple Grande Mas de 10 peldaños

VALORACION
N° REVISON OBSERVACIONES
B M N.A.
1 Estado de los Largueros
2 Punteras de largueros
3 Punteras porta-zapatas
4 Zapatas antideslizantes
5 Ganchos traba-peldaños
6 Conjunto de remaches y piezas de ajuste
7 Peldaños y estado
8 Barra aseguradora escalera tijera
9 Soga de izaje y roldanas
10 Limpieza general de la unidad
11 Prueba funcional
12 Estado de reparación
Escalera de Madera
1 Uniones de peldaños a largueros
2 Estado de punteras portazapatas
3 Peldaños
Leyenda de Valoración: B: Bueno M: Malo N.A.: No Aplica
La escalera se encuentra: Apta para su uso No apta para su uso

Firma Firma
Inspector Sup. Responsable del Área
Observaciones: __________________________________________________________________________________________________

Recomendaciones en la inspección:
1 REVISAR EL ESTADO DE LOS LARGUEROS: Verificar la ausencia de roturas, rajaduras.
2 REVISAR PUNTERA DE LARGUEROS: Verificar la existencia y buen estado de las punteras plásticas
3 REVISAR PUNTERAS PORTA-ZAPATAS: Verificar la existencia y buen estado de las porta-zapatas plásticas
4 REVISAR ZAPATAS MOVILES ANTIDESLIZANTES: Verificar la existencia de la goma antideslizantes, bulon y tuerce de sejeccion y perfecto pivoteo de la zapata
5 REVISAR GANCHOS TRABA – PELDAÑOS: Verificar que los cuerpos no presenten roturas y que los resortes funcionen correctamente
6 CONJUNTO DE REMACHES Y PIEZAS DE AJUSTE: Revisar todos los tornillos, remaches y uniones con el fin de identificar la falta, desgaste u oxidacion de uno de ellos,
7 REVISAR PELDAÑOS: Verificar que todos los peldaños se encuentren fijos y sin movimientos
8 REVISAR SOGA DE IZAJE Y RODANAS: Verificar existencia y las condiciones en las que se encuentran (desgaste, roturas, e.t.c.)
9 LIMPIEZA GENERAL DE LA UNIDAD: Verificar la ausencia de barro, grasa, aceite, pintura u otros materiales que afecten la dielectricidad
10 PRUEBA FUNCIONAL: Verificar que la escalera se extiende sin complicaciones
11 REPARACIONES TEMPORARIAS: Verificar que no existan reparaciones temporarias efectuadas por personal no autorizado
REALIZADO REVISADO Y APROBADO
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
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