INSTITUTO LES SALINES

SISTEMA SANITÁRIO DE LOS

ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA

GAAS

MP 13 – Operaciones Administrativas gestión Sanitaria

Liliam Chahid y Anelys Maliuk

 EL SISTEMA SANITARIO DE LOS ESTADOS UNIDOS

Estados Unidos tiene un de los sistemas sanitarios mas complejos del mundo, en el cual hay
una estructura de pago público-privada donde el sector privado domina todos los mecanismos
de reembolso publico. Es un sistema liberal, es decir, un sistema de financiación
predominantemente privado, gestionado por compañías de seguros y es uno de los pocos
países en el que no existe una cobertura sanitaria universal.

COBERTURAS MÉDICAS:

En los EE. UU la cobertura médica se puede obtener de tres formas. Seguro patrocinado por el
empleador, de programas financiados con dinero público (Medicare, Medicaid, ObamaCare,
otros) o comprando un seguro privado individual. El resto de población que no esté empleado,
no tenga los criterios adecuados para ayuda de un programa público o no compre su mismo
seguro no tendría una cobertura médica al menos que pagara en caso de necesidad de ir al
médico no obstante si el individuo tiene edad hasta los 26 años puede permanecer en el
seguro de sus padres.

COBERTURA DE SALUD SANITARIA ATRAVÉS DE LAS EMPRESAS

 Este seguro es patrocinado por el empleador;

 El trabajador debe cumplir una serie de criterios;
 Caso el empleador no conceda el seguro médico, el trabajador tiene que contratar un
seguro individual pero este sistema posee varias desventajas porque hay una menor
cobertura de servicios médicos y el proprio trabajador tiene que pagar por todos los
costes, como los administrativos, exámenes de salud necesarios;
 Si pierdes el puesto de trabajo, pierdes el seguro;
 El coste del seguro no cuenta como ingreso, o sea, es aparte.

COBERTURA DE PROGRAMAS SANITARIOS FINANCIADOS POR EL GOBIERNO

Los programas privados financiados con dinero público son principalmente Medicare,
Medicaid, ObamaCare (ACA), CHIP y los programas de la asociación de veteranos y el
Departamento de Defensa.

En qué consisten:

MEDICARE:

 Proporciona cobertura a casi todos los americanos mayores de 65 años los asegurados
se benefician de servicio hospitalario, en las residencias, en la salud domiciliaria y en
los cuidados en hospicios. Los trabajadores que hayan contribuido con sus impuestos
al sistema de jubilación por al menos 10 años tienen derecho a la cobertura con
 menores costes o en algunos casos gratuitamente. En este programa se puede
adjuntar como beneficiarios a los servicios de salud los conyugues. También existe una
cobertura que se llama Medicare Advantage com mayores servicios incluidos y la
inscripción del mismo es voluntaria;
 Mayoría de los discapacitados y en enfermos renales en su última etapa;
 Personas con VIH si estas cumplen los requisitos necesarios;
 Medicamentos con receta, el paciente tendrá acceso al financiamiento y aprobación
del gobierno federal cuyo coste dependerá de la patología diagnosticada. Los
asegurados pagaran una parte mediante el copago farmacéutico;
 Cubre aproximadamente unos 45 millones de personas.

MEDICAID

Es un programa federal y estatal que se basan principalmente en la atención a nivel federal

pero son financiados conjuntamente, a cambio, los estados están obligados a cumplir con
ciertos estándares de salud del gobierno. La adhesión y realización del programa de Medicaid
es voluntaria en cada estado pero hasta el momento todos participan.

 Existen una serie de requisitos de elegibilidad que se han ido liberalizando porque es
muy dificil de cumplir. Las personas con un puesto de trabajo no pueden acender a
este tipo de cobertura. Existen aproximadamente 200 variedades de seguros Medicaid
pero ni todos los hospitales y clinicas aceptan esta cobertura porque el gobierno paga
poco a estas entidades.
 Proporcionan salud a la población con renta más bajas y menos activas;
 Discapacitados y padres de hijos dependientes de estes;
 Personas de la tercera edad cuyo recursos finacieros hayan terminado;
 Niños y mujeres embarazadas;
 Abarca casi 60 millones de personas.

OBAMACARE (ACA)

Es una de las reformas sanitarias más importantes en la historia de los EE.UU. La Ley de
Cobertura Accesible a la Salud ACA fue creada por el expresidente Barack Obama en el cual
funciona através de un subsidio del Estado en el cual las seguradoras privadas se hacen cargo.
Este sistema es una alternativa a los sectores de la sociedad mas vulnerables y a las personas
que por un motivo u otro no entraran en el sistema de sanidad. Las personas atraves de las
seguradoras de salud una solicitud y pasan por un proceso de elegbilidad para tener esta
ayuda. La cobertura de este sistema cuando se le otorgue a la persona es extensa pero algunas
las podemos citar como estará dispensado de pagos con servicios médicos de emergencia,
consultas con especialistas, terapias de rehabilitación, cuidados preventivos, ingresos
hospitalarios e incluso atención psicológica y también suministro de medicamentos.

El programa tiene sus beneficios y mejoras como:

 Personas con recursos limitados puedan tener un seguro de salud con cobertura
básica, pagando mucho menos de lo que pagarían habitualmente;
 Mujeres embarazadas;
  Facilita la asequibilidad a State Children’s Health Insurance Program (CHIP) para los
niños;
 Mejora la cobertura medicare para adultos mayores;
 Evita que las aseguradoras le nieguen la cobertura o le hagan cobros adicionales;
 Obliga a todas las aseguradoras que cubran a personas con condiciones pre-
existentes, en consecuencia, muchos estados no quieren añadirla como parte de
su sistema sanitario.

STATE CHILDREN HEALTH INSURANCE PROGRAM (CHIP)

El programa de Seguros Estatal de Salud para niños es una asociacion de los gobiernos
federales y estatales que provee la salud a bajo coste a niños de familias que no se
encajan por los ingresos adquiridos en el programa Medicaid, en algunos estados tambien
cubre a mujeres embarazadas.

TRICARE – DEPARTAMENTO DE DEFENSA

Este programa de seguro de salud es para las personas en el ejército, así como para
algunos de sus familiares ofrece varios planes distintos para una cobertura sanitaria como
también una cobertura con planes dentales. Tricare tambien cubre los mitlitares en la
reserva y a hijos de militares hasta los 21 años.

SEGURO PARA VETERANOS MILITARES.

Ofrece cobertura medica a veterenaos, conyuges, viudas y hijos que no sean elegibles pra
Tricare, tambien para veterenanos que hayan quedado discapacitados, mutiliados,
fallecidos en acto de serviio o incapacitados permanentemente, en estos casos, la
Administración de veteranos asume gran parte de los costes de salud. El programa es
administrado por el Centro Administrativo de Salud de la Administracion de Veteranos.

CONCLUSIÓN

La cobertura sanitaria Universal está muy lejos de llegar a los Estados Unidos. Es
necesario que el gobierno tramite leyes de salud para que toda la sociedad de este paìs
tenga derecho a una atención mínima gratuita. La falta de una estructura clara del modelo
actual junto con una gestión del poder público hace que EUA invierta millones de dólares
que se acaban perdiendo en las múltiples agencias, empresas y seguros privados haciendo
con que estas se vean cada vez mas enriquecidas y no llegando sanidad a los más
desfavorecidos. Mientras que no se tenga una atención comunitaria pública a los malos
resultados de los indicadores del sistema las personas enfermas seguirán con un modelo
complejo y ganancioso.

BIBLIOGRAFÍA

David Killen – diaspositiva en pdf – El sistema sanitario de los EE.UU

Analisis del sistema sanitario de EE.UU sialud y negocios

https://www.revistasanitariadeinvestigacion.com/analisis-del-sistema-sanitario-de-estados-
unidos-de-america-salud-y-negocio/.

ObamaCare, sistema - https://www.sebandainsurance.com/blog/aplicar-obamacare-2021/