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Historia Clinica General Modelo 18 08
Historia Clinica General Modelo 18 08
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MISION MÉDICA CUBANA
Nombre(s):________________________________________
Apellidos: _________________________________________
Edad: _______ Sexo: _______ Raza: ______________
Cédula: ____________ Teléfono: _________
Dirección Particular: ____________________________________
INGRESO EN:
Sala ___________ Servicio:______________Cama: ______
Diagnóstico al ingreso:__________________________________________
Fecha de Ingreso: _________ Hora:_____________
Fecha de Egreso: _________ Hora:_____________
Diagnóstico al Egreso: _________________________
Firma: __________________
MODELO 18-08
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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MISION MEDICA CUBANA
Motivo de Ingreso:__________________________________________
Operaciones: __________________________________
Paciente:
Nombre(s)____________________ Apellidos:_________________HC:______
MODELO 18-09
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MISION MEDICA CUBANA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Estoy de acuerdo con que se me realice, considerando que los mismos se ejecutarán en
el marco del más estricto rigor científico y de las normas establecidas.
HISTORIA PSICOSOCIAL
Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:_________________HC:_______
MODELO 18-11
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MISION MEDICA CUBANA
A. Respiratorio: ________________________________________________
_____________________________________________________________
A. Cardiovascular: _____________________________________________
_____________________________________________________________
A Digestivo: __________________________________________________
_____________________________________________________________
A: Genitourinario: ______________________________________________
_____________________________________________________________
Hemolinfopoyético: _____________________________________________
_____________________________________________________________
Endocrino:
Ginecológicos: _______________________________
SOMA: ____________________________________________
SNC: ______________________________________________
Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______
MODELO 18-12
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GENERAL
REGIONAL
Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MODELO 18-12
MISION MEDICA CUBANA Pág. 2 de 2
POR APARATOS
A. Respiratorio N P NE Describir
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
F respiratoria:
A.C. V.
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
A. Digestivo
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
A. Genito Urinario
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Hemolinfo
Inspección
Palpación
Endocrino
Inspección
Palpación
SOMA
Inspección
Palpación
SNC
Facie
Marcha
Actitud ante el lecho
Tono y Trofismo
Fuerza Muscular
Reflectividad
Sensibilidad
Pares craneales
N- Negativo P- Positivo y NE- no explorado.
Tensión Arterial: _____Pulso Radial: _____ID: _______________________
Paciente: Nombre(s)______________Apellidos:________________HC:_____
MODELO 18-13
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MISION MEDICA CUBANA
DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA
Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______
MODELO 18-14
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MISION MEDICA CUBANA
RESULTADOS DE COMPLEMENTARIOS
Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______
MODELO 18-21
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MISION MEDICA CUBANA
HOJA DE EGRESO
Resumen Sindrómico:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Datos positivos al Exámen Físico: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Evolución: ____________________________________________________
Diagnóstico Definitivo: ___________________________________________
Recomendaciones para su seguimiento:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Indicaciones
Médicas:___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Fecha de ingreso: ______________ Hora: _____________________
Fecha de Egreso: ______________ Hora: ________Estadía:_______
Egreso Vivo:_____ Fallecido:_____
Causas de Muerte:
a) ________________________________________________________
Causa Directa
b) ________________________________________________________
Causa que ocasionó lo anotado en a)
c) ________________________________________________________
Causa que ocasionó lo anotado en b)
FIRMA:_______________________
Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MODELO 18-16
MISION MEDICA CUBANA
PARAMETROS 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 TOTAL
T/A mm/Hg
F/C lpm
F/R rpm
PVC cm/H2O
Temperatura
Saturación de
Oxigeno
I N G R E S O S
E G R E S O S
Paciente:
Nombre(s)_____________________Apellidos:_______________________________HC:____________
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MODELO 18-17
MISION MEDICA CUBANA
SIGNOS VITALES
Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______
MODELO 18-15
MISCELANEA
Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______
MODELO 18-20
INFORME OPERATORIO
CENTRO MEDICO DE DIAGNÓSTICO INTEGRAL: ___________________________________
ESTADO: ______________________________ MUNICIPIO: ________________________
____________________________________________________________________________
PACIENTE 1er. Apellido 2do Apellido Nombres Historia Clínica
No. ____________
____________________________________________________________________________
Edad: ________ Sexo: Masculino. Femenino .
____________________________________________________________________________
CIRUJANO: __________________________ Anestesista: _________________________
1er AYUDANTE: ______________________ _________________________
OTROS AYUDANTES: _________________ _________________________
____________________________________
Clasificación de la Operación Agente Anestésico: ____________________
Limpia Limpia Contaminada ___________________
Contaminada Séptica Método Anestésico: ___________________
____________________________________________________________________________
Operación: Mayor Menor Técnica: Abierta Acceso Mínimo
Electiva Urgente
Diagnóstico Clínico: ____________________________________________________________
Operación Realizada: __________________________________________________________
Descripción del Acto Operatorio: __________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Accidentes Ocurridos: __________________________________________________________
Exámenes Radiográficos Operatorios: _____________________________________________
Contraste Usado: _____________________________ Concentración: ___________________
Resultado: ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Sutura Empleadas: ____________________________________________________________
MODELO 18-20
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Drenaje SI NO Tipo: _______________ Vía de exteriorización: ____________________
Otras Operaciones Realizadas: __________________________________________________
____________________________________________________________________________
Diagnóstico Operatorio: _________________________________________________________
Piezas enviadas al Dpto. Anatomía Patológica: ______________________________________
____________________________________________________________________________
Muestras enviadas al Laboratorio: ________________________________________________
____________________________________________________________________________
Total de Líquidos Administrados CC Cantidad de Líquido en el Aspirador CC
____________________________________________________________________________
Sangre
____________________________________________________________________________
Plasma Cantidad de Compresas Utilizadas
____________________________________________________________________________
Dextrosa Glucosa Grandes
____________________________________________________________________________
Electrolitos (Especificar) Medianas
____________________________________________________________________________
Chicas
____________________________________________________________________________
Estado al salir del Salón de Operaciones: Satisfactorio No Satisfactorio Fallecido
Pulso: _____ T.A. __________ Reflejos: ______________ Respiración: _________________
Fecha: D_________ M ___________ A ________ Hora Comienzo _______ A.M. __ P.M. ___
Hora terminación _______ A.M. __ P.M. ___
FIRMA:_____________________
MODELO 18-24
INDICACIONES MÉDICA
Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:__________