PLANILLA INDIVIDUAL DE PRESTACION DE SERVICIOS

PRESTADOR TOTALMEDIC
CONTACTO ING. DENISSE TORRES TELEFONO 045016090
CORREO dtorres@totalmedic.ec

SERVICIO ENTREGADO AMBULATORIO

AÑO / MES DE PRESTACION 2023 08
MOREIRA OBANDO AGREDIA
NOMBRE DEL BENEFICIARIO DOCUMENTO DE IDENTIFICACION 1200828133
ISABEL

FECHA
DEPEND CODIGO DESCRIPCION CANT VALOR UNIT TOTAL
PRESTACION

CIE10 E119 R568 D45 CODIGO VALIDACION

IMAGENES POR RESONANCIA MAGNETICA (P. EJ., DE PROTONES), CEREBRO

316 2023-08-21 70551 1 105.32 105.32
(INCLUYENDO EL TALLO CEREBRAL); SIN MATERIAL DE CONTRASTE

SUBTOTAL 105.32

IVA 0.00

TOTAL 105.32

OBSERVACIONES:
* No pagar valor alguno, estos valores los cubre su afiliación, este documento no tiene ninguna validez tributaria
* Como prestador de la RPIS, conozco el cumplimiento obligatorio del TPSNS y sus procedimientos que están regulados en la normativa legal vigente.
* Además tengo conocimiento del acápite que refiere a la coordinacion de pagos y tarifas que indica textualmente:
"En caso de procedimientos observados que no fueran justificados y produzcan debitos definitivos, la unidad de salud no podrá
requerir por ningún motivo el pago al paciente o familiares de los valores objetados". Por lo que me comprometo a entregar la
la documentación según la norma"

REPRESENTANTE LEGAL DRA. LORENA

CALDERON
FIRMA PACIENTE
REPRESENTANTE LEGAL

0
 ANEXO 14
ACTA DE ENTREGA RECEPCION DE SERVICIOS DE SALUD

PRESTADOR TOTALMEDIC
PERSONA DE CONTACTO ING. DENISSE TORRES
TELEFONO 045016090 E-MAIL dtorres@totalmedic.ec
MES Y AÑO DE PRESTACION 08 2023 CODIGO CIE 10 E119 R568 D45
NUMERO DE CODIGO DE VALIDACION /RPC
NUMERO DE HISTORIA CLINICA 11
SERVICIO ENTREGADO CONSULTA EXTERNA MEDICINA GENERAL

No. DOCUMENTO DE IDENTIFICACION NOMBRE DEL BENEFICIARIO (Apellidos y Nombres)

1200828133 MOREIRA OBANDO AGREDIA ISABEL

ACUSE ENTREGA DEL SERVICIO

OBSERVACIONES:

* Como prestador de la RPIS, conozco el cumplimiento obligatorio del TPSNS y sus procedimientos que estan regulados en la
Normativa Legal vigente.
* Ademas tengo conocimiento el acapite que refiere a la Coordinacion de pagos y tarifas que indica textualmente:
"En caso de procedimientos observados que no fueran justificados y produzcan debitos definitivos, la unidad de salud no podra
requerir por ningun motivo el pago al paciente o familiares de los valores objetados". Por lo que me comprometo entregar la
documentacion segun la norma.

REPRESENTANTE LEGAL DRA. LORENA CALDERON

ACUSE RECEPCION DEL SERVICIO

Ciudad Daule, a los 21 dias del mes de Agosto del año 2023

Firma del Usuario/Paciente

Observaciones: Yo ......................................................................... en mi calidad de .............................................................y/o

representante o acompañante, del paciente ......................................................................... certifico lo mencionado usuario/paciente
recibio el servicio registrado en la presente acta.
______________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE / ACOMPAÑANTE
(Utilizar este campo solo cuando el paciente no pueda registrar su firma)

CERTIFICACION DE FIRMAS:
EN MI CALIDAD DE PRESTADOR DE SERVICIOS, CERTIFICO QUE LAS FIRMAS CONSTANTES EN EL PRESENTE DOCUMENTO, CORRESPONDEN A LA
FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE DE SER EL CASO, MISMA QUE FUE RECEPTADA EN ESTA INSTITUCION, POR LO TANTO, ME
RESPONZABILIZO POR EL CONTENIDO DE DICHO CERTIFICADO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD TANTO ADMINISTRATIVA,CIVIL O
PENAL POR LA VERACIDAD DE LA INFORMACION ENTREGADA.

REPRESENTANTE LEGAL DRA. LORENA CALDERON

 RED PÚBLICA INTEGRAL DE SALUD

CONSULTA DE COBERTURA DE SALUD

LEON MOREIRA ORLANDO DE JESUS
Número de documento de Identificación: 1203096183 Fecha de Cobertura de Seguro de Salud: 21-08-2023

IESS, ISSFA, ISSPOL

Seguro Tipo de seguro Mensaje Registro de Cobertura de Atención de

Salud
IESS Afiliado Seguro Campesino Jefe de Familia del SSC Si registra cobertura
ISSFA No registra cobertura CEDULA O PASAPORTE NO No registra cobertura
REGISTRADO
ISSPOL No registra cobertura. Ciudadano no NO No registra cobertura
encontrado

* La información Histórica reflejada corresponde a datos desde Junio 2010

RED PRIVADA COMPLEMENTARIA

NO EXISTEN RESULTADOS PARA LOS PARÁMETROS INGRESADOS

Fecha de consulta: 2023-08-22 09:37

1/1 Plataforma Gubernamental de Desarrollo Social

Av. Quitumbe Ñan y Amaru Ñan
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Telf: 593 (2) 3814400 www.msp.gob.ec
 RED PÚBLICA INTEGRAL DE SALUD

CONSULTA DE COBERTURA DE SALUD

MOREIRA OBANDO AGREDIA ISABEL
Número de documento de Identificación: 1200828133 Fecha de Cobertura de Seguro de Salud: 21-08-2023

IESS, ISSFA, ISSPOL

Seguro Tipo de seguro Mensaje Registro de Cobertura de Atención de

Salud
IESS Afiliado Seguro Campesino Cédula Registrada con Derecho Si registra cobertura
ISSFA No registra cobertura CEDULA O PASAPORTE NO No registra cobertura
REGISTRADO
ISSPOL No registra cobertura. Ciudadano no NO No registra cobertura
encontrado

* La información Histórica reflejada corresponde a datos desde Junio 2010

RED PRIVADA COMPLEMENTARIA

NO EXISTEN RESULTADOS PARA LOS PARÁMETROS INGRESADOS

Fecha de consulta: 2023-08-22 09:37

1/1 Plataforma Gubernamental de Desarrollo Social

Av. Quitumbe Ñan y Amaru Ñan
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Telf: 593 (2) 3814400 www.msp.gob.ec
 ANEXO 14
ACTA DE ENTREGA RECEPCION DE SERVICIOS DE SALUD

PRESTADOR TOTALMEDIC
PERSONA DE CONTACTO ING. DENISSE TORRES
TELEFONO 045016090 E-MAIL dtorres@totalmedic.ec
MES Y AÑO DE PRESTACION 08 2023 CODIGO CIE 10 E119 R568 D45
NUMERO DE CODIGO DE VALIDACION /RPC
NUMERO DE HISTORIA CLINICA 11
SERVICIO ENTREGADO CONSULTA EXTERNA MEDICINA GENERAL

No. DOCUMENTO DE IDENTIFICACION NOMBRE DEL BENEFICIARIO (Apellidos y Nombres)

1200828133 MOREIRA OBANDO AGREDIA ISABEL

ACUSE ENTREGA DEL SERVICIO

OBSERVACIONES:

* Como prestador de la RPIS, conozco el cumplimiento obligatorio del TPSNS y sus procedimientos que estan regulados en la
Normativa Legal vigente.
* Ademas tengo conocimiento el acapite que refiere a la Coordinacion de pagos y tarifas que indica textualmente:
"En caso de procedimientos observados que no fueran justificados y produzcan debitos definitivos, la unidad de salud no podra
requerir por ningun motivo el pago al paciente o familiares de los valores objetados". Por lo que me comprometo entregar la
documentacion segun la norma.

REPRESENTANTE LEGAL DRA. LORENA CALDERON

ACUSE RECEPCION DEL SERVICIO

Ciudad Daule, a los 21 dias del mes de Agosto del año 2023

Firma del Usuario/Paciente

Observaciones: Yo ......................................................................... en mi calidad de .............................................................y/o

representante o acompañante, del paciente ......................................................................... certifico lo mencionado usuario/paciente
recibio el servicio registrado en la presente acta.
______________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE / ACOMPAÑANTE
(Utilizar este campo solo cuando el paciente no pueda registrar su firma)

CERTIFICACION DE FIRMAS:
EN MI CALIDAD DE PRESTADOR DE SERVICIOS, CERTIFICO QUE LAS FIRMAS CONSTANTES EN EL PRESENTE DOCUMENTO, CORRESPONDEN A LA
FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE DE SER EL CASO, MISMA QUE FUE RECEPTADA EN ESTA INSTITUCION, POR LO TANTO, ME
RESPONZABILIZO POR EL CONTENIDO DE DICHO CERTIFICADO, ASUMIENDO TODA LA RESPONSABILIDAD TANTO ADMINISTRATIVA,CIVIL O
PENAL POR LA VERACIDAD DE LA INFORMACION ENTREGADA.

REPRESENTANTE LEGAL DRA. LORENA CALDERON

 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACION NUMERO DE
PARROQUIA CANTON PROVINCIA HISTORIA CLINICA

PRESTADOR EXTERNO TOTALMEDIC LA

Daule Guayas 11
AURORA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CEDULA DE CIUDADANIA

MOREIRA OBANDO AGREDIA ISABEL 73 1200828133

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

AMBULATORIO URGENTE RUTINA CONTROL X 21-Ago-2023

1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X CONVENCIONAL TOMOGRAFIA RESONANCIA ECOGRAFIA PROCEDIMIENTO OTROS

DESCRIPCION

IMAGENES POR RESONANCIA MAGNETICA (P. EJ., DE PROTONES), CEREBRO (INCLUYENDO EL TALLO CEREBRAL); SIN MATERIAL DE
CONTRASTE

PUEDE MOVILIZARSE X PUEDE RETIRARSE VENDAS,APOSITOS Y YESOS EL MEDICO ESTARA PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFIA EN LA CAMA

REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACION DE

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD DIAGNOSTICO

3 RESUMEN CLINICO 4 DIAGNOSTICOS

CIE=CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DEF
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO

CODIGO

NOMBRE
NUMERO
FECHA 21-Ago-2023 HORA 8 a.m. DEL SERVICIO IMA LAB FIRMA
DE HOJA
PROFESIONAL

HOJASNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 IMAGENOLOGIA - SOLICITUD

 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACION NUMERO DE
PARROQUIA CANTON PROVINCIA HISTORIA CLINICA

PRESTADOR EXTERNO TOTALMEDIC LA

Daule Guayas 11
AURORA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CEDULA DE CIUDADANIA

MOREIRA OBANDO AGREDIA ISABEL 73 1200828133

FECHA INFORME HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA DE TOMA

Ago. 21, 2023 AMBULATORIO SERVICIO IMA LAB URGENTE RUTINA CONTROL X 21-Ago-2023

1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X CONVENCIONAL TOMOGRAFIA RESONANCIA ECOGRAFIA PROCEDIMIENTO OTROS

DESCRIPCION

70551 - IMAGENES POR RESONANCIA MAGNETICA (P. EJ., DE PROTONES), CEREBRO (INCLUYENDO EL TALLO CEREBRAL); SIN MATERIAL
DE CONTRASTE

2 INFORME DE IMAGENOLOGIA

Se visualiza en las imágenes obtenidas de resonancia magnética de cerebro simple:

Fosa posterior sin alteraciones aparentes, cerebelo y tallo encefálico de configuración anatómica conservada.
Surcos corticales, valles silvianos y espacio subaracnoideo amplios en la convexidad de los hemisferios con sistema ventricular prominente de forma compensatoria relacionado a cambios
atróficos corticales.
Cambios de leucoaraiosis por microangiopatía en la sustancia blanca profunda y periventricular.
En la técnica de difusión no se observan áreas de restricción.
Cuerpo calloso presente de configuración anatómica normal.
Ganglios basales dentro de límites normales.
Regiones hipocampales de volumen normal, simétricas sin alteración de la señal.
Glándula hipófisis presente de tamaño normal.
Aracnoidocele selar.
Globos oculares simétricos, regiones retrooculares libres.
Desviación del tabique nasal.
Hipertrofia de cornetes.
Cambios inflamatorios en la mucosa de celdillas etmoidales y antros maxilares.

CONCLUSIÓN e ID:

Cambios atróficos corticales.

Cambios de leucoaraiosis por microangiopatía.
Aracnoidocele selar.
Desviación del tabique nasal.
Cambios de rinitis.
Cambios de sinusitis.

DRA. LAURA REYES SUAREZ

MÉDICO IMAGENOLOGO.
REG. PROF: 120130960
FECHA DE ESTUDIO: 21-08-2023
3 DATOS DE ECOGRAFIA OBSTETRICA 4 DIAGNOSTICOS DE IMAGENOLOGIA CIE
EDAD
MEDIDA VALOR PLACENTA LIQUIDO AMNIOTICO 1
GEST.

DIAMETRO
FUNDICA NORMAL 2
BIPARIETAL

LONGITUD
MARGINAL ALIMENTADO 3
FEMUR

PERIMETRO
PREVIA DISMINUIDO 4
ABDOMINAL

SEXO G. MADUREZ
UNICO MULTIPLE PESOFETAL 5
(M - F) PLACENTA

* EN CASO DE EMBARAZO MULTIPLE, DESCRIBIR LO DATOS EN EL BLOQUE 2

5 RECOMENDACIONES

CODIGO

NOMBRE
NUMERO
FECHA 21-Ago-2023 HORA medio día DEL REYES SUAREZ LAURA 0962076634 FIRMA
DE HOJA
PROFESIONAL

SNS-MSP / HCU-form.012 / 2007 IMAGENOLOGIA - INFORME