Trastornos de enuresis y

encopresis en niños y
adolescentes
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría.
UAB
Nova Sageta
 ¿Qué es la enuresis?
 Es un trastorno de la eliminación
 Consiste en la incapacidad para el control
de la emisión de la orina
 Este es anormal para la edad mental del
paciente (a partir de los 5 años de edad)
 No tiene una causa orgánica que la
justifique
 ¿Cuáles son los criterios
diagnósticos?
A – Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, sea
involuntaria o intencionada
B – El comportamiento en cuestión es clínicamente
significativo, manifestándose por una frecuencia mínima
de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses
consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente
significativo o deterioro social, académico-laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo
C – La edad cronológica es de por lo menos 5 años ( o el
nivel de desarrollo equivalente).
D – El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto
fisiológico directo de una sustancia (por ejemplo, un
diurético) ni a una enfermedad médica (por ejemplo,
diabetes, espina bífida, trastorno convulsivo)
 ¿Qué subtipos existen?

 Enuresis primaria: Si el niño no ha

podido controlar nunca la micción
 Enuresis secundaria: Si ha habido una
etapa de control del esfínter y vuelve a
aparecer la incontinencia
 Es importante añadir esta distinción en el
diagnóstico de la enuresis
 ¿Qué subtipos existen?
 Enuresis diurna: Si la enuresis
ocurre durante las horas de vigilia
 Enuresis nocturna: si es durante el

sueño
 Enuresis mixta: Si el episodio ocurre

indistintamente o en las dos fases

 Epidemiología… (1)
 Su prevalencia desciende con la edad
 Está presente de forma no patológica en el
82% de los niños de 2 años
 En el 49 % de 3 años
 En el 26 % de 4 años y
 En el 7% de los niños de 5 años y el 3%
de las niñas de esa edad
 A partir de entonces se considera
patológica
 Epidemiología… (2)

 A los 10 años de edad son enuréticos el

3% de los niños y el 2 % de las niñas
 A los 18 años la prevalencia es del 1%
para los chicos y <1% para las chicas
 El 80% de los enuréticos padecen
enuresis primaria
 El 65% de los niños con enuresis la
padecen nocturna, un 16% mixta y un 18%
sólo diurna
 ¿Existe una personalidad pre-
mórbida en el enurético?
 Se distingue el enurético pasivo, callado,
dócil, del agresivo, revanchista y negativista
 También se ha hablado de la inmadurez y la
emotividad de los niños afectos de enuresis
 Existe una gran variedad de perfiles escritos
 No podemos hablar de unas características
de personalidad concretas y significativas
 ¿Cuáles son las causas del
trastorno por enuresis?

 Se ha estudiado la anatomía de la vejiga

y del tracto urinario
 Como posible causa del problema
 No se han descubierto diferencias
significativas en la capacidad de la vejiga
entre los niños con enuresis primaria
nocturna (EPN), los del grupo control
 Etiología…

 Los procedimientos quirúrgicos no son un

tratamiento efectivo ni adecuado para la
enuresis
 No se ha podido demostrar que la enuresis
se debe a una inmadurez en el desarrollo
del niño
 Etiología…

 Existe una relación entre la enuresis y

dificultades psicológicas en los estudios
etiológicos
 Existe una comorbilidad del 30% entre la
enuresis y el TDAH
 Los estresantes psicológicos y la
vulnerabilidad fisiológica son origen de
enuresis secundaria en algunos niños
 Etiología…

 Los episodios enuréticos ocurren en cada

una de las fases del sueño
 La frecuencia depende de la cantidad de
tiempo que el niño pase en cada una de ellas
 Tipo 1 (60%): El niño se orina sin llegar a
tener conciencia de ello, supuestamente
por un trastorno del despertar de grado
leve
 Etiología…

 Tipo 2a (10%): Más grave, la información

de la distensión cortical no alcanza el
córtex y por tanto no se activa el despertar
 Tipo 2b (30%): Hay un trastorno de vejiga
que se podría relacionar con una
inmadurez funcional. Aparecen unas
contracciones vesicales continuas no
inhibidas sin traducción en el EEG, en las
etapas profundas de sueño
 Etiología…

 El riesgo de un niño de padecer enuresis

se multiplica por 7,1 si su padre la sufrió
 Y en 5,2 si fue la madre la afectada
 La incidencia de enuresis nocturna en
monocigóticos es doble que en los
dicigóticos (concordancias del 68% y del
36%, respectivamente)
 Pese a esto, la genética no puede explicar
todos los casos de enuresis
 Etiología…

 Los cromosomas que están

implicados son 13q, 12q, 8 y 22
 Sólo el 39.3% de las familias se

ajustan al perfil de transmisión

multigeneracional
 Una historia familiar positiva es un

factor de pronóstico positivo

 Etiología…

 Los estudios realizados en relación a la

vasopresina no hallan diferencias significativas
 Las últimas investigaciones están enfocadas en
la excreción de potasio y sodio que puede estar
relacionado con los mecanismos tubulares
renales
 Se sabe que la imipramina puede producir un
descenso en la excreción de sodio y potasio,
que contribuye a descender la producción de
orina
¿Cómo se evalúa la enuresis?
 Es esencial una historia personal y familiar
completa
 Se debe realizar un examen físico para
descartar una enuresis orgánica
 Los niños con enuresis diurna tienen más
probabilidades de tener alteraciones en el tracto
urinario que los que sólo tienen enuresis nocturna
 Es recomendable realizar:
 Ultrasonografías del tracto urinario, una
urinoflujometría y análisis de orina rutinarios
 ¿Cuál es el diagnóstico
diferencial de este trastorno?
 Siempre debe descartarse la presencia de
otras patologías que justifiquen el cuadro:
 Patología genitourinaria, estructural,
neurológica o infecciosa
 Otros trastornos orgánicos que generan
poliuría y enuresis
 Las diabetes mellitus e insípida
 La anemia de células falciformes

 La insuficiencia renal
 Diagnóstico diferencial…

 Trastornos de la conciencia:
 Epilesia, intoxicaciones
 Efectos secundarios farmacológicos:
 Antipsicóticos, especialmente tioridacina
 Son más frecuentes en los casos de
enuresis mixta y en la secundaria
 ¿Cuál es el tratamiento?
 La mayoría de las enuresis
desaparecen espontáneamente en la
segunda infancia
 Se debe tener en cuenta a la hora de

valorar la eficacia del tratamiento

 Los tratamientos van dirigidos a niños

de más de 4 años y medio

 Tratamiento…

 Se revisan las actitudes educativas de los

padres no adecuadas
 Como un aprendizaje excesivamente precoz o rígido
 O un exceso de precaución (pañales, hules,
empapadores, cuidados íntimos repetidos)
 Se debe moderar la ingesta de líquidos por la
noche, sin que esto sea sobrevalorado
 También es recomendable que el niño más
activo practique algún deporte (natación)
 Tratamiento…

 Es fundamental informar al niño acerca del

funcionamiento urinario
 La desmitificación del síntoma le
permite dejar de sentirse víctima culpable
 Es útil realizar algunos dibujos
 Y explicarle el trayecto de la orina desde la
boca al esfínter
 Las anotaciones en un cuaderno
incrementan la participación
 Favorece la motivación
 Tratamiento…

 Se utiliza un método de condicionamiento

que es el llamado “bell-and-pad”
 Hace sonar un timbre cuando el niño empieza
a orinarse
 Lo despierta
 El grado general de éxito es del 75 % de los
casos
 Los factores de mal pronóstico:
 El nerviosismo familiar
 El trastorno del comportamiento del niño
 Tratamiento…

 Tras el tratamiento hay dos tipos de

respuesta:
 Niños que se levantan de manera espontánea
para ir al baño
 Otros duermen durante toda la noche pero sin
mojarse
 Después del “bell-and-pad” la capacidad
de la vejiga aumenta
 Tanto en los niños que dejaron de mojarse
como en los que no
 Tratamiento…

 Antidepresivos tricíclicos
 La imipramina es el principal
fármaco de tratamiento para la
enuresis
 Está relacionada con los cambios
en el nivel tubular renal
 Tratamiento…

 La desmopresina (DDAVP) es la forma

predominante de tratamiento en casos
reticentes al tto
 Tanto a la imipramina como al “bell and pad”
 Reduce al menos el 50% de la frecuencia
de episodios enuréticos
 Los niños más mayores tienen mejor
respuesta al tratamiento
 La administración bajan las dosis de 200-
400mg (oral) a 20-40mg
 Tratamiento…

 Acupuntura.
 Hipnosis.
 Fármacos del tipo prostaglandin, la mesterolona
andrógena sintética oral y los antagonistas
cálcicos anticolinérgicos.
 Oxibutinin hidroclorídico
 Psicoterapia:
 Indicada para las secuelas psicosociales que deja la
enuresis
 En los niños con enuresis secundaria e historia clara
de nerviosismo y/o trauma antecesor a la enuresis
 Tratamiento…

 Entre los tres tratamientos más utilizados

 “Bell and pad, imipramina y desmopresina
 Los mejores resultados los da el
tratamiento de condicionamiento
 Se dan más recaídas tras el cese de la
medicación que al dejar el tratamiento del
“bell and pad”
 ¿Qué es la encopresis?
 Es un trastorno de la eliminación
 Consiste en la emisión fecal,

voluntaria o no
 De forma regular

 Sobre superficies no apropiadas

 Generalmente la ropa
 ¿Cuáles son los criterios para el
diagnóstico de la encopresis?
A – Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (por
ejemplo, vestidos y suelos), sea involuntaria o intencionada
B – Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3
meses
C – La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel
de desarrollo equivalente)
D – El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, laxantes)
ni a una enfermedad médica, excepto a través de un
mecanismo que implique estreñimiento

Hay que especificar si es con estreñimiento e incontinencia por

rebosamiento o sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento
 ¿Qué subtipos de encopresis hay?
 Según la aparición:
 Encopresis primaria o continua: Ausencia de control al
menos durante 6 meses
 Secundaria o discontinua: Hubo control anteriormente
pero reaparece la incontinencia
 Según su etiología:
 Existe la encopresis funcional y la encopresis
orgánica
 Según su fisiopatología:
 Retentiva: con estreñimiento y rebosamiento
 No retentiva: Sin una historia de este tipo y con
ausencia de control de la expulsión
 ¿Cuál es la epidemiología de la
encopresis?

 El control esfinteriano rectal se adquiere

progresivamente con la edad
 En culturas occidentales son encopréticos
alrededor del 5% de los niños de 4 años
 Un 1% de los de 5 años
 A los 16 años no hay prácticamente
ninguno
 Epidemiología…

 Hay diferencias de género

 El riesgo relativo de los niños respecto de las
niñas es de 3 a 6 veces superior a partir de
los 4 años de edad
 La encopresis no se asocia con la clase
social
 Ni con el orden del nacimiento
 ¿Qué síntomas presenta la
encopresis?
 El niño suele sentirse avergonzado
 La importancia de su alteración depende
de su efecto sobre
 La autoestima del niño
 El grado de ostracismo social determinado por
los compañeros
 La cólera, el castigo y el rechazo manifestado
por los cuidadores
 Sintomatología…

 El embadurnamiento con heces puede ser

accidental:
 Es el resultado del intento del niño por limpiar
u ocultar las heces
 Expulsadas involuntariamente
 O deliberado:
 Se debe valorar si existen o no características
del trastorno desafiante o del trastorno
disocial
¿Hay una personalidad pre-mórbida
para el niño encoprético?
 No hay un perfil psicológico unívoco
 Pero manifiestan rasgos de personalidad
más acusados que en la enuresis
 Se han descrito:
 Niños pasivos, ansiosos
 Manifiestan su agresividad de forma inmadura
 Niños negativistas con rasgos obsesivos
 La encopresis simboliza el rechazo a someterse
a la norma social
¿Qué características están asociadas a la
familia del niño encoprético?
 Es muy relevante la relación madre-hijo
 El padre acostumbra a ser:
 Tímido y reservado
 Poco relevante
 Interviene escasamente en la relación madre-hijo
 En cuanto a la madre:
 Son ansiosas, emotivas y sobreprotectoras
 Ocultan esta ansiedad tras una conducta
excesivamente rígida
 En materia de educación de esfínteres
 O tras una excesiva preocupación por las
“evacuaciones” del niño
 La familia…

 Las disociaciones familiares:

 Inicio del trabajo de la madre
 Inicio de la escuela del niño

 Nacimiento de un hermano

 Son a menudo factores

desencadenantes de la encopresis
 ¿Cuál es la etiología de la
encopresis?
 Se han propuesto 3 categorías de encopresis:
 Niños con un adecuado control intestinal
 Depositan voluntariamente sus heces en lugares
inapropiados
 Generalmente asociado a un trastorno psiquiátrico
 Puede haber una fobia al lavabo.
 Niños en los que la emisión es consecuencia de un
exceso de fluido
 Causado por diarrea, ansiedad o por retención y
rebosamiento
 Son alrededor del 75% de los casos
 Niños que no son conscientes de la emisión de
heces y no pueden controlarla
 Etiología…
 La encopresis retentiva se caracteriza
por un ciclo de varios días de retención
 Una expulsión dolorosa
 Otro periodo de retención
 La retención rectal crónica ocasiona una
distensión y desensibilización de la pared
rectal
 Se pierde la sensación de la necesidad de
defecar
 Aparece un megacolon psicógeno
 Las heces se acumulan y finalmente se
defeca por rebosamiento
 Etiología…

 Las posibles etiologías de este tipo son:

 Nutrición pobre
 Enfermedades estructurales del ano, el recto o el
colon
 Como consecuencia de diversos fármacos
 En enfermedades endocrinológicas y neurológicas
 Si no hay evidencias de disfunción anorrectal
 Existe un entrenamiento inadecuado en el control de
esfínteres
 O éste es inefectivo e ineficiente
 En muchos casos ambas circunstancias
 Etiología…

 Si la emisión de heces es más involuntaria que

intencionada
 Suele ir asociada a estreñimiento, ventosidades y
retención
 Con el rebosamiento consiguiente
 El estreñimiento puede producirse por causas
psicológicas
 Lo que conduce a una evitación de la defecación.
 Son factores precipitantes:
 La separación de los padres
 El nacimiento de un hermano
 El cambio de domicilio
 El inicio de la escuela
 Cualquier factor estresante para el niño
 Etiología…

 La encopresis puede asociarse a otros

problemas del neurodesarrollo:
 Fácil distractibilidad
 Dificultades para mantener la atención
 Baja tolerancia a la frustración
 Hiperactividad
 Pobre coordinación
 Con la enuresis
 ¿Cómo podemos evaluar la
encopresis?
 Se debe hacer una historia detallada del
paciente y de su familia
 Es necesario descartar una encopresis orgánica
 Hacer las pruebas físicas pertinentes
 Examen rectal, examen abdominal
 Se utiliza el “test del globo”
 Comprueba si el niño es capaz de defecar en un globo rectal
 Relacionado con factores fisiológicos como el estado
contráctil del esfínter anal
 La electromiografía anal identificó la no-
relajación del esfínter anal externo en el 75% de
los casos
 ¿Cuál es el diagnóstico
diferencial para la encopresis?

 Si existe una enfermedad médica sólo se

diagnostica encopresis si el mecanismo
implica estreñimiento
 La incontinencia fecal relacionada con
otras enfermedades médicas (ejemplo,
diarrea crónica) no justifica un diagnóstico
DSM-IV de encopresis
 ¿Cuál es el tratamiento para la
encopresis?
 Se combinan:
 Tratamientos educativos psicosociales y
conductuales
 Y un régimen fisiológico
 El primer paso debe dirigirse a reducir la tensión
familiar y a crear un ambiente no punitivo
 Tranquilizar al niño, desculpabilizarlo y desmitificar el
trastorno
 Será eficiente un registro de las defecaciones
 Ejercicios periódicos de control del músculo
 Se utilizan refuerzos positivos para incentivar al niño
 Tratamiento…

 El tratamiento farmacológico no tiene un

papel relevante
 Responden pobremente a la imipramina o
a la amitriptilina
 Normalmente referido a la encopresis no
retentiva
 Tratamiento…

 Se debe incluir a la familia en los tratamientos

 Si los padres asumen la relación entre el
síntoma del niño y el funcionamiento familiar
 Y aportan las modificaciones necesarias
 El síntoma desaparece
 El paso del tiempo por sí mismo es un factor
importante
 Contribuye de manera significativa a la resolución del
trastorno