UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 21/05/21

Nombre (s) del (de los) participante(s):

● Sánchez Bringas, Estefany
● Valderrama Sáenz, Gustavo

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 82 Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Detalles socioculturales y ocupacionales:

● Estado civil: Casado
● Ocupación: Profesor jubilado

Antecedentes patológicos:
● Diabetes mellitus con 25 años de evolución con neuropatía y retinopatía.
● Hipertensión arterial 20 años de evolución.
● Cardiomiopatía hipertensiva e isquémica.
● En tratamiento con Irbesartán 150 mg - Metoprolol 100 mg, Amlodipino 5 mg,
Omeprazol 20 mg y Metformina con Glibenclamida 500 mg/5 mg

Antecedente quirúrgico:
● Resección transuretral de próstata y una biopsia prostática.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

Paciente acude por dolor agudo en pie izquierdo de 15 días de evolución, el cual se
acompañó de úlcera con cambio de coloración una semana previa.
Es evaluado por cirugía vascular, se solicita ultrasonido (USG) Doppler arterial de miembro
pélvico izquierdo para descartar/confirmar insuficiencia arterial crónica y enfermedad de
vasos tibiales; con reporte de USG se confirma disminución de índices de resistencia
arterial: ilíaca 0.93, poplítea: 0.90, peronea posterior: 0.96, aterosclerosis difusa sin
estenosis significativa, por lo que se decide su tratamiento quirúrgico consistente en
amputación transmetatarsiana izquierda.

Preoperatorio:
En los exámenes preoperatorios destacaban leucocitos: 12,600/mm3, hemoglobina: 10.7
g/dL, hematocrito: 31.8%, plaquetas: 325, 000, glucosa: 212.5 mg/dL, HbA1c: 7.8% BUN:
15.34 mg/dL, creatinina: 1.2 mg/dL, TP 15.1”, TTP 34.2”, INR 1.1.

Electrocardiograma con fibrilación auricular y valoración por cardiología que indicó

administración de amiodarona y enoxaparina.

Al ingreso a SOP tiene los siguientes signos vitales: PA: 130/85 mmHg FC: 60/min FR:
15/min, SaO2: 96% T° axilar 37°C

Se decidió, en principio, realizar una anestesia subaracnoidea con aguja de Whitacre 25 G y

tras tres intentos infructuosos (uno de ellos hemático), se abandonó la técnica,
realizándose bloqueo peridural con aguja Tuohy # 17 G, exitoso hasta el segundo intento.
Se usó 100 mg de bupivacaína al 0.5%

Durante la intervención quirúrgica el paciente se mantuvo hemodinámicamente estable.

URPA:

Bromage: Bloqueo casi completo, tras permanecer en URPA 2 horas, fue trasladado a su
cama de hospitalización con Bromage: Ningún Bloqueo. Durante su permanencia en URPA
sus signos vitales permanecieron estables.

32 horas de postoperatorio presentó: dolor dorsolumbar de tipo compresivo (EVA 7-8), no

irradiado; a la exploración neurológica se documenta afección de la función sensitiva y
motora de miembro pélvico izquierdo, posteriormente paraplejia y salida de líquido
cefalorraquídeo por sitio de punción.

Ante sospecha de lesión ocupante de espacio en canal medular, se solicitó una RM que
confirma el diagnóstico de hematoma subdural en T11 con extensión hasta L4, con máxima
amplitud en L1.

Se solicita la valoración por el Servicio de Neurocirugía, que, de acuerdo a la presentación

de síntomas compresivos del paciente y con el evidente deterioro neurológico progresivo,
deciden intervención quirúrgica consistente en laminectomía con drenaje de hematoma
bajo Anestesia general endovenosa: inducción anestésica con Propofol: 100 mg, Fentanilo:
120 ugr y Rocuronio: 5 mg e IOT al primer intento con tubo 7,5 con cuf, durante la
inducción presentó un episodio de bradicardia 50lpm, hipotensión: 85/60, SaO2: 96%,
resuelta satisfactoriamente con atropina: 0.5 mg; el mantenimiento de la anestesia fue
realizado con Propofol y remifentanilo en infusión continua
All dar por terminado el evento quirúrgico y posterior a cambio de posición (de posición
decúbito prono a supino), aún con intubación endotraqueal, presenta bradicardia severa
de 30 lpm, evolucionando a asistolia sin adecuada respuesta a maniobras de RCP avanzado,
falleciendo en sala de quirófano tras 20 minutos de maniobras.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la
admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Exámenes de imágenes:
● Ultrasonido Doppler arterial de miembro pélvico izquierdo: Insuficiencia arterial
crónica

Preoperatorio:
● Leucocitos: 12.600 mm3
● Hemoglobina: 10.7
● BUN: 15.34 mg/dl
● Creatinina: 1.2 mg/dl
● TP: 15.1
● TTP: 34.2
● INR: 1.1
● ECG: fibrilación auricular

Postoperatorio:

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos
positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del
estado mental (si se realizó).
Ingreso a SOP:
● PA: 130/85 mmHg
● FC: 60 lpm
● FR: 15 rpm
● SatO2: 96%
● T°: 37 °C

Durante la inducción a anestesia general:

● FC: 50 lpm
● PA: 85/60 mmHg
● SatO2: 96%

Al dar por terminado el evento quirúrgico y posterior a cambio de posición (de decúbito
prono a supino)
● FC: 30 lpm

Posteriormente:
● Asistolia sin respuesta adecuada a RCP avanzado

20 minutos post maniobras RCP:

● Muerte

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Paro cardiorrespiratorio por hematoma subdural espinal secundario a mala praxis

durante anestesia neuroaxial.

Hay colección de sangre en el espacio extradural, comprimiendo la parte anterior de la

médula. Por su parte, en el contexto de los bloqueos neuroaxiales, los hematomas
subdurales son el resultado de la pérdida aguda de LCR (síndrome de presión negativa del
LCR). Esta fuga provoca, por lo tanto, un desplazamiento caudal de los vasos cerebrales
(especialmente las venas cerebrales y las vénulas). Esta complicación ha sido reportada en
casos de punciones espinales, mielografía y anestesia espinal. Se cree que, debido a la
lesión dural durante una punción traumática, el sangrado provoca tensión y desgarro en
los vasos meníngeos, hay pérdida de volumen y aumento presión del LCR, traccionando así
el cerebro y las venas subdurales. Por lo general se asocia con bloqueo neuroaxial difícil y/o
traumático y requiere descompresión quirúrgica en la mayoría de los casos. En el contexto
de la causalidad, el uso de anticoagulantes es el factor de riesgo asociado con mayor
frecuencia. Inicialmente, el diagnóstico es complicado, es necesario sospechar una
patología mayor y realizar un escaneo de neuroimagen. El tiempo medio de presentación
puede ir desde las 2 h hasta los 44 días posteriores al procedimiento. Los hematomas
espinales suelen presentar un dolor radicular intenso, sin signos de infección, pudiendo
evolucionar rápidamente con afectación motora, con una media de aparición de horas a 7
días después de una anestesia neuroaxial. El tratamiento puede ser médico o quirúrgico,
dependiendo de su tamaño y la gravedad de los síntomas. La mayoría de las veces, los
hematomas pequeños (< 5 mm) y poco sintomáticos responden de forma clínica y
radiológica de manera satisfactoria con tratamiento médico conservador. Por otro lado, los
pacientes con hematomas más grandes y un marcado deterioro neurológico generalmente
requieren un drenaje quirúrgico urgente. En el caso de nuestro paciente, debido a la
marcada presentación de los síntomas de deterioro neurológico progresivo, tuvo que
realizarse una laminectomía descompresiva

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

Fibrilación auricular :
Dentro de la etiología de FA tenemos la hipertensión arterial, esto debido a la hipertrofia
ventricular y remodelación cardiaca, se forman focos ectópicos que causan la arritmia FA.
Según el EKG realizado al paciente en el servicio de cardiología mostró una fibrilacion auricular es la
frecuencia cardíaca acelerada e irregular que puede aumentar el riesgo de sufrir un accidente
cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y otras complicaciones cardiovasculares
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

- No realizar una correcta anamnesis ya que no se detalla qué tipo de Diabetes tendría
el paciente.
- No indagar sobre antecedentes de IMA.
- No preguntar por el consumo de sustancias nocivas
- No preguntar por el consumo de tabaco ya que constituye un factor de riesgo para el
desarrollo de una enfermedad arterial periférica.
- No indagar sobre el tratamiento que recibió mientras presentaba dolor agudo en pie
izquierdo.
- No haber realizado exámenes complementarios: hemograma completo , perfil lipídico ,
AGA y electrolitos.
- No indagar sobre los resultados de la biopsia de próstata realizada anteriormente
- No calcular la tasa de filtración glomerular: 56 ml/min/1.73m2
- No realizar una detallada evaluación pre anestésica.
- No realizar correcto examen físico como test no invasivos para descartar la presencia
de enfermedad arterial periférica como: Índice tobillo brazo (tiene valor pronóstico
para la extremidad afectada y para el desarrollo de IAM durante el seguimiento)
- No realizar las punciones correctamente
- No realizar un correcto estudio sobre el estado físico del paciente: ASA.
- No evaluar el beneficio riesgo de la cirugía.
¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?
NEFROPATÍA DIABÉTICA : Ya que el paciente presenta un diagnóstico de DM de más de 25
años con complicaciones secundarias de neuropatía y retinopatía.

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA : La Enfermedad arterial periférica se desarrolla por la

obstrucción a nivel arterial. La resultante reducción en el flujo sanguíneo puede ser asintomática o
producir síntomas de insuficiencia arterial como claudicación intermitente, dolor en reposo en el
grupo muscular afectado, así como la presencia de diversos grados de pérdida tisular, como
úlceras, siendo éste uno de los signos más evidentes de isquemia de la extremidad. Debido a que la
mayoría de los casos de Enfermedad arterial periférica tiene como etiología la ateroesclerosis
resultante de la acumulación de lípidos y material fibroso entre las capas de la pared arterial en
miembros inferiores

DISLIPIDEMIA MIXTA es una alteración lipídica y lipoproteica asociada a riesgo

cardiovascular elevado y caracterizada por la presencia conjunta de hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia, con elevaciones de colesterol unido a lipoproteínas de muy baja
densidad (cVLDL) y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL).
 Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en esta
etapa?
DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
Varón de 82 años
Antecedentes de: A. Hematoma epidural Paro cardiorrespiratorio por
- Diabetes Mellitus de 25 años de evolución con espinal
complicaciones secundarias de neuropatía y retinopatía.
hematoma subdural espinal
B. Anestesia raquídea fallida secundario a mala praxis
- Hipertensión arterial sistémica de 20 años de evolución
y cardiomiopatía hipertensiva e isquémica C. Fibrilación auricular durante anestesia neuroaxial.
Fármacos: irbesartán, metoprolol, amlodipino, omeprazol, D. Insuficiencia arterial
metformina con glibenclamida. crónica
Dolor agudo en pie izquierdo de 15 días de evolución E. Hipertensión arterial
acompañado de úlcera y cambio en la coloración F. Diabetes Mellitus
USG: disminución de índices de resistencia arterial ilíaca,
poplítea y peronea posterior
Exámenes preoperatorio:
- Leucocitos: 12,600/mm3
- Hemoglobina: 10.7 g/dL
- Hematocrito: 31.8%
- Plaquetas: 325, 000,
- Glucosa: 212.5 mg/dL
- HbA1c: 7.8%
- TP 15.1”,
- TTP 34.2
- INR 1.1.
ECG: Fibrilación auricular
PA: 130/85 FC: 60/min FR: 15/min, SatO2: 96% T°
axilar 37°
Anestesia subaracnoidea: tres intentos infructuosos (uno
hemático)
Anestesia espinal
Dolor dorsolumbar de tipo compresivo (EVA 7-8)
Afección de la función sensitiva y motora del miembro
pélvico izquierdo
Paraplejia y salida de líquido cefalorraquídeo por sitio de
punción.
Hematoma subdural en T11 con extensión hasta L4
Laminectomía con drenaje de hematoma
Anestesia general endovenosa:
Inducción:
- Propofol: 100 mg,
- Fentanilo: 120 ugr
- Rocuronio: 5 mg
Bradicardia 50 lpm, hipotensión: 85/60, SaO2: 96%
Atropina: 0.5 mg
Mantenimiento con:
- Propofol
- Remifentanilo en infusión continua
Bradicardia severa de 30 lpm
Asistolia sin adecuada respuesta a maniobras de RCP
avanzado
Fallece tras 20 minutos de maniobras
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de
acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

- Hemograma completo
- Grupo sanguíneo y factor Rh
- Perfil lipídico
- Perfil hepático
- Bioquímica: Urea y creatinina
- AGA y electrolitos séricos
- Resonancia Magnética
- EKG

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier
aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los
pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el
manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

Amputación transmetatarsiana izquierda.

Evaluación preoperatoria:
➔ Revisar historia clínica: Antecedentes patológicos, familiares, quirúrgicos,
anestésicos, medicamentos de consumo, alergias a medicamentos y alimentos,
hábitos tóxicos.
➔ Examen físico: Funciones vitales
➔ Solicitar exámenes auxiliares: Hemograma, EKG, grupo sanguíneo y factor Rh, perfil
de coagulación, AGA y electrolitos, perfil lipídico, renal, HbA1c, glicemia.
➔ Consentimiento informado

Medicamentos:
Metoprolol, amlodipino, omeprazol y amiodarona -> Continuar el día de la cirugía
Metformina, glibenclamida, irbesartan -> Suspender el día de la cirugía
Enoxaparina -> El requisito de anticoagulación de transición durante el período
perioperatorio se basa en el riesgo esperado de un paciente de presentar un ictus
relacionado con la fibrilación auricular. En este caso según la puntuación CHA2DS2-VASc
tiene 5 ptos y el riesgo de ictus es > de 2.2%. Continuar / suspender 12 h antes de la
intervención. INR entre 2 y 3
Clasificación de ASA: III

Manejo:
● Anestesia raquídea: Aguja Whitacre 25 G. 3 intentos infructuosos -> uno hemático
● Anestesia epidural: bloqueo epidural con aguja Tuohy # 17 al segundo intento ->
Bupivacaína 100 mg al 0.5 % -> 20 ml

Laminectomía con drenaje de hematoma.

Evaluación preoperatoria.
ASA 4
Monitorización FV.
Inducción:
● Propofol: Dosis adultos: 1.0 - 2.5 mg/kg -> Anciano,debe reducirse a 80% de la dosis
usual: 0.2 - 0.5 mg/kg. Otras opciones: midazolam EV, dexmedetomidina.
● Fentanilo: Dosis de adulto: 2-3 ug/kg -> Anciano: 0.5 - 1 ug/kg
● Rocuronio: Dosis de adulto: 0.6 - 1 mg/kg -> Anciano 0.3 mg/kg
IOT con tubo 7,5 con cuff
Mantenimiento:
● Propofol 2.5 - 5 mg/kg/h
● Remifentanilo 0.2 - 0.4 ug/kg/min o fentanilo 1 - 1.5 ug/kg/h

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Teniendo en cuenta la edad del paciente , examen físico, auxiliares y comorbilidades.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar
estas opciones?

A las dosis que brindan los libros bases y guías, así mismo tambien no dejando de lado la
Clasificación ASA.
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el
abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios de mayor
precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada
en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y

molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica, microbiología,
patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas
explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa conceptual
integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones clinicas,
laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su enfermedad
(Las ciencias de la conducta o del comportamiento son un conjunto de disciplinas que
centran su atención en la conducta humana en la medida en que influye y es influida por las
actitudes, el comportamiento y la necesidad de otras personas. Las disciplinas son:
antropología, pedagogía, ciencias políticas, psiquiatría, psicología, criminología y
sociología). SOLO APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRÍA

- No aplica

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud a

través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
 ¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?
¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad? (Para los
alumnos que han llevado el curso de gerencia y administración de servicios de salud)
- No aplica
¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad? (Aplica
para los alumnos que han llevado el curso de gerencia en salud)

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

Prevención Primaria: Prevención del daño neurológico por hematoma espinal

● Antes de la colocación del catéter
- Asegurar un intervalo adecuado después de la última dosis de anticoagulante
- Documentar las pruebas de coagulación normales.
- Verificar que no haya otros trastornos de la coagulación o plaquetas. (historial de
hemorragias)
● Durante la colocación del catéter
- Utilizar la aguja más pequeña posible (considere la técnica espinal en lugar de la
epidural)
- Si es apropiado, usar una sola inyección en lugar de un catéter continuo.
● Después de la colocación del catéter
- Asegúrese de que haya un intervalo adecuado entre la colocación y la primera dosis
de medicamento anticoagulante (solo se aplica a los medicamentos que se
consideran seguros durante el mantenimiento del catéter)
- Asegúrese de que haya un intervalo adecuado entre la última dosis de
medicamento anticoagulante y la extracción del catéter.
- Realizar evaluación neurológica frecuentes
- Usar la concentración efectiva más pequeña de anestésico local para permitir el
reconocimiento temprano de cambios sensoriales o motores
Prevención Secundaria:
- Obtener imágenes de emergencia (RM) tan pronto como se sospeche SEH.
- Usar agentes de reversión de emergencia apropiados para cualquier medicamento
anticoagulante
- Transfusión de plaquetas de emergencia si está en vigor un medicamento
antiplaquetario.
- Consulta neuroquirúrgica de emergencia para una posible cirugía descompresiva.
- La recuperación neurológica es más probable si se realiza una laminectomía
descompresiva dentro de las ocho horas posteriores al inicio de los síntomas

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa conceptual
sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-promocionales
(prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados con el caso clínico
de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
 ¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

- Tanto el paciente como los familiares deben tener en cuenta el tipo de

procedimiento quirúrgico que se le va a realizar. Dentro del consentimiento
informado se debe precisar el diagnóstico de paciente, el tipo de cirugía que se le va
a realizar, como será este procedimiento en términos que el paciente comprenda.
Además, mencionar los posibles riesgos quirúrgicos, que complicaciones puede
presentar, que cuidados debe tener en el postoperatorio, que tipo de fármacos se
le va administrar y sus posibles efectos adversos de este. El tipo de anestesia que se
le va a aplicar.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

- Consentimiento informado.
- Informado médico.
- Certificado de defunción.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

- Paciente varón de 82 años fallece de cardiorrespiratorio por hematoma subdural

espinal secundario a mala praxis durante anestesia neuroaxial.

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver

1. Bolaños Martínez Isabel, Chaves Chaves Alejandra, Gallón Vanegas Luisa, Morera Mario Ibañez,
López Barquero Hubert. Enfermedad arterial periférica en miembros inferiores. Med. leg. Costa
Rica [Internet]. 2019 Mar [cited 2021 May 20] ; 36( 1 ): 84-90. Available from:
http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152019000100084&lng=en.
2. Rebecca Scully MD, MPH y Samir Kaushik Shah MD, MPH. Gangrena del pie. Terapias
quirúrgicas actuales, 194, 1047-1054. 2021.
3. H.R. Martínez, C.E. Escamilla-Ocanas y M. Hernández-Torre. Hematoma subdural intracraneal y
espinal secundario a anestesia neuroaxial. Elsevier. 2016.
4. P. Varela Rois, J. González García, M.ªT. Pérez Rodríguez, M.J. Paseiro García y I.D. Carcacía
Hermilla. Hematoma subdural espinal y hemorragia intraventricular tras punción lumbar. Revista
Española de Anestesiología y Reanimación, 2009-01-01, Volumen 56, Número 3, Páginas 189-190,
Copyright © 2009 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
2009.
5. Sofía Ramírez ∗, Elena Gredilla, Blanca Martínez y Fernando Gilsanz. Hematoma subdural
bilateral secundario a punción dural accidental. REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA.