Escudería Brodmann - Ginecología

INTRODUCCIÓN
El cáncer de cuello uterino es una enfermedad muy prevalente, el más frecuente dentro de los
tumores que aquejan a la mujer boliviana, que ha sido objeto de estudio en muchas partes del
mundo, de tal modo que en la actualidad es una de las únicas enfermedades neoplásicas al que se
ha llegado a ver su etiología en un 99,9%. Por lo cual en la actualidad una nueva estrategia de
prevención es la vacuna. El problema es que existen 120 cepas del papiloma virus y la vacuna es
para máximo 4 de estas cepas. Hay vacunas para 2 cepas (bivalente) y otras para 4 cepas
(tetravalentes). La tetravalente tiene para 2 de los virus buenos que producen el condiloma, que no
es una enfermedad cancerígena y 2 para las cepas 16 y 18 que son las más frecuentes de CACU.
Lo malo es que existen otras cepas que producen cáncer invasor, como la 33, 45, 50, por lo que la
vacuna no es de mucha ayuda en estos casos.
Actualmente se están vacunando a las niñas, como indica el programa de vacunación de 12 a 14
años, pero esto no asegura que no enfermen, porque no están protegidas contra todas las cepas.
Por lo que aun se debe seguir con la estrategia actual que se tiene de prevención mediante el
Papanicolaou, porque sigue siendo una enfermedad prevalente dentro de los canceres. Aunque
ahora el cáncer de mama también ha aumentado.
HISTORIA
• HANS HINSELMANN 1920
• WALTER SCHILLER 1925
• GEORGE N. PAPANICOLAOU 1940
El señor Hans Hinselmann en la época de 1920 era residente en Alemania, al
cual le mandan a hacer un trabajo sobre el carcinoma humano, porque ya se
tenía la idea de que en el cáncer cuanto más pequeño se encontrara tenía un
mejor pronóstico. Él inventa juntamente con los dueños de la fábrica de microscopios, un aparato
que pueda ver el cuello uterino y una metodología. Fue grande su sorpresa cuando encuentra unas
imágenes, hasta entonces no vistas, a las que llama imágenes colposcópicas. Entonces comienza a
hacer biopsias de estas lesiones y compara los estudios patológicos con lo que veía en el
colposcopio y diagnostica una gran cantidad de lesiones preinvasivas, que era la displasia
leve, moderada y el carcinoma in situ. Y cuando el carcinoma rompe la membrana basal el cáncer
se vuelve invasor. Y él mediante este aparato detecta lesiones preinvasivas, solamente mirando.
Entonces dice que ninguna mujer más debería tener cáncer cervical, pero no le hacen caso.
Luego aparece George Papanicolaou un médico griego, que alrededor de la década de los 50,
empieza a desarrolla la citología exfoliativa osea el estudio de las células descamadas. Hace una
técnica histológica para ver mejor las características, los núcleos, núcleolos y de esta manera

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mejorar la técnica, porque hasta entonces solamente había la técnica de tinción Gram que no
permitía hacer muchas diferencias. Y entonces él toma muestras del cuello uterino, hace los estudios
respectivos y encuentra lesiones precancerosas por lo que hace su primera clasificación:
• CLASE 1: Completamente Normal
• CLASE 2: Normal, pero con infecciones que se pueden curar.
• CLASE 3: Células atípicas en escasa cantidad, con sospecha de carcinoma in situ.
• CLASE 4: Células atípicas con gran probabilidad de carcinoma in situ
• CLASE 5: Carcinoma invasor
Esta clasificación se ha usado durante muchos años. La citología exfoliativa como se desarrolló en
Estados Unidos, se publica en el mundo entero y todos lo realizan, pero no así la colposcopia.
En los últimos años Alemania instauro la técnica de la colposcopia, la cual llega a Brasil y Argentina,
y así se instaura el examen colposcópico, que en la actualidad es un paso obligatorio para llegar al
diagnóstico. Como verán todas estas investigaciones tiene casi 1 siglo, pero seguimos con lo mismo.
CACU EN BOLIVIA
En Bolivia se empieza a hacer los primeros cursos de neoplasia intra-epitelial cervical en 1984 y los
primeros cursos de colposcopia, pero pensaban que no servía para nada.
Como hitos históricos tenemos:
• 1970: Primera Campaña de Prevención de lucha contra el Cáncer de Cuello Uterino en La Paz.
(Hecha por los profesores de la catedra de ginecología Suarez, Alcázar, Mollinedo). Está escrita
en una revista.
• 1984: Primer Curso de Patología Cervical y Colposcopia
• 1986: Sociedad de Patología Cervical y Colposcopia
• 1999: Capitulo boliviano de PTGI y Colposcopia. Miembro de la IFCPC. Finalmente entramos en
un consenso mundial participando en congresos internacionales.
ANATOMÍA
INSPECCIÓN DE LA ANATOMÍA DE LA VULVA
Cuando hagamos una prueba de
Papaniculau (mas comun), IVA,
colposcopia o cualquier otro examen,
primero examinamos la vulva en la paciente
desnuda, porque el origen del problema se
puede hallar ahí, como ser lesiones
condilomatosas u otra lesión, sin olvidar
que antes se debe tener sus datos y hacer
la anamnesis. Es importante comenzar
siempre con la inspección de la vulva,
porque puede haber lesiones
condilomatosas u otras lesiones.
ESPECULOSCOPIA
Después de la inspección de la vulva, colocamos nuestro espéculo.

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Hay diferentes tipos de espéculos: de Cusco, de Collin (cerrados), de
Graves (abiertos). Para fines de detección del cáncer y colposcopia son
mejor los espéculos de Collin que tienen 2 valvas, porque permiten una
mejor visión, nos da un panorama más amplio.
Lo primero que encontraremos es una parte del cuello que se denomina
EXOCERVIX y a los lados las paredes de la vagina. Y como ven en la
imagen que es el cuello uterino de una mujer madura, a nivel del OCE se
diferencia una parte rosada (exocervix) y al centro una parte roja
(endocervix).
A la parte roja central algunos la llamaban eritroplasia, etc. lo cual es
falso, porque esta parte roja se denomina ectropio, que quiere decir que el
epitelio cilíndrico protruye hacia afuera, lo cual es un proceso normal y no
hay porque asustarse. Salvo que estuviera inflamado y constituyera una
cervicitis.
CÉRVIX UTERINO:
Vemos en el esquema que el cuello uterino tiene
3 partes:
• Parte externa: EXOCERVIX
• Parte interna: ENDOCERVIX
• Parte intermedia: TERCER EPITELIO (de
esto hablaremos ahora)
Hay diferentes tipos de cuellos, las mujeres en
sus diferentes etapas de vida tienen cuellos que
pueden se puntiformes, pueden ser con
ectropión, ectropiones gravídicos, etc.

ANATOMÍA DEL CÉRVIX

El cuello uterino es la parte distal del
útero, que tiene un componente
muscular, una parte mucosa y a
diferencia del cuerpo del útero que
tiene una serosa, no tiene la capa
serosa, sino más bien se confunde
con la vagina.
Hay diferencia entre el epitelio que
cubre el endocervix y el epitelio que
cubre el exocervix. Son dos epitelios
completamente distintos.
El cuello uterino está dividido en 2 partes por la inserción de la vagina:
• Parte supra vaginal
• Parte infra vaginal
Entre ambos extremos del cuello uterino existen 2 orificios:

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• ORIFICIO CERVICAL INTERNO (OCI): Que tiene mucha importancia
en obstetricia, particularmente si ese lugar esta entreabierto o cerrado,
si se dilata o no se dilata en el proceso del parto.
• ORIFICIO CERVICAL EXTERNO (OCE): Es más propio de los
ginecólogos, donde se va a Originar el Cáncer de Cuello Uterino.
En donde se une habitualmente (no siempre) 2 epitelios; el epitelio
exocervical y el epitelio endocervical.
Entre el OCI y el OCE está el canal cervical, que en su superficie esta
recubierto por un epitelio llamado endocervix y la superficie que esta por
fuera del OCE se llama exocervix. Estas definiciones de anatomía son
importantes para el entendimiento de la patología del cáncer y las
lesiones benignas del cuello uterino.
UNIÓN ESCAMOCOLUMNAR (UEC)
En la imagen vemos un corte histológico del cervix, y la
parte que nos preocupa es la unión escamocolumnar
(estrella verde). Porque si observamos detalladamente
vemos que la parte que corresponde al exocérvix es un
epitelio plano estratificado que está asentado en un
estroma duro y denso, no hay glándulas, está formado por
20 hileras de células. Este epitelio es duro para resistir
todo lo que pueda haber en la vagina, en la vagina de una
mujer sexualmente activa podemos encontrar gérmenes
patógenos, como trichomonas, gonococos, etc, es por eso
que es grueso.
En cambio, a partir de la unión, para adelante (endocérvix) es un epitelio de 1 sola hilera de células,
por eso se llama epitelio columnar, es una hilera de células cilíndricas. Tiene pliegues y asienta
sobre un estroma un poco más laxo. Cuando se lo ve desde arriba por colposcopia se lo ve como
papilas y secreta el moco cervical que cambia durante el ciclo. Este epitelio es más delicado por lo
que se ubica generalmente en el canal cervical donde el pH es más alcalino.
FISIOLOGÍA
Esta unión escamocolumnar normalmente está en el orificio
cervical externo (cuello uterino patrón), pero no siempre
está ahí. En la vida intrauterina la unión escamocolumnar
está dentro, pero cuando la niña de 40 semanas va a nacer,
recibe hormonas de la madre y algunas niñas captan
momentáneamente estas hormonas, por lo que algunos
tejidos sufren la acción de estos estrógenos y se produce el
desarrollo transitorio de las mamas de la recién nacida,
secreción de calostro (leche de brujas) y también se forma
el primer ectropión en el cuello uterino, ya que la salida del
epitelio cilíndrico al exterior generalmente es por la acción
de los estrógenos. Estos cambios son momentáneos, y al

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entrar a la infancia, todo se normalizará, porque ya no tendrás más estrógenos y se producirá el
Entropión (se va hacia adentro).
Al llegar a la pubertad, la mujer comenzara a secretar sus propios estrógenos, porque sus ovarios ya
están maduros y reciben la acción de la FSH,
por lo que se produce la primera
menstruación. También habrá alteraciones en
su cuello uterino y se formará el PRIMER
ECTROPIÓN de su vida, es decir el epitelio
cilíndrico sale hacía el exterior. Mucho más
aún si esta mujer se embaraza, habrá más
estrógenos y se formaran ectropiones mucho
más grandes. Entonces mientras más
embarazos, más ectropiones durante su vida y
al final esta mujer llega al climaterio y como
sus ovarios ya no tienen más folículos, aunque
la FSH siga estimulando, al no haber folículos
ya no se forman más estrógenos y la mujer
nuevamente formara el entropión. La mujer
estará en contantes cambios de entropión y
ectropión.
Imagen: En el siguiente cuadro podemos ver
diferentes imágenes de cuellos uterinos
precisamente porque a veces tiene ectropión y
otras veces entropión.
DESARROLLO DEL EPITELIO INTERMEDIO O
METAPLÁSICO:
Inicialmente tenemos 2 epitelios en el cuello uterino
(epitelios originarios y verdaderos; exocervical y
endocervical), pero cuando hay un ectropión y sale el
epitelio endocervical (delgado, hecho de una sola hilera de
células) que se encontraba en un pH más alcalino, sale a un
mundo diferente, hacia la vagina donde el pH cambia, hay
microorganismo y una serie de situaciones que alteraran su
constitución y esta para sobrevivir tiene que adaptarse
por lo que se trasforma y se metaplasia, entonces tiene
que transformarse poco a poco en un epitelio parecido al
epitelio primario plano estratificado, por lo tanto, lo que
antes era una sola hilera de células ahora comienza a
crecer en base a sus células de reserva y además lo que
antes tenía glándulas ahora ya no las tendrá y como
remanente de que alguna vez hubo glándulas, algunas
forman los famosos quistes de Naboth, que se desarrollan

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en el lugar donde habían glándulas, debido a que sus orificios de salida se
taparon mientras seguían secretando, estos quistes a veces se infectan
produciendo cervicitis.
Tenemos tres epitelios a nivel del cuello uterino:
• Un epitelio originario endocervical
• Un epitelio intermedio “el tercer epitelio, de transición o
transformación” que es muy frágil, y si aparece alguna noxa como el
HPV puede convertirse en un epitelio anómalo. Con el tiempo puede
convertirse en un epitelio duro y resistente como lo es un epitelio
originario puro. Pero en caso de que una mujer se embarace
frecuentemente generara cambios constantes en este epitelio pudiendo
lesionarse y ser un factor de riesgo para el cáncer. Otro caso también
es el de una joven que inicia muy temprano su vida sexual, generando
lesiones desde muy temprano siendo otro factor de riesgo para cáncer.
Entonces este tercer epitelio es donde inicia la historia natural del
cáncer de cervix.
• Un epitelio originario exocervical
POSIBLE PREGUNTA DE EXAMEN ¿Cuáles son los límites del tercer epitelio?
R.- Por dentro más cerca de la nueva unión escamo-columnar y por fuera podría ser la última
glándula (secreta moco) como muestra de que ahí había epitelio cilíndrico.

Entonces tenemos los tres epitelios el cilíndrico original, el escamoso original y entre los dos el tercer
epitelio aquí aparece el papiloma virus por sus relaciones siendo este epitelio el terreno fértil para
que se desarrolle el cáncer de cuello uterino.
En el lenguaje colposcopico también se llama zona de
transformación típica porque se puede transformar.
Tiene que haber relación entre el estudio
histopatológico, la citología y la colposcopia que
son los tres pilares para el diagnóstico, aunque no
siempre hay.
El epitelio cilíndrico puede seguir dos a través de la
metaplasia escamosa incipiente:
• Puede ir a la normalidad poco a poco hasta casi
llegar a ser como un epitelio originario (epitelio
escamoso metaplásico maduro normal).
• O en caso de que se presentara una noxa como el
HPV este puede formar un epitelio escamoso
atípico o displásico, siendo el origen de una
neoplasia intraepitelial, que son las lesiones
precursoras que poco a poco van a ir a formar el
cáncer invasor.

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Para poder valorar hacemos uso del ácido acético, que
nos ayuda en el diagnóstico.
Cuando vemos el cuello uterino normal con ácido acético
vemos que se blanquea solo un poco, pero cuando es
atípico se blanquea mucho, el colposcopista es el que
tiene que definir si es normal o anormal.
Otros ejemplos son los que muestran el antes y el después del uso de Acido Acético.

“El cancer de cuello uterino es una enfermedad eminentemente crónica, nos da la oportunidad para
su descubrimiento y tratamiento precoz” E. Burghart
Richard que estudio mucho esto, calcula que este periodo de cronicidad dura entre 5 a 15 años
desde que aparecen las primeras lesiones hasta que llega al carcinoma in situ. En la fase inicial
se puede curar, pero en la fase intermedia lamentablemente no hay síntomas, no hay nada, no se ve
nada, pero si se puede encontrar mediante diferentes estrategias y una de ellas es el
PAPANICOLAU por eso es que se recomienda realizar esta prueba en nuestro medio cada año, en
otros medios donde todo está normatizado puede hacerse hasta cada tres años.
En nuestro medio lo que hacemos es el PAPANICOLAU y el IVAA que es la inspección visual con
ácido acético, esta detección se puede hacer a partir del momento que la mujer inicia su actividad
sexual.
EVOLUCIÓN CACU
En la evolución del cáncer, esta en primer
lugar el epitelio normal, y luego está el epitelio
plano pavimentoso estratificado que s el que
se va a transformar, en la imagen podemos
ver en color negro el epitelio anormal. Cuando
se encuentra en un estado leve de displasia,
también conocida como NIC 1 se altera hasta
el tercio inferior, en el estado moderado de
displasia se altera hasta el tercio medio, en el
severo prácticamente esta afectado casi todo el epitelio y en el carcinoma in situ todo el epitelio está
afectado, pero sin romper la membrana basal, la cual en cualquier momento se puede romper y
convertirse en cáncer invasor a partir de esa etapa tiene otra clasificación.
El tiempo de evolución de la aparición de las lesiones es de 5 a 15 años, pero esto se debe también
a múltiples factores que pueden detenerla o pueden acelerarla como: la nutrición o el buen estado
inmunológico ya que una mujer con buenas condiciones que presente displasia leve tiene mejor
manejo o una evolución lenta a diferencia de una mujer desnutrida, con las defensas bajas, que tiene
VIH este desarrollo corre siendo estos factores agravantes.

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Imagen: Son imágenes de la evolución del
cuello uterino, cuello que al principio no se ve
nada, después puede haber un epitelio
blanco, puede haber alguna alteración, pero
cuando ya muy avanzado las lesiones son
verrugosas, sangrantes y nosotros tenemos
la obligación de detectar el cáncer cuando
está iniciando.
Cáncer Inicial 1b: En la imagen vemos un
cáncer en sus inicios, con un pronóstico
relativamente bueno.
Cáncer Invasor: Hay veces ya son
inoperables y el tratamiento seria la
quimioterapia, radioterapia lo que se tenga. El
pronóstico no es bueno.
ESTRATEGIAS PARA DETECTAR DE FORMA PRECOZ
EL CANCER DE CEULLO UTERINO:
• PAP: EL PAPANICOLAU que hacemos en la
práctica, se toma la muestra y si hay
alteraciones se utiliza la clasificación de PAP
BETHESDA.
• UTILIZACIÓN DEL COLPOSCOPIO: Es parte
del programa porque si tenemos un PAP
anormal el próximo paso obligado es realizar el
examen colposcopico en un segundo nivel o un
tercer nivel.
• CÉRVICOGRAFIA: Antes se sacaban
fotografías con grandes aparatos, y se mandaba para que la
miren los expertos. En la actualidad también se sacan fotos,
pero con paratos mas sencillos y con el permiso de la
paciente.
• PRUEBAS BIOLÓGICAS: Estas detectan el HPV, y algunas

cepas dependiendo de que laboratorio, pueden tener hasta

para 12 cepas, lógicamente tienen que estar las principales
(6, 16, 18, 11).
• SPECULITE: Es usado en lugares donde no hay luz, son
agentes químicos que se colocan en el especulo para ver.
• La PRUEBA DE SCHILLER: Que es la utilización del Lugol, esta se
aplica sobre el cuello uterino, esta tiñe todas las estructuras y las que no
se tiñen puede ser indicativo de neoplasia, pero no se debe olvidar a los
ectropiones normales que también no tiñen, esto generaría varios falsos

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 positivos, la imagen es más clara que con la aplicación de ácido acético,
es como su negativo de la IVAA.
• BIOPSIA DEL CUELLO: Donde se va tomar la muestra del lugar
indicado y se va hacer examinar.
• HISTOPATOLOGIA: Por último, se
realiza la prueba histopatológica que nos va a
decir si hay o no cáncer o si es invasor o no, nos
ayuda en el diagnóstico.
En caso de que no sea invasora la membrana
basal esta integra, siendo un carcinoma in situ,
pero toma todo el epitelio.
• TACTO VAGINAL: El tacto vaginal se realiza para identificar los casos
avanzados, para hacer el estadiaje juntamente con el tacto rectal.
• ANDROSCOPIA: No hay mucho cáncer de pene, debido a que en esta
estructura no hay la zona de transición, lo que convierte al hombre en
un transmisor y en el hombre podemos detectar el HPV mediante la
ANDROSCOPIA, igual con el ácido acético, hay que explorar el surco
balanoprepucial sobre todo el escroto y la entrada de la uretra, si es positivo generalmente no es
muy avanzado.
PRINCIPIOS DE LA PRUEBA IVAA
En este esquema digamos que tenemos un epitelio plano pavimentoso grueso
(naranja) y aquí el epitelio cilíndrico de una sola hilera de células (rojo), abajo
está el estroma que tiene vasos (base); si nosotros miramos desde arriba,
vamos a ver la parte del epitelio grueso de color rosado, en cambio como el otro
es medio delgado lo vamos a ver rojo, como se ve un ectropión. En algunas
ocasiones el epitelio no ha cambiado, es el mismo, pero digamos que este
epitelio se ha transformado y es un epitelio neoplásico “carcinoma in situ” pero nosotros no podemos
ver las células, cuando hay alteración de este epitelio, se altera también su estroma porque su
estroma altera como si fuera un proceso inflamatorio, hay angiogénesis. En casos de alteración no
se altera el epitelio, el que cambia es el estroma. Entonces cuando hay una lesión neoplásica al ver
de arriba solo vemos una coloración roja, pero esta misma situación se presenta en el ectropión,
entonces no sabremos como diferenciarla. Ahí radica la función del Ácido Acético que cuando se
derrama sobre este epitelio: en caso de ser una lesión neoplásica, por la pérdida de glucoproteínas
se precipitan momentáneamente. Entonces si encontramos lesiones a nivel del cuello y
colocamos ácido acético estas se volverán blancas momentáneamente ese es el principio de
la prueba IVAA.
EJEMPLO: Digamos que tenemos a una paciente con un ectropión
inocente y puro, pero al analizar sus antecedentes: tiene 35 años, ha
iniciado actividad sexual a los 12 años, hasta la fecha ha tenido 6 hijos, ha
tenido muchas parejas sexuales, no tiene PAP, tiene alto riesgo, le
hacemos la prueba del IVAA, ponemos ácido acético y esto que parecía un
ectropión resulto ser cáncer (Prueba del IVAA positiva en el acto).