(Anexo 1) CUESTIONARIO VOLICIONAL (HOJA DE REGISTRO A- ÚNICA

OBSERVACIÓN)
Cliente: Terapeuta:

Edad: Sexo: M F Fecha:

Diagnóstico: Institución:

Comentarios

MUESTRA CURIOSIDAD P D I E

INICIA ACCIONES/TAREAS P D I E

INTENTA COSAS NUEVAS P D I E

MUESTRA PREFERENCIAS P D I E

MUESTRA QUE UNA ACTIVIDAD ESESPECIAL

O SIGNIFICATIVA P D I E

INDICA OBJETIVOS P D I E

PERMANECE INVOLUCRADO P D I E

MUESTRA ORGULLO P D I E

TRATA DE RESOLVER PROBLEMAS P D I E

TRATA DE CORREGIR ERRORES P D I E

REALIZA UNA ACTIVIDADHASTA

COMPLETARLA/LOGRARLA P D I E

INVIERTE- ENERGÍA- EMOCIÓN- ATENCIÓN

ADICIONAL P D I E

BUSCA RESPONSABILIDAD
P D I E
ADICIONAL

BUSCA DESAFÍOS P D I E

Clave:

P = Pasivo D = Dudoso I = Involucrado E = Espontáneo

 REGISTRO DE LAS CARACTERÍSTICAS AMBIENTALES

Nombre: Sesión:
Fecha: Día y Hora de la Evaluación:
Comentarios:

Espacio objetos

Lugar (es) en que el cliente fue observado: Familiares Extraños

_________________________________________________

Ubicación Interior Aire libre Naturales Fabricados

Iluminación Natural Artificial Similares Diferentes

Sonido Tranquilo Ruidoso Simples Complejos

Espacios para moverse Pocos Muchos

Pequeño Adecuado

Factores Adicionales que Afectan la Volición: Factores Adicionales que Afectan la Volición:
_________________________________________________ __________________________________________________

_________________________________________________________ __________________________________________________________

Ambiente social Formas ocupacionales

Individual Uno a uno Actividad/Actividades en las que el cliente participa:

________________________________________________

Grupo: (cantidad de personas):_____________________ Familiar extraña

Elegido por el cliente Preseleccionado Elegida por el cliente Preseleccionada

Personas familia Persona extrañas Estructurada No estructurada

Pares Adulto Desafío adecuado Desafío inadecuado

Factores Adicionales que Afectan la Volición:

__________________________________________________

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