REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
COLEGIO UNIVERSITARIO DE REHABILITACIÓN
MAY HAMILTON
DIVISIÓN DE DOCENCIA
COORDINACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

Instrumento para el Control de Actividades del Prestador de Servicio Comunitario

Nombre del Prestador: C.I.: Tray. PNF:

Supervisor Local: C.I.: Telf.
Comunidad: Dirección:
Identificacion del Proyecto:

No. Hrs
académicas Firma del Supervisor Firma del Prestador de
Día/Fecha Hora realizadas por Actividades Diarias Realizadas local y sello del centro Servicio Comunitario
día

Entrada:
Salida:

Entrada:
Salida:

Entrada:
Salida:

Entrada:
Salida:
Entrada:
Salida:

Entrada:
Salida:
Total de horas académicas realizadas

LA OMISIÓN DE ALGÚN DATO EN ESTE ________________________________ ___________________________

INSTRUMENTO ANULARÁ AUTOMÁTICAMENTE Firma y Sello Coordinación Firma Asesor de Proyecto C.U.R.
LA VALIDACIÓN DEL MISMO
Servicio Comunitario

Recibido: _______________________________
JO/SA/jf.-