CLAVE: ACR-018

Rev. 8
Nombre del paciente: Fecha de nacimiento:
Teléfono :
Genero: Correo electronico:
Nombre del medico Hora de recepción de la muestra:
Fecha:
Dx. presuntivo Medicamentos:

Hora de la recolección de la muestra venosa: Sitio de la toma de muestra:

Orina: Heces:
Laboratorio Certificados Bajo Norma ISO 15189: 2012
HEMATOLOGÍA SEROLOGÍA
BH COMPLETA HIV
RETICULOCITOS PRUEBA EMBARAZO EN SANGRE
FORMULA ROJA PROTEINA C REACTIVA
PLAQUETAS REACCIONES FEBRILES
VEL. SED. GLOBULAR VDRL
TIEMPO DE PROTOMBINA ORINA
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PRUEBA EMBARAZO EN ORINA
GRUPO Y RH EXAMEN GENERAL DE ORINA
QUIMICA SANGUINEA PARASITOLOGIA
Química Sanguínea 21 Parámetros RASPADO PERIANAL
Química Sanguínea 25 Parámetros COPROPARASITOSCOPICO x 1
(Incluye Lipoproteínas

GLUCOSA COPROPARASITOSCOPICO x 3
NITROGENO UREICO SANGRE OCULTA
CREATININA COPROLOGICO
ACIDO URICO AZUCARES REDUCTORES
PROTEINAS TOTALES AMIBA EN FRESCO
ALBUMINA OTROS
HDL COLESTEROL Ag. PROSTATICO ESP. (PSA)
LDL COLESTEROL HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
COLESTEROL ENZIMAS SERICAS
TRIGLICERIDOS TGO
BILIRRUBINA TOTAL TGP
BILIRRUBINA DIRECTA DESHIDROGENASA LACTICA
BILIRRUBINA INDIRECTA FOSFATASA ACIDA
CALCIO FOSFATASA ALCALINA
AMILASA
ANTIDOPING

Presentarse al laboratorio en las condiciones siguientes:

Ayuno de 8 horas
Ayuno de 12 horas
Cena libre de grasas
Primera orina de la mañana en recipiente proporcionado por el laboratorio
Muestra pequeña de excremento (tamaño de una nuez) en el recipiente limpio y con tapa
INDICACION ESPECIAL:
LA ENTREGA DE RESULTADOS SERÁ DOS DÍAS HABILES DESPUES DE LA TOMA
DE MUESTRA

Condonación de pago: SI NO Autorizo:

 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
ESCUELA DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

“SOLICITUD DE TOMA DE MUESTRA Y EXAMEN DE LABORATORIO”

Número de Control:

CLAVE:

Nombre del paciente: Fecha de nacimiento:

Teléfono:
Género: Correo electronico:
Nombre del médico: Hora de recepción de las muestras:

Fecha:
Dx. Presuntivo: Medicamentos:

Hora de la toma de muestra venosa: Sitio de la toma de muestra:

Laboratorio Certificado Bajo Norma ISO 15189:2012

NUM.
PARAMETROS
PAQUETE
QUÍMICA SANGUÍNEA:
1
GLUCOSA, UREA, CREATININA
2 BH, ABORH, EGO, VDRL, GLUCOSA
3 VARIOS: GLUCOSA, COLESTEROL TOTAL, TRIGLICERIDOS
4 PREOPERATORIO: BH, GLUCOSA, HIV, PLAQUETAS, TP,TPT
5 PRENATAL: BH, GRUPO RH, GLUCOSA, VDRL, EGO
6 LIPIDOS: COLESTEROL TOTAL, , HDL, LDL, VLDL y TRIGLICÉRIDOS
ESPECIAL: CONCENTRACIÓN PLASMATICA DE FARMACO.
7
Medicamento………………………………………………………………..

Presentarse al laboratorio en las condiciones siguientes:

Ayuno de 8 horas
Ayuno de 12 horas
Cena libre de grasas
Primera orina de la mañana en recipiente proporcionado por el laboratorio
Muestra pequeña de excremento (tamaño de una nuez) en el recipiente limpio y con tapa
INDICACION ESPECIAL:
LA ENTREGA DE RESULTADOS SERÁ DOS DÍAS HABILES DESPUES DE LA TOMA DE
MUESTRA