C/ San Ignacio #53, San Ignacio de Sabaneta, Santiago Rodrguez, Rep. Dom.

Tel. 809 580 2311 Ext. 101 Administracin / Ext.188 Consulta

E-Mail: clinicagranpoderdedios@hotmail.com
RNC: 130 24958 1.

HOJA DE ADMISION
NOMBRE Y APELLIDO: _____________________________________________________
EDAD _________________ SEXO ________________ FECHA ______________________
DIRECCION______________________________________________________________
TELEFONO__________________________ VIA _________________________________
ARS _______________________________ NSS _________________________________
MEDICO RESPONSABLE ____________________________________________________
DR. ENGELRS MARTE

DIAGNOSTICO DE INGRESO.

1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________

INTERCONSULTAS.

1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________

DIAGNOSTICO DE EGRESO.

1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________

DR. ENGELRS MARTE

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Firma de Paciente Firma de Medico
Notas.

1. Si el paciente es menor de edad (menos de 18 aos) debe firmar sus padres o

tutores legales.
2. Al firmar la hoja de admisin paciente est aceptando la administracin del
tratamiento que el mdico de cabecera considere de lugar.