ACTA DE MEDIACION FRUSTRADA

TRIBUNAL DE FAMILIA DE XXXXX

En la Región Metropolitana, a xx de diciembre del 20xx, ante mi XXXXXXXXXXXXX segura,

mediadora inscrita en el Registro de Mediadores bajo el N°XXXXX, de la ciudad de XXXXXXX, cédula
de identidad XXXXXXXXXXXX, acredita que doña ____________________________________,
cédula nacional de identidad N° _________________________, con domicilio en
______________________________, comuna de __________________________, solicitó
someter a mediación la materia de:

 ALIMENTOS MENORES respecto de sus hijos ____________________________

 ALIMENTOS MAYORES respecto de la solicitante en calidad de cónyuge.

Se cita a mediación a don ____________________________, cédula nacional de identidad N °

_____________________, con domicilio en ________________________________________.

Quien suscribe certifica:

Se ha notificado al solicitado don __________________, el día miércoles 26 de diciembre del

2018, por llamado telefónico al celular ___________________, y mediante correo electrónico
_________________________.

Se efectuó la sesión de mediación el día 28 de diciembre del 2018 a las 16:00 horas, asistiendo
ambas partes y desarrollando el proceso de mediación, no siendo posible alcanzar un acuerdo
satisfactorio, por lo que:

En conformidad al artículo 111 inciso 3° y 4° de la Ley N° 19.968, que dispone que “Si la mediación
se frustrare, también se levantará un acta en la que se dejará constancia del término de la
mediación, sin agregar otros antecedentes.”
“Se entenderá que la mediación se frustra… en cualquier momento en que el mediador adquiera la
convicción de que no se alcanzará acuerdos”.

La mediadora, de conformidad a lo dispuesto al artículo 109 de la ley 19.968, deja constancia, para
todos los efectos legales de haber informado a la solicitante doña
__________________________________, sobre el derecho de recurrir en cualquier momento al
tribunal competente para regular alimentos provisorios.

Por tanto, en base a lo anteriormente expuesto y en relación al artículo 111 inciso 3° y 4° de la

Ley N° 19.968 que Crea los Tribunales de Familia, se da por frustrada la mediación entre las partes
ya individualizadas, quedando habilitadas para iniciar la vía judicial en concordancia con el artículo
57 inciso 2° del mismo cuerpo legal.
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Mediador
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
C.I. N° xxxxxxx
Registro N° xxx

Documento emitido el 28 de xxxxxxx del 20xx