CIM: (Escribir aquí el CIM de la causa)

RIT: (Escribir aquí el RIT de la causa si tiene)

RUC: (Escribir aquí el RUC de la causa si tiene)
Acta Certificado Mediación Frustrada

Tribunal de Familia

En la Región de (Región a la cual pertenece la oficina del centro de mediación), a (fecha de

término de la causa ej: 10 de Mayo de 2010), ante mí (nombre de mediador), mediador/a
inscrito/a en el Registro de Mediadores bajo el N° (número de inscripción en el registro), de
la Región (región de inscripción en el registro), perteneciente al centro de mediación
(nombre centro de mediación), Rut (Rut centro de mediación); acredita que don/ña (nombre
solicitante), cédula nacional de identidad N° (rut solicitante), con domicilio en (domicilio
solicitante)de la comuna de (comuna solicitante), número telefónico (teléfono solicitante) y
don/ña (nombre solicitado), cédula nacional de identidad N° (rut solicitado), con domicilio
en (domicilio solicitado) de la comuna de (comuna solicitado), número telefónico (teléfono
solicitado), sometieron a mediación la(s) materia(s):

1. (nombre de las materias) a solicitud de (nombre(s) del solicitante(s) de la materia).

2. (nombre de las materias) a solicitud de (nombre(s) del solicitante(s) de la materia).

En conformidad al artículo 111 inciso 3° de la Ley N° 19.968, que dispone que “Si la
mediación se frustrare, también se levantará un acta en la que se dejará constancia del
término de la mediación, sin agregar otros antecedentes. (…)”.

Quien suscribe certifica: (opción seleccionada).

Opciones:
1.- Que, siendo citadas ambas partes dos veces, éstas no concurrieron a la sesión inicial sin justificar
causa.
2.- Que, siendo citadas ambas partes dos veces, no concurrió el solicitante sin justificar causa.
3.- Que, siendo citadas ambas partes dos veces, no concurrió el solicitado sin justificar causa.
4.- Que, siendo citadas ambas partes en una sola oportunidad, no concurrió el solicitado sin justificar
causa, en conformidad al artículo 109 inciso final de la Ley N° 19.968, respecto de las reglas
especiales sobre la mediación en causas relativas al derecho de alimentos.
5.- Que, siendo citadas ambas partes, concurriendo tanto solicitante como solicitado, éstas
manifestaron su voluntad de no perseverar en el proceso de mediación.
6.- Que, siendo citadas ambas partes, concurriendo tanto solicitante como solicitado, el solicitante
manifestó su voluntad de no perseverar en el proceso de mediación.
7.- Que, siendo citadas ambas partes, concurriendo tanto solicitante como solicitado, el solicitado
manifestó su voluntad de no perseverar en el proceso de mediación.

Para lo cual se adjunta listado de citaciones a las partes realizadas en el presente proceso de
mediación:

Fecha Generación Fecha Citación

Parte Nombre Forma Citación
Citación
Solicitante Carta 14 de mayo de
2010
Solicitante Teléfono 15 de mayo de
2010
Solicitado Teléfono 15 de mayo de
2010
Solicitado Teléfono 16 de mayo de
2010
8.- Que, este mediador ha adquirido la convicción de que no se alcanzarán acuerdos en el proceso de
mediación, debido:
8.1.- A que no ha sido posible localizar al/a la solicitante o su domicilio y/o datos de localización
informados son incorrectos.
8.2.- A que no ha sido posible localizar al/a la solicitado/a o su domicilio o su domicilio y/o datos de
localización informados son incorrectos.
8.3.- Al no cumplimiento de alguno de los principios de la mediación establecidos en el Art. 105 de la
Ley Nº 19.968, específicamente:
● Igualdad
● Voluntariedad, de no continuar en el proceso, manifestado expresamente por la parte
solicitante.
● Voluntariedad, de no continuar en el proceso, manifestado expresamente por la parte
solicitada.
● Confidencialidad
● Imparcialidad
● Interés Superior del niño/a o adolescente
● Opinión de terceros
8.4.- A la aplicación del Art. 106 inciso final de la Ley Nº 19.968, esto es, que las partes actualmente
mantienen una causa de violencia intrafamiliar vigente o han realizado una denuncia por esta
materia, lo que impide inicio y desarrollo del proceso de mediación.
8.5.- Al rechazo del Acta de Mediación por el Tribunal de Familia.

Para lo cual se adjunta listado de citaciones a las partes realizadas en el presente proceso de
mediación:

Fecha Generación Fecha Citación

Parte Nombre Forma Citación
Citación
Solicitante Carta 14 de mayo de
2010
Solicitante Teléfono 15 de mayo de
2010
Solicitado Teléfono 15 de mayo de
2010
Solicitado Teléfono 16 de mayo de
2010

Por tanto, en base a lo anteriormente expuesto y en relación al artículo 111 inciso 3° y 4°

de la Ley N° 19.968 que Crea los Tribunales de Familia, se da por frustrada la mediación
entre las partes ya individualizadas, quedando habilitadas para iniciar la vía judicial en
concordancia con el artículo 57 inciso 2° del mismo cuerpo legal.

________________________
Mediador
C.I. N° (Rut mediador)
Registro N° (N° registro mediador)

Documento emitido el (fecha de generación del documento, ej: 28 de diciembre de 2010)