CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Generalidades-Epidemiologia

Internacionalmente, las tres primeras causas de muerte por cáncer en mujeres corresponden en orden
descendente a cáncer de mama, cáncer de pulmón y cáncer cervicouterino con tasas estandarizadas por edad entre
12,51 y 7,99 por 100.000 mujeres.
Sin embargo, en los países subdesarrollados el cáncer cervicouterino ocupa el segundo lugar entre las
causas de muerte por cáncer en la mujer. Se estima que todos los años se producen unos 466.000 casos nuevos de
Cáncer Cervicouterino en las mujeres de todo el mundo. La tasa de incidencia estandarizada por edad refleja una
diferencia de más de 7 puntos entre los países desarrollados y los países en desarrollo.
Con relación a la mortalidad, provoca aproximadamente 233.000 muertes de mujeres por año. El 83% de
esas muertes ocurren en los países en desarrollo donde los programas de tamizaje no están bien institucionalizados
o son muy poco eficaces. Las estimaciones de mortalidad obtenidas a través de la GLOBOCAN2000 para la región
de América Latina y el Caribe, muestran que las tasas estandarizadas de mortalidad más altas la presenta Haití,
seguido de Nicaragua con 26 y Bolivia con 22 por 100.000 mujeres.
En Venezuela el cáncer de cuello uterino constituye un importante problema de salud pública, según el
anuario de mortalidad del Ministerio del Poder Popular para la Salud en el 2004 fallecieron 17.507 personas (15,82%
de la mortalidad general) a causa de cáncer, representando el cáncer de cuello uterino la segunda causa posterior al
cáncer de mama. La mayor frecuencia de NIC ocurre en mujeres entre 20 y 34 años de edad, en contraste con la del
cáncer invasor cuyo pico de incidencia se reporta en 45 a 50 años de edad. Esta diferencia se atribuye al periodo de
latencia entre el inicio de los cambios epiteliales hasta el desarrollo de cáncer cervical invasor.
El modelo de progresión sigue una serie ordenada de cambios epiteliales, que pueden evolucionar desde
cambios fisiológicos (metaplasia escamosa) hasta hasta cambios displasicos que conllevan al desarrollo de cáncer
cervical. Se debe tener en cuenta que no todas las lesiones progresan a carcinoma invasor, se estima que del 5 al
15% de las displasias graves progresan a cáncer invasor en contraste con las neoplasias intraepiteliales leves en que
solo 1% evoluciona a cáncer invasor.

Factores de riesgo:
- inicio de vida sexual tempran <12 años. - Promiscuidad
- Multiples parejas sexuales. - Enfermedades de transmisión sexual (VPH,
- Multiples embarazos HIV, Virus Herpes Simplex tipo II)

VPH como factor promotor.

Los viriones del VPH consisten en un núcleo central de ADN de doble hélice, cubiertos por una cápside de proteínas
dispuestas en forma de eicosaedro. Se clasifica no por serotipos sino por secuencia de genoma viral, actualmente
hay 60 serotipos de los cuales estudios moleculares los han clasificado en grados de riesgo para el desarrollo de
cáncer de cuello uterino invasor en:
- Considerados de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 45 y 56
- Vinculados con lesiones de bajo grado y condilomas genitales: 6, 11, 42, 43 y 44

Los subtipos 16 y 18 se han identificado hasta en el 90% de los canceres invasores de cuello uterino y en 70- 80% en
lesiones pre- invasoras. Una vez que la infección se ha establecido, los virus integran su genoma al de la celula.

Vacunas contra VPH

Están basadas en partículas de la cápsula del virus, es decir, que no contiene ADN viral del núcleo y por tanto, su
capacidad de infección queda totalmente anulada, son las llamadas partículas como virus (VLPs) ensambladas de
proteínas de la cápsula (cápside) del VPH. Las vacunas tienen como blanco a los dos VPH de alto riesgo más
comunes, los tipos 16 y 18. Juntos, estos dos tipos de VPH actualmente causan cerca del 70 por ciento del cáncer
cervical. Gardasil también es activo frente a los tipos 6 y 11 de VPH, que entre ambos causan actualmente cerca de
90 por ciento de todos los casos de verrugas genitales. Cervarix y Gardasil.
Lesiones Pre-Invasivas del Cáncer de Cuello Uterino

Serie ordenada de cambios epiteliales que pueden evolucionar hasta cambios displásicos que finalmente se
encamina al desarrollo de cáncer cervical.

Morfología:
1. NIC I: lesiones de bajo riesgo: Lesiones que muestran atipia coilocítica con escasas alteraciones en las otras
células del epitelio.
2. NIC II:
 Aparición de células atípicas en las capas inferiores del epitelio escamoso con diferenciación anormal
hacia la capa de las células espinosas y queratinizadas.
 Las células atípicas cuentan: alteraciones en el cociente citoplasma/ núcleo , variaciones del tamaño
de los núcleos (anisocariosis), perdida de la polaridad , aumento de las figuras mitóticas con mitosis
 anormales, alteraciones en la cromatina, es decir, adquieren algunas de las características de las
células malignas.
3. NIC III: A medida que el espectro avanza, hay una perdida progresiva de la diferenciación que afecta a mas
capas del epitelio, hasta que éste queda sustituido totalmente por células atípicas inmaduras, que no
muestran ninguna diferenciación en superficie

Actualmente se utiliza el sistema Bethesda, este sistema incluye además las alteraciones citológicas causadas por el
virus del VPH: El sistema Bethesda introduce los términos:
1. Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIEBG) que incluye tanto cabios celulares vinculados a la
infección por VPH como a la displasia leve o NIC I.
2. Lesiones intraepiteliales escamosas de grado alto (LIEGA): INCLUYEN tanto la displasia moderada (NIC II)
como la displasia grave (carcinoma in situ o NIC III).
3. Células escamosas atípicas de significado indeterminado: comprende la descripción de células que no son
claramente displásicas y de cambios inflamatorios como respuesta a infecciones concomitantes. El estudio
histopatológico ha mostrado que el 25-50% tendrá displasia cervical y el 540%de ellas desarrollara lesiones
de alto grado.

Historia natural de la enfermedad: Debe señalarse que la progresión de la enfermedad puede revertirse, incluso de
manera espontánea o por medio del tratamiento oportuno de las lesiones detectadas tempranamente y no todas las
lesiones comienzan como condilomas o como NIC I, sino que pueden iniciarse en cualquier punto del espectro,
dependiendo del tipo de VPH asociado y de otros factores del huésped. La mayoría de las lesiones NIC I presentan
regresión espontanea sin tratamiento, sin embargo del 2 al 21% de los pacientes con NIC I presentan progresión
hasta NIC III o una lesión más grave en el seguimiento de 2 a 5 años.

Diagnóstico
Historia Clínica: Motivo de consulta, EA, exploración del funcionamiento por aparatos y sistema en este caso de
paciente Ca de cuello uterino los signos y síntomas que podemos obtener son: Secreciones, Sangrados anormales:
Postcoitales, Intermestruales, metrorragia, postmenupausica. Polaquiuria. Dispareunia. Dolores oseo.
Signos y síntomas: por lo general, no hay síntomas ni signos de la NIC, y lo más frecuente es que el diagnostico se
base en los hallazgos de una biopsia después de un resultado anormal en un frotis de citología cervical.
Todas las mujeres con actividad sexual independientemente de la edad, o que tienen más de 18 años de edad,
deben someterse a un examen pélvico y citológico una vez al año, con el objetivo de detectar lesiones preinvasoras
en mujeres asintomáticas.

Los resultados anormales en un Papaniculao ameritan mayor evaluación como:

1. Colposcopia: es un estudio que permite la visualización directa de la superficie epitelial cervical a través de
microscopia binocular con lo cual es posible: Visualizar lesiones epiteliales sospechosas, Delimitar la zona de
transformación, Definir la extensión de la enfermedad, Tomar especímenes para biopsia dirigida en zonas
sospechosas. Las anormalidades en la apariencia del epitelio y de su red capilar a menudo son invisibles al
ojo humano, pero pueden identificarse por colposcopia y aun mas cuando se aplica solución de ácido acético
sobre el epitelio cervical por 1 o 2 minutos lo cual permite eliminar el moco cervical y ello a su vez acentúa el
epitelio anormal y los cambios vasculares.
Los hallazgos anormales indicativos de displasia y ACIS son:
o Leucoplasia o hiperqueratosis, que es un área con epitelio blanco engrosado que se aprecia ante la
aplicación de ácido acético y puede indicar neoplasia subyacente.
o Epitelio acetoblanco, que es el que se tiñe de blanco después de aplicar el ácido acético.
o Mosaicismo zonas punteadas que reflejan patrones vasculares anormales de los capilares
superficiales. Como regla general el grosor del capilar y las distancias entre ellos se relacionan con la
gravedad de la lesión, por lo que tienden a ser más grandes y gruesos en las lesiones de alto grado.
o Vasos atípicos con capilares extraños, de configuración conocida como en sacabocados, espagueti o
en forma de comas; estos patrones sugieren invasión temprana.
La colposcopia es satisfactoria cuando es posible observar por completo la zona de transformación.
2. Biopsia: Debe realizarse una biopsia en sacabocados dirigida por colposcopia de las áreas con anormalidad
más grave. El examen histológico es el método diagnóstico clave de las lesiones pre-malignas del cérvix
uterino.  Todo diagnóstico de las lesiones intraepiteliales de alto grado y de carcinoma invasivo debe estar
fundamentado en el examen anatomopatológico. Los criterios utilizados son similares a los de la citología:
alteraciones nucleares en forma de aumento del tamaño nuclear, hipercromasia e irregularidad de los
contornos nucleares.  Una vez establecido el diagnóstico de CIN, la graduación de la lesión se realiza según
 la gravedad de la alteración madurativa, afectando al tercio inferior en los CIN I  y todo el epitelio en los NIC
III
o Biopsia diagnóstica por cono: después de la evaluación colposcopica, debe ser indicada cuando: El
resultado de la colposcopia es insatisfactorio. Cuando el frotis citológicos cervical indica un alto
grado. Si la lesión se extiende dentro del conducto endocervical más allá de la zona visible por el
colposcopio. Falta de correlación entre e resultado de la citología y la biopsia (papaniculao
sospechosa y biopsia negativa). Si se sospecha de adenocarcinoma in situ o carcinoma
microinvasivo debe realizarse.
 Métodos de detección del ADN del VPH: Las pruebas para la detección del VPH analizan la presencia de
fragmentos de ADN viral. En la actualidad se disponen de varias técnicas moleculares sensibles, fiables y
reproducibles Reacción de Cadena Polimerasa (PCR) y Métodos de amplificación de señal: test de
Captura de Híbridos.

Exámenes Paraclínicos: se realiza con la finalidad de valorar la extensión de la enfermedad:

• Biometría Hematica. • TAC: útil para saber la extensión real
• Química Sanguínea Patologia.
• Prueba del funcionamiento Hepático. • Pielografia IV, Protoscopia y citoscopia, omite
• Tiempo de coagulación. cuando TU esta claramente confinado en CU.
• Ex. Orina y Urocultivo. • Serie Ósea y Gammagrafía ósea: existe
• Rx. De Tórax: metástasis a distancia dolores óseo.

Clasificación de Cáncer de Cuello Uterino Pautado por la FIGO:

• El estadio 0: Carcinoma Preinvasor: Carcinoma in situ, carcinoma intraepiteliar.

Carcinoma Invasivo
• Estadio I: carcinoma estrictamente limitado al cérvix.
• Estadio IA: carcinomas invasivos sólo diagnosticados por microscopio, profundidad máxima de 5 mm
y no más de 7 mm de ancho.
-Estadio IA1: de 3 mm o (-) de profundidad y 7 mm o (-) de diámetro.
-Estadio IA2: más de 3 mm pero 5 mm o (-) de profundidad y 7 mm o (-) de diámetro.
• Estadio IB: son lesiones de mayor diametro que el estadio IA2. se puede observar clínicamente o no.
-Estadio IB1: lesiones clínicas no mayor de 4 cm.
-Estadio IB2: lesiones clínicas con tamaños mayores de 4 cm.
• Estadio II: Se extiende más allá del cuello uterino, pero no a la pared pélvica. afecta la vagina, pero no llega a
la sección tercia inferior.
-Estadio IIA: no hay complicación obvia del parametrio, y afecta los dos tercios de la parte superior de
la vagina.
-Estadio IIB: complicación obvia del parametrio, pero sin llegar a la pared pélvica lateral.
• Estadio III: Se ha extendido a la pared pélvica. al examen rectal, no hay espacio entre el cáncer y la pared
pélvica.
-Estadio IIIA: sin extensión a la pared pélvica, pero sí al tercio inferior de la vagina.
-Estadio IIIB: extensión a la pared pélvica, hidronefrosis o insuficiencia renal.
• Estadio IV: se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o clínicamente se encuentra involucrada la
mucosa vesical o rectal.
-Estadio IVA: propagación del tumor a órganos adyacentes a la pelvis.
-Estadio IVB: propagación a órganos distantes

Tratamiento
En pacientes con diagnostico de NIC I o LIEBG se recomienda:
1. Tratamiento de las infecciones concomitantes y repetición posterior del estudio citológico o colposcopia o
ambos.
2. Observación y seguimiento mediante repetición de estudio citológicos a intervalos de tres a cuatro
meses, con examen pélvico.
3. Terapéutica de Ablación en mujeres poco confiables para el seguimiento.

Las pacientes con diagnostico de NIC II, NIC III o LIEAG, el tratamiento recomendado consiste en:
Terapéutica de ablación:
 1. Criocirugía: con un resultado exitoso en la terapéutica hasta en 95% de los casos. Consiste en el uso de N2O
como terapéutica de contacto directo, aplicado a temperatura de -50ºC, en dos períodos de contacto, tres
minutos cada uno con intervalo de reposo de 5 minutos entre cada período de congelación. Las ventajas de
este procedimiento son que puede realizarse en el consultorio, sin anestesia, es fácil de usar, bajo costo,
amplia disponibilidad y bajo índice de complicaciones. Los efectos colaterales incluyen cólicos uterino ligeros
y secreción vaginal copiosa acuosa durante varias semanas
2. Cirugía laser con CO2: El láser destruye el tejido con una zona muy estrecha de lesión alrededor del tejido
tratado, el tejido se vaporiza hasta una profundidad de por lo menos 7 mm para asegurar la destrucción de la
base de la glándula más profunda, el rayo láser se dirige o guía o través de visualización colposcópica. La
técnica es costosa y requiere entrenamiento considerable y anestesia local y general. Tiene 95% de éxito en
el tto del NIC con 5% de recurrencias o resistencia al tratamiento.
3. Procedimiento de Escisión con asa electroquirúrgica: el PEAE se convirtió en el procedimiento de elección
para el tratamiento de NIC II III por su facilidad al usarlo, bajo costo y proporciona tejido para el estudio
histológico con alto índice de éxito. Para el PEAE se emplea una pequeña asa fina de alambre conectada a
un generador electroquirúrgico para cortar el tejido en cuestión
4. Cono cervical terpéutico: además de tener un valos diagnostico, es una opción terpeutica en pacientes con
deseios de preservación de la fertilidad y diagnostico de NIC III
5. Histerectomía: está indicada en pacientes con liega, cuando no persite el deseo de preservar la fertilidad o en
quienes el seguimiento estrecho no es factible.

El carcinoma invasivo de cérvix se disemina principalmente por vía linfática y por extensión directa. Es necesario
adaptar el tratamiento de las pacientes no solo al sitio del tumor primario, sino también a las condiciones de los
tejidos adyacentes y ganglios linfáticos. Por lo general esto se logra mediante histerectomía radical y linfadenectomia
pélvica, radiación con quimioterapia concomitante o una combinación de varios métodos.
Las opciones de tratamiento dependen de los siguientes aspectos: El estadio del cáncer. El tamaño del tumor. Si la
paciente desea tener hijos. La edad de la paciente.

Clasificación de la histerectomía extendida

Piver y Rutledge, en 1974, clasificaron las histerectomías extendidas, lo cual unificó los términos. Describieron cinco
tipos:
 Tipo 1: histerectomía extrafascial, sin disección de uréteres, sólo con desplazamiento hacia lateral mediante
clamps, extracción del tejido paracervical ubicado entre el cuello uterino y el clamp, sin necesidad de extraer
alguna parte de la vagina.

 Tipo 2: histerectomía radical (hoy conocida como histerectomía radical modificada), se diseca los uréteres en
su porción paracervical, pero no del ligamento pubovesical. La arteria uterina se liga medial al uréter. El
ligamento úterosacro se liga en su porción media, entre el útero y su inserción sacra. El ligamento cardinal o
parametrio se secciona en su porción media. Se extrae el tercio superior de la vagina.

 Tipo 3: histerectomía radical; el uréter se diseca en su porción paracervical, del ligamento pubovesical, se
separa de la arteria vesical superior, con resguardo de la irrigación (elemento importante para evitar
complicaciones). La arteria uterina se liga desde su origen. El ligamento úterosacro se diseca en su inserción
sacra. El ligamento cardinal se diseca completamente. Se extrae el tercio superior de la vagina.

 Tipo 4: cirugía mucho más radical que la anterior. Se diseca el uréter y se extrae completamente del
ligamento pubovesical, lo que aumenta las complicaciones de compromiso ureteral. La arteria vesical
superior se extrae junto con el ligamento pubovesical y con la pieza quirúrgica. Se extirpan tres cuartos
superiores de la vagina.

 Tipo 5: similar a una excenteración pélvica, sin necesidad de extracción completa de la vejiga, resecando
parte de ésta y la sección distal de los uréteres.

Estadio IA1: Conización. Histerectomía simple: si no hay paridad se realiza cono con márgenes libres y posterior al
parto histerectomía.
Estadio IA2: Histerectomía radical tipo III. Radioterapia externa + braquiterapia. Radioterapia externa y posterior
histerectomía radical tipo II. Traquelectomía radical o cervicectomía radical.

Radioterapia externa: La fuente de irradiación está a cierta distancia del paciente en equipos de grandes
dimensiones, como son la unidad de Cobalto y el acelerador lineal de electrones.
En este tipo de tratamiento, que es el más común, los pacientes acuden diariamente de forma ambulatoria por un
período de tiempo variable
Braquiterapia: consiste en la colocación de fuentes radiactivas encapsuladas dentro o en la proximidad de un tumor
(distancia "corta" entre el volumen a tratar y la fuente radiactiva). Se coloca un material radiactivo sellado en agujas,
semillas, cables o catéteres directamente en el tumor o cerca de este.
Traquelectomía radical o cervicectomía radical: Es una modificación de la histerectomía radical efectuada por vía
vaginal (operación de Schauta). Esta consiste, en síntesis, en la extirpación total del cuello uterino junto con la mitad
de los parametrios, conservando in situ el cuerpo uterino y los anexos

Estadio IB1: Histerectomía radical tipo III. Radioterapia externa + braquiterapia. Radioterapia externa y posterior
histerectomía radical tipo II.
Estadio IB2: Radioterapia externa + braquiterapia. Radioterapia externa y posterior histerectomía radical tipo II.
Estadio IIA: Si la lesión mide < 4 cm el tratamiento es igual al de IB1.
Estadio IIB: Radioterapia externa + braquiterapia. Radioterapia externa y posterior histerectomía radical Tipo II.
Estadio IIIA – IIIB: Radioterapia externa + braquiterapia
Estadio IVA - IVB: Sin parametrios comprometidos: Excenteración. Quimioterapia, radioterapia externa +
braquiterapia.

En todos los estadios se aplica quimioterapia concurrente semanal.

 Son fármacos que tienen como función el impedir la reproducción de las células cancerosas.
 Son citostáticos o citotóxicos.
 La terapia antineoplásica es inespecífica.
 El mecanismo de acción es provocar una alteración celular ya sea en la síntesis de ácidos nucleicos, división
celular o síntesis de proteínas.
 La acción de los diferentes citostáticos varía según la dosis a la que se administre

Tipos de quimioterapia
La quimioterapia no suele ser el único tratamiento del cáncer, por lo que se suele combinar con cirugía y radioterapia,
modalidad que se llama tratamiento combinado o multidisciplinar.
Poliquimioterapia: Es la asociación de varios citotóxicos que actúan con diferentes mecanismos de acción,
sinérgicamente, con el fin de disminuir la dosis de cada fármaco individual y aumentar la potencia terapéutica de
todas las sustancias juntas. Esta asociación de quimioterápicos suele estar definida según el tipo de fármacos que
forman la asociación, dosis y tiempo en el que se administra, formando un esquema de quimioterapia.
Quimioterapia adyuvante: Es la quimioterapia que se administra generalmente después de un tratamiento principal
como es la cirugía, para disminuir la incidencia de diseminación a distancia del cáncer.
Quimioterapia neoadyuvante o de inducción: Es la quimioterapia que se inicia antes de cualquier tratamiento
quirúrgico o de radioterapia con la finalidad de evaluar la efectividad in vivo del tratamiento. La quimioterapia
neoadyuvante disminuye el estadio tumoral pudiendo mejorar los resultados de la cirugía y de la radioterapia y en
algunas ocasiones la respuesta obtenida al llegar a la cirugía, es factor pronóstico.
Radioquimioterapia concomitante: También llamada quimioradioterapia, que se administra de forma concurrente o a
la vez con la radioterapia con el fin de potenciar el efecto de la radiación o de actuar espacialmente con ella, es decir
potenciar el efecto local de la radiación y actuar de forma sistémica con la quimioterapia.

Fármacos antitumorales
Existen más de 100 fármacos antineoplásicos que se suelen usar en combinación:
Agentes alquilantes: su mecanismo de acción general, es el daño inducido al ADN celular (tanto neoplásico como
sano) al incorporar grupos alquilo, y de esta manera alterar o evitar la duplicación celular. Ejemplos: clorambucil,
melfalan.
Antimetabolitos: Sustancias análogas a componentes naturales:
Análogo del ácido fólico: metotrexato
Análogo de la purina: 6-mercaptopurina
Análogos de la pirimidina: 5-fluoracilo, ara-c