Código SG-FOR-37

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Versión 01

Fecha 01-10-2018

EMPRESA: CONSORCIO UNION LUGAR:……………………………….......……………………………………...…………

OBRA: “INSTALACION DEL CANAL DE IRRIGACION HUANTUC – CHUQUIS – HUANCAN, DISTRITO DE CHUQUIS – DOS DE MAYO - HUANUCO” SUPERVISOR RESPONSABLE:…………...…………………………………………….

ACTIVIDAD:………………………...……………………………….………………………………………………………………. FECHA:……………………………………………………………...……..………..………

GUANTES PROTECCION BOTAS

CASCO DE LENTES DE PROTECTOR GUANTES DE GUANTES BOTAS PUNTA MANDIL DE
RESPIRADOR PARA FACIAL DIELECTRICA ESCARPINES METODOS
SEGURIDAD SEGURIDAD AUDITIVO CUERO DE JEBE DE ACERO CUERO
SOLDAR (CARETA) S
No. APELLIDOS Y NOMBRES DE FIRMA
CONTROL
USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTAD USO ESTAD USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO

10

11

12

INSTRUCCIONES:
METODOS DE CONTROL: (1) Instrucción, (2) Motivación,
USO: (SI) El trabajador SI usa el EPP, (NO) El trabajador NO usa el EPP ESTADO: (B) Bueno, (M) Malo, (NR) No Requiere (3) Cambio de EPP,
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn (4) Capacitación, (5) Otra

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NOMBRE Y FIRMA DEL INSPECTOR / SUPERVISOR