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EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 21414487
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Fecha 12/04/2017 14:31:25 IPS Atiende 2264 - SALUD DEL CARIBE SANTA LUCIA - CARTAGENA
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Afiliado CC - 73193315 HAROLD ZUÑIGA AGUILAR IPS Afiliado 2264 - SALUD DEL CARIBE SANTA LUCIA
Diagnóstico J960
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio VIERNES 07 DE ABRIL Duración 1 - UNO Fecha Fin VIERNES 07 DE ABRIL
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DE 2017 DE 2017
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Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 9999 CENTRAL TRANSCRIPCION INCAPACIDADES
Responsable
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Registro Médico 9999 - MEDICO ESPECIALISTA
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Médico que Genera NI - 890400693 CLINICA BLAS DE LEZO S.A. Especialidad
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Verifique el correcto y completo diligenciamiento de este formato, este es indispensable para su tramitación. El pago de esta incapacidad está sujeto a verificación y
aprobación de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. Señor empleador, recuerde radicar esta incapacidad a través de la página de EPS y Medicina Prepagada
Suramericana S.A. www.epssura.com.co ó en nuestras oficinas Regionales.
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