CÓDIGO F-SST-01

VERSIÓN 01
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
REVISIÓN 00
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
FECHA 02/10/2015

DESCRIPCIÓN DE HORA DE HORA DE LUGAR:

TRABAJO: INICIO: TERMINO:
RESPONSABLE DEL FIRMA CONTRATA: FECHA:
TRABAJO:
N° TAREAS PELIGROS RIESGOS CONTROLES IMPLEMENTADOS

PERSONAL INVOLUCRADO
NOMBRE Y APELLIDO DNI CARGO FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

SUPERVISOR SSOMA RESIDENTE DE OBRA CAPATAZ/ENCARGADO

 CÓDIGO F-SST-01
VERSIÓN 01
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
REVISIÓN 00
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
FECHA 02/10/2015

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS - Marcar con una ‘’X’’

 CÓDIGO F-SST-01
VERSIÓN 01
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
REVISIÓN 00
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
FECHA 02/10/2015

SI NO N/A
1 Manejo de productos químicos peligrosos
2 Ingreso a espacios confinados
3 Trabajos en caliente
4 Trabajos en Altura
5 Otros:
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) - Marcar con una ‘’ X’’
SI NO OBSERVACION
1 Casco
2 Lentes de Seguridad
3 Protectores Auditivos
4 Mascarilla
5 Guantes de Protección
6 Barbiquejo
7 Corta viento
8 Arnés de Cuerpo Entero
9 Línea de Enganche con amortiguador de Gancho Simple
10 Línea de Enganche con amortiguador de Doble Gancho
11 Otros:
SISTEMAS/EQUIPOS DE PROTECCION COLECTIVA (SPC) – Marcar con una ‘’ X’’
SI NO OBSERVACION
1 Sistema de Líneas de Vida Horizontal
2 Barandas Perimetrales / Acordonamiento
3 Señalización/ bloqueo
4 Otros:
EQUIPOS DE RESPUESTA A EMERGENCIA – Marcar con una ‘’X’’
SI NO OBSERVACION
1 Extintores
2 Botiquín de Primeros Auxilios
3 Camilla Rígida y Accesorios
4 Otros:
¿SE REQUIERE ENTRENAMIENTO ESPECIAL? SI NO ESPECIFIQUE:
¿EL TRABAJO ES AFECTADO POR EL CLIMA? SI NO ESPECIFIQUE: