Sistema Nervioso

CAPÍTULO
Sistema nervioso 23
E l sistema nervioso, con sus divisiones central y periférica,
mantiene y controla todas las funciones corporales median-
te sus respuestas voluntarias y autónomas. La evaluación del
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
El sistema nervioso central (SNC; encéfalo y médula espinal)
componente motor, sensitivo, autónomo, cognitivo y conduc- es la principal red de coordinación y control del cuerpo. El
tual hace de la valoración neurológica una de las partes más sistema nervioso periférico, que comprende los pares cra-
complejas de la exploración física. Este capítulo se centra en la neales y espinales y las vías ascendentes y descendentes,
evaluación de los pares craneales, la función del cerebelo y la lleva información hacia y desde el SNC. El sistema nervioso
propiocepción, la función sensitiva, y los reflejos superficiales y autónomo coordina y regula los órganos internos del cuerpo,
tendinosos profundos. La evaluación del estado mental (función como el músculo cardíaco y el liso. Tiene dos divisiones,
cognitiva, comunicación y conducta) se analizan en el capítulo 7. cada una de las cuales tiende a equilibrar los impulsos de
La valoración de la fuerza muscular se trata en el capítulo 22. la otra. La división simpática empuja al cuerpo a la acción
durante momentos de estrés fisiológico y psicológico; la
división parasimpática funciona de forma complementaria
Componentes de la exploración física como contrapeso para conservar las fuentes del organismo y
mantener las funciones corporales diarias, como la digestión
Sistema nervioso y la defecación.
1. Explore del I al XII par craneal Las intrincadas interrelaciones de las divisiones del sistema
2. Evalúe la coordinación y las capacidades motoras finas en los nervioso permiten al cuerpo realizar lo siguiente:
aspectos siguientes: • Recibir estímulos sensitivos del entorno.
• Movimientos rítmicos rápidos alternantes • Identificar e integrar los procesos adaptativos necesarios
• Precisión de los movimientos de las extremidades superiores e para mantener las funciones corporales.
inferiores • Orquestar los cambios en la función corporal que se requie-
3. Evalúe el equilibrio utilizando la prueba de Romberg ren para la adaptación y la supervivencia.
4. Observe la marcha del paciente:
• Integrar la rápida capacidad de respuesta del SNC con la
• Postura
capacidad de respuesta más gradual del sistema endocrino.
• Ritmo y secuencia de los pasos y de los movimientos de los
• Controlar los procesos cognitivos y conductuales volunta-
brazos
rios (v. capítulo 5).
5. Explore las respuestas sensitivas primarias a:
• Tacto superficial • Controlar las funciones corporales subconscientes e invo-
• Dolor superficial luntarias.
6. Explore la respuesta sensitiva cortical a: El encéfalo y la médula espinal están protegidos por el
• Vibración con un diapasón sobre las articulaciones o prominen cráneo y las vértebras, las meninges y el líquido cefalorraquí-
cias óseas en las extremidades superiores e inferiores deo. Las tres capas de las meninges rodean el encéfalo y la
• Sentido de posición con el movimiento de los dedos gordos de médula espinal, colaborando en la producción y en el drenaje
los pies o de un dedo de cada mano del líquido cefalorraquídeo (fig. 23-1). Este circula entre un sis-
• Identificación de un objeto familiar mediante el tacto y la mani tema interconectado de ventrículos en el encéfalo, y alrededor
pulación de este y de la médula espinal, actuando como absorbente de
• Discriminación de dos puntos los golpes.
• Identificación de una letra o un número «dibujado» en la palma
de la mano
• Identificación de un área del cuerpo cuando se le toca Encéfalo
7. Valore los reflejos tendinosos superficiales y profundos: El encéfalo recibe su irrigación sanguínea (en torno al 20%
• Reflejo plantar del gasto cardíaco total) de las dos arterias carótidas internas
• Reflejos abdominales
y de las dos vertebrales (fig. 23-2). La sangre se drena del
• Reflejo cremastérico en los hombres
encéfalo a través de los plexos venosos y de los senos durales
• Reflejos tendinosos profundos bicipital, del supinador largo,
que se vacían en las venas yugulares internas. Las tres uni-
tricipital, rotuliano y aquíleo
dades principales del encéfalo son el cerebro, el cerebelo y el
• Clono aquíleo
tronco del encéfalo.
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568 23 Sistema nervioso
FIGURA 23-1 Sección frontal de la porción superior de la cabeza, vista de frente. Pueden observarse las cubiertas
tanto óseas como membranosas del encéfalo. (Tomado de Thibodeau y Patton, 2003.)
Anatomía y fisiología
FIGURA 23-2 Irrigación arterial del encéfalo. Las arterias carótidas internas aportan el 80%, y las arterias verte
brales y la basilar, el 20%. (Tomado de Thibodeau y Patton, 2007.)
Cerebro
El cerebro está formado por dos hemisferios cerebrales (dere-
cho e izquierdo), cada uno de ellos dividido en lóbulos. La
capa de sustancia gris externa, la corteza cerebral, aloja las
funciones mentales superiores y es responsable del movi-
miento general, de las funciones viscerales, de la percepción,
de la conducta y de la integración de dichas funciones. Los
hemisferios controlan el lado contralateral (opuesto) del cuer-
po. Las fibras comisurales (cuerpo calloso) interconectan las
áreas correspondientes de cada hemisferio, lo que permite la
coordinación de las actividades entre los hemisferios (fig. 23-3;
v. fig. 7-1).
El lóbulo frontal contiene la corteza motora relacionada
con los movimientos esquelético voluntario y repetitivos
finos, así como con el control de los oculares. En el área
motora primaria hay áreas específicas asociadas al movi-
miento de partes concretas del cuerpo. Los tractos corticoes- FIGURA 23-3 Lóbulos y principales cisuras de la corteza cerebral, del
pinales se extienden desde el área motora primaria hasta la cerebelo y del tronco del encéfalo (hemisferio izquierdo, vista lateral).
médula espinal. (Tomado de McCance y Huether, 2006.)
23 Sistema nervioso 569
El lóbulo parietal es responsable, principalmente, de pro- TABLA 23-1 Estructuras del tronco del encéfalo
cesar los datos sensitivos a medida que se reciben. Ayuda en y sus funciones
la interpretación de las sensaciones táctiles (es decir, tempera-
tura, presión, dolor, tamaño, forma, textura y discriminación ESTRUCTURA FUNCIÓN
de dos puntos), así como de las sensaciones visuales, gus- Bulbo raquídeo Actividad respiratoria, circulatoria y vasomotora;
tativas, olfatorias y auditivas. El reconocimiento de las partes IX a XII PC aloja el centro respiratorio
corporales y la conciencia de la posición corporal (sensibilidad Reflejos de la deglución, la tos, el vómito, el estornudo
y el hipo
propioceptiva) dependen del lóbulo parietal. Las fibras de aso-
Centro de relevo para los principales tractos
ciación proporcionan la comunicación entre las áreas sensitivas medulares ascendentes y descendentes que
y motoras del encéfalo. se decusan en la pirámide
El lóbulo occipital contiene el centro primario de la visión y
Protuberancia Reflejos de acción pupilar y movimiento ocular
proporciona la interpretación de los datos visuales. V a VIII PC Regula la respiración; aloja una porción del centro
El lóbulo temporal es responsable de la percepción y de la respiratorio
interpretación de los sonidos, así como de la determinación de Controla la acción muscular voluntaria con la vía
su origen. También está implicado en la integración del gusto, del tracto corticoespinal
del olfato y del equilibrio. La recepción y la interpretación del Mesencéfalo Centro reflejo para el movimiento ocular y cefálico
habla se localizan en el área de Wernicke. Los lóbulos tempo- III y IV PC Vía de relevo auditivo
rales mediales incluyen los hipocampos, que son esenciales Vía del tracto corticoespinal
para el almacenamiento de la memoria. Diencéfalo Transmite impulsos entre el cerebro, el cerebelo,
El sistema de los ganglios basales funciona como la vía I y II PC la protuberancia y el bulbo raquídeo (v. fig. 23-4)
extrapiramidal y como estación de procesamiento entre la Tálamo Conduce todos los impulsos sensitivos (excepto
corteza motora cerebral y la parte superior del tronco del encé- el olfato) hasta y desde el cerebro antes de su
distribución a las áreas sensitivas de asociación
falo. A través de sus interconexiones con el tálamo, la corteza
apropiadas
motora, la formación reticular y la médula espinal, los ganglios Integra los impulsos entre la corteza motora y el
basales refinan la actividad motora. cerebro, influyendo en los movimientos voluntarios
y en la respuesta motora
Cerebelo Controla el estado de conciencia, la percepción
consciente de las sensaciones y las sensaciones
El cerebelo colabora con la corteza motora del cerebro en la abstractas
integración del movimiento voluntario. Procesa la información
Epitálamo Aloja el cuerpo pineal
sensitiva procedente de los ojos, de los oídos, de los receptores
Desarrollo y conducta sexual
táctiles y del sistema musculoesquelético. Integrado con el
sistema vestibular, el cerebelo usa los datos sensitivos para el Hipotálamo Centro principal de procesamiento de los estímulos
internos para el sistema nervioso autónomo
control reflejo del tono muscular, del equilibrio y de la postura
Mantiene el control de la temperatura, el metabolismo
para producir movimientos estables y precisos. Los hemis- del agua, la osmolaridad de los líquidos
ferios del cerebelo tienen el control homolateral (del mismo corporales, la conducta alimentaria y la actividad
lado) del cuerpo. neuroendocrina
Glándula Control hormonal del crecimiento, la lactancia,
Tronco del encéfalo hipofisaria la vasoconstricción y el metabolismo
El tronco del encéfalo es la vía entre la corteza cerebral y la
médula espinal, y controla muchas funciones involuntarias PC, par craneal.
(tabla 23-1). Sus estructuras son el bulbo raquídeo, la pro-

tuberancia, el mesencéfalo y el diencéfalo. Los núcleos de
los 12 pares craneales se originan en estas estructuras. El Médula espinal y tractos medulares
tálamo es el principal centro de integración para la percep- La médula espinal, de 40 a 50 cm de longitud, comienza en
ción de diversas sensaciones, como el dolor y la temperatura el agujero magno como continuación del bulbo raquídeo
(junto con el procesamiento cortical para su interpretación). y termina a la altura de L1 o L2 de la columna vertebral.
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Asimismo, transmite los aspectos sensitivos de la infor- Las fibras, que se agrupan en tractos, circulan a través de
mación motora entre los ganglios basales y el cerebelo. La la médula espinal, llevando impulsos sensitivos, motores
protuberancia transmite información entre el tronco del y autónomos entre los centros superiores del encéfalo y el
encéfalo y el cerebelo, enviando la información motora cuerpo. La sustancia gris, dispuesta en forma de mariposa
desde la corteza cerebral hasta el hemisferio cerebeloso con- en las astas anteriores y posteriores, contiene los cuerpos
tralateral. El bulbo raquídeo es el lugar donde se decusan celulares de las neuronas relacionadas con las vías sensitivas
(cruzan al lado contralateral) los tractos corticoespinales y el sistema nervioso autónomo. La sustancia blanca de la
descendentes. médula espinal contiene los tractos medulares ascendentes
y descendentes (fig. 23-4).
Pares craneales Los tractos medulares ascendentes (p. ej., espinotalámicos,
Los pares craneales son nervios periféricos que se originan espinocerebelosos) median diversos tipos de sensibilidad.
en el encéfalo en lugar de en la médula espinal. Todos tienen Estos tractos controlan las señales sensitivas necesarias para
funciones motoras o sensitivas, y cuatro de ellos, funciones realizar tareas discriminantes complejas. Son capaces de trans-
parasimpáticas (tabla 23-2). mitir información precisa acerca del tipo de estímulo y su
TABLA 23-2 Pares craneales y sus funciones

PAR CRANEAL FUNCIÓN
Olfatorio (I) Sensitiva: recepción e interpretación del olfato
Óptico (II) Sensitiva: agudeza visual y campos visuales
Motor ocular común (III) Motora: elevación de los párpados, la mayoría de los movimientos extraoculares
Parasimpática: constricción pupilar, cambio de forma del cristalino
Troclear (IV) Motora: movimiento del ojo hacia abajo y hacia dentro
Trigémino (V) Motora: apertura y cierre de la mandíbula, mordida y masticación
Sensitiva: sensibilidad de la córnea, del iris, de las glándulas lagrimales, de la conjuntiva, de los párpados, de la frente, de la nariz,
de las mucosas nasal y oral, de los dientes, de la lengua, del oído, de la piel facial
Motor ocular externo (VI) Motora: movimiento ocular lateral
Facial (VII) Motora: movimiento de los músculos de la expresión facial excepto la mandíbula, cierre palpebral, sonidos labiales del habla
(b, m, p y vocales abiertas)
Sensitiva: gusto en los dos tercios anteriores de la lengua, sensibilidad de la faringe
Parasimpática: secreción de saliva y lágrimas
Acústico (VIII) Sensitiva: audición y equilibrio
Glosofaríngeo (IX) Motora: músculos voluntarios de la deglución y la fonación (sonidos guturales del habla)
Sensitiva: sensibilidad de la nasofaringe, reflejo nauseoso, gusto del tercio posterior de la lengua
Parasimpática: secreción de las glándulas salivales, reflejo carotídeo
Vago (X) Sensitiva: sensibilidad detrás de la oreja y parte del conducto auditivo externo
Parasimpática: secreción de enzimas digestivas; peristaltismo; reflejo carotídeo; acción involuntaria del corazón, de los pulmones
y del aparato digestivo
Espinal accesorio (XI) Motora: giro de la cabeza, encogimiento de los hombros, algunas acciones para la fonación
Hipogloso (XII) Motora: movimiento de la lengua para la articulación de sonidos del habla (l, t, d, n) y la deglución
FIGURA 23-4 Tractos de la médula espinal. A. Vía de los tractos espinales desde la médula espinal hasta la
corteza motora. Observe la decusación de las pirámides a la altura del bulbo. B. Los tractos ascendentes (sensitivos)
principales, que aquí se muestran solo a la izquierda, están destacados en azul. Los principales tractos descendentes
(motores), que aquí se muestran solo a la derecha, se destacan en rojo. (A, modificado de Rudy, 1984. B, tomado
de Thibodeau y Patton, 2003.)
localización. El tracto medular de las columnas posteriores o Nervios espinales

dorsales (fascículo grácil y fascículo cuneiforme) lleva las fibras
para la sensibilidad táctil fina, discriminación de dos puntos En la médula espinal se originan 31 pares de nervios espinales,
y sensibilidad propioceptiva. Los tractos espinotalámicos con- que salen por cada agujero intervertebral (fig. 23-5). Las fibras
ducen las fibras para la sensibilidad táctil fina y grosera a la sensitivas y motoras de cada nervio espinal inervan y reciben
presión, a la temperatura y al dolor. información de una distribución específica de la inervación
Los tractos medulares descendentes (corticoespinal, reti- cutánea del cuerpo llamada dermatoma (fig. 23-6). Las ramas
culoespinal, vestibuloespinal) transmiten impulsos desde el anteriores de varios nervios espinales se combinan para formar
encéfalo a diversos grupos musculares, inhibiendo o esti- un plexo nervioso (red de fibras nerviosas), de modo que cada
mulando la actividad medular. También tienen una función uno de ellos puede perder su individualidad en cierta medida.
en el control del tono muscular, de la postura y de los movi- El nervio espinal también puede complementar el trabajo de
mientos precisos. El tracto corticoespinal (piramidal) permite un nervio anatómicamente relacionado o incluso ayudar a
movimientos deliberados con destreza y delicados. El tracto compensar cierta pérdida de función. En cada plexo nervioso
vestibuloespinal provoca una contracción súbita de los mús- se originan multitud de nervios periféricos.
culos extensores del cuerpo cuando el individuo comienza a En la médula espinal, cada nervio espinal se separa en una
caerse. El tracto corticobulbar del tronco del encéfalo inerva raíz anterior y una posterior. Las fibras motoras o eferentes
las funciones motoras de los pares craneales. de la raíz anterior llevan impulsos desde la médula espinal
Las neuronas motoras superiores son los cuerpos de las hasta los músculos y las glándulas del cuerpo. Las fibras sen-
células nerviosas para todas las vías motoras que se originan sitivas o aferentes de la raíz posterior llevan impulsos desde
y terminan en el SNC. Forman las vías descendentes desde los receptores sensitivos del cuerpo hasta la médula espinal, y
el encéfalo hasta la médula espinal. Su función principal después hasta el encéfalo para su interpretación por la corteza
es influir, dirigir y modificar los arcos y circuitos reflejos cerebral sensitiva.
medulares. Las neuronas motoras superiores pueden influir Una neurona medular aferente (sensitiva) puede iniciar
en el movimiento solo a través de las inferiores. Las neuronas una respuesta en arco reflejo cuando recibe el estímulo de un
motoras inferiores, neuronas motoras craneales y medulares, impulso, como el golpe que estira el tendón de un músculo. En
se originan en el asta anterior de la médula espinal y se este caso, la respuesta es transmitida por la neurona eferente
extienden en el sistema nervioso periférico. Transmiten (motora) del asta anterior de la médula espinal hacia fuera a
las señales nerviosas directamente a los músculos para través del nervio espinal y del periférico del músculo esqueléti-
permitir el movimiento. La lesión de las neuronas motoras co, estimulando una contracción breve y rápida (fig. 23-7). Este
superiores da lugar a parálisis inicial, seguida de recupera- reflejo depende de que existan neuronas aferentes intactas,
ción parcial durante un período prolongado. La lesión de las sinapsis funcionales en la médula espinal, neuronas eferentes
neuronas motoras inferiores a menudo da lugar a parálisis intactas, uniones neuromusculares funcionales y fibras mus-
permanente. culares competentes.
FIGURA 23-5 Localización de la salida de los nervios espinales en relación con las vértebras. A. Vista posterior.
B. Vista anterior del tronco del encéfalo y la médula espinal. C. Vista lateral que muestra la relación de la médula
espinal con las vértebras. D. Aumento de tamaño del área caudal con el grupo de fibras nerviosas que componen la
cola de caballo. (Modificado de Rudy, 1984.)
Anatomía y fisiología 572 23 Sistema nervioso
FIGURA 23-6 Dermatomas del cuerpo, las áreas de la superficie corporal inervadas por nervios espinales
concretos; C1 generalmente no tiene distribución cutánea. A. Vista anterior. B. Vista posterior. Parece que existe
una separación clara del área superficial controlada por cada dermatoma, pero casi siempre existe superposición
entre los nervios espinales. C, cervical; L, lumbar; S, sacro; T, torácico.
FIGURA 23-7 Sección transversal de la médula espinal que muestra un arco reflejo simple. (Tomado de
Thibodeau y Patton, 2003.)
Lactantes y niños este período (p. ej., infección, desequilibrio bioquímico o

La principal parte del crecimiento encefálico se produce traumatismo) puede tener efectos profundos sobre la función
durante el primer año de vida, junto con la mielinización encefálica final. En el momento del nacimiento, los impulsos
del encéfalo y el sistema nervioso. Cualquier fenómeno que neurológicos son manejados principalmente por el tronco del
interrumpa el desarrollo y el crecimiento del encéfalo durante encéfalo y la médula espinal, como los siguientes reflejos:
succión, hociqueo, bostezo, estornudo, hipo, parpadeo con • Aura (sensación percibida que puede indicar una crisis):
la luz brillante y retirada ante estímulos dolorosos. Algunos irritabilidad, tensión, confusión, visión borrosa, cambios
reflejos primitivos están presentes al nacer (p. ej., Moro, mar- de humor, actividad comicial motora focal inicial, malestar
cha automática, prensión palmar y plantar) y, a medida que digestivo.
el encéfalo se desarrolla, estos reflejos se inhiben cuando se • Nivel de conciencia: pérdida, deterioro, duración.
hacen cargo las funciones corticales más avanzadas y el con- • Automatismos: parpadeo, masticación, chasqueo de los
trol voluntario. labios, deglución.
La maduración motora continúa en dirección cefalocaudal. • Tono muscular: flacidez, rigidez, tensión, espasmos; dónde
Primero se desarrolla el control motor de la cabeza y del cuello, comenzó el espasmo y si se desplazó a través del cuerpo;
Revisión de los antecedentes relacionados

seguido por el del tronco y el de las extremidades. El desarrollo cambio de carácter de la actividad motora durante la crisis.
motor progresa, lo que permite un funcionamiento más com- • Fase poscrítica: debilidad, parálisis transitoria, confusión,
plejo e independiente. El desarrollo se produce en una secuen- somnolencia, cefaleas, dolorimiento muscular, sueño des-
cia ordenada, pero el momento varía considerablemente entre pués de la crisis; cualquier signo de lateralización.
los niños. En algunos pueden desarrollarse simultáneamente • Relación de la crisis con la hora del día, las comidas, fatiga,
muchas capacidades. estrés emocional, excitación, menstruación y retirada de
fármacos o mala adherencia al tratamiento; actividad previa
Pacientes gestantes al episodio.
Con la gestación se producen cambios neurohormonales hipo- • Frecuencia de crisis; duración total de la actividad comicial;
talámico-hipofisarios; sin embargo, no están bien identificadas edad de la primera crisis.
alteraciones específicas en el sistema nervioso. Durante el • Fármacos: antiepilépticos, inicio de un medicamento o de
primer trimestre aumenta la necesidad de sueño de las pacien- un tratamiento de medicina complementaria o alterna-
tes, pero pueden no sentirse descansadas incluso habiendo tiva, posibilidad de consumo de productos de fitoterapia
dormido más. Al final de la gestación, el sueño de las mujeres que interaccionan con el tratamiento anticonvulsivo pres-
puede alterarse debido a múltiples molestias, como lumbalgia, crito.
micciones frecuentes, calambres en las piernas y síndrome de
piernas inquietas. Dolor
• Véase el capítulo 6 para temas generales, pero considere
Adultos mayores dolor «neurológico específico» como cefaleas asociadas a
El número de neuronas cerebrales disminuye con el envejeci- meningitis o encefalitis, lesiones ocupantes de espacio,
miento, al igual que el tamaño del encéfalo. El inmenso núme- dolor cervical, ciática, neuralgia del trigémino o neuropatía
ro de neuronas de reserva evita en muchos casos la aparición diabética.
de signos clínicos. Funciones sensitivas como el gusto, el olfato • Inicio: súbito o progresivo, asociado a fiebre o lesión.
y la vista pueden deteriorarse. La velocidad de conducción de • Características e intensidad: profundo o superficial; dolori-
los impulsos nerviosos se reduce, de modo que las respuestas miento, sordo, pulsátil, agudo o penetrante, urente, opre-
a diversos estímulos pueden disminuir, como sucede con los sivo, escozor, calambre, mordiente, pinchazo, punzante;
reflejos tendinosos profundos. También aparecen trastornos duración y constancia.
del sueño. En el capítulo 7 pueden revisarse los cambios en el • Localización o vía: a lo largo de la distribución de uno o más
funcionamiento mental. nervios periféricos, los pies o una distribución más general;
irradiación de una parte a otra.
• Manifestaciones asociadas: grito, cambio de actividad o del
REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTES RELACIONADOS nivel de energía, sudoración, rigidez muscular, temblor,
alteración de los procesos mentales o de la concentración,
Para cada uno de los trastornos tratados en este apartado se debilidad.
refieren las cuestiones específicas que deben incluirse en los • Esfuerzos para tratarlo e impacto en la vida.
antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a las • Fármacos: opiáceos o fármacos antiinflamatorios no este-
preguntas referidas a dichas cuestiones proporcionan pistas roideos; de prescripción, sin receta.
que permiten orientar la exploración física y desarrollar una
evaluación diagnóstica apropiada. Asimismo, para cada alte-

Coordinación de la marcha
ración se destacan preguntas que aluden al uso de fármacos
(con y sin receta), así como a los tratamientos complementarios • Equilibrio: sensación de inclinación cuando se camina hacia
y alternativos. la entrada; inestabilidad al caminar.
• Vértigo: véase el apartado «Antecedentes de la enfermedad
actual» del capítulo 13 para más información.
Antecedentes de la enfermedad actual • Caída: hacia un lado, hacia atrás, hacia delante, en una direc
ción constante; asociada a mirar hacia arriba; las piernas
Crisis comiciales o convulsiones simplemente flaquean; rigidez de los miembros.
• Relato de un observador independiente: caída al suelo, grito • Problemas asociados: artritis de la columna cervical o de las
estridente, actividad motora, fase de transición, cambio en rodillas, ataxia, accidente cerebrovascular, crisis comiciales,
el color de la cara o los labios, cambios pupilares o des- arritmias, cambios sensitivos.
viaciones de los ojos, pérdida de conciencia, pérdida de • Fármacos: fenitoína, pirimetamina, etopósido, vimblastina;
control intestinal o vesical. de prescripción, sin receta.
Debilidad o parestesias • Deformidades, anomalías congénitas, síndromes genéticos.

• Inicio: súbito, con el comienzo de la actividad o tras un ejer- • Problemas cardiovasculares, circulatorios: hipertensión,
cicio mantenido, tiempo antes del inicio de los síntomas; aneurisma, vasculopatía periférica.
rápido o lento. • Trastornos neurológicos, cirugía encefálica, efectos residuales.
• Características: generalizada o en un área del cuerpo afec- • Cefaleas (p. ej., migrañas).
tada específica (cara, extremidad); progresivamente ascen-
dente o transitoria; extremidades proximales o distales, Antecedentes familiares
unilateral, bilateral o asimétrica; dificultad para la marcha;
pérdida de equilibrio o coordinación; hipersensibilidad al • Trastornos hereditarios: neurofibromatosis, corea de Hun-
Revisión de los antecedentes relacionados
tacto o sensación urente. tington, distrofia muscular, diabetes, anemia perniciosa.

• Síntomas asociados: hormigueo o entumecimiento; • Alcoholismo.
confusión, problemas para hablar o entender el lenguaje; • Retraso mental.
cefalea intensa; alteración de la visión en uno o ambos • Epilepsia o trastorno comicial, cefaleas.
ojos; el miembro se siente como si estuviera envuelto en • Enfermedad de Alzheimer u otras demencias, enfermedad
un vendaje apretado, dolor, dificultad para respirar, rigidez de Parkinson.
de las articulaciones, espasmos, tensión muscular, déficits • Trastornos del aprendizaje.
sensitivos; pérdida del control urinario o intestinal; cambio • Debilidad o trastornos de la marcha, parálisis cerebral.
de personalidad. • Trastornos médicos o metabólicos: enfermedad tiroidea,
• Enfermedad crónica concomitante, como infección por el hipertensión, diabetes mellitus.
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), diabetes, defi-
ciencia nutricional o vitamínica, o enfermedad aguda reciente. Antecedentes personales y sociales
• Fármacos: zidovudina, quimioterapia, tratamiento del VIH,
• Riesgos ambientales u ocupacionales: exposición a plomo,
anfotericina B.
arsénico, insecticidas, solventes orgánicos, otras sustancias
químicas; manipulación agrícola y otros equipamientos
peligrosos; trabajos en alturas o en el agua (el trastorno
Factores de riesgo neurológico puede afectar a la seguridad en el trabajo o a
la seguridad personal).
Accidente cerebrovascular (ictus o ataque cerebral) • Dominancia manual, ocular y del pie; patrones familiares
• Hipertensión de destreza y dominancia.
• Obesidad • Capacidad de autocuidado: higiene, actividades de la vida
• Estilo de vida sedentario diaria, economía, comunicación, compras; capacidad para
• Tabaquismo cumplir las expectativas laborales.
• Estrés • Patrones de sueño y alimentarios; pérdida o aumento de
• Niveles elevados de colesterol, lipoproteínas y triglicéridos séricos peso; ansiedad.
• Uso de anticonceptivos orales; drepanocitosis • Consumo de alcohol o drogas, especialmente de las que
• Antecedentes familiares de diabetes mellitus, enfermedad cardio alteran el estado de ánimo.
vascular, hipertensión y niveles aumentados de colesterol sérico
• Anomalías cerebrovasculares congénitas Lactantes
• Antecedentes prenatales: salud de la madre durante el
embarazo; fármacos tomados por ella; infecciones intrau-
Temblor terinas, como toxoplasmosis, sífilis, tuberculosis, rubéola,
• Inicio: súbito o gradual. citomegalovirus o herpes; movimiento fetal; antecedentes
• Características: empeora con el reposo, el movimiento de hipertensión, preeclampsia o hemorragias; anteceden-
intencional o la ansiedad; unilateral o bilateral; localización tes de traumatismo o estrés; vómitos persistentes; hiper-
corporal (extremidades distales, cabeza); interferencia en las tensión; consumo de drogas o alcohol.
actividades diarias e impacto en la vida. • Antecedentes perinatales: puntuación de Apgar, edad ges-
• Problemas asociados: hipertiroidismo, temblor familiar, tacional, prematuro, peso al nacer, presentación, uso de ins-
trastornos hepáticos o renales, consumo de alcohol, escle- trumental durante el parto, parto prolongado o precipitado,
rosis múltiple. dificultad respiratoria aguda fetal.
• Se alivia con: reposo, actividad, alcohol. • Estado respiratorio en el momento del nacimiento: necesi-
• Fármacos: neurolépticos, valproato, fenitoína, salbutamol, dad de reanimación, apnea, cianosis, necesidad de oxígeno
seudoefedrina, antiarrítmicos, corticoesteroides, cafeína o de ventilación mecánica.
(todos pueden causar temblor esencial). • Salud neonatal: ictericia (por incompatibilidad sanguínea
de tipo ABO, lactancia materna u otras causas), infecciones
perinatales, crisis comiciales, irritabilidad, mala coordina-
Antecedentes médicos ción de la succión y de la deglución, necesidad de cuidados
• Traumatismos: concusión o lesión encefálica, de la médula intensivos y exposición a fármacos ototóxicos.
espinal o localizada; lesión del SNC; traumatismo perinatal; • Anomalías congénitas, cardiopatía congénita u otras dis-
accidente cerebrovascular. capacidades físicas.
• Meningitis, encefalitis, intoxicación por plomo, poliomielitis. • Hipotonía o hipertonía en la lactancia, retraso del desarrollo.
Niños Adultos mayores

• Hitos del desarrollo: • Patrón de aumento de tropiezos, caídas, inestabilidad o
• Edad a la que realiza: sonrisa, control de la cabeza en disminución de agilidad; empeoramiento en la oscuridad;
posición prona, prensión, transferencia de objetos entre modificaciones de seguridad en el hogar.
las manos, giros, sedestación, gateo, marcha indepen- • Interferencia en la realización de las tareas de la vida diaria,
diente, enseñanza del aseo, otras palabras además de retraimiento social, cambio de personalidad, sentimientos
«mamá» y «papá». acerca de los síntomas.
• Patrón de desarrollo: similar al de otros niños; siempre • Pérdida de audición, déficit de visión o anosmia (transito-
más lento que otros; pérdida de la función previamente rios o persistentes).
conseguida; cambio en la velocidad de desarrollo del • Incontinencia urinaria o fecal.
niño; el progreso se produjo como se esperaba hasta una • Déficits neurológicos transitorios (pueden indicar ataques
cierta edad y posteriormente más lentamente. isquémicos transitorios).
• Ejecución de actividades de autocuidado: vestido, aseo,
alimentación. EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS
• Conducta hiperactiva o impulsiva; problemas con los cam-
Equipo
Exploración y hallazgos
bios de horario, estar sentado durante toda la comida; mala
capacidad organizativa, incapaz de manejar más de una
orden a la vez, ira incontrolada, malas habilidades sociales; • Linterna de bolígrafo.
problemas escolares. • Depresor lingual, clip, torunda de algodón.
• Problemas de salud: • Diapasones de 200-400 Hz y de 500-1.000 Hz.
• Cefaleas, vómitos inexplicables, letargo, cambios de • Objetos familiares: monedas, llaves, clips.
personalidad. • Algodón.
• Actividad comicial: asociación con fiebre, frecuencia, • Monofilamento 5,07.
duración, características del movimiento. • Martillo de reflejos.
• Cualquier torpeza motora, marcha inestable, debilidad • Elementos adicionales para una exploración neurológica
muscular progresiva, caídas inexplicables, problemas diagnóstica completa.
para subir y bajar escaleras, o para levantarse al caerse • Viales con sustancias aromáticas: café, naranja, extracto de
al suelo. pimienta, aceite de clavo.
• Viales con soluciones (glucosa, sal, limón o vinagre, y
Pacientes gestantes quinina) con aplicadores para pruebas del gusto.
• Tubos de ensayo con agua caliente y fría para explorar la
• Semanas de gestación o fecha estimada del parto.
sensibilidad a la temperatura.
• Actividad comicial: antecedentes previos de crisis comiciales
Dado que la exploración neurológica es compleja, la expli-
o hipertensión gravídica; frecuencia, duración, caracterís-
cación se divide en cuatro secciones para proporcionar un
ticas del movimiento.
abordaje organizado. En estas secciones están incluidos los
• Cefalea: inicio, características, frecuencia, asociación con
pares craneales, la función propioceptiva y la cerebelosa, la
hipertensión; cambios visuales.
sensitiva y la refleja. La valoración del estado mental se detalla
• Estado nutricional: suplementos dietéticos, como vitaminas,
en el capítulo 7. La evaluación del tono y de la fuerza muscular,
calcio prenatal; depleción de sal.
una parte integral de la exploración neurológica, se describe
en el capítulo 22.
El sistema nervioso se valora durante toda la visita del
Seguridad del paciente paciente. Cuando el paciente entra en la habitación y usted le
sugiere que se siente, la respuesta del mismo le dice mucho
Prevención de caídas en adultos mayores acerca del funcionamiento del sistema nervioso. Por ejem-
Para valorar el riesgo de caídas plantee las tres preguntas de cribado plo, puede observar el equilibrio, la coordinación y la fluidez
siguientes: de la marcha, así como la capacidad de seguir instrucciones,
• ¿Se ha caído en el último año? todo lo cual proporciona claves sobre el sistema nervioso. La
• ¿Se siente inestable al caminar o mientras permanece de pie? exploración musculoesquelética, particularmente la del tono y
• ¿Le preocupa la posibilidad de caerse? la de la fuerza muscular, proporciona información importante
Una respuesta afirmativa a cualquiera de las preguntas indica la acerca de la evaluación neurológica, ya que los sistemas son
necesidad de una evaluación adicional, ya que el riesgo de caída es interdependientes. Cuando los antecedentes y los hallazgos de
alto (Centers for Disease Control and Prevention, 2016b). Otros factores la exploración aún no han revelado un problema neurológico
de riesgo de caídas son los siguientes:
potencial, puede llevarse a cabo una exploración de cribado
• Antecedentes de accidente cerebrovascular
neurológico (cuadro 23-1).
• Problemas neurológicos, como enfermedad de Parkinson, demencia
o neuropatía periférica
• Trastorno de la marcha o del equilibrio, o vértigo Pares craneales
• Debilidad o pérdida sensitiva en las extremidades inferiores
• Alteración de la visión La evaluación de los pares craneales es una parte integral de
• Uso de un dispositivo de ayuda (p. ej., andador o bastón) la exploración neurológica. Habitualmente, el gusto y el olfato
no se evalúan, a menos que se sospeche un problema. Un
CUADRO 23-1 Procedimiento para la exploración TABLA 23-3 Procedimiento para la exploración

de cribado neurológico de los pares craneales
PARES CRANEALES (PC) PROCEDIMIENTO
En las consultas médicas frecuentemente se realiza una exploración
de cribado más corta cuando no es evidente un problema neurológico I PC (olfatorio) Explore la capacidad para identificar olores
conocido. familiares en una narina cada vez con los
ojos cerrados
Pares craneales
II PC (óptico) Explore la visión lejana y cercana
De forma rutinaria se exploran del II al XII par craneal; sin embargo, Realice la exploración oftalmoscópica
el gusto no se examina, a menos que se encuentre alguna abe del fondo de ojo
rración. Explore los campos visuales por confrontación
y extinción de la visión
Sensibilidad propioceptiva y función cerebelosa
Se realiza una prueba para cada uno de los siguientes: movimientos III PC (motor ocular Inspeccione los párpados para ver si están
alternantes rítmicos rápidos, exactitud de los movimientos, equilibrio común), IV PC (troclear) caídos
(se hace la prueba de Romberg), y marcha y marcha en tándem. y VI PC (motor ocular Inspeccione el tamaño de las pupilas para ver
externo) si son iguales, y su respuesta, directa
Función sensitiva y consensual, a la luz y a la acomodación
Explore los movimientos oculares extraoculares
Se exploran el dolor y el tacto superficial en un punto distal de cada

extremidad; la sensibilidad vibratoria y la posicional se valoran explo V PC (trigémino) Inspeccione la cara para ver si existen atrofia
rando el dedo gordo. muscular y temblores
Palpe los músculos de la mandíbula para
Reflejos tendinosos profundos apreciar el tono y la fuerza cuando
Se exploran todos los reflejos tendinosos profundos, salvo el reflejo el paciente aprieta los dientes
plantar y la prueba del clono. Explore la sensibilidad al dolor y el tacto
superficial en cada rama (explore la
sensibilidad a la temperatura si existen
hallazgos inesperados en el dolor o el tacto)
Explore el reflejo corneal
paciente puede no reconocer que ha perdido algo de audición,
VII PC (facial) Inspeccione la simetría de los rasgos faciales
ciertas sensaciones gustativas o algo de visión. Si sospecha con diversas expresiones (p. ej., sonreír,
una pérdida sensitiva, no deje sin determinar la extensión de fruncir el ceño, hinchar las mejillas, arrugar
la misma cuando explore el par craneal relevante. la frente)
La exploración de algunos pares craneales se describe con Explore la capacidad para identificar el sabor
detalle en otros capítulos, junto con la del sistema corporal, dulce y salado en cada lado de la lengua
en la que son evaluados más frecuentemente. La exploración VIII PC (acústico) Explore el sentido de la audición con pruebas
de los nervios óptico (II), motor ocular común (III), troclear de cribado susurrando o mediante
(IV) y motor ocular externo (VI) se describe en el capítu- audiometría
lo 12; la de los nervios acústico (VIII) e hipogloso (XII), en Compare la conducción ósea con la aérea
del sonido
el capítulo 13; y la del nervio espinal accesorio (XI), en el
Explore la lateralización del sonido
capítulo 22. La tabla 23-3 describe una revisión de todos los
procedimientos de exploración de los pares craneales. Los IX PC (glosofaríngeo) Explore la capacidad de identificar los sabores
y X PC (vago) ácido y amargo a cada lado de la lengua
hallazgos inesperados (déficits focales) indican un traumatis- Explore el reflejo nauseoso y la capacidad
mo o lesión en el hemisferio cerebral o una lesión local del para tragar
nervio. Inspeccione el paladar y la úvula para ver
la simetría con los sonidos del habla
Olfatorio (I) y el reflejo nauseoso
El nervio olfativo se explora cuando existen dudas sobre la Observe si hay dificultad para tragar
Evalúe la calidad de los sonidos guturales
capacidad de discriminación de olores del paciente. Disponga del habla (presencia de calidad nasal
de dos o tres viales con aromas familiares. Use primero las sus- o ronca de la voz)
tancias aromáticas menos irritantes (p. ej., extracto de naranja
XI PC (espinal accesorio) Explore la fuerza del músculo trapecio
o pimienta) para que no se altere la percepción del paciente de (encoger los hombros contra resistencia)
los olores más débiles. Antes de comenzar esta exploración, Explore la fuerza del músculo
asegúrese de que las vías nasales del paciente son permeables. esternocleidomastoideo (girar la cabeza
Para ello, ocluya alternativamente cada orificio nasal y pida al a cada lado contra resistencia)
paciente que inspire y espire. XII PC (hipogloso) Inspeccione la lengua dentro de la boca
Pida al paciente que cierre los ojos y que ocluya un orificio y al protruirla en busca de simetría,
nasal. Mantenga un vial abierto debajo de la nariz. Pídale temblores y atrofia
que inspire profundamente (de modo que el olor alcance Inspeccione el movimiento de la lengua hacia
la nariz y el mentón
la parte superior de la nariz y se arremoline alrededor de la
Explore la fuerza de la lengua con el dedo
mucosa olfatoria). Indíquele que identifique el olor (fig. 23-8). índice al presionar la lengua contra la mejilla
Repita el proceso en el otro lado, pero utilice un olor dife- Evalúe la calidad de los sonidos dentales
rente. Continúe el proceso alternando de un lado a otro con del habla (l, t, d, n)
dos o tres olores, comparando la sensibilidad y la capacidad
FIGURA 23-8 Exploración del nervio olfatorio. Ocluya una narina, FIGURA 23-9 Exploración de la función motora del nervio trigémino.
sujete el vial con la sustancia aromática bajo la nariz y pida al paciente que Haga que el paciente apriete los dientes fuertemente, y entonces palpe los
inspire profundamente. Si los ojos del paciente están abiertos, asegúrese músculos sobre la mandíbula para apreciar el tono.
de que no haya claves visuales para los olores. El paciente debería dis
criminar los olores.
área del cuero cabelludo, la mejilla y la barbilla, usando alter-
nativamente los bordes agudo y liso de un depresor lingual
discriminativa del paciente entre ellos. No ofrezca múltiples partido o un clip de papel. Asegúrese de no seguir un patrón
olores demasiado rápidamente, ya que ello puede confundir predecible. Pida al paciente que refiera si cada sensación es
el sentido del olfato. aguda o roma. Después, toque la cara en las mismas seis
El paciente debe ser capaz de percibir un olor a cada lado áreas con un trozo de algodón, un pincel o ligeramente con
y, generalmente, identificarlo. La inflamación de las mem- la punta de un dedo, indicando al paciente que diga cuándo
branas mucosas, la rinitis alérgica y fumar tabaco en exceso siente el estímulo. Para explorar la sensibilidad de la mucosa
pueden interferir en la capacidad para distinguir los olores. El oral se utiliza un aplicador de madera. Debe existir una dis-
sentido del olfato puede disminuir con la edad. La anosmia, criminación de todos los estímulos en todas las superficies
la pérdida del sentido del olfato o una incapacidad para dis- de la cara.
criminar los olores, puede estar causada por traumatismos de Si la sensibilidad está alterada, use tubos de ensayo lle-
la placa cribosa o por una lesión del tracto olfatorio. nos de agua caliente y fría para evaluar la sensibilidad a
la temperatura. Pida al paciente que le diga si siente calor
Óptico (II)
o frío cuando lo toca en las mismas seis áreas de la cara.
La agudeza visual y los campos visuales deben ser evaluados Compare la discriminación a la temperatura con las otras
como se indica en el capítulo 12. sensibilidades.
Cuando la evaluación del reflejo corneal esté indicada clíni-
Motor ocular común, troclear y motor ocular externo camente, haga que el paciente mire hacia arriba y hacia el lado
(III, IV y VI) contrario a donde usted se encuentra, aproximándose desde un
El movimiento de los ojos a través de los seis puntos cardinales lado (si utiliza lentes de contacto, deben retirarse). Evitando las
de la mirada, el tamaño y la forma de la pupila, la respuesta a la pestañas y la conjuntiva, toque ligeramente la córnea de un ojo
luz y la acomodación, y la apertura de los párpados superiores con una brizna de algodón. Repita el procedimiento en la otra
se describen en el capítulo 12. córnea. Debería producirse un reflejo de parpadeo simétrico
Cuando se valoran pacientes con cefaleas intensas que no a la estimulación corneal. El de los pacientes que llevan lentes
remiten, el examinador experimentado evalúa el movimiento de contacto podría estar disminuido o ausente.
de los ojos en busca de la presencia o ausencia de mirada lateral
(temporal). Frecuentemente, el VI par craneal es el primero en Facial (VII)

perder su función ante un aumento de la presión intracraneal. La función motora se evalúa observando una serie de expre-
siones que pide al paciente que haga: elevar las cejas, cerrar
Trigémino (V) los ojos apretados, arrugar la frente, fruncir el ceño, sonreír,
La función motora se evalúa observando la cara en busca de enseñar los dientes, fruncir los labios para silbar e hinchar
atrofia muscular, desviación de la mandíbula hacia un lado y las mejillas (fig. 23-11). Observe si existen tics, movimientos
fasciculación (espasmos musculares). Haga que el paciente faciales inusuales y asimetría de la expresión. Escuche el habla
apriete los dientes fuertemente mientras usted palpa los mús- del paciente, y aprecie cualquier dificultad para pronunciar los
culos de la mandíbula, al mismo tiempo que evalúa el tono sonidos labiales (b, m y p). La debilidad muscular se evidencia
(fig. 23-9). El tono muscular de la cara debería ser simétrico por la caída de un lado de la boca, el aplanamiento del pliegue
sin fasciculación. nasolabial y la caída del párpado inferior. Véanse los comen-
Las tres ramas del nervio trigémino se exploran mediante tarios sobre la parálisis de Bell, más adelante en este capítulo,
la sensibilidad al tacto agudo, romo y ligero (fig. 23-10). Con y el cuadro Información clínica, «Enfermedad de neurona
los ojos del paciente cerrados, toque cada lado de la cara en el superior e inferior».
FIGURA 23-10 Exploración de la función sensitiva del nervio trigémino. Toque cada lado de la cara en el área
del cuero cabelludo, la mejilla y el mentón alternativamente, sin utilizar un patrón predecible, con la punta y el borde
redondeado de un clip o un depresor lingual partido (A), y con un pincel o un trozo de algodón (B). Pida al paciente
que discrimine entre las sensaciones.
FIGURA 23-11 Exploración de la función motora del nervio facial. Pida al paciente que arrugue la frente elevando
las cejas (A), sonría (B), infle las mejillas (C), frunza los labios y sople (D), enseñe los dientes (E) y cierre los ojos,
apretándolos (F).
Si va a evaluar el gusto, una función sensitiva del VII y el IX una solución cada vez en un lado de la lengua en la región
pares craneales, debe tener disponibles las cuatro soluciones, de la papila gustativa adecuada (fig. 23-12). Alterne las solu-
aplicadores y una tarjeta que enumere los sabores (amargo, ciones y use un aplicador diferente para cada una. Ofrezca al
ácido, salado y dulce). Asegúrese de que el paciente no pueda paciente un sorbo de agua después de cada estímulo. Cada
ver las etiquetas de los viales. Pídale que mantenga la lengua solución se usa a ambos lados de la lengua para identificar la
protruida y que señale el sabor percibido en la tarjeta. Aplique discriminación gustativa. El paciente debería identificar cada
FIGURA 23-12 Localización de las regiones de las papilas gustativas que se exploran en la evaluación de la
función sensitiva de los nervios facial y glosofaríngeo.
Vago (X)
INFORMACIÓN CLÍNICA
Para evaluar la sensibilidad nasofaríngea, diga al paciente que
Enfermedad de neurona superior e inferior va a explorar el reflejo nauseoso. Toque la pared posterior de la
Para distinguir entre la enfermedad de neurona superior e inferior faringe del paciente con un aplicador, y observe el movimien-
que afecta a la cara, observe la cara del paciente mientras se ríe o to hacia arriba del paladar y la contracción de los músculos
llora. Cuando están afectadas las neuronas motoras superiores, como faríngeos. La úvula debería permanecer en la línea media, y
en un accidente cerebrovascular, los movimientos voluntarios están no debe esperarse caída ni la ausencia de un arco a cada lado
paralizados, pero los movimientos emocionales están preservados. del paladar blando.
En un trastorno de neurona motora inferior, como la parálisis de Bell, La función motora se evalúa mediante inspección de la
están paralizados todos los movimientos faciales en el lado afectado. simetría del paladar blando. Haga que el paciente diga «ah», y
observe el movimiento del paladar blando y la úvula en busca
sabor bilateralmente cuando se sitúa correctamente en la de asimetrías. Si el nervio vago o el glosofaríngeo se lesionan
superficie de la lengua (v. Información clínica, «Evaluación y el paladar no consigue elevarse, la úvula se desviará de la
de la sensibilidad gustativa»). línea media.
Haga que el paciente beba y trague agua. Esta observación
puede hacerse mientras se explora la glándula tiroides (v.
INFORMACIÓN CLÍNICA capítulo 11). El paciente debería tragar fácilmente, sin paso
retrógrado del agua a través de la nariz después de haberse
Evaluación de la sensibilidad gustativa cerrado la nasofaringe ni aspiración.
Es infrecuente incluir el gusto en la exploración neurológica. La discri Escuche el habla del paciente y aprecie si existe ronquera,
minación de sabores disminuye en la edad avanzada, pero el grado de calidad nasal o dificultad en los sonidos guturales.
desaparición varía para cada sabor explorado (salado, dulce, ácido y
amargo). La mayoría de las personas que describen pérdida del gusto Espinal accesorio (XI)
realmente tiene una disfunción de la sensibilidad olfatoria (Doty, 2012). La evaluación del tamaño, de la forma y de la fuerza de los
músculos trapecio y esternocleidomastoideo se describe en
el capítulo 22.
Acústico (VIII)
La audición se evalúa con las pruebas de cribado sencillas Hipogloso (XII)
descritas en el capítulo 13 o con una audiometría. La función Inspeccione la lengua del paciente mientras está en reposo
vestibular se explora mediante la prueba de Romberg (v. más en el suelo de la boca y al protruirla (fig. 23-13). Pídale que
adelante). Otras pruebas de función vestibular no se llevan a mueva la lengua dentro y fuera de la boca, de un lado a otro,
cabo de forma rutinaria. y que la ondule hacia arriba como si fuera a tocarse la nariz
y hacia abajo como si fuera a lamerse el mentón. Pruebe la
Glosofaríngeo (IX) fuerza muscular de la lengua pidiendo al paciente que empuje
La función sensitiva gustativa sobre el tercio posterior de la la lengua contra la mejilla mientras aplica resistencia con un
lengua se puede explorar durante la evaluación del VII par dedo índice. Cuando escuche el habla del paciente, no deberían
craneal. El nervio glosofaríngeo se explora simultáneamente ser evidentes problemas con los sonidos dentales (l, t, d, n).
durante la evaluación del nervio vago para la sensibilidad naso- No es de esperar fasciculación, asimetría, atrofia ni desviación
faríngea (reflejo nauseoso) y la función motora de la deglución. de la línea media.
FIGURA 23-13 Exploración del nervio hipogloso. A. Inspeccione la lengua protruida para observar el tamaño, la
forma, la simetría y las fasciculaciones. B. Observe el movimiento de la lengua de un lado a otro.
Propiocepción y función cerebelosa que toque el pulgar con cada uno de los dedos de la misma
mano de forma secuencial, desde el índice hasta el meñique, y
Coordinación y tareas motoras finas al revés. Explore una mano cada vez y vaya aumentando la velo-
Mientras realiza las siguientes valoraciones, observe cualquier cidad gradualmente (fig. 23-14, C). El paciente debería ejecutar
movimiento involuntario, como temblores (movimientos osci- estos movimientos suavemente y mantener el ritmo conforme
latorios rítmicos), tics o fasciculación. Identifique las partes del aumenta la velocidad. No son de esperar movimientos rígidos,
cuerpo afectadas, las características, la frecuencia y el ritmo (v. enlentecidos, arrítmicos o clónicos espasmódicos.
Diagnóstico diferencial, «Temblores»).
Exactitud de los movimientos
Movimientos alternantes rítmicos rápidos Se realiza la prueba dedo-nariz con los ojos del paciente abier-
Pida al paciente, que estará sentado, que dé palmadas en sus tos. Pídale que use un dedo índice y toque alternativamente
rodillas con ambas manos girando alternativamente las palmas su propia nariz y su índice (fig. 23-15, A y B). Coloque su dedo
hacia arriba y hacia abajo, y aumentando la velocidad gradual- índice a unos 45 cm del paciente, permitiéndole extender com-
mente (fig. 23-14, A y B). Como procedimiento alternativo, haga pletamente el brazo, y mueva el dedo varias veces durante
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Temblores
TIPO DE TEMBLOR CARACTERÍSTICAS CAUSA POTENCIAL
Intensificación del temblor Se observa con los brazos extendidos, desaparece cuando Abstinencia de drogas o alcohol
fisiológico el miembro está en reposo; pequeña amplitud Hipertiroidismo, hipoglucemia
Toxicidad asociada a algunos fármacos
(p. ej., litio, metilxantina, valproato,
antidepresivos tricíclicos)
Temblor esencial Bilateral, simétrico; principalmente se observa en las manos Sin enfermedad cerebral consistente
o los brazos hiperextendidos, temblor de intención Patrón hereditario autosómico dominante
Puede observarse en la cabeza, el tronco, la voz o la lengua
Puede empeorar con el estrés o la fatiga; puede mejorar
temporalmente con el alcohol
Progresivo
Generalmente ausencia de otros signos neurológicos
Miembros inferiores raramente afectados
Temblor de intención Se observa durante los movimientos intencionales, como Puede asociarse a un trastorno cerebeloso,
escribir, verter agua en una taza, prueba dedo-nariz como la esclerosis múltiple, o a abuso
No aparece en reposo de alcohol
Temblor de reposo Se observa cuando el miembro está en reposo Enfermedad de Parkinson
Movimientos lentos de supinación-pronación (rodar píldoras)
FIGURA 23-14 Exploración de la coordinación con movimientos alternantes rápidos. A y B. El paciente se golpea
las rodillas con ambas manos usando alternativamente la palma y el dorso. C. El paciente se toca cada dedo de la
mano con el pulgar de forma secuencial, desde el dedo índice hasta el meñique, y al revés.
la prueba. Repita el procedimiento con la otra mano. Los equilibrio con la prueba de Romberg, posponga otras pruebas
movimientos deberían ser rápidos, suaves y exactos. La dis- de función cerebelosa que requieran equilibrio.
metría continua (es decir, perder de vista el dedo índice del Para evaluar adicionalmente el equilibrio, haga que el
examinador) puede indicar una enfermedad cerebelosa. paciente permanezca con los pies ligeramente separados.
Un método alternativo de la prueba dedo-nariz consiste en Empuje los hombros con fuerza suficiente para hacerle perder
pedir al paciente que cierre ambos ojos y toque su nariz con el el equilibrio. Esté preparado para cogerlo si es necesario. La
dedo índice de cada mano, alterne las manos usadas y aumente recuperación del equilibrio debería producirse rápidamente.
la velocidad gradualmente (fig. 23-15, C). El movimiento debe- Pida al paciente que cierre los ojos, que coloque los brazos
ría ser suave, rápido y exacto, incluso al aumentar la velocidad. rectos a los lados y que se apoye sobre un pie. Repita la prueba
La prueba talón-rodilla es otro método alternativo, que se sobre el pie opuesto. Puede esperarse una ligera oscilación
utiliza con el paciente de pie, sentado o en decúbito supino. mientras se mantiene el equilibrio sobre cada pie durante 5 s.
Pídale que suba y baje el talón de un pie por la espinilla (desde Haga que el paciente (con los ojos abiertos) salte en el sitio,
la rodilla hasta el tobillo) de la pierna opuesta (fig. 23-15, D). primero sobre un pie y después sobre el otro. El paciente debe-
Repita el procedimiento con el otro talón. El paciente debería ría saltar sobre cada pie durante 5 s sin perder el equilibrio.
subir y bajar el talón por la espinilla en línea recta, sin des- Observe inestabilidad, necesidad de tocar continuamente el
viaciones irregulares hacia un lado. suelo con el pie opuesto o tendencia a caer.
Equilibrio y marcha Marcha. Observe al paciente caminar sin zapatos alrededor

Equilibrio. Inicialmente, el equilibrio se evalúa con la prueba de la sala de exploración o por un pasillo, primero con los ojos
de Romberg. Pida al paciente (con los ojos abiertos y después abiertos. Preste atención a la secuencia esperada de la marcha,
cerrados) que se sitúe de pie con los pies juntos y los brazos a apreciando los movimientos simultáneos de los brazos y la
los lados (fig. 23-16). Permanezca cerca, preparado para coger postura erecta:
al paciente si comienza a caerse. Es de esperar un ligero movi- 1. El primer talón golpea el suelo y después se mueve hasta
miento de balanceo del cuerpo, pero no hasta el punto de que contactar completamente con el suelo.
exista el peligro de caer. La pérdida del equilibrio, un signo de 2. El segundo talón se eleva, separándose del suelo.
Romberg positivo, indica ataxia cerebelosa, disfunción ves- 3. El peso del cuerpo se transfiere desde el primer talón hasta
tibular o pérdida sensitiva. Si el paciente se tambalea o pierde el ese antepié.
Exploración y hallazgos 582 23 Sistema nervioso
FIGURA 23-15 Exploración de la función motora fina. A y B. El paciente toca alternativamente su nariz y el dedo
índice del examinador con el dedo índice de una mano. C. Alternativamente, se toca su nariz con el dedo índice de
cada mano. D. Desplaza el talón de un pie hacia abajo por la espinilla o tibia de la otra pierna.
ritmo suave y regular, así como una longitud de la zancada

simétrica. La postura del tronco debe oscilar con la fase
de la marcha, y el balanceo de los brazos debe ser suave y
simétrico.
Caminar en tándem exagerará cualquier hallazgo inespera-
do en la evaluación de la marcha. Dirija al paciente para que
toque los dedos de un pie con el talón del otro pie (fig. 23-17).
Haga que camine en línea recta, primero hacia delante y des-
pués hacia atrás, con los ojos abiertos y los brazos a los lados.
Debería producirse un contacto constante entre el talón y los
dedos, aunque es de esperar una ligera oscilación. Observe si
existe extensión de los brazos para mantener el equilibrio, ines-
tabilidad, tendencia a caer o tambaleo lateral y tumbos. Aprecie
si arrastra los pies o los coloca muy separados, camina de
puntillas, con pie caído, retraso de la pierna, marcha en tijeras,
pérdida del balanceo de los brazos, tropieza o se tambalea. La
figura 23-18 y la tabla 23-4 describen los patrones inesperados
de la marcha.
FIGURA 23-16 Evaluación del equilibrio con la prueba de Romberg. Función sensitiva
Examine la sensibilidad discriminativa primaria y cortical,
4. El balanceo de la pierna se acelera a medida que el peso se haciendo que el paciente identifique diversos estímulos sensi-
elimina del segundo pie. tivos en los siguientes lugares: manos, antebrazos, abdomen,
5. El segundo pie se eleva y se desplaza por delante del primer pies y piernas. Para la exploración neurológica completa,
pie que carga el peso, balanceándose. valore cada nervio periférico principal. La discriminación
6. El segundo pie se enlentece en preparación para el apoyo sensitiva de la cara se determina con la evaluación del V par
del talón. craneal.
El paciente debería realizar continuamente la secuencia Cada procedimiento de discriminación sensitiva se valora
de pisada y balanceo paso tras paso. La marcha debe tener un con los ojos del paciente cerrados. Inicialmente, utilice una
estimulación mínima y auméntela gradualmente hasta que el de sensibilidad puede indicar lesiones del tracto medular, del
paciente sea consciente de ella. En la espalda, en las nalgas y tronco del encéfalo o cerebrales.
en las áreas muy callosas, donde existen niveles más bajos de
sensibilidad, se necesita un estímulo más fuerte. Valore las Funciones sensitivas primarias
áreas contralaterales del cuerpo, y pida al paciente que compare Tacto superficial. Toque la piel con una brizna de algodón o
las sensaciones percibidas entre un lado y otro. Los hallazgos con la punta de su dedo mediante toques ligeros. No deprima
esperados para cada tipo de estímulo sensitivo incluyen los la piel y evite tocar las áreas con pelo (fig. 23-19, A). Haga que
siguientes: el paciente apunte al área que se toca o que le diga cuándo y
• Diferencias mínimas entre un lado y otro. dónde percibe la sensación.
• Descripción correcta de las sensaciones (p. ej., calor/frío,
agudo/romo). Dolor superficial. Alternando los extremos agudo y liso de
• Reconocimiento del lado del cuerpo explorado. un depresor lingual partido o de un clip, toque la piel con
• Localización de la sensación y si es proximal o distal al un patrón impredecible. Espere 2 s entre cada estímulo para
estímulo previo. evitar un efecto de sumación (fig. 23-19, B). Pida al paciente
Si se encuentran pruebas de alteración sensitiva, dibuje que identifique cada sensación como aguda o roma y dónde
los límites de la deficiencia por la distribución de los nervios la siente.
periféricos principales o dermatomas (v. fig. 23-6). La pérdida
Para combinar la evaluación del dolor y el tacto superficial,
alterne el uso de los bordes agudo y romo del depresor lingual
con toques con la punta de su dedo. De esta manera, se podrá
determinar si el paciente puede identificar el cambio en la
sensación.
Temperatura y presión profunda. Las pruebas para la sensi-

bilidad a la temperatura y la presión profunda solo se realizan
cuando la sensibilidad dolorosa superficial no está intacta. Para
explorar la sensibilidad a la temperatura, haga rodar sobre la
piel tubos de ensayo con agua caliente y fría alternativamente,
con patrón impredecible entre diversos lugares. Pida al pacien-
te que indique qué temperatura percibe y dónde la siente.
Apriete el trapecio, la pantorrilla o el músculo bíceps para
evaluar la sensación de presión profunda. El paciente debería
experimentar malestar.
Vibración. Coloque el pie de un diapasón en vibración (el

diapasón con hercios más bajos tiene una reducción más lenta
de la vibración) sobre varias prominencias óseas, comenzando
por las articulaciones de los dedos de los pies y las manos.
También puede explorarse en el esternón, el hombro, el codo,
la muñeca, la espinilla y el tobillo (fig. 23-19, C). Pida al paciente
FIGURA 23-17 Evaluación del equilibrio y la marcha con la marcha que le diga cuándo y dónde siente la vibración o la sensación
en tándem en línea recta. de hormigueo. Ocasionalmente, disminuya la vibración de las
FIGURA 23-18 Patrones inesperados de la marcha. A. Hemiparesia espástica. B. Diplejía espástica (marcha en
tijeras). C. Marcha equina. D. Ataxia cerebelosa. E. Ataxia sensitiva.
TABLA 23-4 Características de patrones inesperados de la marcha

PATRÓN DE LA MARCHA CARACTERÍSTICAS
Hemiparesia espástica La pierna afectada está rígida y extendida con flexión plantar del pie; el movimiento del pie deriva del balanceo pélvico hacia arriba
en el lado afectado; arrastra el pie, a menudo arañando con los dedos, o forma un círculo de forma rígida hacia fuera
y hacia delante (circunducción); el brazo afectado permanece flexionado y en aducción, y no oscila (v. fig. 23-18, A)
Diplejía espástica El paciente usa pasos cortos, arrastrando el antepié por el suelo; las piernas están extendidas y los muslos tienden a cruzarse
(marcha en tijeras) hacia delante entre sí con cada paso, debido a lesión del sistema piramidal (v. fig. 23-18, B)
Marcha equina La cadera y la rodilla se elevan excesivamente para levantar el pie en flexión plantar del suelo; el pie vuelve a caer al suelo
con un golpe; el paciente es incapaz de caminar sobre los talones (v. fig. 23-18, C)
Distrófica (de pato) Las piernas se mantienen separadas, y el peso se desplaza de un lado a otro con un movimiento como el andar de un pato debido
a la debilidad de los músculos abductores de la cadera; el abdomen a menudo protruye, y la lordosis es frecuente
Tabética Las piernas se colocan muy separadas, se elevan mucho y se bajan forzadamente con cada paso; el talón patea el suelo
Marcha cerebelosa Los pies del paciente tienen una base amplia de sustentación; arrastra los pies y se tambalea de un lado a otro, a menudo
(ataxia cerebelosa) se acompaña de oscilaciones del tronco (v. fig. 23-18, D)
Ataxia sensitiva La marcha del paciente tiene base amplia; los pies se lanzan hacia delante y hacia fuera, bajándolos primero sobre los talones
y después sobre los dedos; el paciente mira hacia el suelo para guiar sus pasos; está presente un signo de Romberg positivo
(v. fig. 23-18, E)
Marcha parkinsoniana El paciente tiene una postura encorvada y el cuerpo se mantiene rígido; los pasos son cortos y arrastra los pies, con vacilación
para iniciar la marcha y dificultad para parar (v. fig. 23-31, C)
Distonía Movimientos espasmódicos, de baile, que no parecen direccionales
Ataxia Aparecen caídas incontroladas
Cojera antiálgica El paciente limita el tiempo durante el cual soporta el peso sobre la pierna afectada para disminuir el dolor
FIGURA 23-19 Evaluación de la función sensitiva primaria. A. Sensibilidad táctil superficial; toque la piel
ligeramente con un algodón o un pincel. B. Sensibilidad dolorosa superficial; use el borde agudo y redondeado de un
depresor lingual roto con un patrón alternante impredecible. C. Sensibilidad vibratoria; coloque la base de un diapasón
vibrando sobre varias prominencias óseas. D. Sensibilidad posicional de las articulaciones; sujete el dedo gordo del
pie o uno de la mano por las caras laterales, elevando y bajando el dedo.
puntas antes de su aplicación para determinar si el paciente que le diga el número de estímulos que siente y en qué lugares.
distingue la diferencia. Debería sentir sensaciones similares bilateralmente.
Posición de las articulaciones. Explore el dedo gordo de cada Grafestesia. Con la punta roma de un bolígrafo o un palito
pie y un dedo de cada mano. Sujete la articulación que se va aplicador, dibuje una letra, un número o una forma en la palma
a explorar (p. ej., el dedo gordo del pie o uno de la mano) por de la mano del paciente (fig. 23-20, C). También pueden usarse
las caras laterales para evitar dar claves sobre la dirección del otras localizaciones del cuerpo. Pídale que identifique la figura.
movimiento. Comenzando con la articulación en posición neu-
tra, eleve o baje el dedo, y pregunte al paciente en qué dirección
se ha movido la articulación (fig. 23-19, D). El paciente debe CUADRO 23-2 Patrones de lesión o defecto
identificar la postura de la articulación. por pérdida sensitiva y descripción
La pérdida de modalidades sensitivas puede indicar una de los hallazgos
neuropatía periférica. La pérdida sensitiva simétrica indica
una polineuropatía. Véase el cuadro 23-2 para una descripción Nervio periférico único
de los patrones de pérdida sensitiva. El área de pérdida sensitiva generalmente es menor que la distribu
ción anatómica del nervio; la pérdida de sensibilidad es mayor en la
Funciones sensitivas corticales porción central de la distribución anatómica del nervio, con una zona
circundante de pérdida parcial a causa de la superposición de las
Las funciones sensitivas corticales o discriminativas prueban
distribuciones de nervios adyacentes. Pueden haberse perdido todas
la capacidad cognitiva para interpretar las sensaciones. La o solo algunas formas de discriminación sensitiva.
incapacidad para ejercitar estas pruebas puede indicar una
lesión en la corteza sensitiva o en las columnas posteriores de Múltiples nervios periféricos (polineuropatía)
la médula espinal. Los ojos del paciente deben estar cerrados La pérdida sensitiva es más grave en las piernas y los pies o en las
para estos procedimientos. manos (es decir, distribución en guante y calcetín). El cambio de sen
sibilidad de la esperada a la alterada es, a menudo, gradual. Normal
Estereognosia. Dé al paciente un objeto familiar (p. ej., una llave, mente se han perdido todas las formas de discriminación sensitiva.
una moneda) para que lo identifique por el tacto y la manipulación Múltiples raíces nerviosas espinales
(fig. 23-20, A). La agnosia táctil, una incapacidad para reconocer Cuando está afectada una raíz nerviosa, generalmente aparece una
los objetos por el tacto, sugiere una lesión del lóbulo parietal. pérdida incompleta de sensibilidad en cualquier área de la piel; cuando
se dividen completamente dos o más raíces nerviosas, hay una zona
Discriminación de dos puntos. Use los dos extremos de un de pérdida sensitiva que está rodeada por una pérdida parcial; los
clip y de un depresor lingual partido y toque la piel del paciente reflejos tendinosos también pueden perderse.
alternativamente en uno o dos puntos en varias localizaciones Lesión transversal completa de la médula espinal
del cuerpo (fig. 23-20, B). Pida al paciente que identifique Se pierden todas las formas de sensibilidad por debajo del nivel de la
cuántos puntos nota. En las yemas de los dedos de las manos lesión; la sensibilidad al dolor, a la temperatura y al tacto se pierde en
y los pies se perciben habitualmente dos puntos situados entre uno o dos dermatomas por debajo de la lesión.
2 y 8 mm. La distancia es mayor entre dos puntos situados en
Síndrome sensitivo medular parcial
otros lugares del cuerpo, como la espalda (40-70 mm), el tórax
(síndrome de Brown-Séquard)
o los antebrazos (40 mm).
La sensibilidad al dolor y a la temperatura se pierde en uno o dos
dermatomas por debajo de la lesión en el lado corporal opuesto a ella;
Fenómeno de extinción. Toque simultáneamente dos áreas a la pérdida propioceptiva y la parálisis motora aparecen en el mismo
cada lado del cuerpo (p. ej., la mejilla, la mano u otra área) con lado del cuerpo que la lesión.
el borde agudo de un depresor lingual partido. Pida al paciente
FIGURA 23-20 Evaluación de la función sensitiva cortical. A. Estereognosia; el paciente identifica un objeto
familiar mediante el tacto. B. Discriminación de dos puntos; usando dos agujas estériles o las dos puntas de un clip,
coloque alternativamente uno o los dos puntos a la vez sobre la piel, y pida al paciente que determine si siente una
o dos sensaciones. C. Grafestesia; dibuje una letra o un número en el cuerpo (sin llegar a marcar la piel) y pida al
paciente que lo identifique.
Repítalo utilizando una diferente en la otra mano. La figura Reflejos

debería reconocerse fácilmente.
Tanto los reflejos superficiales como los tendinosos profundos
Localización de un punto. Toque un área de la piel del se utilizan para evaluar la función de niveles medulares seg-
paciente y retire el estímulo. Pídale que apunte al área tocada. mentarios específicos (tabla 23-6).
No debería apreciarse dificultad para localizar el estímulo. Este
Reflejos superficiales
procedimiento a menudo se realiza junto con la evaluación de
la sensibilidad táctil superficial. El reflejo plantar se evalúa rutinariamente. Los reflejos abdo-
La tabla 23-5 proporciona un resumen de los procedimien- minal y cremastérico no se exploran con tanta frecuencia,
tos utilizados para valorar la integridad de los tractos medu- pero son importantes cuando es necesario evaluar los nervios
lares individuales. espinales torácicos.
Reflejo plantar. Use el extremo de un martillo de reflejos para

tocar el lado externo del pie desde el talón hasta el antepié, y
TABLA 23-5 Procedimientos para explorar la integridad después a través de este hasta el lado medial (fig. 23-21, A). El
de los tractos medulares individuales paciente debería presentar una flexión plantar de todos los
en los trastornos de neurona motora dedos. El signo de Babinski está presente cuando existe dorsi-
superior e inferior flexión del dedo gordo con o sin apertura en abanico de los
TRACTOS MEDULARES PRUEBAS NEUROLÓGICAS otros dedos. El signo de Babinski indica un trastorno de la neu-
Tractos ascendentes (para los trastornos de neurona motora inferior) rona motora superior en el tracto piramidal (tractos corticoes-
Espinotalámico lateral Dolor superficial
Temperatura
Espinotalámico anterior Tacto superficial TABLA 23-6 Nivel de nervios espinales evaluado
Presión profunda mediante reflejos superficiales y tendinosos
Columna posterior Vibración profundos
Presión profunda
Sensibilidad posicional REFLEJO NIVEL DE NERVIOS ESPINALES EVALUADO
Estereognosia Superficial
Localización de un punto Abdominal superior T8, T9 y T10
Discriminación de dos puntos
Abdominal inferior T10, T11 y T12
Espinocerebeloso anterior Sensibilidad propioceptiva
Cremastérico T12, L1 y L2
y dorsal
Plantar L5, S1 y S2
Tractos descendentes (para los trastornos de neurona motora superior)
Corticoespinal lateral Movimientos alternantes rítmicos rápidos Tendinoso profundo
y anterior Movimiento voluntario Bicipital C5 y C6
Reflejos tendinosos profundos Del supinador largo C5 y C6
Reflejo plantar
Tricipital C6, C7 y C8
Reticuloespinal medial Postura y Romberg
y lateral Marcha Rotuliano L2, L3 y L4
Reacciones motoras instintivas Aquíleo S1 y S2
FIGURA 23-21 Reflejos superficiales. A. Reflejo plantar, indicando la dirección de la estimulación y el signo de
Babinski: dorsiflexión del dedo gordo con o sin apertura en abanico de los dedos. B. Uno de los diversos abordajes
para los reflejos abdominales. Toque el área abdominal inferior hacia abajo, alejándose del ombligo. Toque el área
abdominal superior hacia arriba, alejándose del ombligo.
pinal y corticobulbar). Sin embargo, es un hallazgo esperado Reflejos tendinosos profundos

en niños menores de 2 años. El paciente que tiene cosquillas Evalúe los reflejos tendinosos profundos con el paciente
puede responder con cierto grado de signo de Babinski, pero sentando o tumbado. Centrando la atención del paciente en
esto puede evitarse con un toque firme. la contracción de un músculo alternativo (p. ej., tirando de
las manos enganchadas como si quisiera separarlas), puede
Reflejo abdominal. Con el paciente en decúbito supino, toque ayudar a evitar una respuesta exagerada o disminuida. Coloque
cada cuadrante del abdomen con el extremo del martillo de el miembro con una ligera tensión sobre el tendón a percutir
reflejos o el borde de un depresor lingual. Los reflejos abdo- y palpe el tendón para localizar el punto correcto de estimula-
minales superiores se desencadenan al tocar hacia arriba, ción. Sujete el martillo de reflejos suavemente entre el pulgar
alejándose del ombligo; los reflejos abdominales inferiores, y el dedo índice sin agarrarlo con demasiada fuerza, y percuta
haciéndolo hacia abajo y alejándose del ombligo (fig. 23-21, B). el tendón de forma rápida y enérgica con un giro de la muñeca.
El movimiento ligero del ombligo hacia cada área de estimu- Explore cada reflejo comparando las respuestas entre los
lación debería ser igual bilateralmente. Puede estar presente lados. Deberían apreciarse respuestas visibles o palpables
una disminución del reflejo en pacientes que son obesos o simétricas. Las respuestas de los reflejos tendinosos profundos
cuyos músculos abdominales se han estirado durante la ges- se clasifican como se muestra en la tabla 23-7. El registro de los
tación. Los reflejos abdominales pueden estar ausentes en el hallazgos en un dibujo de palitos se ilustra en el capítulo 5. La
lado de una lesión del tracto corticoespinal, pero su presencia
ausencia de reflejos puede indicar neuropatía o trastorno de la
o ausencia puede tener poco significado clínico. neurona motora inferior. Los reflejos hiperactivos sugieren un
trastorno de neurona motora superior. Las características de
Reflejo cremastérico. Para desencadenar el reflejo cremas- los trastornos de neurona motora superior e inferior se enume-
térico, toque la cara interna del muslo del paciente hombre (de ran más adelante (v. Diagnóstico diferencial, «Características
proximal a distal). El testículo y el escroto deberían elevarse de los trastornos de neurona motora superior e inferior»).
en el lado estimulado.
Reflejo bicipital. Flexione el brazo del paciente 45° en el codo.
Palpe el tendón bicipital en la fosa antecubital (fig. 23-22, A).
Coloque el pulgar sobre el tendón y los dedos bajo el codo.
Práctica basada en pruebas en la exploración física Golpee su pulgar con el martillo de reflejos en lugar del tendón
Interpretación del signo de Babinski

En un estudio de 107 pacientes con enfermedad del tracto piramidal TABLA 23-7 Clasificación de los reflejos tendinosos
se intentó identificar la relación entre el grado de esta enfermedad y profundos
el signo de Babinski con dorsiflexión del dedo gordo del pie con o sin
desplazamiento en abanico del pie (movimiento de los demás dedos). GRADO RESPUESTA DEL REFLEJO TENDINOSO PROFUNDO
Se concluyó que el signo de Babinski con dorsiflexión solo del dedo 0 Ausencia de respuesta
gordo del pie tenía lugar notablemente más a menudo en pacientes con 1+ Perezosos o disminuidos
lesiones en la corteza cerebral, mientras que este signo con dorsiflexión
2+ Activos o respuesta esperada
de dicho dedo y movimiento de los otros cuatro apareció con una
frecuencia claramente mayor en pacientes con lesiones subcorticales, 3+ Más vivos de lo esperado, ligeramente hiperactivos
entre la corteza y la médula espinal (p < 0,001) (Deng et al., 2013). 4+ Vivos, hiperactivos, con clono intermitente o transitorio
Características de los trastornos de neurona motora superior e inferior
PARÁMETROS
DE VALORACIÓN NEURONA MOTORA SUPERIOR NEURONA MOTORA INFERIOR
Tono muscular Aumento del tono, espasticidad muscular, riesgo Disminución del tono, flacidez muscular
de contracturas
Atrofia muscular Poca o ninguna atrofia muscular, pero fuerza disminuida Pérdida de fuerza muscular; atrofia o emaciación muscular
Sensibilidad La pérdida sensitiva puede afectar a todo el miembro La pérdida sensitiva sigue la distribución de dermatomas
o nervios periféricos
Reflejos Reflejos tendinosos profundos y abdominales hiperactivos; Reflejos tendinosos profundos, plantar y abdominales
signo de Babinski positivo débiles o ausentes, reflejo plantar negativo, ausencia
de reflejos patológicos
Fasciculación Sin fasciculación Con fasciculación
Efecto motor Parálisis de movimientos voluntarios Parálisis de músculos
Localización Una lesión por encima del tronco del encéfalo afecta La lesión afecta al músculo en el mismo lado del cuerpo
de la lesión al lado opuesto del cuerpo; una por debajo del tronco
del encéfalo afecta al mismo lado del cuerpo
Técnicas de exploración avanzadas 588 23 Sistema nervioso
FIGURA 23-22 Localización de los tendones para la evaluación de los reflejos tendinosos profundos. A. Bicipital.
B. Del supinador largo. C. Tricipital. D. Rotuliano. E. Aquíleo. F. Evaluación del clono aquíleo.
directamente. La contracción del músculo bíceps causa una (fig. 23-22, F). No deberían palparse movimientos oscilatorios
flexión visible o palpable del codo. rítmicos entre la dorsiflexión y la flexión plantar. El clono sos-
tenido se asocia a enfermedad de neurona motora superior.
Reflejo del supinador largo. Flexione el brazo del paciente
45° y deje descansar el antebrazo de este sobre su brazo con
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN AVANZADAS
la mano en pronación ligera (fig. 23-22, B). Golpee el tendón
del supinador largo (unos 2,5-5 cm por encima de la muñeca) Otros procedimientos para la evaluación adicional del sistema
directamente con el martillo de reflejos. Deberían aparecer nervioso pueden llevarse a cabo cuando se detectan problemas
pronación del antebrazo y flexión del codo. en la exploración rutinaria.
Reflejo tricipital. Flexione el brazo del paciente en el codo 90°,

Sensibilidad protectora
manteniendo el brazo proximal a la fosa antecubital. Palpe el
tendón del tríceps y golpéelo directamente con el martillo de Utilice el monofilamento 5,07 para explorar la sensibilidad en
reflejos, inmediatamente por encima del codo (fig. 23-22, C). varias localizaciones del pie en todos los pacientes con diabetes
La contracción del músculo tríceps causa una extensión visible mellitus y neuropatía periférica (fig. 23-23). Con los ojos del
o palpable del codo. paciente cerrados, aplique el monofilamento con un patrón
aleatorio en varias localizaciones de la superficie plantar del
Reflejo rotuliano. Flexione la rodilla del paciente 90°. Sujete pie y en un punto de la superficie dorsal. No explore en zonas
el muslo con la mano y permita que la pierna cuelgue floja. callosas ni en piel fragmentada. No repita un lugar de explora-
Golpee el tendón rotuliano inmediatamente por debajo de la ción. El monofilamento debería aplicarse en cada localización
rótula (fig. 23-22, D). La contracción del músculo cuádriceps durante 1,5 s. La presión que se aplica es adecuada cuando el
causa extensión de la pierna. filamento se dobla. Los pacientes deberían notar la sensación
en todas las localizaciones. La pérdida de sensibilidad táctil al
Reflejo aquíleo. Con el paciente sentado, flexione la rodilla monofilamento es indicativa de neuropatía periférica. También
90° y mantenga el tobillo en posición neutra, sujetando el pie indica la pérdida de sensibilidad protectora al dolor que alerta
en su mano. (Alternativamente, el paciente puede ponerse al paciente ante daños cutáneos y lesiones en el pie.
de rodillas en una silla con los dedos de los pies apuntando
hacia el suelo.) Golpee el tendón de Aquiles a la altura de los
maléolos del tobillo (fig. 23-22, E). La contracción del músculo
Signos meníngeos
gastrocnemio causa flexión plantar del pie. El cuello rígido, o rigidez de la nuca, es un signo que pue-
de asociarse a meningitis y hemorragia intracraneal. Con el
Clono. Explore el clono del tobillo, especialmente si los refle- paciente en decúbito supino, deslice su mano bajo la cabeza
jos son hiperactivos. Sujete la rodilla del paciente en posición y elévela, flexionando el cuello. Intente hacer que el mentón
parcialmente flexionada y dorsiflexione el pie rápida y enér- del paciente toque el esternón, pero no lo fuerce. Colocar su
gicamente con la otra mano, manteniendo el pie en flexión mano bajo los hombros cuando el paciente está en decúbito
supino y elevar los hombros ligeramente ayudará a relajar el Acentuación de la cefalea por movimientos
cuello, haciendo más exacta la determinación de la verdadera bruscos
rigidez. Los pacientes generalmente no aguantan o se quejan
de dolor. El dolor y la resistencia al movimiento del cuello Cuando un paciente acude con fiebre y cefalea que hacen
se asocian a rigidez de nuca. Ocasionalmente, los ganglios pensar en el diagnóstico de meningitis, puede explorarse si
linfáticos tumefactos dolorosos en el cuello y los traumatismos la cefalea se acentúa con movimientos bruscos de la cabeza.
superficiales también pueden causar dolor y resistencia a la Pida al paciente que mueva la cabeza de un lado a otro en
movilización del cuello. dirección horizontal a una frecuencia de dos o tres rotaciones
El signo de Brudzinski también puede estar presente cuan- por segundo. La prueba es positiva si aumenta la intensidad de
do se valora la rigidez del cuello. La flexión involuntaria de las la cefalea. Esta prueba puede ser útil como signo diagnóstico
caderas y de las rodillas cuando se flexiona el cuello es un signo de meningitis, aunque los resultados de los estudios no son
de Brudzinski positivo y puede indicar irritación meníngea concordantes (Nakao et al., 2014; Waghdare et al., 2000). Véase
Técnicas de exploración avanzadas

(fig. 23-24, A). Práctica basada en pruebas en la exploración física, «Signos
El signo de Kernig se evalúa flexionando la pierna en la de meningitis».
rodilla y la cadera con el paciente en decúbito supino, y des-
pués intentando estirar la pierna. El signo de Kernig es positivo
cuando el paciente tiene dolor en la parte baja de la espalda
y resistencia a estirar la pierna en la rodilla. La presencia de Práctica basada en pruebas en la exploración física
este signo puede indicar irritación meníngea (fig. 23-24, B).
Signos de meningitis
Los signos clásicos de la meningitis aguda son la fiebre, la rigidez de
nuca y la alteración del estado mental, pero la mayoría de los pacientes
no tiene los tres signos. Otros síntomas de presentación son cefalea,
exantema, náuseas, vómitos, escalofríos y mialgia. Históricamente,
la rigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el signo de Kernig se han
considerado signos importantes de meningitis.
En estudios prospectivos que han investigado los signos clínicos
asociados a la meningitis en adultos (p. ej., rigidez de la nuca, acen
tuación de la cefalea con movimientos bruscos de la cabeza, signo de
Brudzinski y signo de Kernig) no se ha identificado un solo signo que
aumente la probabilidad del diagnóstico de meningitis (Brouwer et al.,
2012; Waghdare et al., 2010). La ausencia de los tres signos clásicos
de meningitis aguda no descarta de ninguna manera el diagnóstico.
Se necesita la punción lumbar si se busca confirmar la presencia de
la meningitis.
Postura
La postura en que nos encontramos a un paciente que no
responde puede asociarse a una lesión cerebral grave. La
FIGURA 23-23 A. Localizaciones para la aplicación del monofilamento postura de decorticación o en flexión se asocia a una lesión
5,07 para explorar la sensibilidad protectora. Indique la presencia (+) o de los tractos espinotalámicos por encima del tronco del
ausencia (–) de percepción sensitiva en un diagrama del pie. B. Aplique el encéfalo (fig. 23-25, A). La postura de descerebración o en
monofilamento en el pie del paciente con la presión suficiente para que extensión se asocia a una lesión del tronco del encéfalo
el monofilamento se doble. (fig. 23-25, B).
FIGURA 23-24 A. Signo de Brudzinski; flexione el cuello y observe la flexión involuntaria de las caderas y las rodillas.
B. Signo de Kernig; flexione la pierna por la rodilla y la cadera mientras el paciente está en decúbito supino, y después
intente estirar la pierna. Observe si hay dolor en la parte inferior de la espalda y resistencia al estiramiento de la pierna.
Técnicas de exploración avanzadas 590 23 Sistema nervioso
FIGURA 23-25 A. Postura en decorticación o en flexión. Los brazos superiores se mantienen firmemente pegados
a los lados del cuerpo. Los codos, muñecas y dedos están en flexión, y los pies se encuentran en flexión plantar. Las
piernas están extendidas y en rotación interna. Pueden verse temblores finos o rigidez intensa. B. Postura en des
cerebración o en extensión. Los brazos están completamente estirados, con los antebrazos en pronación. Las muñecas
y los dedos están flexionados, la mandíbula está fuertemente cerrada. El cuello está en extensión y la espalda puede
estar arqueada. Los pies se encuentran en flexión plantar.
Lactantes Los pares craneales no se exploran de forma rutinaria, pero

Se sospechan problemas neurológicos en lactantes y niños observaciones realizadas durante la exploración física propor-
pequeños cuando los padres refieren que no hacen algo cionan una evaluación indirecta (tabla 23-8).
esperado en ellos o cuando han perdido una habilidad que Observe la actividad espontánea del lactante para ver si
habían logrado con anterioridad. Las claves principales se existen simetría y suavidad del movimiento (fig. 23-26). La
descubren con una historia exacta y extensa. Observe si succión y la deglución coordinadas son también funciones
existen rasgos faciales dismórficos que puedan ser suge- del cerebelo. Generalmente, durante los primeros 3 meses de
rentes de trastornos congénitos que tengan problemas vida mantienen las manos en forma de puño, aunque no cons-
neurológicos (p. ej., inserción baja de las orejas o mancha tantemente; pasados esos 3 meses comienzan a abrirlas por
en vino de Oporto). períodos más largos. El movimiento deliberado (p. ej., alcanzar
TABLA 23-8 Evaluación indirecta de los pares craneales en recién nacidos y lactantes*

PARES CRANEALES (PC) PROCEDIMIENTOS Y OBSERVACIONES
II, III, IV y VI PC Reflejo de parpadeo óptico: ilumine con una luz los ojos abiertos del lactante; observe el cierre rápido de los ojos y la flexión dorsal
de la cabeza del lactante; la ausencia de respuesta puede indicar una mala percepción de la luz
Mira intensamente un objeto o una cara cercanos
Se centra en un objeto y lo sigue con ambos ojos
Maniobra de ojos de muñeca (v. VIII PC)
V PC Reflejo de hociqueo: toque un ángulo de la boca del lactante; el lactante debería abrir la boca y girar la cabeza en la dirección
de la estimulación; si ha comido recientemente, es de esperar una respuesta mínima o ausente (v. tabla 23-9)
Reflejo de succión: coloque su dedo en la boca del lactante, sintiendo la acción de succión; la lengua debería empujar contra su dedo
con bastante fuerza; aprecie la presión, la fuerza y el patrón de succión
VII PC Observe la expresión facial del lactante cuando llora; aprecie la capacidad del lactante para arrugar la frente y la simetría
de la sonrisa
VIII PC Reflejo de parpadeo acústico: dé una palmada fuerte aproximadamente a 30 cm de la cabeza del lactante; evite producir
una corriente de aire; aprecie el parpadeo en respuesta al sonido; la ausencia de respuesta después de los 2-3 días
de vida puede indicar problemas de audición; el lactante se habituará a las pruebas repetidas
Mueve los ojos en la dirección del sonido; congela la posición con el sonido de tono elevado
Maniobra de ojos de muñeca: sujete al lactante por debajo de las axilas en posición erecta, mantenga la cabeza estable mirando
hacia usted; rote al lactante primero en una dirección y después en la otra; los ojos del lactante deberían girar en la dirección
de la rotación y, después, cuando esta se detiene, en la dirección opuesta; si los ojos no se mueven en la dirección esperada,
sospeche un problema vestibular o parálisis de músculos oculares
IX y X PC Capacidad de deglución y reflejo nauseoso
XII PC Capacidad para la succión y deglución coordinadas
Pellizque la nariz del lactante; abrirá la boca y elevará la punta de la lengua en la línea media
*Las frases en cursiva indican los hallazgos esperados.
y agarrar objetos) comienza aproximadamente a los 2 meses

de vida. El lactante progresa hasta coger los objetos con una INFORMACIÓN CLÍNICA
mano a los 6 meses, transferir los objetos de una mano a otra Desarrollo del lactante: darse la vuelta
a los 7 meses, y soltar los objetos deliberadamente hacia los 10
La edad en que los lactantes se dan por sí solos la vuelta ha cambiado,
meses de edad. No debería existir temblor ni rebasarse cons-
ya que ahora duermen boca arriba (para reducir el riesgo de muerte
tantemente en los movimientos. Véase Información clínica,
súbita inesperada). El tiempo supervisado en que están boca abajo
«Desarrollo del lactante: darse la vuelta». (el lactante juega en decúbito prono) ayuda a estimular el desarrollo
La retirada de todos los miembros ante un estímulo dolo- motor grosero.
roso proporciona una medida de la integridad sensitiva. Otras
funciones sensitivas no se exploran rutinariamente.

Los reflejos tendinosos rotulianos están presentes en el
momento del nacimiento, y los reflejos tendinosos aquíleo y
del supinador largo aparecen a los 6 meses de vida. Cuando
se exploran los reflejos tendinosos profundos, el examinador
puede utilizar un dedo o la cabeza del fonendoscopio en lugar
del martillo de reflejos para percutir el tendón. En cada caso,
el músculo unido al tendón golpeado debería contraerse. Inter-
prete los resultados como en los adultos; sin embargo, son
frecuentes una o dos batidas de clono aquíleo. Debe descartarse
la presencia de problemas neurológicos en los lactantes que
presentan clonos repetidos del tobillo.
El reflejo plantar se evalúa rutinariamente como se describe
en el apartado dedicado a los reflejos en la exploración del
adulto. Se observa un signo de Babinski positivo, apertura en
abanico de los dedos y dorsiflexión del dedo gordo hasta que
el lactante tiene 16 a 24 meses de edad.
Los reflejos comunes del recién nacido se utilizan de forma
rutinaria para evaluar la postura y el movimiento del lactante
FIGURA 23-26 Observe los movimientos deliberados, como alcanzar (tabla 23-9). Estos reflejos aparecen y desaparecen con una
un bloque. secuencia que se corresponde con el desarrollo del SNC.
TABLA 23-9 Reflejos primitivos que se evalúan rutinariamente en lactantes

REFLEJO (ASPECTO) PROCEDIMIENTO Y HALLAZGOS*
Reflejo de hociqueo (al nacer) Toque un ángulo de la boca del lactante; si tiene hambre, el lactante abrirá la boca y girará la cabeza en la dirección
de la estimulación. Este reflejo desaparece a los 3 o 4 meses de edad
Prensión palmar (al nacer) Asegurándose de que la cabeza del lactante está en la línea media, toque la palma de su mano desde el lado cubital
(opuesto al pulgar); aprecie la prensión fuerte de su dedo; la succión facilita la prensión; debería ser más intensa
entre el mes y los 2 meses de vida y desaparecer hacia los 3 meses
Prensión plantar (al nacer) Toque la superficie plantar de los pies del lactante en la base de los dedos; estos deberían curvarse hacia abajo;
el reflejo debería ser intenso hasta los 8 meses de edad
(Continúa)
TABLA 23-9 Reflejos primitivos que se evalúan rutinariamente en lactantes (cont.)
REFLEJO (ASPECTO) PROCEDIMIENTO Y HALLAZGOS*

De Moro (al nacer) Sujetando al lactante en posición semisedente, deje caer la cabeza y el tronco hacia atrás hasta un ángulo de 30°;
observe la abducción y la extensión simétricas de los brazos; los dedos se abren en abanico, y el pulgar y el dedo
índice forman una C; después, los brazos se aproximan con un movimiento de abrazo seguido de flexión relajada;
las piernas pueden seguir un patrón de respuesta similar; el reflejo disminuye de intensidad hacia los 3-4 meses
y desaparece hacia los 6 meses
De posición (4 días de vida) Sujete al lactante recto por debajo de los brazos próximo a una mesa o una silla; haga que el lado dorsal del pie
toque el borde de la misma; observe la flexión de las caderas y de las rodillas, y la elevación del pie como si se
subiera a la mesa; la edad de desaparición varía
(Por cortesía de Zsuzsa Csontos.)

De marcha (entre el nacimiento Sujete al lactante recto por debajo de los brazos y deje que las plantas de los pies toquen la superficie de la mesa;
y las 8 semanas) observe la flexión y la extensión alternativas de las piernas simulando la marcha; desaparece antes de que
aparezca la marcha voluntaria
Cervical tónico asimétrico o de «esgrima» Con el lactante tumbado en decúbito supino y relajado o dormido, gire su cabeza hacia un lado, de modo que la
(hacia los 2-3 meses) mandíbula esté sobre el hombro; observe la extensión del brazo y de la pierna en el lado hacia el que se gira
la cabeza, así como la flexión del brazo y de la pierna opuestos; gire la cabeza del lactante hacia el otro lado,
observando la postura inversa de las extremidades; este reflejo disminuye a los 3-4 meses de edad y desaparece
hacia los 6 meses; preocúpese si el lactante no muestra nunca el reflejo o si parece bloquearse en la posición de
esgrima; este reflejo debe desaparecer antes de que el lactante pueda darse la vuelta o llevarse las manos a la
cara
*Las frases en cursiva indican los hallazgos esperados.
La simetría y la suavidad de la respuesta son observaciones nacimiento debería evaluarse con la Ballard Gestational Age
importantes. La postura y el movimiento también deberían Assessment Tool (Ballard et al., 1991; http://www.medcalc.
inspeccionarse en busca de cualquier espasmo rítmico de la com/ballard.html).
musculatura facial, de las extremidades y del tronco, así como
de cualquier postura asimétrica mantenida. Estos signos, sobre Niños
todo en episodios paroxísticos, se asocian a actividad comicial. La exploración neurológica del niño pequeño se hace observan-
Es especialmente importante evaluar la fuerza y el tono do el progreso del desarrollo neuromuscular y las habilidades
muscular en el recién nacido y en el lactante (v. capítulo 22). mostradas durante la exploración. El retraso en la sedestación
El desarrollo neuromuscular del neonato en el momento del y en la marcha puede ser un signo de trastorno cerebeloso.
Las pruebas de cribado del desarrollo (p. ej., un cuestionario Para comprobar la integración sensitiva cortical, use figuras
estandarizado para los padres) son herramientas útiles para (p. ej., círculos, cuadrados, triángulos) en lugar de números
determinar si el niño se está desarrollando como es de esperar para evaluar la grafestesia. Dibuje cada figura dos veces y
en las habilidades motoras groseras y finas, en el lenguaje y en pregunte al niño si las figuras son las mismas o diferentes.
las habilidades personales y sociales. (Asegúrese de que el paciente entiende los términos «igual» y
La exploración directa de los pares craneales se modifica «diferente».) Practique una vez con los ojos del niño abiertos
de acuerdo con la edad del niño. A menudo se hace un juego para mejorar la respuesta.
para desencadenar la respuesta. La tabla 23-10 describe estos
procedimientos. Pacientes gestantes
Observe jugar al niño pequeño, apreciando la marcha y la
La exploración de la paciente gestante es la misma que para
coordinación motora fina. El niño pequeño que comienza a
el adulto en general. La valoración de los reflejos tendinosos
andar muestra una base de sustentación amplia. El niño mayor
profundos durante la exploración inicial puede servir de eva-

camina con los pies más juntos, tiene un mejor equilibrio
luación basal.
y se recupera más fácilmente cuando lo pierde. Observe la
capacidad del niño para alcanzar, coger y soltar los juguetes. No
deberían ser evidentes temblores ni movimientos constantes Adultos mayores
en los que rebase el objetivo. La exploración del sistema nervioso del adulto mayor es idénti-
La marcha en tándem, saltar y saltar solo sobre un pie son ca a la del adulto. Puede necesitar permitirle más tiempo para
habilidades de coordinación que se desarrollan en el niño las maniobras que requieren coordinación y movimiento. La
pequeño. Pida al niño que muestre lo bien que realiza cada valoración del estado funcional es esencial para determinar el
actividad, haciendo que la exploración se convierta en un juego impacto de cualquier enfermedad en el paciente.
para él. Los fármacos pueden alterar la función del SNC y causar
Muchas de las técnicas utilizadas en la exploración neu- un tiempo lento de reacción, temblores (movimientos involun-
rológica del adulto se utilizan en la de los niños, con algunas tarios sin propósito rítmicos y oscilantes) y ansiedad. Pueden
modificaciones según el nivel de entendimiento del paciente. desarrollarse problemas debido a la dosificación, al número
Los reflejos tendinosos profundos no siempre se exploran o a la interacción de los agentes con otros fármacos de pres-
en un niño que muestra un desarrollo adecuado. Cuando cripción o sin receta.
explore los reflejos, utilice las mismas técnicas descritas para El adulto mayor puede tener una disminución de la
los adultos; las respuestas deberían ser las mismas. Su dedo sensibilidad olfatoria y gustativa. El deterioro de la agudeza
índice puede tomar el lugar del martillo de reflejos y ser menos para sabores salados es un hallazgo constante asociado al
amenazante para un niño. envejecimiento; no obstante, la intensidad del sabor dulce
Evalúe la sensibilidad táctil ligera pidiendo al paciente que no parece disminuir (Heft y Robinson, 2014; Methven et al.,
cierre los ojos, y apunte dónde le toca o le hace cosquillas. 2012). Con la edad se deterioran también la vista y el oído.
Alternativamente, haga que el niño discrimine entre texturas Se ha referido que los adultos mayores pierden sensibilidad
duras y blandas. Use el diapasón para evaluar la sensibilidad táctil y a la temperatura (calor y frío) cuando se someten a
vibratoria pidiéndole que apunte al área donde siente la sen- una prueba en una distribución orofacial (Heft y Robinson,
sación de zumbido. La sensibilidad dolorosa superficial no 2014). La percepción táctil y la destreza manual (psicomo-
se explora rutinariamente en niños pequeños, debido a su tricidad fina) también disminuyen con el envejecimiento
temor al dolor. (Reuter et al., 2012).
TABLA 23-10 Procedimientos de exploración de los pares craneales en niños pequeños

PARES CRANEALES (PC) PROCEDIMIENTOS Y OBSERVACIONES
II PC Si el niño coopera, para explorar la visión pueden utilizarse la escala de optotipos de Snellen, los caracteres HOTV o los
símbolos LEA
Pueden explorarse los campos visuales, pero a veces es necesario sujetar la cabeza del niño
III, IV y VI PC Haga que el niño siga un objeto con los ojos, sujetando la cabeza si es necesario. Mueva el objeto por todos los puntos
cardinales de la mirada para explorar el movimiento muscular extraocular
V PC Observe cómo el niño mastica una pasta o una galleta, apreciando la fuerza de la mandíbula bilateralmente
Con este con los ojos cerrados, toque la frente y las mejillas del niño con algodón o una cinta, y observe si lo aparta
VII PC Observe la cara del niño cuando sonríe, frunce el ceño y llora
Pida al niño que le enseñe los dientes
Demuestre cómo hinchar las mejillas y pida al niño que lo imite
VIII PC Observe si el niño se gira hacia sonidos, como una campana o un susurro
Susurre una palabra de uso frecuente a la espalda del niño y haga que la repita
Realice pruebas audiométricas
IX y X PC Desencadene el reflejo nauseoso
XI y XII PC Pida al niño mayor que saque la lengua y encoja los hombros o eleve los brazos
En los adultos mayores se observa una disminución del

equilibrio y de la fuerza, lo cual influye en la movilidad.
Conforme avanza la edad, la marcha se caracteriza por pasos
más cortos con menor elevación de los pies a medida que
disminuye la sensibilidad propioceptiva. Los adultos mayores
pueden arrastrar los pies, ya que la velocidad, el equilibrio
y la agilidad se reducen con la edad. Los brazos están más
flexionados, y las piernas pueden flexionarse en las caderas y
las rodillas (fig. 23-27).
Timed Up and Go es una prueba sencilla de cribado para el
equilibrio, la fuerza y la función cerebelosa. Informe al pacien-
te sobre las acciones que debe realizar cuando se lo indique:
• Levantarse desde una silla sin apoyarse en los reposabrazos.

• Caminar 3 m hasta una marca en el suelo.
• Girarse.
• Caminar 3 m de nuevo hasta la silla.
• Sentarse sin usar los reposabrazos.
El paciente puede utilizar elementos de ayuda para la
deambulación, pero el examinador no le ayudará (Herman
et al., 2011; Mathias et al., 1986). Pida al paciente que realice FIGURA 23-27 Con el envejecimiento es característica la marcha con
estas acciones de forma rápida y segura. Empiece a medir el pasos cortos e inseguros.
tiempo cuando dé la instrucción de empezar. La mayoría de
los adultos mayores sanos pueden completar la prueba en un
plazo de 10 s. Completarla en más tiempo puede ser indicio de Método de valoración del equilibrio y la marcha de Tinetti, que
un mayor riesgo de caída y de pérdida de capacidad de realizar puede utilizarse para cualquier adulto mayor del que se piense
las actividades de la vida diaria. que tiene riesgo de caídas o para personas que presentan difi-
Véase Valoración funcional, «Herramienta de valoración cultades para realizar las actividades que requieren movilidad
de la movilidad orientada al rendimiento», también llamada o llevar a cabo una tarea que implique estar de pie sin apoyo.
VALORACIÓN FUNCIONAL
Herramienta de valoración de la movilidad orientada al rendimiento
Pruebas de equilibrio
Se evalúan ocho posiciones y cambios de posición.
Instrucciones: el paciente se sienta en una silla dura sin brazos. Se realizan las siguientes maniobras.
1. Equilibrio sentado Se inclina o se desliza en la silla =0
Estable, seguro = 1_______
2. Se levanta (pida al paciente que se levante Incapaz sin ayuda =0
sin usar los brazos) Capaz, usa los brazos para ayudarse =1
Capaz sin usar los brazos = 2_______
3. Intenta levantarse Incapaz sin ayuda =0
Capaz, requiere más de un intento =1
Capaz de levantarse, un intento = 2_______
4. Equilibrio inmediato al ponerse de pie Inestable (se yergue, mueve los pies, el tronco se balancea) =0
(5 s iniciales) Estable, pero usa andador u otro apoyo =1
Estable, sin andador u otro apoyo = 2_______
5. Equilibrio al ponerse de pie (una vez Inestable =0
que se equilibra la postura) Estable, pero con postura amplia (separación medial de los talones =1
mayor de 10 cm), o usa bastón u otro apoyo
Postura estrecha sin apoyo = 2_______
VALORACIÓN FUNCIONAL (cont.)

Herramienta de valoración de la movilidad orientada al rendimiento
6. Impulso (con el sujeto en posición máxima con Comienza a caer =0

los pies lo más juntos posible, el examinador Se balancea, se agarra =1
empuja ligeramente el esternón del sujeto
Estable = 2_______
con la palma de la mano tres veces)
7. Ojos cerrados (en posición máxima, Inestable =0
como en 6) Estable = 1_______
8. Giro de 360° Pasos discontinuos =0

Pasos continuos = 1_______
Inestable (se agarra, se balancea) =0
Estable = 1 _______
9. Sentado Inseguro (juzga mal la distancia, se cae en la silla) =0
Usa los brazos o no tiene movimientos suaves =1
Seguro, movimiento suave = 2 _______
Puntuación del equilibrio: _____ de 16
Pruebas de la marcha
Se observan ocho componentes de la marcha.
Instrucciones iniciales: el paciente está de pie con el examinador, camina por el pasillo o a través de la habitación al menos 3 m, primero al ritmo
«habitual» y después a un ritmo «rápido, pero seguro» (utilizando las ayudas habituales para la marcha).
1. Inicio de la marcha (inmediatamente Cualquier duda o múltiples intentos de empezar =0
después de decir «vamos») Sin dudas = 1_______
2. Longitud y altura del paso El balanceo del pie derecho no pasa al pie izquierdo con la postura =0
La postura pasa al pie izquierdo = 1 _______
El pie derecho no se separa completamente del suelo con el paso =0
El pie derecho se separa completamente del suelo = 1 _______
El balanceo del pie izquierdo no pasa la postura al pie derecho con el paso =0
La postura pasa al pie derecho = 1 _______
El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el paso =0
El pie izquierdo se separa completamente del suelo = 1 _______
3. Simetría del paso La longitud (aproximada) del paso derecho y la del izquierdo no son iguales =0
La longitud del paso derecho y la del izquierdo parecen iguales = 1 _______
4. Continuidad del paso Parada o discontinuidad entre los pasos =0
Los pasos parecen continuos = 1_______
5. Trayecto (se calcula en relación con las Desviación marcada =0
baldosas del suelo, 30 cm2; observe el Desviación leve/moderada o uso de ayuda para la marcha =1
desplazamiento de uno de los pies del
Recto sin ayuda para la marcha = 2 _______
sujeto durante unos 3 m del recorrido)
6. Tronco Oscilación marcada o uso de ayuda para la marcha =0

Sin oscilación, pero flexión de las rodillas o la espalda, o separación = 1 mientras camina
de los brazos
Sin oscilación, flexión ni uso de los brazos ni de ayudas para la marcha = 2 _______
7. Postura durante la marcha Talones separados =0
Los talones casi se tocan al caminar = 1 _______
Puntuación de la marcha: _____ de 12
Puntuación del equilibrio y de la marcha: _____ de 28
Una puntuación por debajo de 21 indica un alto riesgo de caídas recurrentes (Findling et al., 2011).
Tomado de Tinetti, 1986.
Esta herramienta es útil para controlar los cambios con el

tiempo en la marcha y el equilibrio; por ejemplo, en personas MUESTRA DE DOCUMENTACIÓN
con esclerosis múltiple. Anamnesis y exploración física
Compruebe las habilidades motoras finas observando al
paciente desvestirse y vestirse sin ayuda. La sensibilidad táctil Subjetiva
y la vibratoria, así como la posicional, pueden estar reducidas Un hombre de 48 años de edad acude para su exploración física anual.
No refiere mal equilibrio, pérdida de sensibilidad, marcha inestable.
en el adulto mayor. Estos pacientes pueden necesitar estímulos
Antecedentes de diabetes mellitus de tipo 1 durante 30 años, bien
más fuertes para detectar las sensaciones.
controlada.
Con el envejecimiento aparecen cambios en los reflejos
tendinosos profundos. El adulto mayor generalmente tiene Objetiva
reflejos menos vivos o incluso ausentes, con respuesta dis- Pares craneales del II al XII groseramente intactos. Marcha coordinada
minuida en las extremidades inferiores antes de que se afecten y regular. Romberg negativo. Los movimientos alternantes rápidos son
las extremidades superiores. Los reflejos aquíleos y plantares coordinados y suaves. Las sensibilidades táctil superficial, dolorosa
pueden estar ausentes o ser difíciles de obtener en algunos y vibratoria están intactas bilateralmente en todas las extremidades.
adultos mayores. Los reflejos superficiales también pueden Reflejos tendinosos profundos 2+ bilateralmente en todas las extremi
desaparecer. Característicamente, con el envejecimiento existe dades. Reflejo plantar negativo bilateralmente. No hay clono aquíleo.
un aumento del temblor esencial benigno. Pueden alterarse la La prueba con monofilamento revela una disminución de sensibilidad
en las superficies plantar y dorsal de ambos pies.
coordinación motora fina y la agilidad.
Para una muestra de documentación adicional, véase el capítulo 5.
ANOMALÍAS
Anomalías
Los trastornos del SNC y periférico a menudo pertenecen a varios grupos. Un problema estático puede desarrollarse a cualquier
edad y no mejorar ni empeorar, incluso aunque la manifestación clínica pueda cambiar con el tiempo (p. ej., parálisis cerebral).
Un individuo puede haber estado bien hasta que se perdió la función con un trastorno degenerativo (p. ej., esclerosis múltiple)
y esta empeora progresivamente. Algunos problemas son intermitentes (p. ej., convulsiones), y otros, genéticos (p. ej., corea de
Huntington) o relacionados con un trastorno metabólico (deficiencia de vitamina B12).
SISTEMA NERVIOSO
Trastornos del sistema nervioso central
Esclerosis múltiple (EM)
Trastorno autoinmunitario progresivo caracterizado por una combinación de inflamación y degeneración de la mielina de la sustancia blanca del encéfalo
que conduce a una disminución de la masa encefálica y a la obstrucción de la transmisión de los impulsos nerviosos
FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

• Se desconoce la etiología. Se cree que en la activación de la res Datos subjetivos
puesta inmunitaria anómala interviene un agente infeccioso previo en • Fatiga
personas propensas genéticamente. Aparecen lesiones en la sustancia • Frecuencia o urgencia urinaria o dificultad para el inicio del chorro
gris y en la sustancia blanca. Aparecen daños irreversibles en el tejido urinario
del sistema nervioso central • Disfunción sexual
• Progresión gradual, pero impredecible, con o sin remisiones; los • Vértigo, debilidad, entumecimiento
síntomas comienzan entre los 20 y 40 años de edad, y las mujeres • Visión borrosa, diplopía, pérdida de visión
están afectadas dos veces más frecuentemente que los hombres • Cambios emocionales
• Los síntomas de recaída se desarrollan rápidamente en horas o días,
y tardan semanas en ceder
Datos objetivos
• Debilidad muscular, ataxia
• Reflejos tendinosos profundos hiperactivos
• Parestesias, pérdida sensitiva, por ejemplo, pérdida de sensibilidad
vibratoria
• Temblor de intención
• Neuritis óptica
• Cambios cognitivos
• La resonancia magnética (RM) revela lesiones encefálicas que son
característicamente periventriculares, ovoideas y perpendiculares a
los ventrículos; también pueden encontrarse lesiones en la médula
espinal
Trastorno comicial (epilepsia)

Trastorno crónico caracterizado por crisis comiciales no provocadas y recurrentes, secundarias a una anomalía encefálica subyacente

• Las descargas eléctricas anómalas episódicas (impulsos concomitan Datos subjetivos
tes excesivos) de las neuronas cerebrales pueden estar causadas por • Antecedentes de crisis comicial previa
un trastorno del sistema nervioso central (SNC), un defecto estructural • Premonición o aura (cefalea, cambio de humor, ansiedad, irritabilidad,
de este o un trastorno que altere su funcionamiento; son ejemplos letargo, cambios del apetito, mareo y aturdimiento)
las lesiones encefálicas, las infecciones, las toxinas, los accidentes • El cuerpo está tenso y rígido, seguido por movimientos espasmódicos
cerebrovasculares, los tumores cerebrales, los trastornos bioquímicos, rítmicos
las malformaciones congénitas y los síndromes hipóxicos • Los ojos se vuelven hacia arriba
• Babeo
• Pérdida de control vesical o intestinal
Datos objetivos
• Fase tónica: flexión breve y grito característico con contracción de los
músculos abdominales, seguido de extensión generalizada durante 10
a 15 min; pérdida de conciencia durante 1-2 min, desviación de los
ojos hacia arriba y pupilas dilatadas
• Fase clónica: contracciones alternantes con relajación muscular
• Estado poscrítico: coma seguido de confusión y letargo
• Hallazgos del electroencefalograma frecuentes de puntas y ondas
Anomalías
Encefalitis
Inflamación aguda del encéfalo y de la médula espinal con afectación de las meninges, a menudo debida a un virus

• Un virus puede transmitirse por la picadura de un artrópodo o un Datos subjetivos
mosquito, como el virus del Nilo occidental, de la encefalitis equina • Enfermedad vírica leve con fiebre
oriental y de la encefalitis japonesa. El virus del herpes simple puede • Fase de recuperación y calma seguida de inicio de letargo, inquietud
ser otra causa y confusión mental
• Se produce degeneración de las células nerviosas que causa edema,
aumento de la presión intracraneal y zonas de necrosis Datos objetivos
• Alteración del estado mental, confusión, estupor, coma
• Fotofobia
• Rigidez cervical
• Debilidad muscular, parálisis, ataxia
Meningitis
Inflamación de las meninges del encéfalo y la médula espinal

• Los organismos bacterianos, víricos o fúngicos a menudo colonizan Datos subjetivos
las vías respiratorias superiores, invaden el torrente sanguíneo y • Fiebre, escalofríos
después cruzan la barrera hematoencefálica para infectar el líquido • Cefalea, cuello rígido
cefalorraquídeo y las meninges • Letargo, malestar general
• Vómitos
• Irritabilidad
• Crisis comiciales
Datos objetivos
• Alteración del estado mental, confusión
• Rigidez de la nuca
• Fiebre
• Los signos de Brudzinski y Kernig pueden ser positivos
• Petequias y púrpura en la meningitis meningocócica
• Véase Práctica basada en pruebas en la exploración física, «Signos de
meningitis», anteriormente en este capítulo
• La punción lumbar y el cultivo del líquido cefalorraquídeo confirman
el diagnóstico
Tumor intracraneal
Crecimiento anómalo en la cavidad craneal que puede ser un cáncer primario o metastásico

• La lesión causa desplazamiento del tejido y presión sobre la circulación Datos subjetivos
del líquido cefalorraquídeo; la función está amenazada por la com • Cefalea persistente, puede despertar al paciente
presión y destrucción de los tejidos • Náuseas, vómitos a primera hora de la mañana
• La incidencia de tumores encefálicos primarios aumenta con la edad • Marcha inestable, alteración de la coordinación
hasta los 70 años aproximadamente y después disminuye (Boss y • Pérdida de memoria y confusión
Huether, 2014) • Reducción de la agudeza visual, pérdida de visión o diplopía
• Cambios de conducta o personalidad
• Otros síntomas en niños pueden ser irritabilidad, letargo, alteraciones
del sistema motor, parálisis de los pares craneales, pérdida de peso,
retraso del crecimiento, pubertad precoz (Wilne et al., 2012)
Datos objetivos
• Los signos pueden variar según la localización del tumor
• Alteración del nivel de conciencia, confusión
• Papiledema
• Alteración de pares craneales
• Afasia, trastorno del lenguaje
• Pérdida de visión: hemianopsia, nistagmo
Anomalías
• Trastornos de la marcha, ataxia

• La neuroimagen encefálica mediante tomografía computarizada (TC)
o RM confirma el diagnóstico
Seudotumor cerebral
Síndrome clínico que cursa con hipertensión intracraneal, que simula un tumor cerebral

• La etiología es desconocida, aunque se han propuesto algunas causas, Datos subjetivos
como un exceso de producción de líquido cefalorraquídeo (LCR) o • Cefalea intensa diariamente, pulsátil, puede despertar al paciente
malabsorción de este. Otra posible causa es una obstrucción del • Dolor detrás del ojo
drenaje venoso de LCR. La obesidad se considera un factor que con • Vómitos
tribuye al problema (Galgano et al., 2013) • Episodios breves de visión borrosa, visión doble
• Más frecuente en mujeres obesas en edad fértil (Galgano et al., 2013) • Silbidos en los oídos
Datos objetivos
• Papiledema, hemorragias retinianas en la exploración del fondo de ojo
• Defecto en el campo de visión inferior nasal
• Disminución de la agudeza visual
• Alerta, sin deterioro de la conciencia
• Ausencia de signos neurológicos focales
• La TC o la RM no revelan la causa del aumento de la presión intra
craneal
Accidente cerebrovascular (ictus o ataque cerebral)

Interrupción súbita del aporte sanguíneo a una parte del encéfalo o rotura de un vaso sanguíneo, que vierte la sangre a los espacios alrededor de las
células encefálicas

• Los accidentes cerebrovasculares isquémicos (la causa más frecuente) Datos subjetivos
se producen cuando un trombo o embolismo interrumpe el aporte • Entumecimiento o debilidad súbita, especialmente en un lado del
de sangre, oxígeno y nutrientes al encéfalo, y las células encefálicas cuerpo
mueren (fig. 23-28) • Confusión súbita o problemas para hablar o entender el lenguaje
• La hemorragia intracerebral o subaracnoidea causa aproximadamente • Problemas súbitos para ver con uno o ambos ojos
el 15% de los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos, a menudo • Dificultades súbitas para la marcha, mareo o pérdida del equilibrio o
en la distribución de la circulación anterior del encéfalo (Caulfield y la coordinación
Wijman, 2008); las células encefálicas mueren debido a la hemorragia • Cefalea intensa súbita sin causa conocida
en el encéfalo o alrededor de él
Datos objetivos
• Los signos varían según la parte del encéfalo afectado; véase la tabla
«Diagnóstico diferencial», más adelante
• Presión arterial elevada
• Alteración del nivel de conciencia
• Dificultad para manejar las secreciones
• Debilidad o parálisis de las extremidades o de los músculos faciales
en uno o ambos lados del cuerpo
• Afasia, receptiva o expresiva
Anomalías
• Alteración de la articulación
• Alteración de la mirada horizontal o hemianopsia
• La neuroimagen encefálica con TC y RM diagnostica el tipo de acci
dente cerebrovascular
FIGURA 23-28 Áreas del encéfalo afectadas por la oclusión de ramas de la arteria cerebral anterior, media y
posterior. A. Vista inferior. B. Vista lateral. (Modificado de Rudy, 1984.)
Signos neurológicos asociados a accidente cerebrovascular según la arteria afectada

ARTERIA AFECTADA SIGNOS NEUROLÓGICOS
Arteria carótida interna
Irriga los hemisferios cerebrales y el diencéfalo mediante las arterias Ceguera unilateral
oftálmicas y hemisféricas homolaterales Hemiplejía y hemianestesia contralateral grave
Afasia profunda
Arteria cerebral media
Irriga los lóbulos frontal y parietal, y las superficies corticales del lóbulo Alteraciones en la comunicación, la cognición, la movilidad
temporal (alterando las estructuras de los procesos cerebrales y la sensibilidad
superiores de la comunicación, la interpretación del lenguaje, Hemianopsia homónima contralateral (v. capítulo 12)
la percepción e interpretación del espacio, la sensibilidad, la forma Hemiplejía o hemiparesia contralateral, pérdida motora y sensitiva,
y el movimiento voluntario) mayor en la cara y el brazo que en la pierna
(Continúa)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (cont.)

Signos neurológicos asociados a accidente cerebrovascular según la arteria afectada
ARTERIA AFECTADA SIGNOS NEUROLÓGICOS
Arteria cerebral anterior
Irriga las superficies superiores de los lóbulos frontales y parietales Labilidad emocional
y la superficie medial de los hemisferios cerebrales (incluida la Confusión, amnesia, cambios de personalidad
corteza motora y somatestésica que inerva las piernas), los ganglios Incontinencia urinaria
basales, el cuerpo calloso Hemiplejía o hemiparesia contralateral, mayor en las extremidades
inferiores que en las superiores
Arteria cerebral posterior
Irriga los lóbulos temporales mediales e inferiores, el occipital medial, Hemianestesia
el tálamo, el hipotálamo posterior y el área receptiva visual Hemiplejía contralateral, mayor en la cara y en las extremidades
superiores que en las extremidades inferiores, ataxia cerebelosa,
temblor
Pérdida visual: hemianopsia homónima, ceguera cortical
Afasia receptiva
Déficits de memoria
Arterias vertebrales o basilares
Irrigan el tronco del encéfalo y el cerebelo Ataques isquémicos transitorios
Oclusión incompleta Debilidad unilateral y bilateral de las extremidades; debilidad
Anomalías
de la neurona motora superior con afectación de la cara, la

lengua y la garganta; pérdida de sensibilidad vibratoria, posicional
y discriminación de dos puntos
Diplopía, hemianopsia homónima
Náuseas, vértigo, acúfenos y síncope
Disfagia
Disartria
En ocasiones, confusión y somnolencia
Porción anterior de la protuberancia Síndrome de «cautiverio»: ausencia de movimiento salvo
en los párpados; sensibilidad y conciencia preservadas
Oclusión completa o hemorragia Coma
Pupilas mióticas
Rigidez de descerebración
Anomalías respiratorias y circulatorias
Muerte
Arteria cerebelosa posteroinferior
Irriga la porción lateral y posterior del bulbo Síndrome de Wallenberg (dificultad para tragar, ronquera, mareos,
náuseas y vómitos, nistagmo y problemas con el equilibrio
y la coordinación de la marcha)
Anestesia homolateral de la cara y la córnea al dolor y a la temperatura
(tacto preservado)
Síndrome de Horner homolateral (v. capítulo 12)
Pérdida contralateral de la sensibilidad al dolor y a la temperatura
en el tronco y las extremidades
Descompensación homolateral del movimiento
Arterias cerebelosas anteroinferior y superior
Irrigan el cerebelo Dificultad para la articulación, la deglución, los movimientos groseros
de los miembros; nistagmo
Arteria espinal anterior
Irriga la médula espinal anterior Parálisis flácida por debajo del nivel de la lesión
Pérdida de sensibilidad al dolor, al tacto, a la temperatura
(propioceptiva preservada)
Arteria espinal posterior
Irriga la médula espinal posterior Pérdida sensitiva, particularmente propioceptiva, vibratoria, al tacto
y a la presión (movimiento preservado)
Trastornos del sistema nervioso periférico

Miastenia grave
Trastorno autoinmunitario de la unión neuromuscular que afecta a la activación muscular; los autoanticuerpos dirigidos contra los receptores de acetilcolina
de la unión neuromuscular provocan la destrucción y cambios inflamatorios en las membranas postsinápticas, lo que provoca la disfunción muscular

• Se desconoce la etiología, aunque existen algunas formas genéticas Datos subjetivos
con varios subtipos • Caída de los párpados
• Los autoanticuerpos contra los receptores de acetilcolina provocan su • Visión doble
destrucción y bloquean la transmisión de impulsos nerviosos a través • Dificultad para tragar o hablar
de la unión neuromuscular para dirigir la contracción muscular • Fatiga o debilidad fluctuantes (empeoran con el ejercicio, mejoran con
• La incidencia máxima aparecen en adultos jóvenes a los 30 años de el reposo)
edad, y la incidencia aumenta hasta los 50 años (Gilhus et al., 2015) • Incapacidad para trabajar con los brazos elevados por encima de la
cabeza
• Dificultad para caminar
• Los síntomas empeoran a última hora del día y mejoran con el reposo
Datos objetivos
• Ptosis que se desarrolla en los primeros 2 min de la mirada hacia arriba
• Debilidad facial cuando se hinchan las mejillas
• Hipofonía
• Dificultad para manejar las secreciones
Anomalías
• Compromiso o insuficiencia respiratoria
• Debilidad de los músculos esqueléticos sin anomalías de los reflejos,
la sensibilidad ni la coordinación
Síndrome de Guillain-Barré
Trastorno postinfeccioso que se presenta después de una infección gastrointestinal o respiratoria inespecífica y que provoca parálisis neuromuscular aguda

• Trastorno autoinmunitario desencadenado por una infección bacteriana Datos subjetivos
o vírica que daña los nervios periféricos y produce desnervación y • Antecedentes de enfermedad reciente y recuperación
atrofia • Debilidad progresiva, mayor en las piernas que en los brazos, dificultad
creciente para caminar
• Parestesias
• Dolor en el hombro, la espalda o la cara posterior del muslo
• Visión doble
Datos objetivos
• Debilidad distal, generalmente bilateral y simétrica, y disminución de
los reflejos con patrón ascendente
• Ataxia que progresa hasta parálisis flácida
• Debilidad facial (parálisis de Bell), diplopía
• Disfagia, dificultad para manejar las secreciones
• Dificultad respiratoria
• La punción lumbar revela un aumento de proteínas en el líquido cefalo
rraquídeo
Neuralgia del trigémino (tic doloroso)

Dolor agudo paroxístico y recurrente que se irradia a una o más ramas del V par craneal

• A menudo causada por una pequeña arteria que comprime de forma Datos subjetivos
crónica el V par craneal y provoca desmielinización, también puede • Episodios de dolor agudo en un lado de la cara de segundos a minutos
deberse a compresión venosa de duración; en raras ocasiones, el dolor puede ser bilateral
• Rara vez aparece antes de los 40 años; en promedio se inicia a los • Son desencadenantes potenciales del dolor masticar, tragar, hablar,
60 años de edad, y afecta con más frecuencia a las mujeres que a los lavarse la cara, cepillarse los dientes, la exposición al frío e incluso
hombres una brisa en la cara
• Los episodios pueden aparecer entre varias veces al día y varias veces
al mes, seguidos por un período libre de dolor
Datos objetivos
• Los hallazgos neurológicos pueden ser normales
• Puede existir una ligera alteración sensitiva en las regiones del dolor
• El dolor aparece en la distribución de una o más divisiones del nervio
facial
Parálisis de Bell
Parálisis o debilidad aguda de un lado de la cara que puede tener una resolución parcial o completa
Anomalías

• Se desconoce la etiología. Puede ser una reacción inflamatoria que Datos subjetivos
comprime el nervio facial (VII par craneal), como un herpes simple o • Debilidad muscular rápidamente progresiva en un lado de la cara (en
la reactivación de una infección vírica por herpes zóster. Se produce 2-3 días)
tumefacción del nervio facial y compresión del hueso temporal, segui • Sensación de entumecimiento facial
do de desmielinización (De Ru et al., 2015)
Datos objetivos
• Las arrugas faciales y el pliegue nasolabial desaparecen en el lado
afectado (fig. 23-29)
• El párpado no se cerrará en el lado afectado y el inferior se cae;
conduce a irritación ocular; el ojo puede tener lagrimeo excesivo
• El alimento y la saliva pueden acumularse en el lado afectado de la
boca
• La sensibilidad facial está intacta
FIGURA 23-29 Características típicas de la parálisis de Bell. (Tomado

de Forbes, 2003.)
Neuropatía periférica
Trastorno del sistema nervioso periférico que da lugar a pérdida motora y sensitiva en la distribución de uno o más nervios

• Las causas habituales son diabetes mellitus o consumo excesivo de Datos subjetivos
alcohol. Otras causas son compresión nerviosa (síndrome comparti • Inicio gradual de entumecimiento, hormigueo, ardor y calambres, más
mental), infección por el VIH, trastornos nutricionales y quimioterapia frecuentemente en las manos y los pies
neurotóxica • Dolor nocturno en uno o ambos pies
• Los trastornos inflamatorios debidos a exposiciones bioquímicas • Los signos precoces pueden ser sensaciones poco habituales de
(hiperglucemia, lipoproteínas, neurotoxinas) que dañan los axones y caminar sobre algodón, sentir el suelo extraño o incapacidad para
las fibras nerviosas pueden producir déficits sensitivos distinguir las monedas por el tacto
• Presente en el 8% de la población a partir de los 55 años, y hasta en • Sensación de ardor acompañada de hiperalgesia y alodinia (toda
el 66% de los diabéticos (Watson et al., 2015) sensación es dolorosa)
Datos objetivos
• Disminución de sensibilidad en el pie con el monofilamento; reducción
de la sensibilidad al dolor o al tacto
• Los pulsos distales pueden estar presentes o disminuidos
• Los reflejos aquíleos y rotulianos están disminuidos o ausentes
• Disminución o ausencia de sensibilidad vibratoria por debajo de la
rodilla; la sensibilidad a la temperatura puede estar menos alterada
• Debilidad muscular distal, incapacidad para mantenerse sobre la punta
de los pies o los talones
Anomalías
• Ulceración o lesiones cutáneas en las extremidades que el paciente
no siente
Niños
Parálisis cerebral
Conjunto de trastornos permanentes del desarrollo del movimiento y de la postura asociado a alteraciones no progresivas (estáticas) que se produjeron
en el encéfalo fetal o en el lactante en desarrollo

• Las lesiones principales que contribuyen a la parálisis cerebral son Datos subjetivos
infecciones, traumatismos y anoxia en el período perinatal. Las hemo • Retraso del desarrollo motor grosero que se hace más obvio a medida
rragias intracerebral o subaracnoidea dañan la sustancia blanca peri que crece el lactante
ventricular inmadura en el feto o el lactante prematuro. El querníctero • Limitación de la actividad, rigidez articular y postural
y los factores genéticos también pueden contribuir a su desarrollo • Puede haber trastornos de la audición, del habla y del lenguaje
• Su incidencia es de 3,3 casos por 1.000 nacidos vivos en EE. UU. (Kerr • Dificultades para la alimentación, y mala coordinación de la succión
y Huether, 2014) y la deglución
Datos objetivos
• Puede haber deterioro cognitivo o dificultad de aprendizaje
• Parálisis cerebral espástica: hipertonía, temblores, marcha en tijeras,
marcha de puntillas
• Los reflejos primitivos son persistentes, y los tendinosos, profundos,
exagerados
• Parálisis cerebral discinética: movimientos lentos involuntarios de
retorcimiento de las extremidades; pueden estar presentes temblores
• Posturas exageradas, tono muscular inconstante que varía durante el
día
• Atáxica: anomalías del movimiento que alteran el equilibrio y la posi
ción del tronco y de las extremidades
• Temblor de intención, dismetría
• Aumento o disminución del tono muscular, los pacientes pueden tener
hipotonía en la lactancia
• Inestabilidad, marcha con aumento de la base de sustentación
Mielomeningocele (espina bífida)

Defecto congénito de las vértebras (habitualmente, a nivel lumbar o sacro) por el cual la médula espinal hace protrusión

• La causa es desconocida, pero se relaciona con el consumo excesivo Datos subjetivos
de alcohol y de fármacos utilizados para las crisis comiciales y el • Puede haber pérdida del control intestinal o estreñimiento
acné, con factores genéticos y con trastornos de salud de la persona • Puede haber pérdida del control vesical (incontinencia o retención
embarazada (deficiencia de ácido fólico, diabetes mellitus y obesidad urinaria)
materna) • Problemas de movilidad
• Se calcula que 1.500 niños nacen cada año con este problema en
EE. UU., con una mayor incidencia en los lactantes hispanos que en los Datos objetivos
no hispanos de raza blanca y los negros (Centers for Disease Control • El saco meníngeo expuesto lleno de líquido y nervios es evidente al
and Prevention, 2016a) nacimiento (fig. 23-30)
• El déficit sensitivo y la parálisis o debilidad dependen del nivel del
defecto (cuanto más alto sea el defecto, mayor es la disfunción neu
rológica); puede no ser simétrico
• El perímetro cefálico aumenta rápidamente (hidrocefalia)
• Puede haber anomalías de la cadera o del pie
• Discapacidades del aprendizaje y de las habilidades motoras percep
tivas
Anomalías
FIGURA 23-30 Mielomeningocele. (Tomado de Zitelli y Davis, 1997.)
Síndrome del niño zarandeado

Forma grave de abuso infantil que deriva de la agitación violenta de los lactantes menores de 1 año

• El zarandeo hace que el encéfalo se desplace en el cráneo, estirando Datos subjetivos
y rasgando el tejido nervioso y los vasos sanguíneos, lo que causa una • Fiebre
lesión encefálica y un hematoma subdural; la médula espinal también • Irritabilidad o letargo
puede dañarse cuando la cabeza se agita hacia atrás y hacia delante • Disminución de la ingesta de alimentos
• Dificultad respiratoria o apnea
• Pérdida de conciencia
Datos objetivos
• Los antecedentes de la enfermedad actual referidos no concuerdan
con la naturaleza y la gravedad de los hallazgos
• Alteración del nivel de conciencia
• Hemorragias retinianas bilaterales con desprendimientos o pliegues
retinianos (v. fig. 12-53)
• Ausencia de traumatismo craneal visible; pueden observarse morato
nes en forma de huella digital en los brazos y en el cuerpo del lactante
• En algunos lactantes pueden observarse moratones, marcas de mor
discos o quemaduras
• La TC revela hemorragia subdural o subaracnoidea
• En las radiografías pueden visualizarse signos de fracturas antiguas
y nuevas de los huesos largos y las costillas
ADULTOS MAYORES
Enfermedad de Parkinson
Trastorno neurológico degenerativo lentamente progresivo en el que está afectada la función motora principalmente, junto con problemas de conducta
y cognitivos

• La destrucción de las neuronas que transmiten dopamina produce pro Datos subjetivos
blemas de comunicación entre las partes del encéfalo que coordinan • El temblor (en ocasiones unilateral) aparece inicialmente en reposo y
y controlan el movimiento y el equilibrio con la fatiga, y desaparece con el movimiento intencionado y durante
• Inicio después de los 40 años, aunque en promedio aparece a partir el sueño; progresa hasta un movimiento bilateral en los dedos de rodar
de los 60 (Boss y Huether, 2014) píldoras y temblor de la cabeza
• Enlentecimiento de los movimientos voluntarios y automáticos, «sen
sación de madera», detención o incapacidad de proseguir con los
movimientos
• En muchos pacientes aparecen entumecimiento, dolorimiento, hormi
gueos y dolor muscular (fig. 23-31)
• Dificultad en la deglución, babeo
Datos objetivos
• Temblor
• Rigidez muscular, rigidez en rueda dentada con movimiento espas
módico
• Postura encorvada, inestabilidad postural y del equilibrio
Anomalías
• Pasos cortos, arrastrando los pies, congelación de la marcha, la marcha
puede acelerarse para mantener la postura vertical
• Habla lenta, monótona y arrastrando las palabras
• Alteración cognitiva, demencia
FIGURA 23-31 Características típicas de la enfermedad de Parkinson. A. Sudoración excesiva. B. Babeo con
salivación excesiva. C. Marcha con pasos rápidos y cortos, arrastrando los pies y con reducción del balanceo de los
brazos. (Modificado de Rudy, 1984.)
Hidrocefalia con presión normal

Síndrome que se parece a las enfermedades degenerativas, que está causado por hidrocefalia no comunicante (ventrículos dilatados con presión intra
craneal dentro de los límites esperados)

• La etiología se desconoce, aunque puede estar causada por daño en Datos subjetivos
los tractos subcorticales, acumulación de metabolitos tóxicos o una • El deterioro de la marcha es el primer síntoma
combinación de factores (Shand Smith et al., 2012). El aumento del • Inestabilidad y dificultad para los giros
LCR agranda los ventrículos • Olvido y deterioro cognitivo
• La incidencia es del 0,5% en adultos de 65 años o mayores (Shand • Frecuencia urinaria que progresa hasta urgencia e incontinencia con
Smith et al., 2012). Está presente en el 2-6% de las personas con el tiempo
demencia (Piscascia et al., 2015)
Datos objetivos
• Deterioro de la marcha, aumento de la base de sustentación, pasos
cortos con disminución de la separación del suelo
• Ausencia de temblor
• Ausencia de alteración sensitiva
• Deterioro cognitivo y de la atención, alteración de la función ejecutiva
• Deterioro de la memoria de episodios recientes
• La TC y la RM cerebrales muestran ventrículos aumentados de tamaño,
no atribuibles a atrofia cerebral ni a un problema congénito
Anomalías
Síndrome pospoliomielítico (atrofia muscular progresiva pospoliomielítica)

Reaparición de los signos neurológicos 10 años o más después de una infección de poliomielitis aguda

• Durante la recuperación de la infección de poliomielitis inicial, las Datos subjetivos
neuronas lesionadas enviaron uniones axónicas para activar las fibras • Antecedentes de polio paralítica o no paralítica
musculares cuyas neuronas habían sido matadas por el poliovirus; las • Debilidad muscular de nueva aparición, calambres musculares
neuronas motoras restantes activaron muchas más fibras musculares • Aumento de sensibilidad al dolor
de las que sería de esperar que inervaran; con el envejecimiento, la • Fatiga
neuronas lesionadas sobrecargadas mueren, lo que provoca síntomas • Intolerancia al frío
• Dificultad para tragar o hablar
• Disnea
• Dificultad para dormir
Datos objetivos
• Debilidad y atrofia musculares focales y asimétricas
• Fasciculaciones
• Disfagia, disartria
• Apnea del sueño, hipoventilación

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CAPÍTULO

(tabla 23-1). Sus estructuras son el bulbo raquídeo, la pro-

TABLA 23-2 Pares craneales y sus funciones

localización. El tracto medular de las columnas posteriores o Nervios espinales

Lactantes y niños este período (p. ej., infección, desequilibrio bioquímico o

Revisión de los antecedentes relacionados

evaluación diagnóstica apropiada. Asimismo, para cada alte-

Debilidad o parestesias • Deformidades, anomalías congénitas, síndromes genéticos.

tacto o sensación urente. tington, distrofia muscular, diabetes, anemia perniciosa.

Niños Adultos mayores

CUADRO 23-1 Procedimiento para la exploración TABLA 23-3 Procedimiento para la exploración

Se exploran el dolor y el tacto superficial en un punto distal de cada

(temporal). Frecuentemente, el VI par craneal es el primero en Facial (VII)

Equilibrio y marcha Marcha. Observe al paciente caminar sin zapatos alrededor

ritmo suave y regular, así como una longitud de la zancada

Temperatura y presión profunda. Las pruebas para la sensi-

Vibración. Coloque el pie de un diapasón en vibración (el

TABLA 23-4 Características de patrones inesperados de la marcha

Repítalo utilizando una diferente en la otra mano. La figura Reflejos

Reflejo plantar. Use el extremo de un martillo de reflejos para

pinal y corticobulbar). Sin embargo, es un hallazgo esperado Reflejos tendinosos profundos

Interpretación del signo de Babinski

Reflejo tricipital. Flexione el brazo del paciente en el codo 90°,

Técnicas de exploración avanzadas

Lactantes Los pares craneales no se exploran de forma rutinaria, pero

TABLA 23-8 Evaluación indirecta de los pares craneales en recién nacidos y lactantes*

*Las frases en cursiva indican los hallazgos esperados.

y agarrar objetos) comienza aproximadamente a los 2 meses

Técnicas de exploración avanzadas

TABLA 23-9 Reflejos primitivos que se evalúan rutinariamente en lactantes

TABLA 23-9 Reflejos primitivos que se evalúan rutinariamente en lactantes (cont.)

REFLEJO (ASPECTO) PROCEDIMIENTO Y HALLAZGOS*

(Por cortesía de Zsuzsa Csontos.)

*Las frases en cursiva indican los hallazgos esperados.

Técnicas de exploración avanzadas

TABLA 23-10 Procedimientos de exploración de los pares craneales en niños pequeños

En los adultos mayores se observa una disminución del

• Levantarse desde una silla sin apoyarse en los reposabrazos.

VALORACIÓN FUNCIONAL (cont.)

6. Impulso (con el sujeto en posición máxima con Comienza a caer =0

Técnicas de exploración avanzadas

6. Tronco Oscilación marcada o uso de ayuda para la marcha =0

Tomado de Tinetti, 1986.

Esta herramienta es útil para controlar los cambios con el

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

Trastorno comicial (epilepsia)

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

• Trastornos de la marcha, ataxia

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

Accidente cerebrovascular (ictus o ataque cerebral)

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

Signos neurológicos asociados a accidente cerebrovascular según la arteria afectada

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (cont.)

de la neurona motora superior con afectación de la cara, la

Trastornos del sistema nervioso periférico

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

Neuralgia del trigémino (tic doloroso)

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

FIGURA 23-29 Características típicas de la parálisis de Bell. (Tomado

TABLA 23-2 Pares craneales y sus funciones

CUADRO 23-1 Procedimiento para la exploración TABLA 23-3 Procedimiento para la exploración

TABLA 23-4 Características de patrones inesperados de la marcha

TABLA 23-8 Evaluación indirecta de los pares craneales en recién nacidos y lactantes*

TABLA 23-9 Reflejos primitivos que se evalúan rutinariamente en lactantes

TABLA 23-9 Reflejos primitivos que se evalúan rutinariamente en lactantes (cont.)

TABLA 23-10 Procedimientos de exploración de los pares craneales en niños pequeños