Página 1 De 1

AUTORIZACIÓN RAYOS X
No. Autorización 00500-2141522753 Fecha y Hora: 31 Ago 2021 17:57 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 20109691
Nombre : LEONILA RODRIGUEZ DE MALDONADO Fecha Nacimiento : 08 May 1935
Dirección : TV 70 C BIS N 63A 50 Telefono :2000000
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3144544325 E-Mail : ISAMA160@HOTMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CENTRO POLICLINICO DEL OLAYA Nit : 800149453 Código : 500
Dirección : CR 20 23 23 SUR Telefono : 3725060
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 27 Feb 2022
Diagnosticos :C34.9 Nap Anterior : 80899-2141512883
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08312021161407
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8711210000 1 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 118 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ITPanacea Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES