1 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Dr. Antonio Russo

Abril 2012

HEMORRAGIA EN LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO.

Durante el embarazo hay patologías hemorrágicas que no necesariamente tiene que ver
con la gestación, lo primero que debemos evaluar cuando nos consulta una mujer en la 2da mitad
del embarazo es que la causa de su sangrado sea obstétrico o no obstétrico.

Las causas de sangrado obstétrico son: cervicitis erosiva (muy frecuente, la paciente se
alarma), pólipos endocervicales, Ca de cuello uterino (una de las causas mas frecuentes) y
siempre se debe descartar esta patología cuando haya sangrado, infecciones vaginales, varices
vaginales, cuerpos extraños y laceración en canal vaginal.

Hay 5 causas de sangrado en la 2da mitad del embarazo.

1.- PLACENTA PREVIA:

Es la implantación de la misma en el segmento uterino inferior, y es capaz de ocluir de

manera parcial o total el orificio cervical interno, ese es el punto de referencia para hablar de
placenta previa.

Placenta anterior no es lo mismo que placenta previa, a pesar que parezca sinónimo, una
placenta anterior quiere decir que la placenta se pego en la cara anterior del cuerpo uterino y una
placenta previa es que la placenta esta por delante de la presentación; una placenta anterior no
tiene ninguna contraindicación para trabajo de parto, una placenta previa si puede llegar a tener
contraindicación.

La Incidencia no sobrepasa del 0.25%-1.5%, es decir, que 1 de cada 135-300 embarazos se

puede presentar esta patología.

La etología es bastante incierta, sin embargo existen factores que se ha visto relacionado
como por ejemplo: edad materna avanzada, mayor de 35 anos, Paciente multípara se ve en el 80-
90% de esta entidad, pacientes cesareada tiene un riesgo 5 veces mayor que pacientes sin
intervención uterinas previa y los hábitos tabáquicos.

Dentro de la teoría que origina la hemorragia tenemos la capacidad de fijación del

trofoblasto anormal, si tenemos un trofoblasto con una capacidad de fijación normal; es decir el
huevo fecundado tiene una capacidad de fijación normal, este se va a implantar en el fondo del
útero o en su defecto en la cara posterior del útero, puede implantarse en la cara anterior pero es
raro y si la capacidad del trofoblasto esta aumentada, es decir, tiene una capacidad de fijación
precoz, se va a implantar antes de llagar a la cavidad uterina, se implanta entonces en la trompa o
en cualquier otra zona adyacente al ovario y va a a dar origen a un embarazo ectópico bien sea
tubárico u ovárico; si la capacidad del trofoblasto es retardada él no se va a fijar en el fondo del
útero, sino que se va a fijar en el segmento inferior o en el cérvix, y si se implanta en el segmento
inferior uterino va a dar origen a una placenta previa y si se implanta en el cérvix va a dar origen a
un embarazo ectópico cervical y si la capacidad del trofoblasto es muy retardada no se va a
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implantar sino que se expulsa de manera espontanea y eso va a dar origen a un aborto temprano y
la paciente en la mayoría de los casos ni siquiera se da cuenta.

Hay otra teoría que nos habla que la capacidad de recepción del endometrio puede estar
alterada , y en función de eso tenemos que si la capacidad de la decidua del fondo uterino es
insuficiente el huevo se implanta directamente en el segmento inferior, porque él no consigue un
tejido endometrial que este adecuado o lo suficientemente engrosado para poder albergar el
huevo y si la capacidad de la decidua es insuficiente solamente, él se implanta en el segmento
inferior; pero, esta placenta en búsqueda de mas vasos sanguíneos para poder mantener el
producto de la gestación tiende a formar en toda la superficie de la cavidad uterina, pudiendo
llegar al segmento inferior o al cérvix y eso también da origen a una placenta previa.

CAUSAS

 Anomalías del endometrio: paciente que tenga una pobre vascularización del endometrio
 Paciente con legrado uterino: es una característica sin e qua non que van a conseguir en
pacientes con placenta previa, o tiene antecedentes de cesárea anteriores.
 Pacientes con endometritis.
 Paciente con tumores uterinos tipo mioma.
 Otras de las causas son las anormalidades placentaria en las que tenemos: Placentas
grandes en pacientes con patologías endocrinas como DM, generalmente producen
placentosis (placenta muy grande) o en pacientes con embarazo múltiple ya que la
placenta tiene que aumentar su tamaño para poder mantener 2 o mas productos, o
placentas anormales porque tienen un lóbulo aberrante como por ejemplo los lóbulos
sucedáneos.

CLASIFICACION

 PP de inserción baja: se define como aquella implantación donde el borde inferior de la

placenta se encuentra a una distancia de mas de 10 cm del orificio cervical interno pero no
menor de 3 cm, es decir, entre 3 y 10 cm del orificio cervical interno.
 PP marginal: es aquella donde el borde de la placenta esta a menos de 3 cm del orificio
cervical interno pero no llega o llega de manera muy leve a hacer contacto con el orificio
cervical interno, es decir, esta entre su borde y 3 cm de distancia.
 PP parcial u oclusiva parcial: es aquella que hace contacto con el orificio cervical interno y
puede llega a ocluir parte de él.
 PP oclusiva total: es aquella que cubre por completo el orificio cervical interno y esta si se
corresponde con un cuerpo que se antecede a la presentación del producto y por lo tanto
va a ser un obstáculo mecánico para el descenso de esa presentación.
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Imagen 1

En la imagen 1, la primera placenta es de inserción normal, es una placenta de inserción

anterior, se encuentra a una distancia del orificio cervical mayor a 10 cm. La 2da una placenta
marginal, la 3era una placenta previa oclusiva parcial, ocluye solo parte del orificio cervical interno
y la 4ta es una placenta previa oclusiva total o lo que llamamos una placenta previa centro-
oclusiva que no es lo mismo, cuando hablamos de centro-oclusivo quiere decir que la inserción del
cordón umbilical corresponde directamente con la ubicación del orificio cervical interno, no
necesariamente una PP oclusiva total es centro-oclusiva.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE UNA PLACENTA PREVIA.

La característica sin e qua non que tiene la placenta previa es que la paciente sangra sin
NADA de dolor, generalmente la paciente dice que estaba acostada y se para porque pensaba que
se había orinado o que había roto fuente y se dio cuenta que era sangre, pero que no siente dolor.
Generalmente sucede en el 3er trimestre de embarazo, después de las 28 semanas de gestación;
se debe esperar este tiempo porque existe un fenómeno que se llama oleada de migración
placentaria, es decir, inicialmente la placenta puede implantarse mas abajo de su ubicación final,
pero a medida que se produce el crecimiento del útero hacia la parte superior del cuerpo de la
madre esta placenta es arrastrada por este mismo útero hacia arriba por el crecimiento, por lo
tanto se aleja del segmento uterino inferior, por eso esperamos hasta la semana 28 para hacer el
diagnostico de PP, ANTES NO.

Lo característico es el sangrado insidioso, indoloro, continuo y de cantidad variable y casi

siempre el sangrado es rojo rutilante.

Según la cantidad de sangrado vamos a tener que si es continuo e insidioso vamos a tener
una paciente con signo de anemia o de shock hipovolémico y otro cosa que es muy frecuente
encontrar es presentaciones fetales anómalas o fetos en presentación pelviana o en situación
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trasversa porque la placenta esta ubicada en la porción inferior del útero que es donde hay mayor
tamaño y como hay un cuerpo adicional a la cavidad uterina limita el espacio de esta cavidad y el
feto tiende a ubicar la parte mas grande de su cuerpo hacia arriba (ley de acomodación de Pajot)

En la anamnesis encontramos una hemorragia sin dolor, cursa con el 3er trimestre de
gestación o en su defecto en trabajo de parto y la paciente casi siempre tiene antecedente de
legrado uterino o cesárea anterior.

El diagnostico es clínico, cuando evaluamos a nuestra paciente por lo general encontramos

que el útero es suave, es decir, tiene un tono basal normal, no hay contracciones uterinas y puede
ser palpable si adicionalmente se agrega a este proceso de hemorragia un desprendimiento de
placenta y casi siempre el feto esta en presentación pelviana, el foco cardiaco fetal cuando no lo
auscultamos es por 2 cosas: la paciente esta en shock o simplemente ocurrió un desprendimiento
y el feto esta muerto.

Tacto vaginal restringido: OJO, si llega una embarazada con sangrado NUNCA le hagan un
tacto; si le hacen un tacto a esa paciente y tiene cierto grado de dilatación y la paciente tiene una
placenta previa van a perforar la placenta y la cantidad de sangre que a salir es tal cual como si
abrieran la llave de un grifo y si no tienes un quirófano al lado, la paciente se va a morir con toda
seguridad; siempre que llegue una mujer sangrando póngale un especulo primero. Y el tacto rectal
es innecesario y peligroso, puede causar un desprendimiento placentario.

El diagnostico es principalmente clínico que es lo mas importante, sin embargo en estas

patologías los métodos auxiliares de diagnostico, específicamente la ecografía, nos ayuda a tener
un diagnostico acertado en un 95%.

El diagnostico diferencial en primer lugar se debe hacer con desprendimiento de placenta,

tiene gran importancia y podemos tener paciente con placenta previa y agregarse también
desprendimiento de placenta, ese cuadro es aun mas grave; también se debe hacer diagnostico
diferencial con alteraciones vasculares y anomalías cervicales.

COMPLICACIONES

Es un tipo de hemorragia obstétrica que puede llevar a anemia, también se puede

sobreagregar un desprendimiento de placenta; infecciones, porque todo sangrado o hemorragia
es caldo de cultivo para bacterias, virus, hongos y parásitos; parto prematuro; sufrimiento fetal
agudo o muerte fetal o de la madre.

TRATAMIENTO

Reposo en cama, tratamiento de anemia con hemoderivado si lo amerita, prevención de

infecciones.
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INDICACIONES DE CESÁREA

Placenta previa total, es indicación absoluta de cesárea y si tiene 36 semanas se

interrumpe; si tiene menos de 36 semanas y esta sangrando hay que tomar en consideración si
esta en riesgo la vida del feto o de la madre; si la placenta previa es parcial, se podría hacer
cesárea a las 37 semanas y si hay sangrado abundante con shock, independientemente de la edad
va a cesárea.

Prevención de la hemorragia solamente con oxitocina y prostaglandina en el post-parto

por el tiene riesgo de hemorragia post-parto severa, OJO no es cuando la paciente esta
embarazada porque le van a producir un desprendimiento placentario adicional en algunos casos
tan grave que puede llegar a una histerectomía en los sangrados que no sean controlables.

INDICACIONES DE PARTO VAGINAL

Si es una PP marginal y el sangrado vaginal es escaso, sino, no va a trabajo de parto.

2.-DPPNI (DESPRENDIMIENTO PREVIO DE PLACENTA NORMALMENTE

INSERTADA)
Síndrome hemorrágico como consecuencia del desprendimiento parcial o total de la
placenta normalmente insertada, es decir, en cualquier otro lado que no se considere de inserción
baja o previa; después de la semana 20 de gestación, no puede ser antes, si tiene un embarazo de
12 semanas y la paciente llega sangrando es una amenaza de aborto, aborto en evolución o o
cualquier otro de los estadios clínicos de un aborto; no podemos hablar de desprendimiento
placentario; por supuesto si pueda haber desprendimiento de placenta y va a ocurrir un aborto,
pero internacionalmente se clasifica como eso, un aborto, no como desprendimiento placentario y
que este desprendimiento ocurre antes del periodo de alumbramiento.

La incidencia es menos frecuente que la placenta previa, solamente de 0,25 a 1%, es decir,
en el peor de los casos 1 de cada 100 embarazo puede hacer un desprendimiento de placenta.

Las pacientes que hagan un DPP tienen un riesgo entre 5 y 25% más alto que la población
normal de hacer otro DPP.

Hay otros sinónimos con los que se puede encontrar en la literatura como: accidente de
Baudelocque, apoplejía uteroplacentaria, hematoma retroplacentario, abruptio placentae (uno de
los términos mas frecuente) y ablatio placentae.

Las causas no están definidas concretamente, lo que se sabe es que hay entidades que son
capaces de predisponer, por ejemplo, pacientes que tengan un tumor uterino o malformaciones
uterinas representan un 50% de los casos de DPP que ocurren, en el 40% de los casos la paciente
tiene una HTA crónica o una preeclampsia sobreagregada, es decir tiene una enfermedad
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hipertensiva del embarazo y pacientes con antecedentes de DPP tiene mas riesgo de hacer un
nuevo evento

CLÍNICA

 Hemorragia vaginal, (no siempre) porque si la placenta se desprende en la parte central el

hematoma queda totalmente encapsulado y no va a tener sangrado pero si las otras
características.
 Hipertonía uterina: la paciente consulta por dolor que es una de las diferencias entre esta
patología y de la PP, aquí la paciente siempre tiene dolor.
 Puede haber alteraciones o sufrimiento fetal.
 Dependiendo de la hemorragia puede llegar a una hipotensión materna o shock materno.

FISIOPATOLOGÍA DEL DPP

Lo primero que ocurre es una lesión vascular total que conlleva a la ruptura de los vasos de la
decidua que se traduce a una hemorragia que a medida que se incrementa forma un hematoma
retroplacentario que por distención produce desgarro de los vasos que están al lado, esos vasos al
romperse produce mas hemorragia, aumenta el área de desprendimiento, aumenta bruscamente
la presión venosa uterina, lo cual lleva a congestión venosa del útero y eso en conjunto,
dependiendo de la extensión produce lo que conocemos como desprendimiento de placenta, que
puede llegar a ser total o parcial.

Ahora lo que pasa con el feto es que comienza a producirse un proceso isquémico de las
vellosidades, no hay oxigenación por tanto entra en sufrimiento fetal.

Lo característico es el sangrado que no siempre cursa con dolor y la presencia de hipertonía

muscular.

El diagnostico es eminentemente clínico, algunas veces puede recurrirse a la ecografía, aunque

solo nos da el diagnostico en el 25% de los casos.
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Imagen 2

En la imagen 2 vemos un cuadro comparativo que le gusta mucho. En la PP no hay dolor,

salvo que además de PP ocurra desprendimiento; en el DPP siempre hay dolor. En el PP puede
haber contracciones uterinas generalmente no las hay; en el DPP siempre hay. A la palpación en el
PP el útero esta blando y se puede palpar la parte fetal, en el DPP la parte fetal no se puede
palpar. La FC fetal puede ser buena, salvo que se complique con desprendimiento fetal; el DPP
dependiendo del desprendimiento, si llega a ser mayor al 50% es decir, de moderado a severo casi
siempre el feto esta muerto. Los signos de toxemia generalmente están asociados al DPP. Cuando
se realiza un tacto vaginal (si se llega hacer con mucho cuidado) en la placenta previa van a palpar
placenta, mientras que, en el DPP no se va a palpar nada.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LOS CRITERIOS CLÍNICOS Y LABORAORIO

 Grado I (40%): sangrado genital leve, la irritabilidad uterina es leve, generalmente menor
de 1/6 parte de la placenta la que se ha desprendido, la tensión arterial y fibrinógeno
están normal y la FC fetal esta normal.
 Grado II (45%): El sangrado se incremente de leve a moderado, hay hipertonía uterina y el
desprendimiento de 1/6 a 1/3 de la placenta, la tensión arterial se encuentra normal u el
pulso arterial se encuentra elevado de manera compensatoria, el fibrinógeno se comienza
a consumir por lo tanto se encuentra bajo y la FC fetal puede ser variable.
 Grado III (15%): Hay hipotensión materna; el desprendimiento es mayor de 1/3 de la
placenta, el feto generalmente esta muerto, el fibrinógeno sumamente bajo, hay otras
complicaciones como trombocitopenia y alargamiento de los tiempos de coagulación.
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CLASIFICACIÓN SEGÚN EL DESPRENDIMIENTO.

 Grado I: menor de 20%

 Grado II: 20-25%
 Grado III: mayor a 50% sin llegar a 100%
 Grado IV: 100% Desprendida completamente.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL TAMAÑO DEL COAGULO RETROPLACENTARIO

 Leve: Coágulo de unos 30ml.

 Moderado: Coágulo de 30 a 150ml.
 Severo: Coágulo de desprendimiento > 150ml.

MANEJO CLÍNICO:

Hay 3 cosas que se debe tener presente.

 Medidas terapéuticas generales, reposición de líquidos y control de signos vitales, control

de PT, PTT, plaquetas y fibrinógeno, trombomodulina.
 Conducta obstétrica, parto vaginal, cesárea, histerectomía, o ligadura de la arteria
hipogástrica, esto va a despender de la severidad del cuadro.
 tratamiento de la hemorragia: concentrado globular, plasma fresco, o concentrado
plaquetario según la afectación que tenga

A un feto se le puede dar parto vaginal por DPP solo cuando esta muerto y la madre no corre
mayor riesgo. Si el desprendimiento es limitado (eso no lo podemos saber), esta contraindicada si
la hemorragia es rápida e incontrolable; la única forma que nosotros podemos dar parto a una
mujer con DPP es que la paciente este pariendo en ese momento, del resto va a quirófano, si pare
en el trascurso de sala a quirófano, maravilloso.

INDICACIONES DE CESÁREA

 En caso de que el feto este vivo, nadie va a correr el riesgo con un feto vivo de hacerle
trabajo de parto.
 Si las condiciones no son adecuadas para un parto vaginal rápido.
 Si el desprendimiento es grave.
 Si la dilatación cervical es menor de 4 cm (para el menos de 9 va a quirófano).
 Si el útero esta infiltrado (eso no lo podemos saber).

COMPLICACIONES

 CDI: Eventos que desencadenan el CID en una paciente con DPP (coagulación intravascular
diseminada)
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Gran cantidad de tromboplastina que esta liberada en la circulación materna, por acción del
calcio y del factor 5 y 8 de coagulación la protrombina se transforma en trombina, el fibrinógeno
es degradado a fibrina; por eso cuando nosotros tenemos una fibrina que se encuentra entre 300
y 700 mg/dl decimos que la sangre se hace incoagulable (CID)

 útero de Couvelaire: Apoplejía uteroplacentaria (la verdadera)

Es una entidad que se da por extravasación de sangre del espacio intervelloso a la musculatura
uterina haciendo que esta pierda la capacidad de contracción esto se ve a diario (es lo que se
hablaba hace rato de infiltración uterina que no hay manera de saberlo, hasta no tener el útero
afuera), se ve área de color negruzco violáceo en la superficie del útero y puede comprometer no
solo el útero sino también, trompa, ligamento ancho y todo lo que son anexos y a medida que se
extiende es mas grave el caso , esto es algo que puede llevar a una histerectomía (en la mayoría de
los casos)

 Insuficiencia renal aguda

Por la hipovolemia que produce una necrosis tubular aguda por los depósitos de trombina a
nivel del glomérulo renal.

 Hemorragia post-parto

Por la atonía uterina, una vez que se produce la infiltración de sangre en la musculatura del
útero, este no logra contraerse; no forma la ligadura viviente de pinard y si esto no ocurre el
sangrado uterino se mantiene constante y lleva a un shock hipovolémico.

 Síndrome de sheehan:

Micronecrosis de la hipófisis por los mismos depósitos de fibrina que de igual manera ocurre a
nivel renal ocurre en el territorio portal de la hipófisis y ocurre edema de adenohipofisis y eso se
traduce en alteraciones de todos los órganos o todos los elementos fisiológicos que se producen
en la parte inferior de la hipófisis (prolactina, FSH, LH, etc).

 Embolia del liquido amniótico

Es muy raro, sin embargo se produce porque al estar abiertos esos vasos sanguíneos, es mas
factible que pase liquido de la cavidad amniótica a el torrente sanguíneo de la madre, con una
pequeña cantidad de liquido que pase, de 16 a 20 cc de liquido que pase de la cavidad uterina a el
torrente circulatorio materno en el mejor de los centros hospitalarios del mundo la mortalidad es
del 99%.

Los 3 diagnósticos que se deben tener presente cuando llegue una paciente con sangrado y dolor
son:

 Placenta previa: sangrado sin dolor.

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 DPP: sangrado con dolor.

 Rotura uterina:

3. ROTURA UTERINA

De las 5 la 3era en importancia. (es raro), se

define como la solución de continuidad del músculo
uterino que puede ocurrir durante el embarazo.

La incidencia de 0,07 a 0,08% de casos.

FISIOPATOLOGÍA

Normalmente en el embarazo hay un segmento

superior activo que produce una contracción uterina,
hay la formación de un anillo fisiológico y tenemos un
segmento inferior que esta pasivo, esto es lo que
ocurre, es decir la contracción va de arriba hacia debajo
de manera descendente; si yo tengo un obstáculo que
me impida la salida o el descenso de ese feto que va a
pasar? Se produce la contracción del segmento superior
ya el anillo fisiológico se me convierte en patológico
porque ese segmento o esa unión entre el cuerpo y el
segmento uterino se adelgaza, justamente ese útero
tratando de vencer ese obstáculo llega un momento en
que no lo logra, se fatiga y por efectos mecánicos se
produce la contracción del anillo fisiológico, ya aquí es
patológico y de persistir el obstáculo va a ocurrir el
tensamiento de los ligamentos redondos que se palpan
como si fueran dos cuerdas de violín o de guitarra que
es otro signo inminente de rotura uterina que es el
signo de Formmel.

FACTORES DE RIESGO

 Paciente cesareada anterior, sin embargo las pacientes con cesáreas anteriores
pueden parir porque solo 1 de 100 paciente se pudiera complicar con rotura uterina y
ningún medico va a correr el riesgo de estar en ese caso y por eso toda paciente con
cesárea anterior es indicativo de cesárea.
 Que tenga otra cicatriz uterina previa como miomectomía u otro tipo sobre todo si es
longitudinal en el útero; es decir; incisiones corporales no segmentaria.
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 Presión excesiva sobre el fondo del útero, esto se da en el momento que la paciente
esta pariendo el medico hace presión en el fondo uterino para acelerar el descenso,
maniobra de Kristeller (una de las maniobras que mas tiene relación con rotura
uterina).
 Legrado uterino previo o a repetición
 Paciente que requiera fórceps.
 Paciente con gran multiparidad
 Uso inapropiado de oxitócico o prostaglandina.
 Factores hereditarios como anomalías uterinas, DPP, molas invasivas o carcinoma
cervicales.

Siempre que se tenga un caso de rotura uterina vamos a tener que:

 Paciente con cesárea previa tiene 8 veces mas riesgo.

 Si la incisión de la cesárea es longitudinal.
 Si el trabajo de parto es corto o largo.
 Uso de maniobras obstétricas en el 13-17%.

CLASIFICACIÓN

Según su extensión:

 Completa: abarca todas las capas del útero

 Incompleta: no se da en todas la capas.

Según la forma de presentación

 Espontánea
 Traumática

Según el antecedente obstétrico:

 Con cicatriz uterina previa

 Sin cicatriz uterina previa.

CLÍNICA

Va a depender dela extensión y magnitud del sangrado y del sitio donde ocurre la rotura; si la
dehiscencia se produce en una cicatriz anterior, es decir, una paciente que haya tenido una
intervención anterior y empieza el trabajo de parto, puede ser que ese segmento se abra pero
generalmente esa solución de continuidad (pero aquí no la llamamos así, sino, dehiscencia de
cicatriz anterior); En caso de que ocurra, el sangrado no es abundante porque es un tejido que
antes estuvo fibrótico. Ocurre en cierto grado que cuando se abre para hacer la cesárea ya se le
ven cabellos al bebe, eso es una rotura uterina parcial porque se conserva la serosa uterina, hay
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oros casos en las que se abre esa serosa uterina y sale ese liquido amniótico y se consigue flotando
en la cavidad abdominal y no hay ni una gota dentro del útero.

La rotura uterina medicamentosa o traumática es mas dramática, están presente los signos
prodrómicos, pero hay algo que es característico, la paciente pega un grito desgarrador,
inmediatamente después del grito la paciente entra en una acalmia total, se le quita el dolor, con
toda seguridad a esa paciente se le rompió el útero; posteriormente la paciente entra en signo de
shock y refiere malestar, en caso de persistir el dolor, las contracciones se haces mas acentuadas y
se acorta entre una y otra.

SIGNOS CLÍNICO INMINENTE DE ROTURA UTERINA

 Signo de Bandl – Frommel.

 Formación del anillo patológico.
 Hiperextensión del ligamento redondo (signo de Formmel)
 La hemorragia va a ser un signo clínico

Las partes fetales son sumamente fáciles de palpar (porque el feto se salio de la cavidad
uterina)

DIAGNÓSTICO

Es generalmente clínico, no pierda tiempo esperando los paraclínicos porque si espera que le
llegue los laboratorios para ver si la hemoglobina esta baja con toda seguridad la paciente ya va a
estar muerta. Lo más característico es la clínica.

TRATAMIENTO

Intervención quirúrgica oportuna, con restablecimiento de la volemia, líquido expansores

plasmáticos y trasfusiones de sangre.

En caso de un accidente agudo lo primero que se deba hacer es:

 Corrección de volemia.
 Laparotomía, si se puede reparar el defecto, se hará una histerorrafia; sino, se le hace una
histerectomía.
 Si hay hemorragia masiva que es incoercible habrá que hacer una ligadura de la arteria
hipogástrica que es una técnica de última medida.
 En caso de rotura uterina el tratamiento siempre va a ser quirúrgico (histerorrafia o
histerectomía)

PRONÓSTICO

Si el diagnostico se hace precoz, si se interviene de manera rápida y se dispone de sangre y

antibiótico se puede salvar a la madre, el pronostico fetal el malo, casi siempre muere.
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4.- VASA PREVIA

 Es la inserción velamentosa de las estructuras del

cordón umbilical en las membranas ovulares.
 Incidencia 1/2000 - 1/3000 partos
 El sangrado genital es característico, generalmente
ocurre de noche muy parecido a la placenta previa.

DIAGNÓSTICO

Se hace con especuloscopia, se ve si no hay riesgo y se hace un tacto con mucho cuidado, no
se palpa placenta sino una estructura que late, que tiene pulso, ósea, que están palpando
directamente los vasos sanguíneos uterinos, esa es la diferencia entre uno y otro.

El sangrado es de origen fetal, por supuesto cuando se rompe el vaso la sangre que esta
saliendo es la del feto, que por lo general siempre esta muerto, tiene una mortalidad fetal del 75-
100% de los casos.

Cómo hacer diagnostico diferencial si el sangrado es oscuro igual que el DPP?

En la vasa previa la paciente tiene sangrado oscuro pero a diferencia del DPP la paciente no
tiene dolor.

Entonces se puede confundir con una placenta previa , pero al examinarla no se consigue
placenta previa, pero el sangrado es oscuro y no tiene dolor, no cuadra ni con placenta previa ni
con DPP; entonces en lo primero que debemos pensar es en una rotura de vasa previa.

Al hacer el tacto nos vamos a encontrar un vaso pulsátil, con ecografía se puede ver y es de
gran ayuda.

TRATAMIENTO

Quirúrgico, ya que los vasos se encuentran antepuesto en el canal de parto; si el feto esta
muerto y hay dilatación se procede a trabajo de parto, porque si se le hace una cesárea a una
paciente con un feto muerto el riesgo al que se esta exponiendo en el transoperatorio es mucho
mayor, porque si hay alteraciones en la coagulación o en esa musculatura del útero lo mas
probable es que se termine en una histerectomía; entonces resulta que no vas a tener una
paciente que perdió él bebe, sino que va a ser una paciente que nunca va a poder tener hijos; en el
mejor de los caso, supongamos que salvamos el útero, pero se le esta quitando la posibilidad de 1
embarazo a esa paciente (un útero tolera 3 cesáreas).Las pacientes con feto muerto se le debe dar
prioridad a la vía baja y no de alta.
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5.- ROTURA DE SENO MARGINAL

El seno marginal es un canal venoso que se encuentra en la periferia de la placenta, que la

bordea en forma de círculos y que generalmente tiene la función de reservorio de sangre, conecta
los vasos sanguíneos de los espacios intervellosos para luego derivarlos hacia las venas
umbilicales. El exceso de sangre se acumula ahí, por lo tanto tiene función de reservorio.

ETIOLOGÍA

Contracciones uterinas con aumento de tensión, mas común en placenta previa, sobre todo en
el borde mas declive de inserción placentaria y hay casi siempre una degeneración prematura de
la decidua placentaria, cuando se tiene una placenta, tenemos una placa basal y una placa corial, a
medida que va avanzando el embarazo en tiempo, esas dos placas se van uniendo, forman
digitaciones que van a unir una placa con la otra, estas generalmente ocurre después de la semana
32-34 semanas, casi siempre debe darse temprano al embarazo a veces por algunas condiciones
que no están bien descritas (cigarro, sitio de quema constante de basura).

Vamos a ver que la placenta envejece de manera prematura. Entonces si se tiene una paciente
con placenta previa y aparte envejecida, esa es una placenta que ha perdido parte de su
elasticidad, porque se calcifica, de hecho cuando esta se toca es como tocar un pedacito de hueso,
es duro. Entonces cuando tengan una paciente que no tenga una elasticidad normal, cuando se
produzca una contracción sobre ella, puede romperse mas fácilmente.

Síntoma principal: hemorragia vaginal casi siempre sin coágulos, ocurre durante el estado de
sueno (de noche), se puede detener espontáneamente, y el embarazo pudiera continuar,
generalmente el estado materno esta afectado y el del feto va a depender de la extensión del
sangrado.

TRATAMIENTO

Reposo, mantenimiento general y control de signos vitales de la madre y del feto.

Belinda Romero

Rossana Rojas