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AUTORIZACIÓN TOMOGRAFÍA
No. Autorización 00500-2140070352 Fecha y Hora: 24 Ago 2021 11:00 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1000693326
Nombre : LAURA VALENTINA BABATIVA Fecha Nacimiento : 02 Nov 2002
SOMBRERERO
Dirección : CL 88 SUR 2 A 65 ESTE Telefono :
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3223496707 E-Mail : LAURABABATIVA1@GMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CENTRO POLICLINICO DEL OLAYA Nit : 800149453 Código : 500
Dirección : CR 20 23 23 SUR Telefono : 3725060
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 20 Feb 2022
Diagnosticos :S09.8-R51 Nap Anterior : 01027-2139913538
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08242021062985
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8791110000 1 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE

[.]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3500
Semanas Cotizadas : 622 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Isabel.MT Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES