CUESTIONARIO DEL PACIENTE Y ACOMPAÑANTE PARA Código RG-02ATU-30

IDENTIFICACIÓN DE CASOS SOSPECHOS DE COVID-19 Versión 02

Nombres y Apellidos: ID: _______________________

Profesión: Edad: _____ Peso: ____kg
Municipio de Residencia: _Dirección de Residencia: _____________________________
Número de Contacto: Servicio a programar: ____________________

MARQUE LO QUE CORRESPONDA

1. ¿Ha tenido pruebas para Covid-19? Si su respuesta es sí, por favor aclare si esta fue una
prueba viral directa (por ejemplo: hisopo, saliva) o prueba serológica (anticuerpos de Si __ NO __
sangre) Cuál: _
Si en la pregunta anterior su respuesta es sí ¿El resultado de su prueba fue positiva o negativa?
Cuál: _______________________________________________________________

2. ¿Tiene alguno de los siguientes síntomas?

a) Fiebre igual o mayor de 38°c o más. Si __ NO __
b) Tos. Si __ NO __
c) Falta de aire, dificultad para respirar, dolor en el pecho. Si __ NO __
d) Dolor de garganta. Si __ NO __
e) Pérdida del sentido del olfato o del gusto. Si __ NO __
f) Diarrea Si __ NO __
g) Nuevo inicio de fatiga o falta de energia. Si __ NO __
h) Nauseas con o sin vomito Si __ NO __
3. ¿Viajó los últimos 14 días a áreas con circulación activa comunitaria de COVID-19?
Si __ NO __
Si en la pregunta anterior su respuesta es sí, donde: ______________________________

4. En los últimos 14 días, ¿ha tenido contacto cercano (a menos de 2 metros) con alguien
Si __ NO __
que tiene un diagnóstico de Covid-19 confirmado por laboratorio?

5. ¿En los últimos 14 días le han realizado alguno procedimiento médico u odontológico?
Si __ NO __
Cuál: ____________________________________________________________

6. ¿Sufre alguna enfermedad infecciosa u otra enfermedad importante? (ej. Hepatitis,

Si __ NO __
VIH/SIDA) Cuál:_______________________________________________________

7. ¿Sufre alguna enfermedad crónica? [ej. Diabetes, Hipertensión (Tensión alta), Epilepsia,
Si __ NO __
Insuficiencia Renal, Enfermedad Mental] Cuál: _______________________________

8. ¿Pertenece a un tipo de población especial [Discapacitado, Adulto Mayor (60 años o más),
Si __ NO __
Víctima del conflicto armado, Niños, Embarazada, ¿otra?] Cuál: ____________________

ESPACIO EXCLUSIVO PARA DILIGENCIAMIENTO DEL PERSONAL DE ATENCIÓN AL USUARIO DE IGHO S.A.S

9. ¿Paciente requiere de acompañante? Si __ NO __

Si en la pregunta anterior la respuesta es sí. Solicítele al acompañante del paciente el diligenciamiento del
formato RG-02ATU-30 cuestionario del acompañante para identificación de casos sospechosos de COVID-19.

IMPORTANTE: AL INGRESO DEL PACIENTE A LA IPS SE ADMITIRÁ SOLO UN ACOMPAÑANTE. No se permiten niños o menores de
18 años como acompañantes en la Institución, ni el ingreso de acompañantes mayores de 60 años.

Temperatura Corporal Fecha diligenciamiento del formato Firma del Paciente Atendido por

Gestión de Atención al Usuario (dd/mm/aa):25/06/20 Documento Controlado Hoja:2/2

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