Conversacin con Juan Carlos Stagnaro1

El diagnstico, llave de la teraputica Nosografas criteriolgicas contemporneas

Pilar Ordez: El problema de las clasificaciones es un tema central para la cuestin del diagnstico, y por eso quera realizarle algunas preguntas sobre las nosografas, clasificaciones y glosarios vigentes. Primero algo ms general que le en una conversacin suya con Germn Garca, en el Centro Descartes. En ella advertan dos riesgos: para el psicoanlisis quedar reducido a una teora respecto de la cultura y para la psiquiatra quedar reabsorbida por la neurologa. Es un momento de nuevos desafos a fin de conservar un lugar especfico en la prctica clnica. Entiendo que el psicoanlisis se da su estrategia con las neurociencias Qu estrategia, interpreta, conviene a la psiquiatra para mantener su especificidad en el campo de la clnica?

Juan Carlos Stagnaro: En primer lugar creo que una de las cuestiones que debe discutir la psiquiatra es su especificidad, cules son los lmites de la pertinencia de la psiquiatra como especialidad mdica que es. A lo largo de los ltimos aos se ha hecho a la psiquiatra, de alguna manera, responsable o se la ha requerido para que de opinin y opere en muy diversos campos sociales, en una cultura en transformacin, en el marco de eso que se denomina globalizacin. Es decir que la psiquiatra actualmente tiene lmites difusos, y entonces a veces se le pide que opine y opere sobre cosas que habra que estudiar profundamente si son de su pertinencia o no. En segundo lugar, la psiquiatra debe reconocer que su paradigma est en crisis. En este momento, no existe un consenso entre los especialistas en psiquiatra, a nivel

mundial, acerca de sus referentes tericos. Hay una corriente que persiste, y en nuestro pas particularmente, creo yo, de perfil psicodinmico, que ha estado influenciada en la formacin de los mdicos psiquiatras por el psicoanlisis, en sus distintas vertientes. Y otras corrientes de una psiquiatra ms de corte biolgico o biomdico, que en el plano psicoteraputico se apoyan ms en las intervenciones cognitivo-comportamentales. En estas diferentes posiciones se le asigna un alcance diferente a la psicofarmacologa como recurso teraputico. En el primer caso, al psicofrmaco se lo entiende ms como una medicacin sintomtica acompaante del proceso psicoteraputico. Mientras que en el segundo caso, las corrientes ms biolgicas que suponen un sustrato fisiopatolgico cerebral a los llamados trastornos mentales, se le asigna al psicofrmaco, en algunos casos, una funcin ms de orden curativo. Es decir que se enfrentan posiciones hermenuticas con posiciones naturalistas. Esto no quiere decir que se niegue el sustrato orgnico, particularmente cerebral, a la conducta humana. Simplemente apunta a sealar que las leyes que rigen la biologa no son tiles o no permiten explicar la conducta del sujeto humano por s mismas. Es necesario otro tipo de teorizaciones, de las cuales la psicopatologa en su largusima trayectoria ha planteado distintas opciones. Las corrientes psicodinmicas se apoyan en una perspectiva del sujeto inspirada en la teorizacin psicoanaltica freudiana y posfreudiana. En ese sentido, debemos constatar que la psiquiatra como la medicina en general, requiere definir en armona con los desarrollos cientficos y la cultura contemporneos una teora del sujeto a la cual adscribir y sobre la cual erigir su edificio terico y el conjunto de sus prcticas.

P. O.: Hizo mencin al paradigma de la psiquiatra y habl del consenso. Sostiene una idea kuhniana de paradigma? Si es as habra un nuevo paradigma que usted vislumbre?

J. C. S.: Por supuesto, me apoyo mucho en la teorizacin de la epistemologa kuhniana, con ciertas modificaciones surgidas de la epistemologa de las ltimas dcadas, lo que podramos englobar en las corrientes de pensamiento poskuhnianas. Como sostiene Georges Lanteri-Laura, el paradigma de las grandes estructuras psicopatolgicas, que era propio de la psiquiatra dinmica y que dominaba el campo de la especialidad hasta los aos 80 se puso en crisis, en el sentido de Kuhn. A partir de la aparicin del DSM III, del desarrollo de la psicofarmacologa, de cambios en los sistemas de salud en los pases centrales, de la aparicin del gerenciamiento de la salud y de cambios culturales en general, que han incluido la descripcin de nuevas presentaciones clnicas psiquitricas

sindrmicas, se produjo esta situacin de crisis, de dispersin, de opiniones diversas. En el panorama actual uno puede vislumbrar una propuesta paradigmtica que provino del mundo anglosajn y particularmente de centros universitarios norteamericanos, y se organiz en torno al DSM, a la psicofarmacologa, a la aparicin de las psicoterapias cognitivas, que propondra, grosso modo, que es posible una descripcin del conjunto de las presentaciones de la locura en forma descriptiva, aterica y basada en criterios explcitos de diagnstico. Si se acepta esa posibilidad de hacer una nosografa apoyada en esas nociones, entonces, se observa que existe una tendencia a tratar de describir una fisiopatologa cerebral, un funcionamiento cerebral que presente alteraciones correspondientes a cada uno de los trastornos descriptos por la clasificacin mencionada. Se establece de este modo una relacin biunvoca entre trastorno y fisiologa cerebral. A esas alteraciones fisiopatolgicas cerebrales se las corregira con una teraputica basada en una combinacin de psicofarmacologa con tecnologas del yo, como las teraputicas cognitivas y cognitivo-comportamentales, siguiendo el razonamiento mdico: diagnstico, etiologa o etiopatogenia y teraputica. Esta perspectiva que se ofrece en el campo de la psiquiatra hoy da como propuesta paradigmtica, creo que es el arribo a la psiquiatra -como la ltima especialidad que resista- del modelo biomdico de pensamiento, que ya haba ganado amplia audiencia en el conjunto de la medicina, apagando una perspectiva mdica antropolgica que anteriormente tuvo sus expresiones fuertes e importantes en la medicina y a la que se debera volver. As que esto es una propuesta, que gana mucha audiencia, sin ningn lugar a dudas, pero que est en tensin con los que sostenemos el paradigma anterior en la clnica psiquitrica.

P. O.: Ayer, en su conferencia, plante dos problemas en el uso de las clasificaciones diagnsticas. Uno respecto de cmo se disean los modelos de clasificacin; y el otro, que tambin es un problema, respecto de qu se clasifica; en el sentido de que ese nombre tiene un poder performativo o un poder de nominacin que determina ciertas cuestiones en la prctica, en la clnica. El problema, entonces, sera cmo se clasifica y qu se clasifica.

J. C. S.: Si tomamos el caso del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales de la Asociacin Norteamericana de Psiquiatra, que circula actualmente

en su versin IV T-R, lo que se observa es que una cosa fue la tcnica de su elaboracin cuando apareci esta nueva metodologa nosogrfica en el DSM III en 1980, y toda la sucesin de ediciones posteriores: el III R, el IV, el IV T-R. metodologa que ha sufrido severas y fundamentadas crticas que expuse en la conferencia de la Jornada organizada por la Asociacin de psiquiatras Cordobeses (ApsiCo) y la Asociacin de Psiquiatras Argentinos (APSA)- y otra, an ms grave, fue su implementacin. Es lamentable ver que en muchos mbitos, lo que no es ms que un gran cuadro sinptico nosogrfico, ha sido propuesto y tomado como si fuera un manual de psiquiatra. El DSM es solamente una propuesta de clasificacin, un gran cuadro sinptico presentado bajo la forma de libro. Ah hay un primer elemento de confusin. Otro elemento de confusin, es que se haya empleado en la versin espaola que utilizamos la locucin Trastornos mentales para traducir el trmino Mental Disorders. Creo que nadie se ha tomado el trabajo de buscar en el Diccionario de la lengua espaola el campo semntico que implica el trmino Trastorno. Fjese usted que el mismo expresa algo tan ambiguo como Alteracin leve de la salud, en sentido general, y tambin Enajenacin mental en el vocabulario jurdico. Y ste ltimo, a algo tan vago y confuso como Distraccin, falta de atencin, embeleso, pero tambin a locura entendida como privacin del juicio, y jurdicamente a Estado mental de quien no es responsable de sus actos; [que] puede ser permanente o transitorio. Tal imprecisin en temas de tamaa importancia es inadmisible. No olvidemos que todo diagnstico mdico es, en ltima instancia, un juicio de valor y este asunto tiene consecuencias sobre la vida de los pacientes y sus familias, tanto en el sentido sociocultural como jurdico, de proporciones maysculas. La Organizacin Mundial de la Salud tambin reconoce que el vocablo Trastorno no es muy preciso y lo usa para sealar la presencia de un comportamiento o de un grupo de sntomas identificables en la prctica clnica, que en la mayora de los casos se acompaan de malestar o interfieren con la actividad del individuo. Aclarando que las disfunciones o conflictos sociales no son trastornos por si mismo en ausencia de trastornos individuales. Un tercer aspecto a sealar, vinculado con lo anterior, es que los autores del DSM de la Asociacin Norteamericana de Psiquiatra en su Introduccin dejan claramente explicitado -precisin que infinidad de lectores pasan por alto- que cuando dicen trastornos se refieren a sndromes entendindolos como perfil conductual o psicolgico con relevancia clnica que se observa en un sujeto y se asocia con un problema actual que provoca afliccin o invalidez (deterioro de una o ms reas de actividad importantes) o incremento significativo del riesgo de muerte, dolor, incapacidad o prdida de la independencia.

Clsicamente en medicina los sndromes son agrupamientos sintomticos que se presentan en la clnica con ms frecuencia que el simple azar, y recin sern enfermedades si uno les puede adjudicar una etiologa o una etiopatogenia. Cuando uno le adjudica a un sndrome una etiologa o una etiopatogenia, adscribe a una teora desde la cul adjudica esa causa al conjunto sindromtico. Casi siempre la psiquiatra ha utilizado descripciones sindrmicas debido a la imposibilidad de encontrar con certeza la causa de los fenmenos clnicos que estudia. Me refiero, particularmente, a las llamadas desde antao: vesanias puras, locuras funcionales, etc., segn la nomenclatura de diversos autores. Lo que yo deca antes es que la propuesta paradigmtica organizada en torno al DSM, que mencion en mi conferencia, se articula en la utilizacin que se hace de ella a fines de investigacin farmacolgica y neurobiolgica -en particular neuroimgenes- a adjudicar causas fisiopatolgicas cerebrales a cada trastorno, y es ah donde aparece un reduccionismo biolgico en la explicacin de estos sndromes para convertirlos en enfermedades del cerebro, tradicin que tambin ha existido desde antao en la historia de la psiquiatra. Explcitamente, los autores del DSM intentaron, con el concepto de a-teoricismo, describir exclusivamente y en forma objetiva los sntomas que observaban. Pero en realidad, por un lado, es imposible epistemolgicamente nombrar y describir sin hacer referencia a una teora. Las palabras vehiculizan tomas de posicin filosficas y cientficas. De hecho, el DSM no es una nosografa a-terica, sino que, si uno observa las referencias que se tomaron para su formulacin, ve que en realidad, es una nosografa multi-terica, eclctica. En la confeccin del Manual hubo toda una tcnica innovadora para la elaboracin de una nosografa en psiquiatra, pero tambin hubo influencias externas a la disciplina provenientes de los seguros de salud de los Estados Unidos y de la industria farmacolgica, que nada tuvieron que ver con la problemtica internas a la disciplina, en el sentido kuhniano. Estos ltimos factores ms que condicionantes, fueron determinantes de ciertas decisiones que se tomaron para armar el Manual que, como dije antes, pas a convertirse progresivamente en un texto de psiquiatra para muchos lugares de formacin de mdicos psiquiatras y se ignor, se desconoci completamente, la tcnica que se utiliz para la conformacin de los criterios, la validacin de los criterios, etctera. Lo que yo expuse en la conferencia de ayer fue una actualizacin que surge de la bibliografa de los ltimos aos acerca de las dificultades que hubo en la construccin del Manual. La metodologa que se utiliz, en algunos casos errnea, mantuvo en otros casos ocultas las dificultades que tena; y se desconoci cules eran las debilidades de esta forma de clasificar nosogrficamente. Como muchos otros productos culturales, se lo tom proviniendo de los Estados Unidos, como

una suerte de verdad absoluta a la cul adscribir en forma acrtica. Lo que expusimos ayer fue una crtica de la construccin del DSM.

P. O.: As es, usted plante un problema particular en la construccin del DSM: refiri que en la construccin de algunos criterios diagnsticos, en especial los basados en cualidades metrolgicas, prevaleci la Fidelidad sobre la Validez discriminante. Qu consecuencias tuvo esto en el uso del manual?

J. C. S.: En la medida en la que el Manual est conformado por trastornos o sndromes definidos por un inventario de sntomas o conductas que son calificadas como desviadas, y que estas conductas no tienen una validez discriminatoria entre un trastorno y otro, es que comienzan a producirse superposiciones entre los trastornos. La validez de los criterios que se utilizan para diagnosticar un trastorno es dbil, entonces sirve tanto para un cuadro como para otro. Empieza a haber un solapamiento entre los cuadros entre s al multiplicarse stos, y esto lleva a una dificultad, a una apora que tiene el DSM, y es que cada vez en su aplicacin los clnicos estn obligados a acumular ms diagnsticos juntos en lo que se denomina Eje 1, que es el Trastorno mental especfico, bajo el criterio de la co-morbilidad. Proliferan los diagnsticos simultneos en este eje y ello se expresa como un aumento de las co-morbilidades. A ver si lo puedo explicar con un ejemplo. En la clasificacin hay un captulo de los Trastornos de estado de nimo en donde entran las depresiones, y otro captulo de los Trastornos de ansiedad, y no existe la posibilidad de un diagnstico de un sufrimiento mental que comporte tanto angustia como depresin. Es decir, los cuadros ansioso-depresivos que en la clnica se ven muy frecuentemente en los pacientes reales. Al separarlo en dos captulos el utilizador del Manual tiene que agrupar en el Eje 1 la sumatoria de dos trastornos para poder definir un cuadro. Como lo que se est describiendo pragmticamente es la superficie formal de la conducta, las manifestaciones de la superficie formal de la conducta, y no la estructura subyacente, entonces se producen estas superposiciones. Esto lleva a que el Manual empiece a perder potencia, porque si uno tiene que diagnosticar dos o tres o ms co-morbilidades simultneamente, entonces la clasificacin pierde validez. Lo ms grave aqu, me parece, no es solamente que haya cierta confusin diagnstica que puede alterar la estadstica, puede no ser clara en la mente del

diagnosticador, etctera; sino que todo diagnstico conduce a una teraputica. Entonces, si esa teraputica, se apoya en la psicofarmacologa, se arriesga multiplicar la utilizacin de distintas drogas en un mismo paciente, combinndolas, en la esperanza de poder con cada uno de esos medicamentos, atacar algunos de los trastornos que estn diagnosticados co-mrbidamente. En general, yo creo que ese paradigma que nos proponen, ms que a consolidarse tiende a desagregarse. El DSM, que sera el primer paso de esta forma de clasificacin objetiva, a-terica y basada en criterios, est teniendo severas dificultades para poder presentar una prxima clasificacin. La van a presentar, seguramente, pero tienen severas dificultades en el grupo de trabajo para darle ms coherencia a una clasificacin que se degrada. La base fisiopatolgica cerebral, que en algn momento se pens que poda distribuirse binariamente, en el sentido de a un trastorno una alteracin de neurotransmisor por ejemplo, tambin tiende a hacerse muchsimo ms compleja como resultado de la misma investigacin neurobiolgica, de tal manera que es impensable asociar una alteracin del metabolismo de un neurotransmisor con un trastorno en forma biunvoca. Esto trae como consecuencia muchas opiniones dispares en cuanto a la aplicacin de la teraputica psicofarmacolgica, y tambin es cierto que hay, desde el campo de las terapias cognitivas, desarrollos de distintas escuelas cognitivas que tienen algunos resultados interesantes pero que no son exactamente superponibles como al principio. O sea, que todo este paradigma tiende a disgregarse y el campo se mantiene, me parece, disperso, en espera de alguna sntesis futura que todava no se ha alcanzado.

P.O.: Usted seal que el diagnstico es la llave de una teraputica, agregara: porque los nombres no son consecuencia de las cosas, sino que los nombres tienen efectos sobre las cosas

J. C. S.: S, claro, los nombres tienen efectos sobre las cosas. En el vocabulario psiquitrico hay palabras que desaparecen, provenientes de alguna tradicin terica, o de la misma relacin humana; uno no encuentra en el DSM, por ejemplo, el trmino vnculo, no encuentra el trmino neurosis porque fue expresamente eliminado, no encuentra el trmino relacin interpersonal. No hablemos de muchos otros trminos tcnicos de la psiquiatra como biografa, o todos los significantes que puedan expresar una temporalidad biogrfica del sujeto. En la medida en que, en la formacin de los psiquiatras y en la prctica de los especialistas, todos estos trminos desaparezcan, desaparecen las nociones que

ellos expresan. Y esto va despojando de toda subjetividad al diagnstico, que en su pretensin objetiva pierde la dimensin de la persona humana en el diagnstico, lo cosifica. Uno podra preguntarse cmo interpela todo esto al psicoanlisis. Creo que lo interpela fuertemente. Pienso que el psicoanlisis es la teora conjetural de la mente ms completa y potente con la que cuenta la cultura occidental en este momento. A pesar de todos los embates que recibe. Pero no debemos ignorar que aunque es una referencia fuerte en pases como Francia, como Argentina y en algunos otros lugares, es evidente, que ha perdido terreno en la audiencia pblica y en la consideracin de los jvenes profesionales a nivel mundial. Es necesario que el psicoanlisis se revise en aspectos tericos y en aspectos de aplicacin prctica, el psicoanlisis tiene que actualizarse como tcnica aplicada en la teraputica en muchos aspectos, porque tambin es cierto que las prcticas estn modeladas por cuestiones provenientes de la cultura, y de las condiciones socioeconmicas contemporneas: los sistemas de salud, la presencia de la psicofarmacologa, que es un dato ineludible en la cultura, y el mismo tipo de demanda que los pacientes realizan. Uno nota que hay una resistencia a los procesos de introspeccin, de subjetivacin prolongados o frecuentes en sesiones, etctera. Todo esto condiciona tcnicas y obliga a readaptaciones del psicoanlisis aplicado. Para sobrevivir en la cultura hoy creo que est obligado a hacerlo. Hace tiempo que vengo diciendo que a los psiquiatras nos sera vital que los psicoanalistas se pongan a trabajar profundamente en todo eso.

Esta entrevista se realiz en el marco de las I Jornada de actualizacin que organiz la Asociacin de psiquiatras Cordobeses ApsiCo- y auspici la Asociacin de Psiquiatras Argentinos (APSA) el 18 de Septiembre de 2009 en la Universidad Nacional de Crdoba. En ella el Dr. Juan Carlos Stagnaro, Profesor titular y Director del Depto. de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, presidente de APSA y director de revista Vertex, Revista Argentina de Psiquiatra, disert sobre Nosografas descriptivas y sus consecuencias teraputicas.

Este encuentro fue posible gracias a la generosa gestin de la Dra. Silvana Rodrguez y el apoyo de la Dra. Laura Rosales, presidente de ApsiCo. * NdeE: Agradecemos el cuidadoso trabajo de desgrabacin realizado por Micaela Villaroel.