ESTENOSIS PULMONAR EN CANINOS.

Por: Daniela Suárez Becerra y Carlos Manuel Vega

Resumen:

La estenosis pulmonar es una enfermedad cardiaca frecuente en caninos, se presenta como un estrechamiento en el ventrículo
derecho del corazón que no permite la salida de sangre a la arteria pulmonar, puede mostrarse como una fusión de las cúspides
bulbares o una displasia de la válvula, se puede clasificar según localización en 3 presentaciones posibles, valvular, sub valvular y
supra valvular. Dependiendo de su gravedad se pueden presentar síntomas, siendo entonces que puede demostrar síntomas desde
fatiga después del ejercicio hasta taquicardias, disneas y sincope.

Palabras clave: estenosis, válvula, estrechamiento, Doppler

Abstract

Pulmonary stenosis is a common cardiac disease in canines, it presents as a narrowing in the right ventricle of the heart that does
not allow the outflow of blood to the pulmonary artery, it can be shown as a fusion of the bulbar cusps or a dysplasia of the valve,
it can be classified according to location in 3 possible presentations, valvular, sub valvular and supra valvular. Depending on its
severity, symptoms may occur, and it can show symptoms ranging from fatigue after exercise to tachycardia, dyspnoea and
syncope.

Key words: pulmonary, stenosis, valve, narrowing, Doppler

Introducción:

La estenosis pulmonar (EP), identificada como una de las patologías cardiacas más frecuentes en el siglo XXI en caninos. Consiste
en una malformación (estrechamiento) en cualquier punto del tracto de salida del ventrículo derecho (VD) hasta la arteria
pulmonar, pero con una mayor incidencia a la zona valvular y subvalvular, suele ser aislada pero también puede ser asociada a
otros defectos como son la tetralogía de Fallot, trayecto coronario anormal (común en Bóxer y Bulldog) con importancia
quirúrgica. (Claudette & Torres, 2017)

Esta patología es congénita y predisponente en razas como el Bóxer, Airdale Terrier, Beagle, Boykin Sapaniel, Bulldog inglés,
Chihuahua, Schnauzer Miniatura, West Highland Terrier, Samoyedo, y Cocker Spaniel. (Kittleson & Kienle, 2000)

“La (EP) en caninos se debe en más de un 80% de los casos a algún grado de displasia valvular (válvulas inmóviles, hipoplasia anular
y comisuras fusionadas o libres).” (Belerenian, Mucha, & Camacho, 2001)
En la mayoría de los casos se requiere procedimiento quirúrgico que permiten poner en práctica nuevas técnicas quirúrgicas que
se han venido desarrollando en la última década, así como la técnica de valvuloplastia de balón que es mínimamente invasiva
bajando la tasa de mortalidad a comparación de otras técnicas. (Kittleson & Kienle, 2000)

Etiología:

Como se ha mencionado antes, es una patología congénita que se debe a la fusión de cúspides bulbares o bien a una displasia de
la válvula que es más prevalente, estas morfológicamente presentan valvas con engrosamiento variado, parcialmente fusionadas
con un anillo valvular hipoplásico y asimétricas. Además, se acompaña de una hipertrofia (VD) y dilatación por consecuencia de
esta. (Manubens, García, Gaztañaga, & Sousa, 2013)
Otro caso es de una arteria coronaria anómala, que se considera como precursora para la obstrucción de la salida de sangre del
(VD), se ha asociado al (EP) en algunos Bulldogs inglés y Bóxer. (Buchaman, 1990). Tipos de estenosis (según locación):

1. Valvular: Se produce por una fusión de las dos comisuras valvares de la válvula pulmonar. Hablando anatómicamente lo
podemos clasificar en dos tipos: A; Engrosamiento de las valvas y fusión (en alguna zona de la comisura), dilatación del tronco
 de la atería pulmonar, la más frecuente. (Figura 1). B; Hipoplasia del ostium pulmonar, inmovilidad de valvas con poca fusión
comisural, es rara la aparición de la dilatación del tronco de la arteria pulmonar (Kittleson & Kienle, 2000).

Figura 1: Estenosis valvar tipo A, nótese la dilatación

posestenotica y la pequeña fusión en las valvas
pulmonares. (Aguilera, Algarra, Sánchez &
Manchado, 2018).
1

2. Sub valvular: Poco frecuente, se produce por debajo de la válvula pulmonar y aparece junto a deformidades valvares. Dentro
de esta clasificación puede aparecer una arteria coronaria anómala de tipo R2A (anomalía de arterial coronaria que se divide
en 2) que sujeta y comprime el tracto de salida del (VD). (Aguilera, Algarra, Sánchez, & Manchado, 2018)
3. Supra valvular: Muy poco frecuente, todas las anomalías ocurren arriba de la válvula pulmonar, se debe a un estrechamiento
de las ramas y arteria pulmonar o bien sea el caso por una membrana sobresaliente de la válvula pulmonar. (Aguilera, Algarra,
Sánchez, & Manchado, 2018)
Desde un punto de vista quirúrgico se considera más practica esta clasificación:
Tipo I: Anillo vulvar normal, dilatación posestenotica, moderada o marcada fusión comisural.
Tipo II: Anillo vulvar hipoplásico, aunque esto es común en razas braquiocefálicas, hipoplasia del ostium pulmonar (>1.5cm en
ecocardiograma), Valvas inmóviles o muy engrosadas).
Tipo III: la I y II se asocian con displacía tricúspide y acompaña de regurgitación de la sangre.
Tipo IV: La I y II se asocian a malformación coronaria, consiste en que una carótida se origina del seno coronario derecho y esta se
divide en 2 o más dirigiéndose al seno derecho e izquierdo donde la izquierda comprime y rodea el tracto de salida del VD por
debajo del plano valvular, es decir, antes de dividirse en descendente anterior y circunfleja (Belerenian, Mucha, & Camacho, 2001)
Diagnóstico

Dependiendo de la gravedad del caso se van a presentar los síntomas, en animales jóvenes puede tener una presentación
asintomática, mientras que en casos avanzados y con animales geriátricos pueden presentarse desde intolerancia al ejercicio hasta
sincope, se puede presentar cianosis si hay un defecto septal y derivación de derecha a izquierda. (Manubens, García, Gaztañaga,
& Sousa, 2013)
En el examen físico “se ausculta un soplo fuerte de eyección en la base izquierda que irradia el tórax derecho craneal. Es raro
auscultar un murmullo suave diastólico, que se irradia al hemitórax derecho.” (Belerenian, Mucha, & Camacho, 2001)
En la electrocardiografía (ECG) se puede presentar normalidad en casos leves, mientras que en casos graves se observa
agrandamiento del ventrículo derecho o bloqueo de la rama de este. Por otro lado, para evaluar la gravedad de la estenosis se
miden los gradientes de presión transformando la velocidad de salida de la sangre con el Doppler. Se clasifica en; Leve; menor de
50mmHg. Moderado; entre 50 y 80 mmHg. Grave; mayor de 80mmHg (Figura 2).

Figura 2. Ecocardiografía de Doppler a

color de regurgitación tricúspide grave.

En los diagnósticos diferenciales se pueden incluir:

 Hipoplasia pulmonar.
 Tetralogía de Fallot.
 Coronaria aberrante.
 Defecto del tabique atrial.
Entre otros. (Belerenian, Mucha, & Camacho, 2001)

Para el diagnostico se tienen en cuenta varios hallazgos

En la historia clínica no se presenta síntomas en la mayoría de los casos, se detecta cuando en la exploración física se encuentra la
presencia de un soplo, pero si se trata de un caso de presentación grave se puede encontrar síntomas como intolerancia al ejercicio
o fatiga que puede terminar en sincope. (Manubens, García, Gaztañaga, & Sousa, 2013)
Para detectar con precisión la presencia y ubicación de la estenosis es necesaria una ecocardiografía (figura 1) que permite observar
con exactitud el lugar y gravedad de la estenosis. (Manubens, García, Gaztañaga, & Sousa, 2013)

Tratamiento

Se pueden utilizar dos opciones de tratamiento (separadas o combinadas) dependiendo de la gravedad de la estenosis. El primero
es un tratamiento médico que incluye diuréticos como la furosemida, a dosis de 2,5 – 5 mg/kg (DECHRA), antiarrítmicos (si en sus
síntomas se incluye la arritmia) como la Quinidina en dosis de 5 – 15 mg/kg (Vetpraxis, 2014) y medicamentos que disminuyan el
gasto cardiaco y mejoren su función. Para la presentación leve de esta enfermedad y que no causa síntomas, no se instaura
tratamiento, sino se mantienen controles de rutina con el médico veterinario. (Welch, Hedlund, & Johnson, 2019)
Las opciones quirúrgicas incluyen:

1. Dilatación con catéter de balón

2. Valvulotomía bajo visión directa
3. Dilatación cerrada vía transventricular o transpulmonar.
4. Parche pericárdico sobre una arterioventriculotomía
5. Implantación de un conducto ventricular arterial”
(Belerenian, Mucha, & Camacho, 2001).

Técnica Quiroga

Para aplicar una adecuada técnica para la (EP) se basa en el tipo de lesión y grado de esta misma, se juzga según el diámetro que
ha alcanzado el ventrículo derecho a partir de su hipertrofia y el grado de presión sistólica que genera la estenosis. Si la hipertrofia
ventricular es significativa y la fuerza de presión supera los 50mm Hg se debe plantear la cirugía. Según (Bussardori y cols. 2001).
la valvuloplastia con globo es la técnica quirúrgica de elección para perros con lesiones tratables, sobre todo los tipo I y II. Por esta
razón se describirá la técnica de dilatación con catéter de balón.
El procedimiento es simple pero cuidadoso ya que consta en introducir un catéter por la vena yugular hasta el ventrículo derecho
del corazón nótese en la figura 3, una vez alcanzada la luz de la válvula pulmonar (zona donde se encuentra la estenosis) se
introduce un balón que dilata gracias a solución salina inyectada a través del catéter hasta obtener presiones de 3 a 5 atmosferas
que logran expandir el aérea de la estenosis nótese en figura 3 y en la 4, el procedimiento inicia desde un calibre menor del balón.

Figura 3. Imagen fluoroscópica de pre-dilatación y

post dilatación con catéter de balón.
 Figura 4 imágenes obtenidas antes y durante un procedimiento de dilatación con balón. A. angiograma
del ventrículo derecho que muestra la válvula pulmonar (flecha azul) y la estenosis pulmonar supra
valvular (flecha amarilla). B. inflación de balón con la solución diluida de contraste a través de la lesión
estenótica mostrando un estrechamiento discreto. C. pérdida completa del estrechamiento tras el
inflamiento completo del balón

Como tratamiento preoperatorio para esta técnica se necesita controlar el compromiso cardiovascular antes de su anestesia. Por
ejemplo, un paciente canino de 8 años con (EP) que se le diagnosticó un edema pulmonar, se le debe tratar con diuréticos como la
furosemida para bajar la presión arterial y así controlar el gasto cardiaco durante la cirugía y sobre todo por la presión que ejercerá
el balón. Por otro lado, las arritmias previas deben ser tratadas o al menos controladas incluyendo taquicardias ventriculares para
esto existen fármacos antiarrítmicos por ejemplo uso de procainamida y lidocaína, antibióticos intraoperatorios también se usan
como las cefalosporinas de primera generación. La posición del animal durante la cirugía es de cubito lateral derecho (Figura 5) y
se prepara el hemitórax completo para la cirugía aséptica, esto se hace con el fin de visualizar el catéter con un Doppler a pesar de
que el catéter use cámara interna. Aunque no es una técnica que genere laceraciones los riesgos y complicaciones existen y el
factor principal es una reacción negativa a los sedantes durante la cirugía por esa razón es indispensable estabilizar al paciente
antes de la cirugía, otro riesgo que abarca el 0.4% de los accidentes son las microhemorragias por perforaciones de catéter, aunque
estas suelen parar de manera espontánea. (Waye JD, Rex DK, Williams CB. 2003). Se recomienda tener disponibilidad de suturas
de polipropileno y agujas cardiovasculares de diferentes calibres dado el caso que por una laceración se requiera otra técnica de
urgencia como lo es la de bisturí durante la cirugía.

Figura 5. Posición de cubito lateral derecha, preparación

prequirúrgica para técnica de dilatación con catéter de
balón.

Los resultados esperados del procedimiento son una disminución en la presión en la que pasa la sangre por la válvula, teniendo en
cuenta la ubicación de la estenosis (ensanchamiento) se debe ubicar el catéter de balón para realizar el procedimiento. Se toma
como referencia un caso clínico presentado por Julia R. Treseder y SeungWoo Jung en el departamento de ciencias clínicas de la
universidad de medicina veterinaria de la universidad de Auburn en Estados Unidos, en el cual llega a consulta un paciente canino
de 7 meses de edad, sin historia clínica de debilidad, colapso o disminución de la cantidad de ejercicio, el cual después de un
examen de rutina en que se encontró un soplo (murmullo) cardiaco y fue remitido a esta clínica veterinaria, en la que fue
diagnosticado con estenosis pulmonar, en este caso el paciente fue tratado con Atenolol a 1mg/kg oral una vez al día y
posteriormente se le realizó el procedimiento quirúrgico mencionado anteriormente. Se tomó un Doppler prequirúrgico y post
quirúrgico en el cual se puede observar una marcada diferencia en la presión al momento en que la sangre pasa del ventrículo
derecho a la vena pulmonar (figura 6) y también fue tomada un ecocardiograma durante la cirugía que se puede observar en la
figura 4. (Treseder, J., & Jung, S.)

Figura 6. Ecocardiograma transesofágico del ventrículo derecho. A.

ecocardiograma prequirúrgico en que se puede observar un aumento en los
gradientes de presión alcanzando un pico de 90.87 mmHg. Ecocardiograma
postquirúrgico en el que se puede observar una disminución de la presión de
40.38 mmHg

Discusión

La forma más rápida y sencilla de diagnosticar una estenosis pulmonar es por la auscultación posterior a la identificación del soplo
o regurgitación de la sangre (Malformaciones congénitas en animales domésticos. Joaquín Camón Urgel, 2014). Pero esto no nos
indica si se requiere cirugía o no, Por esa razón (Bussardori y cols. 2001) dice que el diagnóstico definitivo es con el uso del Doppler
permitiendo medir el grosor de la hipertrofia y la presión ventricular, siendo >50mmHg operable.

A pesar de que de que existan múltiples técnicas quirúrgicas para la corrección la estenosis pulmonar hoy en día la más usada y
menos invasiva es la técnica de dilatación con catéter de balón, siendo esta la mejor elección. (Belerenian, Mucha, & Camacho,
2001). Sin embargo, se debe estar preparado para uso de otras técnicas quirúrgicas como la de bisturí en caso de laceraciones
endoteliales que abarcar el 0.4% de los accidentes de la técnica de dilatación por balón. (Waye JD, Rex DK, Williams CB. 2003).

Medina, en el 217 dijo que la estenosis pulmonar puede tener tratamiento médico, dependiendo de los signos y síntomas
presentados, si se tiene un paciente asintomático no es necesario administrar un tratamiento, mientras que si es sintomático se
debe tratar los síntomas que se presentan, en este caso se trata la ascitis con diuréticos (furosemida), las arritmias con
antiarrítmicos (quinidina) y se mejora el gasto cardiaco (pimobendan) con el que se mejora el volumen de carga del corazón y la
presión sanguínea. Mientras que Belerenian, Mucha y Camacho en 2001 dijeron que aunque es necesario el tratamiento de los
síntomas, se debe pasar a la opción de la cirugía para corregir el defecto que existe en la válvula pulmonar y prevenir futuras
complicaciones

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https://www.expertoanimal.com/estenosis-pulmonar-en-perros-sintomas-y-tratamiento-22908.html