FECHA INICIO DE SINTOMAS

CONTACTO ESTRECHO
PRUEBA ANTERIOR
DURANTE LA ATENCION DEL PACIENTE USO LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL: GORRO ,
GAFAS, CARETA, TAPABOCAS N95,
----
AP: NIEGA FARMACOS: NIEGA ALERGIAS: NIEGA QX: NIEGA TOXICOS: NIEGA
GO: GPCAV FUR PLANIFICACION:
----
DATOS DEL PACIENTE
DIRECCION:
BARRIO:
ESTRATO:
OCUPACION:
CELULAR:3146764139
----

ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADO, AFEBRIL, HIDRATADO, PUPILAS ISOCORICAS

NORMORREACTIVAS, NO ALTERACIONES EN LA SENSIBILIDAD, MARCHA NORMAL, FUERZA 5/5 EN
TODAS LAS EXTREMIDADES, ROT +++ SIMETRICOS, NO DISMETRIA, NO ATAXIA. CABEZA:
MUCOSAS HUMEDAS Y ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS,
MV SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS, NO TIRAJES, RCSCS RITMICOS, REGULARES, NO SOPLOS,
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL, NO MASAS, NO VISCEROMEGALIAS, PERSITALTISMO PRESENTE, EXTREMIDADES
EUTROFICAS, NO EDEMA, NO LESIONS EVIDENTES

----
PACIENTE EN EL MOMENTO CLINICA Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLES, NO SIRS, NO SIGNOS DE
DIFICULTAD PARA RESPIRAR, AFEBRIL, CON CUADRO RESPIRATORIO AGUDO CON SOSPECHA DE
COVID CASO 2 SEGUN NUEVA GUIA DE SURA, ORDENO ANTIGENO PARA COVID Y REVALORAR,
DILIGENCIO FICHA EPIDEMIOLOGICA -- SE LE EXPLICA AL PACIENTE

ANAMNESIS-----------------------------------------

PACIENTE FEMENINA DE A�OS DE EDAD SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA CONSULTA POR

PRESENTAR CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE X X HORAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN

PACIENTE MASCULINO DE A�OS DE EDAD SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA CONSULTA POR

PRESENTAR CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE X X HORAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN

PACIENTE FEMENINA/MASCULINO DE A�OS DE EDAD EN COMPA�IA DE LA MADRE CONSULTA POR

PRESENTAR CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE X X HORAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN

AP: NIEGA FARMACOS: NIEGA ALERGIAS: NIEGA QX: NIEGA TOXICOS: NIEGA GO: GPCAV FUR
PLANIFICACION:

EXAMEN FISICO -------------------------------------------

ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADO, AFEBRIL, HIDRATADO

PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS, FONDO DE OJO SIN PAPILEDEMA, NO ALTERACIONES EN

LA SENSIBILIDAD, MARCHA NORMAL, FUERZA 5/5 EN TODAS LAS EXTREMIDADES, ROT +++
SIMETRICOS, NO DISMETRIA, NO ATAXIA.

CABEZA: MUCOSAS HUMEDAS Y ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS

NO MASAS, NO ADENOPATIAS, NO IGY

CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, MV SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS, NO TIRAJES, RCSCS

RITMICOS, REGULARES, NO SOPLOS

ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION

PERITONEAL, NO MASAS, NO VISCEROMEGALIAS, PERSITALTISMO PRESENTE

EXTREMIDADES EUTROFICAS, NO EDEMA, NO LESIONS EVIDENTES

ANALISIS Y PLAN---------------------------------------

EN EL MOMENTO CLINICA Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLES, NO SIRS, NO SIGNOS DE

DIFICULTAD PARA RESPIRAR, AFEBRIL,

SE LE EXPLICA AL PACIENTE, SE DA FORMULA, RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE

ALARMA

SE LLAMA PACIENTE EN MULTIPLES OCASIONES EN SALA DE ESPERA, SALA EDA Y ERA EN

INSTALACIONES DE LA IPS, SE LLAMA A CELULAR DADO EN TRIAGE CEL 310 3805977 NO
RESPONDE POR LO QUE SE DECIDE CERRAR HISTORIA CLINICA CON DATOS ALEATORIOS PARA
PODER GUARDAR.

SE LLAMA PACIENTE EN MULTIPLES OCASIONES EN SALA DE ESPERA, SALA EDA Y ERA EN

INSTALACIONES DE LA IPS, SE LLAMA A CELULAR DADO EN TRIAGE CEL 310 3805977
CONTESTA MADRE Y REFIERE QUE SE RETIRARON DEL SERVICIO, SE PROCEDE A CERRAR
HISTORIA CLINICA CON DATOS ALEATORIOS PARA PODER GUARDAR.

CONDUCTAA--------------------------

RADIOGRAFIA DE TOBILLO: SE REVISA CONJUNTO CON DRA. NAVARRO, NO SE EVIDENCIAN

SIGNOS DE LESION OSEA COMO FRACTURA, FISURA O LUXACION, PENDIENTE REPORTE OFICIAL.

SUTURA
INSUMOS: GUANTES 6.5, CORPALON 5-0, JJERINGA 2ML, AGUJA DE INSULINA, GASAS,
LIDOCAINA 2%

SE EXPLICA Y FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO // SE ENTREGA AL JEFE CARLOS ANDRES

VALENCIA //
SE REALIZA SUTURA CON PREVIA SEPSIA Y ANTISEPSIA, INFILTACION CON LIDOICAINA AL 2%,
SE REALIZAN 3 PUNTOS SEPARADOS CON CORPALON 5-0 , PROCEDIMIENTO BIEN TOLERADO, NO
SANGRADO, SE CUBRE CON GASAS.

PREPARAR EN 1 LITRO DE AGUA TOMAR ABUNDANTE DURANTE TODO EL DIA OBLIGADO DESPUES DE
CADA DEPOSICION O VOMITO

EVITAR CONSUMIR PRODUCTOS LACTEOS, COMIDAS COPIOSAS, CONDIMENTADAS O PESADAS

DURANTE 1 SEMANA

RECONSULTAR EN CASO DE FIEBRE >38.9 GRADOS MAYOR DE 3 DIAS QUE NO CEDA CON MANEJO
(FARMACO Y MEDIOS FISICOS), DIARREA CON MOCO O SANGRE, VOMITE TODO LO QUE COMA,
SANGRADO DE MUCOSAS, CONVULSIONES, CAMBIOS EN EL COMPORTAMIENTO.

EVITAR ESFIERZOS FISICOS, EVITAR LEVANTAR OBJETOS PESADOS, EVITAR LEVANTAR OBJETOS
MAYORES A 10 KG DURANTE AL MENOS 15 DIAS.
SI EL DOLOR ES MUY INTENSO, SI HAY LIMITACION PARA LA MOVILIDAD DE MIEMBROS
INFERIORES SI HAY PERDIDA DE LA FUERZA CONSULTAR NUEVAMENTE
RECOMENDACIONES MANEJO COVID 19 AMBULATORIO
- Mantenga una buena hidrataci�n del paciente. (Recomendar sueros de rehidrataci�n
oral en caso de s�ntomas gastrointestinales)
-Realizar lavado de manos m�nimo 5 veces al d�a.
-Uso de mascarilla convencional en mayores de 2 a�os.
- Medidas de aislamiento (No exponer adultos mayores de 60 a�os, ni personas
con factores de riesgo, personas con s�ntomas respiratorios, no visitas) durante
14 d�as.
- Continuar medicamentos de base, si ya los ven�a tomando.
SIGNOS DE ALARMA: Dificultad respiratoria,

EVOLUCION------------------------------------------

S: PACIENTE REFIERE "

O: SV PA: FC: FR: T: SA02: ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADO, AFEBRIL, HIDRATADO,
PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS, FONDO DE OJO SIN PAPILEDEMA, NO ALTERACIONES EN
LA SENSIBILIDAD, MARCHA NORMAL, FUERZA 5/5 EN TODAS LAS EXTREMIDADES, ROT +++
SIMETRICOS, NO DISMETRIA, NO ATAXIA. CABEZA: MUCOSAS HUMEDAS Y ROSADAS, ESCLERAS
ANICTERICAS, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, MV SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS, NO
TIRAJES, RCSCS RITMICOS, REGULARES, NO SOPLOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR
A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO MASAS, NO VISCEROMEGALIAS,
PERSITALTISMO PRESENTE, EXTREMIDADES EUTROFICAS, NO EDEMA, NO LESIONS EVIDENTES

AP: PACIENTE FEMENINA/MASCULINO SIN ANTECENDENTES DE IMPORTANCIA, EN EL MOMENTO

CLINICA Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLES, NO SIRS, NO SIGNOS DE DIFICULTAD PARA
RESPIRAR, AFEBRIL, CON CUADRO DE XXXX SE DECIDE MANEJO AMBULATORIO, SE LE EXPLICA
AL PACIENTE, SE DA FORMULA, RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA

66966692
--------------------------------------------------------------------------

PACIENTE COMENTADO CON DR. PENILLA CX DE TURNO QUIEN INDICA TOMA DE PARACLINICOS Y
REMISION A OCCIDENTE PARA MANEJO QUIRURGICO. SE LE COMENTA A LA PACIENTE. SE INICIA
TRAMITE DE REMISION.

CH: LEU: 11400 N: 9600 (84.7%) L: 1100 (9.5%) HB: 11.1 HCTO: 32.7 PLAQ: 236000
PCR: 0.66
UROANALISIS:

500 DX 10% EN AD + 4 NATROL+ 2 KATROL A 24 CC POR HORA

PLACA DE ABDOMEN
UROANALISIS

TIBIA DISTAL - PERONE PROXIMAL

FERULA POSTERIOR, ENOXAPARINA, ANALGESIA

SSN 0.9% 60 CC

PEDIATRIA
DAD5% 500cc mas 18cc natrol mas 5cc katrol

SE LE DA SALIDA CON TTO ASI : SALBUTAMOL 4 PUFF CADA 6 HORAS +BORMURO 3 PUFF CADA 8
HORAS +CERETIDE 1 PUFF CADA 12 HRS , L
ORATADINA 1O MRGS 1 CADA DIA X 10 DIAS , ACETAMINOFEN 1 GRAMO CADA 6 HRS SI DOLOR,
SE LE DAN RECOEMNDACPES DE IR CON MD GENERAL EN 3 DIAS , SS DE ALARMA DOLOR
PRECORDIAL , DISNEA MARCADA , RETRACIONES TIRAJES ,DOLOR PRECORDIAL