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Evaluación pre y post quirúrgica Anillos intraestromales

Explicar qué son, los tipos de anillos que existen, para qué se utilizan, cuando
están indicados. Evaluación pre y post quirúrgica, cálculo, técnicas de imagen.
 ANILLOS
INTRAESTROMALES
• DOCENTE: TM Helen
• ALUMNOS: Constanza Grillet
Jimmy Jiménez
 ANILLOS INTRAESTROMALES (ICRS)
¿ QUE SON?
• Pequeños dispositivos curvos, hechos de material sintético poli-metil Metacrilato (PMMA), implantados en el estroma corneal.
• Su objetivo inicial era aplicarlos en cirugía refractiva y mas tarde se llegaron a ocupar también como medida ortopédica en pacientes con ectasias
corneales.
• Propósito : inducir un cambio geométrico en la curvatura corneal central, reduciendo así el error refractivo y la queratometría media y mejorando la
agudeza visual. A demás se espera una reducción en las aberraciones ópticas.
• Estos segmentos tienen un diámetro exterior de 8.1 mm e inferior de 6.8 mm; con una longitud de arco de 150 ° y un espesor de 0.25 a 0.45 mm (-
Intacs™)
• Usados en la clínica para aplanar la superficie corneal y prevenir la progresión de los pacientes con queratocono
MECANISMO DE ACCION EN DISCUSION
Los ICRS actúan como elementos espaciadores entre las fibras de colágeno o lamelas del tejido corneal. De esta manera, inducirá un efecto de
acortamiento de la longitud central del arco, aplanando así el área central de la córnea, el cual es proporcional al grosor del segmento implantado e
inversamente proporcional al diámetro corneal en el que se implanta (Modelo Teórico que no rige con mucha efectividad en corneas con perdidas de la
disposición hexagonal de sus fibras.
Teorías propuestas:
•Acción según espesores: Se puede explicar a través de la “Ley de los espesores de Barraquer”, que dice: “cualquier tejido añadido en la periferia de la
córnea o sustraído de su centro produce un efecto de aplanamiento y viceversa”. Según Barraquer y Blavatskaya, al implantar los segmentos en la
periferia, se aplana la córnea y el diámetro del anillo determina este aplanamiento.
•Acción biomecánica: El implante ocupa un cierto espacio en el seno del estroma, las lamelas corneales deben rodearlo siguiendo un camino más largo,
y se ven sometidas a un camino mayor. Así las lamelas que pasan por delante del implante se ven rechazadas hacia la cara anterior y aumenta su
tensión. En cambio, las lamelas que pasan por detrás del implante se relajan dado que pierden curvatura.
TIPOS
• Existen diferentes tipos comerciales de anillos intraestromales (INTACS, KERARING, FERRARA) que van a variar en su curvatura, anchura y zona de
implantación.
• -Intacs™ (Sunnyvale, CA, USA): arco de circunferencia de 150º, sección hexagonal, diámetro externo de 8,10 mm, un diámetro interno de 6,77 mm y
un espesor variable a elegir (0,25-0,45 mm, en pasos de 0,05 mm). A partir del 2007 se han introducido los Intacs SK (corrección del QTC con valores
de K>55 D y cilindros mayores de 5D)
• -Keraring® y Ferrara Ring® (Mediphacos, Belo Horizonte, Brazil), sección triangular y menor diámetro, así como un perfil plano con la cara posterior
paralela al plano del iris. Permiten un mayor rango de corrección, diferentes amplitudes de arco (90º, 120º, 150º, 78). Los mas utilizados en clínica son
los Intacs y los Keraring (corrección del QTC)
• Tambien están presentes los, Myoring y Bisantis.
PROCEDIMIENTO QUIRUGICO
Se describen dos procedimientos quirúrgicos diferentes para el implante de los ICRS: Manual (mecánico) y Automatizado (Guiado por láser de
femtosegundo).
• Con el propósito de implantar el ICRS en lo profundo de la córnea, necesitamos realizar canales en el estroma donde se insertarán los segmentos.
• En la técnica mecánica o manual, el cirujano debe :
1. Marcar el centro de la pupila para usarla como punto de referencia durante el procedimiento.
2. Luego, se utiliza un cuchillo de diamante calibrado para crear una incisión a una profundidad del 70% de la paquimetría corneal.
3. Se coloca un anillo de succión alrededor del limbo corneal para fijar el ojo durante la disección del estroma corneal.
4. Los túneles son creados mediante dos disectores semicirculares que se introducen en un bolsillo lamelar. Procedimiento dependiente de la habilidad
del cirujano.
• Tecnica con láser de femtosegundo: En este caso, se coloca una interfaz de acoplamiento sobre la córnea con un dispositivo desechable, que
permite un enfoque preciso del rayo láser, creando así una disección a la profundidad deseada. El túnel se crea a aproximadamente 70 u 80% de la
paquimetría corneal sin manipular directamente el ojo. Finalmente, los ICRS se insertan en los túneles creados.
NOMOGRAMAS DE IMPLANTACION:
Para decidir el número, la longitud del arco, el grosor y la posición de los segmentos en la córnea, se utiliza una guía clínica que se conoce como
nomograma de implantación.
Nomograma de Ferrara: en el que se selecciona el meridiano de referencia en función de la agudeza visual.
1. Si ésta es mayor que 0.5, sería el refractivo, y si es inferior el del coma o el meridiano topográfico más curvo.
2. Después se determina el tipo de asimetría corneal considerando el meridiano de escogido y el mapa de curvatura axial, determinando el área
queratométrica más curva que se encuentra a un lado del meridiano de referencia seleccionado
3. Nos encontramos entonces con cuatro tipos de queratocono:
- Tipo 1: 100% del área de desnivel en un lado del meridiano de referencia.
- Tipo 2: 80%del área de desnivel en un lado del meridiano de referencia.
- Tipo 3: 60% del área de desnivel a un lado del meridiano de referencia.
- Tipo 4: 50% a un lado del meridiano, en este tipo se encontrarían los queratoconos centrales que se dividirían a su vez en a y b en función de la
asfericidad y el astigmatismo.

Este nomograma sirve como base para otros nomogramas tales como:
La clasificación SA.ANA surge basándose en patrones topográficos, axial/no axial, y establece un tipo de anillo y eje de implantación, simétrico/no simétrico,
en función de los mismos
Existen diferentes enfoques con respecto a las pautas que se utilizarán al implantar la ICRS. Sin embargo, hoy en día los nomogramas más extendidos
utilizados en la práctica clínica son los desarrollados por los principales fabricantes de ICRS.
INDICACIONES:
En el caso de la miopía:
• Pacientes mayores de 21 años, en el caso de miopía.
• Miopías de -1.00 a -3.00 D, con estabilidad anual no mayor a 0.50D (en el caso de INTACS)
En el caso del queratocono:
• Queratocono, con intolerancia a los lentes de contacto.
• Queratocono en evolución.
• Ectasias corneales post corrección refractiva (PRK, LASIK).
• Astigmatismos post-queratoplastia penetrante.
• Degeneración marginal pelúcida

CONTRAINDICACIONES
• Queratocono avanzado con queratometría mayor de 75.0 D.
• Queratocono con opacidad severa o presencia de hídrops.
• Síndrome de erosión corneal recurrente.
• Afecciones del colágeno
• Enfermedad auto inmune o inmunológica.
• Cualquier proceso infeccioso activo, local o sistémico.
• Después queratoplastia penetrante cuando el botón donador está descentrado.
• Enfermedad atópica severa y distrofia corneal.
• Embarazo
COMPLICACIONES POST QX:
• Subluxación o Desplazamiento de los segmentos.
• Fusión corneal
• Queratitis infecciosa
• Vascularización adyacente
• Dificultad de enfoque en visión nocturna.
• Visión borrosa y fluctuante
• Diplopía monocular.
• Destellos.
• Halos blancos y/o de colores.
• Depósito blanco alrededor del segmento dentro de los túneles.

Las complicaciones intraoperatorias (técnica manual)que se observan con mayor frecuencia son :
• el descentrado del segmento
• la profundidad inadecuada de los túneles
• la asimetría de los segmentos .
EVALUACION PRE-QUIRURGICA
• AV sc/cc.
• Queratometria.
• Topografia corneal
• Paquimetría ultrasónica intraoperatoria.
• AS-OCT.

El implante más superficial se asocia con complicaciones como

la extrusión o la degradación epitelio- estroma.
EVALUACION POST-QUIRURGICA
•Prodecimiento objetivo “de visu”
realizando un corte con la lámpara de
hendidura.
• Otro subjetivo, con OCT: Define el perfil
del anillo, grosor, medida, etc. Permite
determinar la posición exacta de los
anillos corneales en el interior del estroma
corneal (calipper), entre otros.
Alio, J., Barraquer, R., Esperanza, S., Murta, J., Teus, M., & Vega-Estrada, A.
(2014). Intrastromal corneal ring segments: How successful is the surgical
treatment of keratoconus? Middle East African Journal of Ophthalmology, 21(1), 3-
8.
EVALUACION PRE – POST CX
• Respecto a un estudio comparando casos estables/progresivos de
QC pre/post CX, se obtuvieron los siguientes resultados:
• -Reduccion de lecturas queratometricas después de 6 meses para
ambos tipos de casos, y un aumento en casos progresivos luego de
un seguimiento de 5 años.
• -Aumento de AV sc y cc luego de 6 meses de seguimiento, tanto
para casos estables como progresivos. Presentando una mejoría
significativa luego de este periodo para casos de QC progresivos.
• -Sin cambios significativos en las aberraciones corneales anteriores,
pero con una tendencia hacia la reducción (RMS-coma, coma-
como).
CONCLUSION DEL ESTUDIO

• Procedimiento quirúrgico
proporcionará mejores resultados en
pacientes con queratocono grave.
• Una buena agudeza visual
preoperatoria debe considerarse una
contraindicación porque estos casos
tienen el mayor riesgo de perder
líneas de visión.
• Los resultados demuestran que la
implantación de la ICRS es estable
después de un largo período de
seguimiento en aquellos casos
estables.
• En casos progresivos se debe
esperar una regresión del efecto
después de la implantación de la
ICRS.
BIBLIOGRAFIA
• Alio, J., Barraquer, R., Esperanza, S., Murta, J., Teus, M., & Vega-Estrada, A. (2014). Intrastromal corneal ring segments: How
successful is the surgical treatment of keratoconus? Middle East African Journal of Ophthalmology, 21(1), 3-8.
• Vega-Estrada, A., & Alio, J. L. (2016). The use of intracorneal ring segments in keratoconus. Eye and Vision, 3(1).
• Argudo, M. (2014). Anillos intracorneales de 5mm versus 6mm en el tratamiento de la ectasia corneal: estudio comparativo
(tesis doctoral). Universidad de Valencia, Valencia, España. 70-87.