MARCO TEORICO

6.1 LA TUBERCULOSIS (TB) EN EL ÁMBITO MUNDIAL

La TB es la segunda enfermedad social infectocontagiosa responsable de producir mortalidad en

adultos. La OMS estima que aproximadamente un tercio de la población mundial se encuentra
infectada por el Mycobacterium tuberculosis y que cada año ocurren nueve millones de nuevos
casos y cerca de dos millones de defunciones. De esta forma, la OMS calcula que en el 2003
hubo 8,8 millones de casos nuevos, de los cuales 3,9 millones eran bacilíferos, y que ocurrieron
1,7 millones de muertes asociadas a esta enfermedad.1

El 95% de los casos nuevos y el 98% de las muertes por esta enfermedad suceden en los países
en vías de desarrollo. De igual manera, el 75% de los casos de TB ocurren en menores de 50
años, etapa económicamente más activa del individuo; las regiones más afectadas en el mundo
por esta enfermedad son el África subsahariana, el sureste de Asia y Europa Oriental.

Estos países presentan altas tasas de incidencia de TB, incluso superiores a 300/100 000
habitantes, debido sobre todo al incremento de la pobreza y a la presencia del VIH, uniendo a
ello la precariedad de sus sistemas de salud, lo que conlleva a la administración tardía e
incompleta de tratamientos, hecho que a su vez agrava el problema de la falta de control de la TB
por la aparición de formas resistentes de esta enfermedad, llegando a cifras de alrededor de 8-9%
en casos nuevos en algunos países como Marruecos y Letonia, entre otros.

En muchos países desarrollados, donde hasta la década de los 80 la TB se consideraba

erradicada, se dejó de lado su vigilancia epidemiológica. Sin embargo, el fenómeno de la
globalización ha favorecido la migración masiva de países de alta endemia, lo cual ha
repercutido en la reemergencia de la enfermedad en estos países. Otros factores que también
influyeron en dicha situación fueron: la presencia del VIH, la diferencia económica cada vez
mayor entre los más ricos y los más pobres, así como las condiciones de vida inadecuadas de los
inmigrantes en estos países. Así, en Estados Unidos, por ejemplo, en el que la prevalencia en
1986 era de sólo 9,4 por 100,000 habitantes, y se había conseguido un descenso anual del 5-6%

1
ORGANIZACIÓN MUNDIA DE LA SALUD 2003
1
que auguraba la erradicación de la enfermedad para comienzos del siglo XXI, para el año 1992
había incrementado en un 20% el número de casos.

De esta forma, en el centro y Norte de Europa, más de la mitad de los casos diagnosticados de
TB desde hace 5-10 años se da en inmigrantes, de ahí que en estos países se viene dibujando una
doble curva en la tendencia de la TB, una descendente en la población nativa y una ascendente
en los inmigrantes de países en vías de desarrollo, misma que se ve favorecida por la falta de
integración y por las diferencias en las condiciones de vida entre ambos tipos de población.
Puede citarse como ejemplo a España, país que en el año 2001 el 25% de los enfermos con TB
eran inmigrantes, mientras que a finales del 2003 se acercaba al 40%.

En Abril de 1993, la OMS declaró a la TB como emergencia global y consideró que la solución
de este problema sería la puesta en práctica de la estrategia DOTS/TAES, de la cual habían
evidencias que podía hacer posible curar a la mayor parte de las personas que tienen TB y cuyo
costo es de $10 a 15 USD por paciente.

La estrategia DOTS se viene aplicando desde 1991 en muchos países, pero desde 1993 se ha
extendido su aplicación a la mayor parte del mundo. En el año 2003 un 86% de los 211 países
afiliados a la OMS ya aplicaban esta estrategia, pero a pesar de los esfuerzos realizados para
extenderla, aún el 14% de la población no cuenta con acceso a esta estrategia.

Existen 22 países con mayor carga de tuberculosis a escala mundial, que notifican cerca del 80%
del total de enfermos. Perú salió de este listado en el 2001 gracias a la disminución de su
incidencia, tras la aplicación de la estrategia DOTS, logrando un alto porcentaje de curación en
casos nuevos (92,9%) con una proporción de abandono al tratamiento de tan sólo 2,7% (27,28).

6.2 LA TUBERCULOSIS EN LAS AMÉRICAS

En América, la TB es un problema que afecta a todos los países del continente, existiendo países
con mayor carga de pacientes, entre los que se encuentran Brasil y Perú, lugares donde se
diagnostican el 50% del total de casos del continente. Por el contrario, Cuba es el segundo país
de América con la tasa más baja de TB. Este país tuvo en el año 2003, tan sólo una tasa de 6,4

2
por 100, 000 habitantes, cifra muy similar a la registrada en Estados Unidos, cuya tasa fue para
ese año, de 5,1 por 100,000 habitantes.

En el año 2003 América reportó el 6% del total de casos de TB en el mundo. En ese año se
diagnosticaron 125,803 casos nuevos de TBP baciloscopía positiva, con una tasa de incidencia
de 14 por 100,000 habitantes. La tasa de incidencia de todas las formas de TB fue de 26 por
100,000 habitantes, con 227,551 casos nuevos.

La estrategia DOTS/TAES se extendió en el año 2003 a 33 de los 40 países del continente

Americano y en países como Argentina, Belice, Bolivia, Chile, Costa Rica, Cuba, El Salvador,
Guatemala, México, Perú, Puerto Rico, Nicaragua, Uruguay, EUA y Venezuela, según cifras
oficiales, la cobertura de esta estrategia ya era mayor o igual al 90%. Así mismo, en ese año se
obtuvo un 81% de curación en los pacientes con TB que tuvieron acceso a dicha estrategia.

Por otra parte, la TB multifármaco-resistente (TBMFR) actualmente constituye un problema

importante que cada vez va tomando mayor trascendencia. Tal es el caso de algunos países del
continente, en los que la incidencia de la TBMFR es superior al 2%, tal como es el caso de
República Dominicana (6,6%), Ecuador (4,9%), Guatemala (3,7%) y Perú (3%).

Por otra parte, la prevalencia estimada de VIH/TB en América es de 1,3% siendo el Caribe, el
área que presenta cerca de un 20% de los casos. Entre estos países se encuentran Bahamas,
Barbados, Bermuda, Jamaica, República Dominicana, Belice, Guyana, Haití y Trinidad y
Tobago.

6.3 LA TUBERCULOSIS EN BOLIVIA

La alta incidencia de tuberculosis en Bolivia, que actualmente alcanza los 117 por 100 mil
habitantes (Organización Mundial de la Salud, 2017) ha sido preocupación tanto del Servicio
Nacional de Salud como de la burocracia sanitaria internacional. En agosto de 2009, durante mi
primera visita de campo a la ciudad de La Paz, varios médicos y pacientes diagnosticados con
tuberculosis me comentaron sobre el trabajo de organizaciones de pacientes que movilizaban
recursos para facilitar la adherencia al tratamiento otorgado por el Estado. En una reunión con

3
uno de los expertos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en La Paz, a quien llamo
aquí Dr. Blanco, me habló de los problemas en implementar el tratamiento antituberculoso en
Bolivia y en el resto de América Latina, y cómo las idiosincrasias de cada país facilitaban o
limitaban las estrategias sanitarias. Cuando le pregunté sobre las organizaciones de pacientes de
tuberculosis, en particular sobre la Asociación de Pacientes con Tuberculosis en Bolivia
(ASPACONT), la conversación tomó un giro interesante. En palabras del experto:2

Esta es mi opinión personal, no la opinión de la OPS. Pero, pienso que esas organizaciones son
un tanto artificiales, creadas solo para conseguir recursos. ASPACONT es una organización que
se basa en una coyuntura de estar enfermo, con un liderazgo artificial. Las personas a cargo ya se
han curado, pero siguen en la organización representando a los “enfermos nuevos” … Están
forzados a organizarse.

Esta opinión me sorprendió bastante, ya que se trataba de un profesional experto de la OPS

involucrado justamente en impulsar la asociatividad y la organización local para la erradicación
de la TB en Bolivia. Personalmente me eran familiares las prácticas “desarrollistas” en las que se
promovía, de manera vertical, la asociatividad de las personas en torno a intereses productivos en
Chile. Coherente con las políticas neoliberales, varias organizaciones no-gubernamentales y
municipios se veían compelidos a crear asociaciones y redes de grupos de interés para elaborar
planes de empoderamiento o crecimiento económico que refuerzan ideas de responsabilidad
individual, gestión organizada de bienestar y acceso a recursos. No obstante, si bien estas
organizaciones pueden aparecer como “artificiales” y con una orientación meramente
económica, al conocer las experiencias de pacientes que participan en ellas, estas se constituyen
también en poderosos espacios de transformación y aprendizaje para los pacientes con TB y sus
familias. Ahora bien, la conversación con el Dr. Blanco me ayudó a profundizar mi investigación
sobre la experiencia de enfermar de TB entre los aymaras de Bolivia y Chile, y a preguntarme
acerca de la emergencia de espacios de sociabilidad en los contextos clínicos; específicamente
aquellos espacios mediados por la autoridad biomédica y la tecnología con la que los pacientes
diagnosticados con TB se involucran en su itinerario terapéutico. Este trabajo dialoga con el

2
INFORME MINISTERIO DE SALUD 2017
4
concepto de involucramiento (engagement en inglés) elaborado por la antropóloga Janis Jenkins
(2015) y que problematiza la experiencia de la psicosis, el trauma y la depresión en distintos
contextos culturales.

A partir de este cruce entre discursos médicos y las prácticas organizativas de una población
altamente patologizada como los aymaras en Bolivia, cabe preguntarse: ¿Cómo entender el
proceso de institucionalización de espacios de sociabilidad que emergen como respuesta a una
condición de salud crónica como la TB? ¿Qué es lo que produce dicho espacio biosocial tanto
entre pacientes, agentes médicos y la comunidad que circunda esta geografía de la enfermedad?
¿Qué experiencias biosociales tienen los pacientes de TB durante su tratamiento y qué efectos
tiene esta enfermedad a lo largo de sus vidas?

Para recoger la información aquí presentada, utilicé una estrategia metodológica cualitativa que
se centró en la observación participante de encuentros médicos en la ciudad de La Paz y en
entrevistas en profundidad semiestructuradas a pacientes, familiares de pacientes, profesionales
de la salud (médicos, enfermeras, tecnólogos) y expertos salubristas que laboran en instituciones
del Estado y en organizaciones internacionales. Al mismo tiempo mi análisis se informa de
documentos primarios a los que accedí en 2011 en los archivos de la ciudad de La Paz (ADLP,
BAHC, BUMSA) y donde pude revisar en detalle las comunicaciones de la Sanidad
Departamental (Prefectura de la ciudad de La Paz) entre los años 1913 y 1937.

6.4 ASOCIATIVIDAD Y ESPACIOS BIOSOCIALES

Meses después, cuando pude familiarizarme directamente con el trabajo de ASPACONT,

confirmé mis primeras apreciaciones y me di cuenta de que al igual que otras asociaciones de
pacientes denominados “crónicos” -como agrupaciones de pacientes de diabetes, obesidad
mórbida, o hipertensos-, muchas personas diagnosticadas con TB sufren los efectos de su
enfermedad por el resto de sus vidas. La enfermedad es crónica no solo por los síntomas que
acompañarán para siempre a quienes la padecen; el diagnóstico y los sucesivos tratamientos
transforman la experiencia vital y la trama social que rodea al paciente de manera irreversible.
De este modo, a lo largo del texto describo a los pacientes de TB para enfatizar la dimensión

5
crónica del itinerario terapéutico. En este sentido es importante hacer notar que la población
indígena en Bolivia presenta una alta prevalencia de TB y otras enfermedades infecto-
contagiosas (Saravia, 2015).3 El padecer de tuberculosis se constituye en un marcador étnico que
estigmatiza a una población con estilos de vida considerados como poco higiénicos,
antisanitarios y atrasados (Saravia, 2011). En este contexto es importante señalar que, en lo
formal, ASPACONT no tiene un carácter de agrupación étnica, pese a que en la práctica buena
parte de sus miembros activos son aymaras o de algún otro pueblo originario. El origen
mayoritariamente étnico de los miembros de ASPACONT es congruente con la desigual
distribución en el acceso a la salud tanto en Bolivia como en toda la región andina (Programa de
Naciones Unidas para el Desarrollo, 2016).

En su trabajo sobre la experiencia de sufrimiento en Chile posdictadura, la antropóloga Clara

Han4 describe un grupo de pacientes de salud mental en La Pincoya, quienes eran parte de un
ensayo clínico de un nuevo tratamiento farmacológico. Han argumenta que el grupo generó un
ethos propio a partir de la participación en el experimento, como también desde los modos
relacionales (self) preexistentes que vinculaban a los participantes de dicho experimento:

El grupo constituía una mezcla de afecto, identificación, alianzas e intervenciones. Antes que un
grupo ‘experimental’ en el sentido más estricto el grupo se convirtió en un nuevo espacio de
prueba para la transformación de una comunidad afectiva que empleaba la ‘depresión’ como un
proxy para las múltiples condiciones con las que debían luchar las mujeres cotidianamente. La
depresión como experiencia fue resignificada para que esta pudiese articular las interconexiones
entre los problemas domésticos, las deudas, la inseguridad, el desempleo y la escasez.

El caso analizado por han muestra la importancia de comprender estas asociaciones de pacientes
en contexto, pues al describir las actividades cotidianas que se desarrollan al interior de ellas es
posible pesquisar las posibilidades, limitaciones y contradicciones que afloran a partir de la
formación de un sujeto patologizado. Si bien es cierto que estas organizaciones tienen un origen
en el modelo neoliberal de individualización del riesgo, privatización de la salud y el bienestar,

3
SARAVIA 2015 LIBRO FACULTAD SOCIAL Y SOCIATIVA
4
CLARA HAN PSICOLOGA DE LA UNIVERSIDAD ANDRES BELLO CHILE 1.999
6
tal como muestra el caso estudiado por Han en Chile, esto no le arrebata su potencial capacidad
de constituir, en contextos de precariedad y exclusión social, espacios de biosociabilidad
(Rabinow, 2008). En este trabajo sostengo que estos espacios de biosociabilidad entre pacientes
de TB en Bolivia son una manera de movilizar recursos materiales que ayudan a paliar el
sufrimiento entre quienes tienen una condición de salud crónica y, a su vez, se constituyen como
espacios significativos de creación y elaboración colectiva de sentido ante condiciones que
constriñen las posibilidades de las personas que padecen enfermedades crónicas.

Dicho esto, y considerando la opinión del experto internacional que menciono al inicio de este
texto, vemos que además es necesario tomar en cuenta otro aspecto fundamental para entender la
particular situación de ASPACONT en Bolivia: el valor social que adquiere esta organización.
La historia de ASPACONT tiene que ver con las dificultades que enfrentaba el sistema de salud
boliviano para lograr que los pacientes de TB, tanto indígenas como no indígenas, terminaran su
tratamiento. De acuerdos con los médicos y miembros de ASPACONT entrevistados, la
organización surge a partir de dos alarmantes casos de reacción alérgica a los medicamentos en
2004, que desnudaron el abandono que sienten muchos enfermos al ser diagnosticados y que
mostraron los beneficios de involucrar a otros pacientes en el tratamiento. Su dirigente, Eva
Limache5, explica cómo funciona el reclutamiento de miembros nos acercamos directamente.

Nosotros les hemos dado a conocer, incluso al ministerio, que todo paciente que es diagnosticado
con tuberculosis ya es miembro de la organización. Tenemos reuniones de pacientes donde nos
damos a conocer e incluso las enfermeras nos ayudan. Les dan a conocer que ya existe una
organización y ellos se van sumando. No todos vienen a la organización, algunos tienen miedo,
pero sí son miembros. Inactivos, pero son miembros.

En Bolivia, más allá de los procesos de descentralización y la administración del riesgo

individual implementados a partir de las reformas neoliberales de 1985, encontramos una
multiplicidad de repertorios simbólicos de movilización social, donde discursos, rituales y
performance colectiva han influido históricamente en las prácticas de los movimientos sociales y

5
EVA LIMACHE DIRIGENTE LA PAZ 2004
7
las organizaciones indígenas (Crabtree, 20056). Este repertorio de formas de organización y
movilización fue crucial para la creciente influencia y eficacia electoral de los movimientos
indígenas y sociales en Bolivia (Albó, 1991; Postero, 2007; Costas Monje, García Linera,
Chávez León, 2005), que desembocó en la elección de Evo Morales como el primer presidente
indígena en el país y la redacción de una nueva Constitución mediante una asamblea
constituyente.

Mientras en Chile los gobiernos de los últimos 30 años han promovido y canalizado la
participación política desde una ciudadanía de baja intensidad (Donoso y Von Bülow, 2017; De
la Maza, 2010), las políticas neoliberales de multiculturalismo impulsadas por el Estado en
Bolivia produjeron, de forma inesperada, una rearticulación de los movimientos sociales
indígenas y no indígenas (Lazar, 2007, Kohl y Farthing, 2006; Postero, 2007; Yashar, 2005).

En ambos países, sin embargo, los espacios de biosociabilidad como ASPACONT en Bolivia o
la Alianza Chilena de Agrupaciones de Pacientes (ACHAP) en Chile han mostrado vitalidad y
eficacia en su quehacer cotidiano y en la búsqueda de acceso a la salud. En este sentido,
ASPACONT no solo es parte del bullente y complejo entramado de organizaciones y
movimientos sociales en Bolivia, sino que, según sus dirigentes, el foco de su acción
organizativa ha logrado movilizar a un número creciente de personas afectadas por TB y a sus
familias. Esto constituye un esfuerzo de la sociedad civil particularmente llamativo en el
contexto boliviano donde el accionar del Estado aún no ha resuelto los llamados ‘derechos de
segunda generación’, los cuales hasta hoy se erigen como un horizonte de desarrollo y bienestar
por alcanzar.

En este contexto, la conclusión del Dr. Blanco en cuanto a que ASPACONT es una organización
artificial no tiene sentido social ni histórico. Al contrario, la organización ayuda a canalizar la
difícil experiencia que enfrentan los pacientes diagnosticados de TB. En el caso particular de los
pacientes aymaras, este acompañamiento les ayuda a sobrellevar de mejor forma lo que ellos

6
Crabtree 2005
8
llaman lläqui, entendida como una profunda tristeza asociada a la frustración (Pedersen,
Kienzler, Gamarra, 20107).

Según Eva, justamente la personalidad de los pacientes cambia bastante con la enfermedad, y eso
hace que personas como ella se vuelvan más sensibles al dolor y a la pena (lläqui) que sienten
otros:

Ya son más sensibles, ya no... te puedo decir de mi persona. Hace tiempo, el 2002, 2003, no me
importaba lo que eran las personas que se enfermaban. Para mí eran las personas que no se han
cuidado, o que si han trabajado o no han trabajado y no tenían con qué ir [al médico], debían
esforzarse para ir al médico, cuidarse, hacer su vida, trabajar, estudiar… pero cuando ya me
enfermé y ya caí tan bajo, ahí recién me preocupé y dije: “Ah, ellos no deben poder ir al centro
de salud porque no tienen dinero, luego, hay que apoyarlos” ... La enfermedad te sensibiliza, te
vuelve más sensible y puedes percibir muchas cosas que antes no. Porque antes era... lo material
era la vida, yo no era tan fuerte, sensitiva… Lo material, pero otras personas que eran muy
sensibles se han ido al otro lado, te cambia. La personalidad te cambia, y la forma de sentir
también.

En este artículo propongo analizar la experiencia terapéutica de sanar de tuberculosis como un

proceso que pone en juego el involucramiento de enfermos diagnosticados con nociones de
ciudadanía y modelos de sociabilidad vinculados al campo del conocimiento científico y
biotecnológico. Siguiendo la argumentación de Adriana Petryna (2002) sobre la ciudadanía
biológica y de Lorna Rhodes (2010)8 sobre ciudadanía psiquiátrica, me interesa profundizar los
significados que adquieren la participación política y el ejercicio de derechos en el caso de
personas indígenas diagnosticadas con enfermedades crónicas. Centrada en el caso de Eva
Limache, dirigente de ASPACONT, sostengo que estos modelos biopolíticos corresponden a
formas sociopolíticas propias de la modernidad que producen subjetividades y modos de
sociabilidad encarnados (tomado del concepto de embodiment en inglés) que transforman la vida

7
Pedersen, Kienzler, Gamarra, 2010
8
Lorna Rhodes (2010) Ciudadanía actual
9
de quienes padecen una enfermedad y a las comunidades a las que pertenecen. A este camino de
la sanación le denomino involucramiento político.

En este sentido, mi argumento acerca de la experiencia de la asociación de pacientes y su

potencial terapéutico dialoga con la propuesta de Janis Jenkins sobre los involucramientos
transformadores que despliegan los pacientes diagnosticados de trastornos de salud mental
(2015, 2010). Ambas propuestas revelan el vínculo profundo entre la experiencia de enfermar y
procesos humanos como la construcción de la persona (self). Por otro lado, sigo el trabajo de
Charles Briggs y Clara Mantini-Briggs (2003) sobre la relación entre el control de la epidemia y
la construcción del sujeto indígena integrado a la sociedad nacional mediante su “higienización”
moral y cultural. Es decir, la trayectoria hacia la sanación (o la mantención de la condición
crónica en los pacientes) se encuentra inscrita en procesos de ciudadanía.

Con frecuencia el lenguaje sofisticado que usan los proveedores de salud para referirse a los
diagnósticos y a su tratamiento acentúa la confusión y el miedo entre los pacientes (Biehl, Good
y Kleinman, 2007; Greene, 2004). Muchos de los entrevistados que participaron de esta
investigación se sentían confundidos con el lenguaje técnico usado por aquellos. Es así como las
personas a quienes se diagnosticó TB, además de padecer los graves síntomas de la enfermedad
(decaimiento, dolor en el pecho, pérdida de peso, tos, expectoración con sangre, sudoración
excesiva, fiebre, sibilancia), se ven enfrentadas a la dificultad de aprender sobre los
medicamentos (esquema posológico que incluye isoniazida INH, rifampina RIF, etambutol
EMB, pirazinamida PZA) y sus efectos, las tecnologías disponibles para evaluar su mejoría, y las
maneras de relacionarse con sus proveedores de salud.

De modo que, a medida que se adentran en el tratamiento contra la TB comienzan a encarnar lo

que Mark Nichter (1981)9 definió como “idioma de la angustia” (idiom of distress), y que recoge
la experiencia de la enfermedad en relación con el contexto cultural y social que los pacientes
viven. Para Nichter el idioma de la angustia se refiere “a las maneras socioculturalmente
resonantes de vivir y expresar la angustia en mundos locales. Dicho idioma evoca y categoriza
memorias traumáticas y factores de estrés como la rabia, la impotencia, la exclusión social, la
9
Mark Nichter (1981) Antropologia Internacional
10
inseguridad, y posibles fuentes de pérdida y angustia” (Nichter, 2005). La configuración de
idiomas de la angustia nos ayuda a entender procesos de indexación de experiencias y memorias
compartidas como el desamparo y la rabia, así como las formas tangibles de experimentar la
violencia estructural y su conexión con el cotidiano vivir.

En este sentido, organizaciones como ASPACONT son fundamentales en el acompañamiento

tanto al paciente como a su familia en la travesía de la sanación, para lo cual es necesario
aprender el lenguaje de la enfermedad en su sentido más profundo y el modo en que este proceso
hará que el paciente de TB se transforme en otro tipo de persona. Para Eva, como para los demás
pacientes entrevistados, la tuberculosis deviene en el encadenamiento semántico de debilidad
encarnada, pérdida de fuerza vital (ajau en aymara), tristeza (lläqui), el sudor que provoca el
trabajo, y rabia. Esta amalgama de emociones y sentidos es relevante en el contexto
sociocéntrico en el que se construye la persona aymara (Hallowell, 1955; Oths, 1999; Saravia,
2015; Tapias, 2006).

Pese a los profundos cambios sociales que ha experimentado el mundo aymara en las últimas
décadas -como la inmigración del campo a la ciudad-, la idea de comunidad (o ayllu) y los
valores asociados a ella -como la reciprocidad y la complementariedad- aún dan forma a la vida
social aymara (Tassi, 2010). Con relación a lo anterior, el idioma de la angustia de la
tuberculosis se orienta hacia las posibilidades de ser y estar con otros, lo que los aymaras en
Bolivia llaman “compartir” o apthapi en lengua aymara, por cuanto la imposibilidad de estar y
ser con otros es uno de los mayores obstáculos que enfrenta un enfermo aymara con diagnóstico
de TB.

Mientras la persona se adentra en esta transformación, tendrá que ponderar los efectos que el
tratamiento gatilla en su cuerpo, las rutinas medicalizantes (como las visitas diarias al centro de
salud para la ingesta vigilada de medicamentos) que deberá aprender e incorporar a su vida
diaria, discutir con su familia las formas de contagio de la TB y las prácticas que lo evitan,
etcétera. Es así como el espacio clínico de la enfermedad deviene en un universo donde
confluyen protocolos médicos y sociales que orientan la práctica terapéutica y participan de lo
que Mattingly (2010) definió como ‘zonas de frontera’ (borderlands), donde se llevan a cabo
11
procesos de ‘sociabilidad de la esperanza’ que conectan a personas en distintas capacidades y
roles en torno a la experiencia de enfermar.

Para Mattingly es en estas zonas de frontera en espacios clínicos entre la salud y la enfermedad,
la esperanza y la angustia, la experiencia “vivida” de los individuos y las estructuras
sociopolíticas mayores, donde se producen nuevas relaciones sociales que, a través de la práctica
cotidiana, le dan sentido a la experiencia de enfermar. Más aún, es a partir de esta amalgama de
experiencias desde donde se construyen las narrativas de esperanza para enfrentar la enfermedad.

Siguiendo este argumento es que describo la experiencia de los pacientes de TB y su asociación

en términos de las capacidades de influencia sociohistórica (Rivera Cusicanqui, 2012) que
emergen en el contexto clínico y que se vinculan a procesos de ciudadanía que buscan el
ejercicio de derechos sociales visibilizados a partir del diagnóstico. El acompañamiento de la
organización de pacientes es parte de la sociabilidad de la esperanza que se genera en el espacio
clínico donde se diagnostica y trata la TB.

El Hospital del Tórax se ubica en el barrio Miraflores, en la ciudad de La Paz. Ahí es donde las
personas reciben la confirmación del diagnóstico de TB, y donde deben realizarse sus exámenes
más acuciosos. Ahí es también donde se trata a quienes sufren de un estado avanzado de
infección y deben hospitalizarse. Más allá de las individualidades de cada paciente, como en
otros centros de atención de salud en Bolivia, en el hospital todos se ciñen por los protocolos y
normas que rigen la salud pública nacional. En este contexto médico encontramos a Eva, una
mujer de origen aymara que representa a la Asociación de Pacientes con Tuberculosis en Bolivia
(ASPACONT).

Eva es una mujer de alrededor de 35 años que vive en La Paz, capital del Estado Plurinacional de
Bolivia. El conurbano La Paz-El Alto concentra a 813.509 y 900.566 habitantes respectivamente
(Oficina de las Naciones Unidas para la Reducción del Riesgo de Desastres, 2012), uno de los
departamentos más poblados del país. Al no hablar fluidamente la lengua, Eva no se identifica
como “verdadera” aymara, pero sí reconoce su indigenidad y la de su familia. Sus padres
migraron a la ciudad desde una comunidad indígena cercana al lago Titicaca para comenzar su

12
vida de comerciantes en el alborotado Mercado Rodríguez, uno de los más extensos y variados
de La Paz.

En 2004, luego de padecer durante varios meses una tos prolongada, mucho cansancio y dolor de
pecho, a Eva le diagnosticaron TB. Esta noticia la sorprendió muchísimo, a pesar de que sabía
que la enfermedad afectaba a muchas personas en La Paz, sobre todo a aquellas más pobres y
vulnerables. La Paz constituye el departamento más pobre de Bolivia (78,12% INE, 2012) con
1.752 casos de TB (Saravia, 2015). Eva me contó que, en comparación con otras personas de la
ciudad, ella no era pobre. Por esta razón no se imaginó que la TB pudiera llegar a afectarla. Sin
embargo, su diagnóstico no sorprendió a sus médicos, quienes saben de la alta prevalencia de TB
en Bolivia (unos 8 mil casos reportados en 2016).

Como en muchos otros países del sur global, esta enfermedad afecta mayoritariamente a
individuos socialmente excluidos, que viven en condiciones muy precarias y de hacinamiento,
mal alimentados y con horas de trabajo extensas. Por otra parte, su vinculación histórica a
condiciones de vida precarias y con estilos de vida “inmorales” (trabajo sexual, consumo de
drogas, alcoholismo, entre otros) hacen de la TB una experiencia altamente estigmatizada.
Sumado a esto, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las personas que viven en
condición de calle o en barrios marginales, que padecen VIH/sida, diabetes, y quienes se
encuentran privados de libertad, son más vulnerables a sufrir de TB sin siquiera ser
diagnosticados.

El estigma asociado a la TB tiene que ver también con el discurso médico sobre la prevención de
la enfermedad (buena alimentación, cumplir con horas de sueño, evitar el alcohol) y la moral
conservadora, fuertemente arraigada tanto entre los grupos dominantes como en sectores
populares e indígenas (Aguirre, 1998; Borda Riveros y Pinto Tapia, 2017; Canessa, 2012).10

Al escuchar hablar a la enfermera y a su médico sobre la TB, Eva no entendía totalmente la

naturaleza de su padecimiento ni los cambios que este diagnóstico traería a su vida. Se sintió
agobiada y muy confundida y triste; profundamente triste. Al mismo tiempo, cuenta que tenía

10
Aguirre, 1998; Borda Riveros y Pinto Tapia, 2017; Canessa, 2012
13
esperanzas de que siguiendo las instrucciones del médico y cumpliendo con el tratamiento
recomendado sanaría pronto.

El diagnóstico certero de la TB, así como su tratamiento requieren de sofisticadas y costosas

tecnologías y antibióticos. De ahí que en la mayoría de los países llamados “en desarrollo” se
sigan los lineamientos y las terapias propuestas por la OMS respecto a la Terapia Directamente
Observada (estrategia DOTs), que consiste en un régimen diario de una combinación de
antibióticos de primera y segunda línea, que puede durar entre 6 y 18 meses. Esta estrategia de
vigilancia farmacológica, diseñada con el propósito de prevenir la resistencia a antibióticos,
requiere de un proveedor de salud que supervise que el o la paciente ingiera las pastillas y lleve
un registro de cada paciente (incluyendo evolución del peso y talla para regular las dosis de
antibióticos).

Si bien la vigilancia directa es vista como uno de los aspectos negativos de la estrategia DOTs,
desde el punto de vista de los pacientes que participaron de esta investigación, esto está lejos de
ser la mayor dificultad que ellos deben enfrentar con respecto al tratamiento. Investigaciones
cualitativas sobre la terapia DOTs en otros contextos han dado cuenta de los efectos
ambivalentes de la vigilancia: dependiendo de la relación entre el paciente y el proveedor de
salud, la estrategia puede resultar en apoyo a la continuidad del tratamiento o menoscabo, que
significa para el paciente sentirse constantemente monitoreado (Bojorquez, Salazar, Garfein,
Cerecer y Rodwell, 2016).

En Bolivia, el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCTB) funciona desde 1982

y provee de medicamentos y acceso a exámenes de laboratorio gratuitos siguiendo la estrategia
DOTs, enfocándose en el diagnóstico oportuno, el tratamiento con antibióticos y la
implementación de medidas de prevención en contextos de atención de salud primaria rurales y
urbanos.

Las principales dificultades para implementar esta estrategia ha sido la falta de proveedores de
salud entrenados en comunidades rurales que puedan alcanzar a cubrir la totalidad de pacientes
que requieren tratamiento. En lugares como Coroico, por ejemplo, donde la tuberculosis es

14
endémica, la accidentada geografía del territorio dificulta enormemente el desplazamiento de los
proveedores de salud a las más de 100 comunidades rurales que requieren de atención médica.

Lamentablemente para Eva, el tratamiento resultó ser muchísimo más largo y doloroso de lo que
imaginaba. Además de los síntomas propios de la TB, comenzó a sentir dolores de estómago y
cabeza muy intensos, irritaciones en la piel y vómitos. Una semana después de iniciado el
tratamiento se le diagnosticó el síndrome de Steven Johnson, una alergia severa y generalizada,
como parte de la Reacción Adversa a los Fármacos Antituberculosos (RAFA). Eva recuerda
haber sentido mucho miedo y dolor. Ante su alergia los médicos decidieron suspender el
tratamiento por varios meses. Ella explica que las personas que sufren de alergia son llamadas
‘rafita’ por el personal de salud del hospital. El paso de “pacientita” a “rafita” significó también
que Eva pasaría, gradualmente, de ser una paciente con TB a liderar la organización de pacientes
que sufren de esta enfermedad en Bolivia, ASPACONT.

Luego de un tiempo ejerciendo su liderazgo y ayudando a otros pacientes, Eva descubrió que su
trabajo le ayudaba a ella misma a mejorar y a sentirse bien. Incluso ahora, luego de varios años,
continúa teniendo un rol importante al momento de integrar a nuevos pacientes a la organización
y luchar por sus intereses. Como hemos visto en su testimonio, explica que trabajar en
ASPACONT le ha ayudado a ser más consciente de su enfermedad y de lo que significa. Para
Eva es muy importante colaborar en educar a los pacientes sobre el tratamiento, para así facilitar
su recuperación.

Es así que Eva realiza visitas a los pacientes recientemente diagnosticados de TB, quienes no
necesariamente cuentan con toda la información para completar su tratamiento. Ella no forma
parte del equipo médico ni tampoco es funcionaria de algún servicio de salud ni del programa
antituberculoso. Su rol como líder de la comunidad de pacientes es más bien el de mediar entre
quienes padecen TB y el sistema médico que provee el tratamiento antituberculoso, facilitando
justamente involucrar al enfermo en su propio tratamiento.

En su trabajo dirigiendo la organización, Eva ha podido aprender a identificar los sentimientos

con los que las personas que reciben su primer diagnóstico enfrentan la enfermedad. Afirma que

15
algunos pacientes expresan rabia, amargura, miedo, confusión, y otros niegan su enfermedad o se
deprimen. En su experiencia atendiendo a los pacientes nuevos en el Hospital del Tórax ha visto
que al principio la enfermedad es un enigma, algo incomprensible.

De ahí su insistencia en el rol de la organización en el proceso terapéutico de los pacientes, sobre

todo al inicio. Ella asegura que ASPACONT los ayuda a resolver problemas en las distintas
etapas de la enfermedad, incluyendo aquellos vinculados a hospitalización o situación de los
enfermos de áreas rurales. Eva me cuenta que la membresía en ASPACONT está asociada al
diagnóstico y que, por lo tanto, aunque cada persona diagnosticada de TB es considerada como
miembro de la asociación, su participación es voluntaria. Generalmente aquellos pacientes que
completan su tratamiento en pocos meses y no tienen problemas económicos no participan, dice
Eva. Por el contrario, si la persona sufre complicaciones de alergias y por lo tanto extiende su
tratamiento, es más probable que se integre a las actividades de la organización, como por
ejemplo las campañas antituberculosis que llevan a cabo a nivel nacional.

6.5 LA TUBERCULOSIS Y LAS CATEGORÍAS MÉDICAS

Las complejidades del tratamiento antituberculoso, sus etapas y temporalidades producen

variadas experiencias terapéuticas, las cuales a su vez generan múltiples categorías médicas. Así
es como lo explicaba Eva:

Paciente sensible al tratamiento farmacológico o caso nuevo, pacientes recientemente

diagnosticados. Son pacientes que padecen tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.

6.6 PACIENTES DE TB PEDIÁTRICA (NIÑOS).

Pacientes con reinfección, pacientes previamente tratados que habían abandonado el tratamiento.

Eva explica cómo es que estas categorías médicas se traducen en distintas formas de
participación en la organización. La membresía depende, por supuesto, de la capacidad y
voluntad de cada paciente de participar en las distintas actividades. Como señalaba el doctor
Blanco, hay una gradiente de participación entre los “pacientes nuevos” y aquellos que ya están
curados, o que han sido dados de alta. En primer lugar, los miembros más antiguos son quienes

16
median entre el personal de salud y el enfermo durante la primera etapa del tratamiento. Luego,
la organización trabaja junto al Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCTB)
coordinando actividades a nivel local como las sesiones informativas, distribución de
información y campañas en escuelas o centros comunitarios.

Tanto los médicos como otros proveedores de salud y las familias de los diagnosticados con TB
confirmaron las categorías descritas por Eva. Cada diagnóstico y proceso terapéutico implica
variaciones en cuanto a la duración del tratamiento (entre seis meses y dos años), régimen de
antibióticos prescrito (hay hasta diez antibióticos que pueden combinarse en distinta forma y
dosis), necesidad de hospitalización o tratamiento ambulatorio, padecimiento de efectos
secundarios del tratamiento (alergias), etcétera. De modo que, aunque el tratamiento está
estandarizado, hay variaciones importantes que a su vez determinan una particular manera de
vincularse con el personal de salud y con la “comunidad” de pacientes organizada a través de
ASPACONT.

Sin duda para Eva, como para otros pacientes, el apoyo de la organización para conseguir
recursos del Estado y de organizaciones internacionales como la OMS ha sido fundamental. No
obstante, ese no es el objetivo más significativo para ellos. Eva no fue la única en mencionar que
en una de las organizaciones no gubernamentales de La Paz había una “película” con los
testimonios de pacientes “reales” de TB en Bolivia. Se trataba de un estudio realizado en el año
2008 que estaba acompañado de un DVD con testimonios de pacientes. La “película” hace
visible aquello que cotidianamente permanece oculto: la experiencia de mejorar de TB mediante
un tratamiento farmacológico que corroe el cuerpo, que lo daña. Según Eva lo más importante
que hace la organización es que muestra al resto de la sociedad que no se trata solo de tomar o no
las píldoras y mejorar, sino que los pacientes padecen el tratamiento también.

6.7 EL PROCESO TERAPÉUTICO Y EL EJERCICIO DE LA CIUDADANÍA

Un paciente diagnosticado con TB debe comenzar prontamente su tratamiento con

medicamentos antituberculosos. Dependiendo de su diagnóstico y de cómo reaccione al
tratamiento, tendrá diferentes combinaciones de antibióticos, en distintas dosis y con una

17
duración distinta. Cada categoría médica, entonces, implica diversas maneras de participación en
las zonas de frontera clínica: su contacto con los proveedores de salud y con otros pacientes varía
en virtud de las relaciones que cada paciente establece a lo largo de su trayectoria como enfermo
de TB.

Como hemos visto en el caso de Eva, un paciente que “cumple” con su tratamiento debe tomar
de forma vigilada varios tipos de antibióticos diariamente. Los fármacos son la manera material
en que las personas enfermas de TB se conectan con su tratamiento. Cada visita al centro de
salud y cada relación social que las personas que siguen el tratamiento establecen son parte de la
experiencia y de las narrativas de la enfermedad. Por ejemplo, una paciente relataba el momento
en el que recibió su diagnóstico: “Me dio como un shock… decía yo… ‘¿cómo a mí? ¡Se han
equivocado!’... Pero después con la placa [radiografía de tórax], vi la placa y tenía que asumir,
¿no?” (mujer diagnosticada con TB pulmonar, Coroico).

Otro paciente, originario de Los Yungas, relataba así su experiencia con la continuidad del
tratamiento en La Paz: “Tengo miedo de estar internado... el tratamiento es picante, se siente
como que se quema uno. Un jarabito sería mejor, pero la pastilla es picante. Se puede tomar el
jarabito así como agüita… nos hacen comprar jarabitos para el estómago...”.

Al mismo tiempo, como relataba Eva y como vimos en el testimonio anterior, el fuerte
tratamiento farmacológico se convierte muchas veces en otro tipo de dolor. La sanación deviene
en una paradoja donde su posibilidad es en sí misma dolorosa. Atentando contra el ya debilitado
cuerpo enfermo, el medicamento vuelve a las personas con TB más vulnerables. De modo que,
aparte del lenguaje propio de la enfermedad, los pacientes que siguen el tratamiento deben
involucrarse con los fármacos, añadiendo una capa más de complejidad al idioma de la angustia
descrito más arriba. Sin embargo, en el caso de los pacientes aymaras, la debilidad y el cansancio
causados por los medicamentos tienen otra connotación.

Y es que mientras el cansancio es un estado anímico que contradice los preceptos aymaras del
buen vivir (suma qamaña), la debilidad es signo de un problema de salud mayor, que tiene que
ver con la espiritualidad y la capacidad de cumplir con las obligaciones sociales propias del

18
mundo aymara (Saravia, 2015). Por lo tanto, el rol de asociaciones con muchos pacientes de
origen aymara como ASPACONT es fundamental durante el proceso de socialización que viven
los “pacientes nuevos” al involucrarse con el tratamiento en el espacio clínico. En Bolivia, donde
la organización política es una legítima manera de negociar con el Estado, la persona con
diagnóstico de TB encarna un proceso que la lleva desde el dolor a la ciudadanía, desde sentirse
enferma a ser paciente.

6.8 ENFERMEDAD Y CIUDADANÍA: ¿UN DOBLE VÍNCULO?

Las distintas categorías de pacientes con TB en Bolivia ilustran lo que sucede en otros contextos
como el de los pacientes de Hanseníase en Brasil (White, 2009) 11 o el de las víctimas del desastre
de Chernobyl en Ucrania (Petryna, 2002), o los pacientes con TB que deben internarse en
Rumania (Stillo, 2015). Como en estos casos, más allá del momento inicial de la experiencia del
dolor y el miedo al diagnóstico, a medida que la persona avanza en su proceso terapéutico,
comienza a involucrarse en el espacio clínico de la sanación. Este involucramiento tiene
dimensiones múltiples e implica normas y significados de cada práctica médica. En este trabajo
me he concentrado en la dimensión política de la participación de la persona en la creación y
recreación de las zonas de frontera en el campo clínico, donde personas que no se conocen
comienzan a relacionarse con el fin de sanar o llevar de mejor forma la enfermedad y el
tratamiento.

Este proceso refiere a las maneras de manejar la enfermedad a partir de la inclusión en la toma de
decisiones y en el manejo del propio cuerpo, cómo vivencia la encarnación (embodiment) de
cada categoría médica (Csordas, 1990)12. Es decir, cómo el cuerpo aymara que sufre TB se
constituye en el lugar donde convergen los síntomas físicos, las emociones que vive la persona
indígena en su condición de paciente de TB, los procesos socioadministrativos que se
desencadenan al conocer el diagnóstico y de qué modo esta condición de salud es percibida por
el entorno social que rodea a este “cuerpo enfermo”. Por ejemplo, un paciente RAFA como Eva,
cuyo tratamiento se extendió por más de dos años, entiende la TB como parte suya y de su forma

11
Hanseníase en Brasil (White, 2009)
12
(Csordas, 1990) Libro Paradigma
19
de ser, de su manera de relacionarse con otros. Al mismo tiempo, aquellos pacientes que
encarnan la categoría de multidrogo-resistentes deben internarse y permanecer aislados en el
hospital por un tiempo prolongado, lo que evidentemente influye en su manera de llevar la
enfermedad y la vida.

A lo largo de este problemático proceso, la persona aprende sobre su diagnóstico y el tratamiento

dentro del campo de conocimiento y de relaciones de poder del espacio clínico. Por una parte, al
asumir el rol de “paciente”, la persona se ve incluida en el sistema médico. Por otra, dicha
inclusión muchas veces implica la encarnación de una “etiqueta” asociada al estigma o a la
exclusión basada en la construcción social más bien negativa de la enfermedad.

Es justamente este el terreno contradictorio donde se genera la ciudadanía biológica: la

experiencia de los pacientes de tuberculosis pasa a ser doble-vinculante (Bateson, 1972) en el
sentido de que están sujetos a procesos de medicalización e integración política a organizaciones
como ASPACONT, y al mismo tiempo pasan por experiencias de estigma y discriminación
social al portar la etiqueta de “tuberculosos”. La inclusión garantiza ciertos beneficios como
acceso a medicamentos gratuitos y programas de bienestar social, pero al mismo tiempo
desencadena sentimientos de tristeza (lläqui) y debilidad, que tienen como consecuencia sufrir el
estigma de haber enfermado de TB y sentirse discriminados por ello.

Esto es particularmente importante al mostrar la dimensión política de las relaciones mediadas

por el conocimiento científico o las definiciones biomédicas del dolor. Extendiendo este
argumento a la situación de los pacientes aymaras en Bolivia, sugiero que el desarrollo del
tratamiento biomédico de la TB y su efecto en el campo simbólico muestran de qué modo una
enfermedad transmisible natural y “objetiva” se integra discursivamente a los mecanismos
nacionales de inclusión y exclusión social al enmarcarla como parte de la construcción social de
la raza y la etnicidad.

6.9 CAUSAS

La responsable de esta infección es la bacteria Mycobacterium tuberculosis que, en honor a su

descubridor, Robert Koch, también recibe el nombre de bacilo de Koch.
20
Entre los humanos se transmite a través del aire, por minúsculas gotas (gotículas) que contienen
los bacilos causantes y que las personas con infección activa eliminan al toser, estornudar o
hablar.

"Afortunadamente, no es muy infecciosa", afirma Raúl Rivas, profesor de Microbiología del

Departamento de Microbiología y Genética de la Universidad de Salamanca. A diferencia de lo
que sucede con otros agentes patógenos más contagiosos, como el coronavirus causante de la
Covid-19, la transmisión del bacilo de la tuberculosis requiere un contacto muy estrecho y
prolongado en el tiempo. "Se estima que una persona enferma puede infectar a unas 15 personas
al año", apostilla el experto.

Tal y como recalca Juan Francisco Medina, neumólogo y director del Programa de Investigación
Integrado en Tuberculosis de la Sociedad española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ),
"la tuberculosis puede afectar a cualquier persona, pero los grupos con más problemática
socioeconómica son los más afectados".

Estos son los principales factores de riesgo relacionados con la tuberculosis:

 Vivir en lugares con un claro déficit de higiene y salubridad o con hacinamiento de

personas. Es una enfermedad muy ligada a la pobreza.
 El tabaquismo activo multiplica por dos las posibilidades de tuberculosis.
 El alcoholismo porque suele ir ligado al deterioro social, indigencia…
 La diabetes mal controlada también multiplica entre 2 y 4 veces las posibilidades de
tuberculosis.

También tienen más riesgo las personas con un sistema inmunológico debilitado, como quienes
están infectadas por el VIH/ sida. Asimismo, quienes siguen tratamientos agresivos como la
quimioterapia o las terapias biológicas que se utilizan para enfermedades reumatológicas,
dermatológicas y hematológicas.

21
7.0 LA DESNUTRICIÓN.

La transmisión por vía alimentaria no es frecuente, aunque la leche no pasteurizada puede ser
fuente de contagio en los países en los que la incidencia de tuberculosis es más alta. De hecho, el
ganado también puede padecer tuberculosis y transmitir la bacteria a los humanos.

7.1 SÍNTOMAS

Los síntomas más frecuentes de la tuberculosis son:

 Cansancio intenso.
 Malestar general.
 Sudoración abundante, especialmente al caer el día.
 Pérdida de peso.
 Sangre en los esputos.
 Tos seca, persistente.
 Temperatura corporal que oscila entre los 37 y 37,5 grados.

No obstante, en ocasiones no aparece ningún síntoma.

7.2 PREVENCIÓN

La prevención pasa por la detección precoz de la enfermedad, de manera que se pueda cortar la
transmisión. También es importante adoptar medidas frente a los factores de riesgo más
importantes: situaciones socioeconómicas desfavorables, VIH, tabaquismo, desnutrición,
alcoholismo...

La OMS recomienda la vacunación con la vacuna BCG a todos los recién nacidos en países con
una alta incidencia de tuberculosis, incluyéndola en el calendario infantil de forma sistemática.
Debe administrarse sólo una vez, ya que no está probada la eficacia de la revacunación.
Asimismo, no está recomendada a personas adultas que vayan a trasladarse a zonas de alto
riesgo, pues tampoco se ha demostrado su eficacia en este campo.

22
Joan Caylá, exjefe del Servicio de Epidemiología de la Agencia de Salud Pública de Barcelona
destaca al respecto que “la efectividad de la vacuna es muy limitada y no llega a niveles de
prevención epidemiológica como los logrados, por ejemplo, con el sarampión”, por lo que
destaca que “la prevención pasa por crear estrategias de programas de control de contactos de
las personas infectadas”, aunque admite que estas medidas suponen “la elaboración de
estrategias muy costosas a nivel comunitario y el empleo de muchos recursos, lo que hace muy
complicada la prevención en países pobres”. 13

En la actualidad, la vacuna BCG no se incluye en el calendario sistemático de vacunación de

ninguna comunidad, ya que el único territorio que la administraba, el País Vasco, la retiró del
calendario de vacunación rutinario en enero de 2013.

7.3 TIPOS

Se distinguen dos tipos de tuberculosis: pulmonar y extrapulmonar.

TUBERCULOSIS PULMONAR

La tuberculosis pulmonar puede aparecer inmediatamente después de la infección. Esta variedad

se conoce como infección primaria y afecta especialmente a los niños del continente africano.
Cuando el niño goza de buena salud la enfermedad puede cursar con alteraciones locales en los
pulmones y ganglios. Pero si está desnutrido o sufre otras infecciones, como VIH, aparecen
complicaciones graves entre las que destacan la obstrucción bronquial, derrame pleural o
acumulación de líquido en el espacio comprendido entre las membranas que recubren el pulmón.

Si la tuberculosis aparece al menos dos años después de contraer la infección, se habla de

enfermedad postprimaria o tuberculosis del adulto. Esto indica que la infección permanecía
latente, por lo que es más agresiva que la primaria, provoca lesiones pulmonares graves y se
disemina más fácilmente por el resto del cuerpo.

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
13
Joan Caylá Servicio de Epidemiología de la Agencia de Salud Pública de Barcelona
23
Cuando la tuberculosis ocurre en sistemas de órganos distintos de los pulmones, se denomina
tuberculosis extrapulmonar. Generalmente, si la infección latente avanza a enfermedad suele
impicar a los pulmones y es transmisible en esta forma. No obstante, también puede afectar a los
órganos de prácticamente cualquier sistema del cuerpo: ganglios linfáticos, sistema nervioso
central, huesos y articulaciones, tracto genitourinario, abdomen...

7.4 DIAGNÓSTICO

Análisis de sangre tuberculosis

Cuando los bacilos entran en el organismo, se extienden y desencadena la respuesta inmune del
huésped, que puede demostrarse mediante la prueba de la tuberculina o de Mantoux. Esta prueba
consiste en la administración intradérmica, en la cara anterior del brazo, de un derivado
proteínico del bacilo. A las 72 horas de su administración se valora la reacción local generada.

A las embarazadas se les practica sistemáticamente una prueba cutánea para detectar la presencia
de tuberculosis (prueba de tuberculina). Si se observa una reacción positiva, se debe realizar una
radiografía de tórax. También se realizan análisis de sangre para la detección del bacilo
tuberculoso.

A los niños cuyas madres les ha dado positivo en la prueba de tuberculina también se les practica
este análisis. Sin embargo, algunos niños tienen falsos resultados negativos. Si se sospecha de
una tuberculosis, se envían al laboratorio muestras de líquido cefalorraquídeo y de líquido de los
conductos respiratorios y del estómago para su cultivo.

La radiografía del tórax suele mostrar si los pulmones están infectados. En ciertos casos también
puede ser necesario realizar una biopsia del hígado, de algún ganglio linfático o de los pulmones
y de la membrana que los rodea (pleura) para confirmar el diagnóstico.

Cuando el diagnóstico sea positivo, lo más recomendable es seguir de forma correcta el

tratamiento recetado por el especialista. También es conveniente recomendar a las personas del
entorno que se realicen pruebas diagnósticas para averiguar si tienen la enfermedad, de forma
latente o activa.

24
7.5 TRATAMIENTOS

El tratamiento de la tuberculosis se basa en la administración durante seis meses (en el futuro es

probable que se pueda acortar a tres o cuatro meses) de una combinación de antibióticos:

 Isoniacida.
 Rifampicina.
 Etambutol.

PIRACINAMIDA.

Es una terapia muy eficaz, pero es muy importante hacerla bien y completar el periodo de
administración. "Muchas veces, cuando un paciente tiene síntomas de tuberculosis, lo
empezamos a tratar y en 15 o 20 días ya se encuentra mejor. Si no hacemos un ejercicio de
concienciación y le explicamos que hay muchos bacilos que están durmientes, acaba dejándolo",
apunta García Pérez.

En los pacientes cuya enfermedad está causada por cepas de bacterias resistentes se administran
antibióticos de segunda elección, como las fluoroquinolonas que, según el profesor de
Microbiología de la Universidad de Salamanca, "son muy activas contra la tuberculosis, pero
también están apareciendo resistencias frente a ellas". En estos pacientes, la duración del
tratamiento es considerablemente más prolongada.

En ciertos casos -principalmente, cuando existe un riesgo muy alto de desarrollar la enfermedad-
se administra durante varios meses una combinación de rifampicina e isoniacida para tratar la
infección latente.

7.6 OTROS DATOS

Tuberculosis y Covid-19

La tuberculosis azota fundamentalmente a los países en vías de desarrollo. La OMS puso en

marcha hace unos años una estrategia para la eliminación de la enfermedad en esas naciones. Sin
embargo, la pandemia de Covid-19 ha provocado una crisis económica y sanitaria de tal calibre

25
que ha dejado prácticamente sin recursos numerosos planes de salud, entre ellos los encaminados
a acabar con la tuberculosis.14

7.7 CUANDO ACUDIR AL MÉDICO

Uno de los factores más importantes a tener en cuenta a la hora de detectar si se trata de un caso
de tuberculosis es la duración de los síntomas. Si la sintomatología (tos, fiebre, expectoración,
pérdida de peso, etcétera) dura 15 días o más, es necesario acudir al médico. Hay muchas
tuberculosis que debutan con expectoración hemoptoica (expulsión de sangre en la tos), lo que
puede llegar a asustar al paciente; hay que tener en cuenta que este síntoma también puede ser
provocado por un resfriado, el tabaco o por otras enfermedades graves como el cáncer. Por eso,
es importante controlar la duración de los síntomas y acudir a un experto para obtener un
diagnóstico.

7.8 CONSEJOS PARA LOS PACIENTES

Otro de los factores para garantizar la curación tiene que ver con los hábitos que se siguen. Un
paciente de tuberculosis tiene que alimentarse bien (llevando una dieta variada y equilibrada que
aporte los nutrientes y la energía suficientes y que sirva para reforzar el sistema inmunológico),
dormir lo suficiente y evitar malos hábitos como el alcoholismo, el tabaquismo y el consumo de
drogas, especialmente la heroína.

El consumo de tabaco es muy perjudicial para la tuberculosis ya que, si se fuma cuando se

padece esta enfermedad, la curación es mucho más complicada, se sigue expectorando durante
mucho más tiempo y, al durar más, se eleva el riesgo de contagio de otras personas.

Si el paciente es adicto a la heroína, las complicaciones pueden dificultar la curación de la

tuberculosis y empeorar la enfermedad. Los efectos que causa la sustancia (anemia, pérdida de
peso, insomnio) y los hábitos de los consumidores, así como el desarrollo de infecciones ligadas
a las condiciones higiénicas del consumo, harán que la curación sea más complicada.

7.9 METODO DE TRANSMICION DE LA TUBERCULOSIS

14
OMS 2020
26
La epidemia de tuberculosis (TB) alcanzó su punto más alto a finales del siglo XVIII en
Inglaterra, a principios del siglo XIX en Europa occidental y a finales del siglo XIX en Europa
Oriental y América del Norte y del Sur, mientras que en muchas zonas de Asia y África todavía
no se ha alcanzado el pico de incidencia, aunque recientes datos de la OMS sugieren que la tasa
de incidencia ha podido comenzar a remitir también en estas regiones.

Cuando las enfermedades infecciosas de corta evolución aparecen en una población sensible,
presentan una onda epidémica en la que las tasas de morbilidad y mortalidad siguen una curva
con un ascenso pronunciado y corto, un pico máximo y un descenso más prolongado. La
tuberculosis presenta un fenómeno similar, pero cada segmento de la curva precisa décadas y no
semanas. Esta onda epidémica se explica por un proceso de selección natural según el cual los
individuos más sensibles son eliminados a lo largo de varias generaciones y los supervivientes se
muestran relativamente resistentes, así la epidemia da paso a un patrón endémico. Esta onda
epidémica requiere alrededor de 300 años para completar su curso en un área geográfica.

En la segunda mitad del siglo XX, en los países desarrollados, al contrario que en el resto del
mundo, se llevaron a cabo programas eficaces de control de la tuberculosis; como consecuencia
de este hecho las personas nacidas en los últimos 45-50 años han tenido que soportar muy
diferentes riesgos de infección dependiendo de su lugar geográfico de origen y así, si el 80% de
los infectados tienen más de 50 años en los países desarrollados, el 75% tienen menos de 50 años
en los países en vías de desarrollo.

Los países pobres con alta tasa de incidencia presentan un mayor número de casos entre la
población más joven, con una elevada proporción de tuberculosis pulmonar primaria; por otro
lado, los más avanzados desde el punto de vista sociosanitario y económico y con menor
incidencia de TB, ésta afecta predominantemente a las personas de mayor edad, existiendo una
mayor proporción de tuberculosis post-primaria y bajas tasas de enfermedad e infección
tuberculosa latente en niños.

En la actualidad la TB se considera un problema de salud pública de primera magnitud,

constituyendo la causa de muerte más frecuente por agente infeccioso y representando

27
aproximadamente la cuarta parte de la mortalidad evitable en los países en desarrollo, en donde
se registran la gran mayoría de los casos y de los fallecimientos.

8.0 LA CADENA EPIDEMIOLÓGICA DE TRANSMISIÓN

Al tratarse de una enfermedad infecciosa causada por un microorganismo, para que se pueda
trasmitir a otros individuos es obligatorio que el agente causal se ponga en contacto con la
población susceptible de enfermar mediante la denominada cadena de infección constituida por
el reservorio/fuente de infección y un mecanismo de transmisión.

8.1 AGENTE CAUSAL

La tuberculosis es una enfermedad producida por el Mycobacterium tuberculosis, bacilo del

género Mycobacterium, formando el denominado Complejo M. Tuberculosis junto con el M.
bovis, el M. africanum y el M. microti. Cualquiera de ellos puede producir la enfermedad,
aunque en nuestro medio el más frecuente, con gran diferencia, es la enfermedad producida por
el M. tuberculosis.

Siendo un microorganismo muy resistente al frío, a la congelación y a la desecación y muy

sensible al calor, la luz solar y la luz ultravioleta, tiene ciertas características especiales en su
desarrollo que le confieren grandes diferencias con las bacterias convencionales. Así, su lenta
capacidad de división y la dependencia en su crecimiento de las condiciones locales donde se
desarrolla (como la presencia o ausencia de oxígeno y la dependencia del pH del medio) pueden
ocasionar un estado de letargo o lactancia.

8.2 RESERVORIO Y FUENTE DE INFECCIÓN

Los agentes infecciosos se encuentran por lo general desarrollándose en diversos seres vivos
(animales u hombres) denominándose reservorios cuando constituyen el medio habitual de vida
del microorganismo y fuente de infección cuando constituyen un hábitat ocasional a partir del
cual pasan inmediatamente al huésped.

El reservorio más importante de la enfermedad tuberculosa es el hombre sano infectado, es decir,

la persona que tiene en su organismo de manera latente el bacilo sin aquejar ningún síntoma o
28
signo externo que lo pueda identificar. Únicamente cuando el hombre sano infectado desarrolla
la enfermedad es cuando se convierte en fuente de infección.

Las formas más infectantes las constituyen los pacientes bacilíferos que son los que tienen mayor
capacidad de eliminar bacilos al exterior (la contagiosidad aumenta cuanto mayor es la presencia
de bacilos en la muestra analizada) y, dentro de las tuberculosis pulmonares, en especial los
enfermos con lesiones cavitadas.

8.3 MECANISMO DE TRANSMISIÓN

Son los diferentes medios que los gérmenes emplean para su transmisión desde la fuente de
infección a la población susceptible.

El mecanismo más habitual es la vía aerógena, sobre todo con las pequeñas gotas aerosolizadas
de 1-5 micras de diámetro que son producidas por el paciente enfermo en actividades cotidianas
como el habla, la risa y, sobre todo la tos; estas pequeñas gotas cargadas con pocos bacilos (entre
1 y 5 en cada gotita) son las que llegan al alvéolo, lugar donde encuentran las condiciones
idóneas para su desarrollo. Las defensas locales acudirán a la zona y en la gran mayoría de casos
controlarán la infección, pero en otros no lo podrán hacer, produciéndose entonces una
tuberculosis primaria. Aunque en nuestro medio no es frecuente por la pasteurización de la leche,
no podemos olvidar la vía digestiva como mecanismo de transmisión en la enfermedad por M.
bovis.

Además, existen de manera anecdótica las vías urogenitales, cutáneo-mucosa, transplacentaria

(tuberculosis congénita) y por inóculo.

Desde el punto de vista práctico los pacientes más contagiosos son los que tienen en el esputo
numerosas formas bacilares, tos intensa, ausencia de aislamiento respiratorio o protección con
mascarilla o sin tratamiento tuberculostático en los 15 primeros días del mismo. La proximidad,
tiempo de exposición con estos enfermos, condiciones inadecuadas de la vivienda (habitación
mal ventilada), son factores importantes que influyen en el riesgo de infección.

29
Para mantener la endemia tuberculosa, cada enfermo bacilífero debe infectar al menos a 20
personas. De estos 20 infectados, sólo 2 (el 10%), desarrollarán la enfermedad y sólo uno de
ellos (el 50%) será bacilífero y por lo tanto el paciente contagioso inicial habrá producido otro
que mantiene la endemia. Así pues, si un enfermo infecta a menos de 20 pacientes, se produce un
declive natural de la enfermedad.

8.4 HUÉSPED SUSCEPTIBLE DE ENFERMAR

La susceptibilidad del huésped está condicionada por el estado de sus mecanismos de resistencia
inespecíficos y específicos (inmunidad).

La edad más vulnerable para enfermar son los niños menores de 5 años y los adultos mayores de
65-70 años. Entre los 6 y los 14 años hay menor predisposición a enfermar.

Parece que los hombres son algo más propensos que las mujeres, pero posiblemente este hecho
pueda estar influenciado por los hábitos sociales de cada sexo.

Una vez adquirida la infección tuberculosa existen una serie de circunstancias que facilitan el
desarrollo de la enfermedad y que se denominan factores de riesgo, guardando relación con el
estado de inmunidad del huésped.15

8.5 PRINCIPALES INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS

Para cuantificar la magnitud y la evolución temporal de la endemia tuberculosa en una

determinada población o área geográfica se utilizan una serie de parámetros epidemiológicos,
siendo los más importantes los siguientes:

Tasa de incidencia anual: es el número de casos nuevos o recidivas de enfermedad tuberculosa

que aparecen en un año y que se expresa generalmente por 100.000 habitantes.

Tasa de incidencia anual de bacilíferos: es el número de casos nuevos o recidivas de enfermedad

tuberculosa con baciloscopia en esputo positiva, expresada por 100.000 habitantes. Este dato es
de particular relevancia al corresponderse con las fuentes de infección.

15
Tuberculosis en adultos Libro Tuberculosis Actual 2015
30
Tasa de prevalencia: es el número de casos de enfermedad tuberculosa en un momento dado
expresado por 100.000 habitantes.

Tasa de mortalidad anual: es el número de fallecimientos por TB expresados por 100.000

habitantes en un año. Desde el advenimiento de la quimioterapia antituberculosa no se considera
un buen parámetro para estimar la evolución de la enfermedad, pero sirve para llamar la atención
sobre su trascendencia vital en muchas regiones del mundo.

Letalidad: es el número de fallecimientos por 100 casos de enfermedad tuberculosa. Tomando en

cuenta las estimaciones de la OMS para el año 2005, todavía nos encontramos con una letalidad
global del 18%, oscilando desde un 14% en algunas regiones OMS de Europa y América hasta
más del 20% en África y Europa del este.

Prevalencia de infección tuberculosa latente: es el número de reactantes a la intradermorreacción

tuberculínica expresado en %.

Riesgo anual de infección: expresa el porcentaje de la población que será infectado (o

reinfectado) en el curso de un año. Son muchos los condicionantes que influyen en su cálculo por
lo que los datos obtenidos a partir de este parámetro deben ser tomados con cautela y
habitualmente no suele recomendarse su utilización.

Algunas definiciones de utilidad epidemiológica son las siguientes:

 País de baja incidencia de tuberculosis: es aquel con una tasa de incidencia menor de 10
casos por 100.000 habitantes y año y declinando.
 Eliminación de tuberculosis: se considera que un área geográfica ha alcanzado esta
situación epidemiológica cuando existe menos de 1 caso bacilífero por millón de
habitantes y año.

Grupo de alto riesgo: es aquél con más de 100 casos por 100.000 individuos y año.

Existen una serie de circunstancias que hacen que en absoluto se pueda considerar a esta
enfermedad como en vías de extinción, entre ellas destacamos las siguientes:

31
8.6 IMPACTO DE LA EPIDEMIA VIH/SIDA

El VIH es el gran aliado del bacilo de la tuberculosis ya que tiene la capacidad de inutilizar y
destruir a las células encargadas de la defensa antituberculosa.

La afección de las distintas zonas del mundo por VIH es muy desigual ya que el 95% de los
casos se da en los países más pobres, algo similar a lo que acontece en la tuberculosis. Además,
en los países desarrollados la infección por el VIH se da en poblaciones jóvenes (menores de 50
años) mientras que la infección tuberculosa se da en poblaciones de más edad. Al no
superponerse ambas infecciones en los mismos grupos de pacientes, el impacto multiplicador de
ambos va a ser menor que en los países en vías de desarrollo donde sí coinciden las poblaciones
infectadas por ambos microorganismos.

En otro capítulo de este monográfico se expone más detalladamente el impacto del VIH/SIDA
sobre la TB.

8.7 TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE

Como sucede con otras bacterias, M. tuberculosis tiene la capacidad de desarrollar resistencia a
los efectos de los fármacos. La TB resistente fue reconocida tras la introducción del primer
fármaco antituberculoso, la estreptomicina, al final de los años 40. El rápido desarrollo de
resistencias a la monoterapia condujo, con la finalidad de combatirlas, a la aparición de múltiples
fármacos cuya combinación constituye en la actualidad la piedra angular del tratamiento frente a
la tuberculosis.

Esta resistencia puede ser primaria (es decir se desarrolla en individuos que no han recibido
previamente fármacos antituberculosos) o secundaria (adquirida cuando se desarrolla durante o
tras haber recibido fármacos a los que previamente eran sensibles) y surge por un tratamiento
previo incorrecto o mal cumplimentado.

La TB resistente a fármacos es un importante problema mundial, con clara tendencia a aumentar,

sobre todo en países en vías de desarrollo en los cuales la disponibilidad de medicación y los
programas de la salud pública, cuando existen, no llegan a toda la población. Los inmigrantes

32
provenientes de estos países pueden traer consigo microorganismos resistentes, lo que puede
contribuir al aumento de la incidencia de casos de resistencia primaria en el país de acogida.

Se habla de tuberculosis resistente para referirnos a los casos causados por M. tuberculosis
resistente a uno de los antituberculosos de primera línea (rifampicina, isoniacida, pirazinamida,
estreptomicina o etambutol). Hablamos de tuberculosis multirresistente (MDR-TB) cuando los
casos son causados por M. tuberculosis resistente a isoniacida y rifampicina. En octubre de 2006
la OMS definió a la tuberculosis extensivamente resistente (XDR-TB) como aquella que es
resistente al menos a isoniacida y rifampicina entre los fármacos de primera línea, resistente a
fluorquinolonas y resistente al menos a uno de segunda línea inyectable (capreomicina,
amikacina o kanamicina).

La XDR-TB ha emergido con amplia distribución geográfica y se asocia a peor respuesta al

tratamiento y más probabilidad de morir durante el tratamiento que la multirresistente con un
riesgo relativo 1,6 (CI 95% 1,2-2,2). Su aumento es un serio problema para el control de la TB.

Situación en Estados Unidos. Las encuestas nacionales realizadas por el Centers for Disease
Control (CDC) en las décadas 1960 y 1970 demostraron resistencia primaria para un solo
fármaco entre el 3,5% y el 7% de los aislamientos y para dos o más fármacos alrededor en el 1 al
2,5%. Las investigaciones realizadas en la década de 1980 y comienzos de 1990 demostraron
resistencia a uno o más fármacos en el 10 al 13% de los pacientes. En 1992 se publican datos que
confirman el empeoramiento en este apartado detectándose una resistencia global del 14,4% para
al menos un fármaco y del 3,3% a isoniacida y rifampicina.16

Con este significativo aumento del número de cepas resistentes durante el final de los 80 y
principios de los 90, la CDC (Centers for Disease Control and Prevention) en 1993 desarrolla un
plan nacional para combatir la TB multirresistente basado en la prevención mediante la Terapia
Directamente Observada (terapia DOT) que asegure la correcta cumplimentación del
tratamiento8. Esto, unido a la mejora en las medidas de control de infecciones hospitalarias y el

16
CDC 1970
33
uso extendido de regímenes iniciales con cuatro fármacos, ha conducido a una sustancial caída
en la incidencia de la tuberculosis multirresistente en la mayor parte de EEUU.

En 1997 se publican los resultados de un estudio realizado entre 1993 y 1996 en 50 estados.
Comparado con los estudios de 1991 y 1992, la resistencia a isoniacida se ha mantenido
relativamente estable hasta 2001. Además el porcentaje de multirresistencia ha disminuido,
marcado principalmente por el descenso en la ciudad de Nueva York. Los no nativos, los
pacientes con infección concomitante por VIH y los que habían recibido tratamiento previo
tienen las tasas más altas de resistencia. En el año 2002, en la ciudad de Nueva York, sólo el 2%
era resistente a isoniacida y rifampicina. A pesar del descenso global de la multirresistencia la
proporción de casos altamente resistentes aumentó levemente (3,9% durante el periodo 1993-
1996, 4,1% entre 1997-2000 y 4,5% entre 2000 y 2004).

Según datos de Estados Unidos publicados en 2006, durante el periodo 1993-2006 se detectaron
en ese país 49 casos de XDR-TB (3% del total); 17 de ellos (35%) fueron recogidos entre los
años 2000-2006. Comparado con el periodo 1993-1999 se comprobó una mayor incidencia de
pacientes inmigrantes y VIH en los últimos años.

Situación a nivel mundial. A nivel mundial es difícil obtener información exacta sobre la
incidencia global de TB resistente porque los cultivos de esputo y los test de susceptibilidad a los
fármacos no son realizados de manera rutinaria en áreas empobrecidas donde la enfermedad es
particularmente común.

La OMS estima que 50 millones de personas en el mundo están infectadas con MDR-TB. En el
año 2000, 273.000 (3,1%) eran casos MDR-TB entre los 8,7 millones de casos nuevos de TB10.
En el año 2004 fueron 424.203 casos (4,3%). Tres países, China, India y Rusia contabilizan
261.362 casos (62% de la incidencia global). En el año 2006 se publica otro análisis del periodo
1999-2002 en 79 ciudades; la media de prevalencia de resistencia a alguno de los fármacos de
primera línea en los nuevos casos de TB fue 10,2% (rango 0,0-57,1); la media de prevalencia de
multirresistencia en los nuevos casos de TB fue 1,0%. Kazakistán, Rusia, Uzbekistán, Estonia,
Israel, China y Lituania tenían prevalencia de multirresistencia por encima del 6,5%. En Hong

34
Kong y en EEUU se mostró un significativo descenso en la tendencia de multirresistencia en los
casos nuevos.

La XDR-TB ha emergido a nivel mundial como una amenaza para la salud pública y control de
la TB. Un estudio de la OMS ha examinado 17.690 casos de TBC desde el año 2000 al 2004 de
los cuales el 20% eran multirresistentes y de ellos el 10% (347 pacientes) extensivamente
resistentes. El mayor número de casos (11.939) proceden de Corea del Sur, el 11%
multirresistentes y de éstos el 15% (200 casos) con alta multirresistencia. Excluyendo a Corea
del Sur, el Este de Europa y el oeste de Asia son las regiones más comunes de TB
extensivamente resistente.

También en Europa han sido confirmados casos de alta multirresistencia y se ha podido

comprobar su asociación con un incremento en el riesgo de muerte, hospitalizaciones más
prolongadas, mayor duración del tratamiento y retraso en la conversión microbiológica.

8.8 FALLO EN LOS PROGRAMAS DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Se establecen dos bases fundamentales para el control de la tuberculosis en una comunidad: la

curación de los casos y la precoz detección de los enfermos. Si los casos no se curan o no se
detectan hay un elevado número de casos infectantes en la Comunidad, perpetuándose la
enfermedad.

8.9 CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS

Sin duda, la extrema pobreza es el principal aliado que tiene la tuberculosis en una gran parte del
mundo. Afecta no sólo a los países pobres sino también a los sectores marginados de los países
más ricos. Las tasas de tuberculosis aumentan claramente entre la población que se sitúa por
debajo del dintel de la pobreza. Un factor importante para la persistencia de la endemia
tuberculosa lo constituye el hecho de que, cada año, la franja económica entre los países más
ricos y los más pobres siga incrementándose. Así pues, se puede considerar a la tuberculosis
como un parámetro de desarrollo y situación de desigualdad y de pobreza.

9.0 PROBLEMA DE LOS MOVIMIENTOS POBLACIONALES

35
Actualmente existe un fenómeno cada vez más extendido a lo largo del planeta, derivado de la
desigualdad económica y de la facilidad de los medios de transporte que consiste en los
movimientos migratorios masivos desde países con alta prevalencia de tuberculosis
(condicionada por su pobreza y la inexistencia de políticas eficaces de control de la enfermedad).
Como consecuencia de este fenómeno, los países de destino han visto modificada la curva de
descenso de la incidencia de TB.

Los inmigrantes reproducen en el país de destino la misma situación endémica de los países de
procedencia, manteniéndose ésta durante las primeras generaciones. Así pues, en muchas
ocasiones reproducen las mismas condiciones de vida y crean comunidades cerradas, marginales
y hacinadas.

La influencia de la inmigración ha sido uno de los condicionantes fundamentales para que las
tasas de tuberculosis en los países industrializados no mantengan su tendencia decreciente.

9.1 COMPLICACIONES DE LA TUBERCULOSIS

INFECCIÓN PRIMARIA

Durante las primeras semanas de la infección, ciertas bacterias pueden trasladarse desde los
pulmones hasta los ganglios linfáticos cercanos que los drenan. Estos ganglios linfáticos se
encuentran fuera de los pulmones, justo en el lugar donde los bronquios entran en los pulmones.
En la mayoría de las personas, la infección no progresa, y las bacterias pasan a estar en estado
latente, sin causar ningún síntoma.

Sin embargo, los niños muy pequeños (que tienen las defensas más débiles contra las
infecciones) y las personas con un sistema inmunitario debilitado pueden desarrollar neumonía
y/o tuberculosis que afecta a otras partes del organismo (tuberculosis extrapulmonar). Además,
en los niños pequeños los ganglios linfáticos afectados pueden crecer lo suficiente como para
comprimir los bronquios y causar síntomas.

INFECCIÓN LATENTE

36
Durante la infección latente, las bacterias permanecen con vida, pero en un estado latente en el
interior de los macrófagos durante muchos años. El organismo mantiene encerradas a las
bacterias en el interior de un conjunto de células, formándose pequeñas cicatrices. Entre el 90 y
el 95% de los casos, estas bacterias nunca más causan problemas.

ENFERMEDAD ACTIVA

En aproximadamente el 5 al 10% de las personas infectadas, las bacterias latentes finalmente

comienzan a multiplicarse y causan la tuberculosis activa. En esta fase las personas infectadas
contraen la enfermedad y pueden transmitirla.

En más de la mitad de los casos, la reactivación de bacterias latentes tiene lugar en el transcurso
de los 2 primeros años después de la infección primaria, pero es posible que no se reactiven hasta
después de mucho tiempo, incluso décadas.

Por lo general, los médicos no saben por qué las bacterias en estado latente se vuelven activas,
pero la reactivación es más probable si el sistema inmunitario está afectado, por ejemplo a causa
de alguna de las características siguientes:

EDAD MUY AVANZADA

Infección por VIH

Uso de corticoesteroides

El uso de algunos de los nuevos fármacos antiinflamatorios de venta con receta, como
adalimumab, etanercept e infliximab

Otras enfermedades que aumentan la probabilidad de una reactivación incluyen las siguientes:

 Diabetes
 Cáncer de cabeza y cuello
 Cirugía para extirpar parte del estómago o su totalidad
 Problemas renales crónicos graves
 Consumo de tabaco
37
  Pérdida de peso sustancial

Del mismo modo que otras muchas enfermedades infecciosas, la tuberculosis se propaga con
mayor rapidez y es mucho más peligrosa en personas con el sistema inmunitario debilitado; en
estos casos, la tuberculosis es potencialmente mortal.

9.2 TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN

La bacteria Mycobacterium tuberculosis solo puede vivir en los seres humanos. Los animales,
los insectos, la tierra o los objetos inanimados no suelen ser portadores de dichas bacterias. En
prácticamente todos los casos, los afectados contraen la infección por tuberculosis al respirar aire
contaminado por una persona con la tuberculosis activa. Tocar a alguien que tenga la enfermedad
no es contagioso, porque las bacterias Mycobacterium tuberculosis se transmiten casi
exclusivamente por el aire.

Mycobacterium bovis, que puede vivir en animales, y que en ciertas ocasiones provoca una
enfermedad similar, es distinto. En los países en vías de desarrollo, las personas pueden contraer
la infección por Mycobacterium bovis al beber leche no pasteurizada procedente de ganado
infectado. En los países desarrollados, este tipo de tuberculosis no suele ser un problema, dado
que se analiza el ganado en busca de tuberculosis y se pasteuriza la leche. Sin embargo, el queso
elaborado con leche sin pasteurizar de ganado infectado a veces se introduce ilegalmente en
Estados Unidos desde otros países y en ocasiones da lugar a la enfermedad. Si Mycobacterium
bovis infecta los pulmones, las personas pueden transmitir la bacteria a otras personas cuando
tosen o estornudan.17

9.3 PROGRESIÓN Y DISEMINACIÓN DE LA INFECCIÓN

La progresión de la tuberculosis desde el estado latente hacia una infección activa es muy
variable. La evolución hacia la enfermedad activa es más probable y mucho más rápida en
personas con VIH y otros trastornos y afecciones (incluyendo el uso de drogas y sustancias
similares) que debilitan el sistema inmunitario. Si las personas con infección por el VIH se
infectan con Mycobacterium tuberculosis, tienen cerca de un 10% de posibilidades de desarrollar
17
Libro Bacteriología Miguel Rodríguez. Primera edición digital 2011
38
la enfermedad activa cada año. Por el contrario, las personas que tengan infección tuberculosa
latente pero no tengan infección por el VIH presentan solo entre un 5 y un 10% de posibilidades
de desarrollar la enfermedad activa a lo largo de toda su vida.

En las personas con un sistema inmunitario que funciona correctamente, la tuberculosis activa se
limita por lo general a los pulmones (tuberculosis pulmonar).

La tuberculosis extrapulmonar proviene generalmente de la tuberculosis pulmonar que se ha

extendido desde los pulmones a través de la sangre para afectar a otras partes del organismo.
Como en el caso de los pulmones, aunque la infección no cause enfermedad, las bacterias pueden
permanecer latentes alojadas en una cicatriz muy pequeña, y reactivarse en algún momento a lo
largo de la vida, produciendo síntomas en los órganos correspondientes.

La tuberculosis miliar se desarrolla cuando un gran número de bacterias viajan a través del
torrente sanguíneo y se propagan por todo el cuerpo. Este tipo de tuberculosis puede ser
potencialmente mortal.

9.4 GANGLIOS LINFÁTICOS

La tuberculosis también puede afectar a los huesos, el encéfalo, la cavidad abdominal, la

membrana con dos capas que rodea el corazón (pericardio), las articulaciones (especialmente las
que cargan peso, como las caderas y las rodillas) y los órganos reproductores. La tuberculosis en
estas áreas puede ser difícil de diagnosticar.

Nódulos linfáticos: en una nueva infección por tuberculosis, las bacterias se trasladan desde la
lesión del pulmón hasta los ganglios linfáticos que drenan los pulmones. Si las defensas naturales
del organismo son capaces de controlar la infección, esta no sigue avanzando y las bacterias se
vuelven inactivas. Sin embargo, los niños muy pequeños tienen las defensas más débiles. En
ellos, los ganglios linfáticos que drenan los pulmones pueden hacerse lo bastante grandes como
para comprimir los bronquios, causando tos metálica y posiblemente colapso pulmonar. A veces,
las bacterias se propagan desde los vasos linfáticos hasta los ganglios linfáticos del cuello. La
infección de los ganglios linfáticos del cuello puede abrirse paso a través de la piel y secretar

39
pus. A veces, las bacterias viajan por el torrente sanguíneo hasta los ganglios linfáticos situados
en otras partes del organismo.

Riñones: la infección de los riñones puede causar fiebre, dolor de espalda y en ocasiones
presencia de sangre en la orina. La infección suele diseminarse a la vejiga, con lo que la persona
siente la necesidad de orinar con más frecuencia y la micción es dolorosa.

Genitales: la tuberculosis también se puede propagar a los genitales. En los hombres, la

tuberculosis genital provoca el aumento de tamaño del escroto. En las mujeres, provoca dolor
pélvico e irregularidades menstruales, además de elevar el riesgo de un embarazo en una
ubicación anómala (embarazo ectópico).

Encéfalo: la tuberculosis que infecta los tejidos que recubren el encéfalo (meningitis tuberculosa)
es potencialmente mortal. En Estados Unidos y otros países desarrollados, este tipo de meningitis
es más frecuente en personas de edad avanzada o personas con el sistema inmunitario debilitado;
en los países en vías de desarrollo es más frecuente en niños, desde el nacimiento hasta los 5 de
edad. Los síntomas incluyen fiebre, dolor de cabeza constante, rigidez de nuca, náuseas,
confusión y somnolencia que puede llevar al coma. La tuberculosis también puede infectar el
cerebro en sí, formando una masa llamada tuberculoma. Este tuberculoma provoca síntomas
como dolor de cabeza, convulsiones o debilidad muscular. Los tuberculomas también son más
frecuentes y más destructivos en personas con infección por el VIH.

Pericardio: la pericarditis tuberculosa provoca un engrosamiento del pericardio (la membrana

con dos capas que rodea el corazón) y a veces una filtración de líquido en el espacio
comprendido entre el pericardio y el corazón. Lo que limita la capacidad de bombeo del corazón
y da lugar a fiebre, dolor torácico, dilatación de las venas del cuello y dificultad respiratoria. En
zonas del planeta donde la tuberculosis es frecuente, la pericarditis tuberculosa es una causa
frecuente de fallo cardíaco.

Intestino: la tuberculosis intestinal aparece de forma mayoritaria en los países en vías de

desarrollo en los que la tuberculosis bovina es un problema. Se contrae al comer o beber
productos lácteos sin pasteurizar contaminados con Mycobacterium bovis. Esta infección puede
40
causar dolor, diarrea, obstrucción intestinal y deposiciones con sangre de color rojo brillante
procedente del ano. Los tejidos abdominales pueden hincharse, lo que puede confundirse con un
cáncer.

Piel: la tuberculosis se puede diseminar desde otro sitio, como los ganglios linfáticos o los
huesos, hasta la piel (llamada tuberculosis cutánea). Puede causar la formación de bultos
indoloros y firmes. Con el tiempo, estos bultos se agrandan y forman llagas abiertas. Se pueden
formar canales entre el área infectada dentro del cuerpo y la piel y el pus puede drenar a través
de los mismos.

9.5 DIAGNÓSTICO

 Radiografía de tórax
 Examen, cultivo y otras pruebas realizadas a una muestra de esputo
 Prueba cutánea de tuberculina (prueba de Mantoux)
 Análisis de sangre para la detección de la tuberculosis
 Pruebas de detección sistemática para personas con riesgo de sufrir tuberculosis

A veces, la primera indicación de la tuberculosis es una prueba de detección sistemática positiva.

Se llevan a cabo de forma rutinaria pruebas de detección sistemática de la tuberculosis en
personas en riesgo de padecer la enfermedad.

Los médicos pueden sospechar tuberculosis basándose en síntomas como fiebre, tos que dura
más de 3 semanas, tos que produce sangre, dolor en el pecho y dificultad para respirar.

Cuando los médicos sospechan tuberculosis, las primeras pruebas que se llevan a cabo son

 Radiografía de tórax
 Examen microscópico y cultivo de esputo
 Pruebas rápidas para verificar la presencia de material genético (ADN) de
Mycobacterium tuberculosis en muestras de esputo

Si el diagnóstico sigue siendo incierto, puede realizarse lo siguiente:

41
  Prueba cutánea de tuberculina (prueba de Mantoux)
 Análisis de sangre para la detección de la tuberculosis

Si se diagnostica tuberculosis, se pueden realizar análisis de sangre para detectar la infección por
VIH (un factor de riesgo para la tuberculosis).

9.6 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PARA LA TUBERCULOSIS

En las personas con tuberculosis, la radiografía de tórax suele ser anómala. No obstante, las
anomalías detectadas en personas con tuberculosis suelen ser similares a las de otras
enfermedades, de modo que el diagnóstico depende de los resultados de la prueba cutánea de la
tuberculina y del examen de esputo para identificar la presencia de Mycobacterium tuberculosis.

PRUEBAS DE ESPUTO PARA LA TUBERCULOSIS

La muestra de esputo se examina al microscopio para detectar la presencia de la bacteria de la

tuberculosis y se procesa para realizar cultivos bacterianos. El examen al microscopio es mucho
más rápido que un cultivo, pero menos preciso; solo detecta alrededor de la mitad de los casos de
tuberculosis identificados por cultivo. Sin embargo, los cultivos tradicionales no proporcionan
resultados hasta que no hayan transcurrido varias semanas, ya que la bacteria de la tuberculosis
crece con lentitud. Por esta razón, el tratamiento de los posibles afectados por tuberculosis suele
iniciarse mientras los médicos esperan los resultados del examen de esputo y el cultivo. Existe
una prueba de cultivo fácilmente disponible que permite identificar el crecimiento de
Mycobacterium tuberculosis en 21 días.

PRUEBA ANALÍTICA

Las pruebas que aumentan la cantidad de material genético de las bacterias (llamadas pruebas de
amplificación de ácidos nucleicos) pueden confirmar la presencia de Mycobacterium

42
tuberculosis en 24 a 48 horas. A menudo se utiliza una muestra de esputo, pero si es necesario se
pueden utilizar muestras de otros tejidos, como muestras de un ganglio linfático.

Las pruebas genéticas también permiten identificar con rapidez las bacterias resistentes a algunos
de los fármacos habituales en el tratamiento de la tuberculosis, por lo que pueden ayudar a los
médicos a elegir el tratamiento más eficaz. Estas pruebas detectan mutaciones en los genes de las
bacterias, que les permiten resistirse al tratamiento con ciertos fármacos.18

PRUEBA CUTÁNEA DE LA TUBERCULOSIS

La prueba cutánea de la tuberculina (también denominada prueba de Mantoux o PPD, por las
siglas en inglés correspondientes a derivado proteico purificado) se realiza inyectando una
pequeña cantidad de proteína derivada de las bacterias de la tuberculosis entre las capas de la
piel, por lo general en el antebrazo. Aparece de forma inmediata un bulto pálido, que luego
desaparece en unas pocas horas. Este bulto sólo significa que la prueba se ha realizado
correctamente. Aproximadamente 2-3 días más tarde, se examina el punto de inoculación. Una
zona inflamada firme al tacto y que sobrepase un determinado tamaño indica un resultado
positivo. El enrojecimiento alrededor del punto, en ausencia de inflamación, no indica un
resultado positivo.

Algunas personas muy enfermas o con deficiencias del sistema inmunitario (como quienes estén
infectados con el VIH) pueden no responder a la prueba cutánea aun cuando estén infectadas.

Aun cuando la prueba de la tuberculina es una de las más útiles para diagnosticar la enfermedad,
solo indica que en algún momento ha habido una infección por estas bacterias, no indica si la
infección está activa actualmente.

Además, los resultados pueden indicar tuberculosis incluso en ausencia de la enfermedad (lo que
se conoce como falsos positivos) porque la persona afectada sufre una infección estrechamente
relacionada (que suele ser inofensiva) o ha sido recientemente vacunada contra la tuberculosis .

18
Libro Farmacologia Velasquez Pedro Lorenzo 2004
43
Los resultados también pueden indicar que no hay presencia de tuberculosis cuando en realidad
sí la hay (falsos negativos). Pero, por lo general, los resultados falsos negativos se producen sólo
en personas que

 Tienen fiebre
 Están muy enfermas
 Son mayores
 Padezcan una enfermedad que debilite el sistema inmunitario , como la infección por el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
 Están tomando un medicamento que deprime el sistema inmunológico, como un
corticoesteroide

ANÁLISIS DE SANGRE PARA LA TUBERCULOSIS

El ensayo de liberación de interferón gamma (interferon-gamma release assay, IGRA) es un

análisis de sangre que puede detectar la tuberculosis. En esta prueba, se mezcla una muestra de
sangre con proteínas sintéticas similares a las producidas por la bacteria de la tuberculosis. Si la
persona está infectada con bacterias de la tuberculosis, sus glóbulos blancos (leucocitos)
producen ciertas sustancias (interferones) en respuesta a las proteínas sintéticas. Se realiza un
análisis de sangre para detectar la presencia de interferones que permita determinar si existe
infección por tuberculosis.

Este análisis, a diferencia de la prueba cutánea de la tuberculina, no se ve influenciado por la

vacunación contra la tuberculosis.

OTROS ESTUDIOS

Una muestra de esputo suele ser adecuada, pero en algunos casos, para establecer el diagnóstico,
el médico necesita obtener muestras de líquido o de tejido pulmonar. Se introduce un

44
broncoscopio en las vías aéreas, a través de la boca o de los orificios nasales; se usa para
inspeccionar los bronquios y obtener una muestra de tejido o fluido pulmonar. Este
procedimiento suele realizarse cuando se sospecha la presencia de otras enfermedades, como un
cáncer de pulmón.

Cuando los síntomas indican la posibilidad de meningitis tuberculosa, es necesario realizar una
punción lumbar para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo y analizarla. Las bacterias
de la tuberculosis son difíciles de encontrar en el líquido cefalorraquídeo y el cultivo, por lo
general, tarda varias semanas, por tanto se aplica a la muestra una técnica llamada reacción en
cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés). Dicha técnica permite produce muchas
copias de un gen, lo que facilita la identificación del ADN de la bacteria. Aunque los resultados
de dichas pruebas están disponibles con rapidez, suele prescribirse tratamiento antibiótico en
cuanto se sospecha el diagnóstico de meningitis tuberculosa. Un tratamiento precoz puede evitar
la muerte del enfermo y minimizar el daño cerebral.

9.7 PRUEBAS PARA LA DETECCIÓN DE LA TUBERCULOSIS

Se llevan a cabo ciertas pruebas sistemáticas en personas en riesgo de contraer tuberculosis. Las
pruebas incluyen la prueba cutánea de la tuberculina y el análisis de sangre llamado ensayo de
liberación de interferón gamma (IGRA).

Entre las personas con riesgo de tuberculosis se encuentran las que presentan alguna de las
características siguientes

 Viven o trabajan junto a personas con tuberculosis activa (se realiza la prueba
anualmente)
 Migrantes procedentes de zonas en las que la tuberculosis es frecuente
 Personas que están empezando a tomar un medicamento que puede debilitar su sistema
inmunológico y reactivar una tuberculosis latente , si la hay (por ejemplo,
corticoesteroides y fármacos antineoplásicos quimioterapia])
 Presentan signos de una posible tuberculosis en una radiografía de tórax realizada por
otro motivo
45
  Tienen el sistema inmunitario debilitado (por ejemplo, debido a la infección con VIH)
 Sufren ciertos trastornos, como diabetes, enfermedad renal o cáncer de cabeza o cuello
 Son mayores de 70 años
 Se inyectan drogas u otras sustancias similares

Si los resultados de una prueba cutánea o de sangre son positivos, la persona es valorada por un
médico y se le realiza una radiografía de tórax. Si la radiografía de tórax es normal y la persona
no manifiesta síntomas que sugieren una tuberculosis, es probable que tenga una tuberculosis
latente . Las personas con tuberculosis latente se tratan con antibióticos. Si la radiografía de tórax
es anómala, se valora la posibilidad de una tuberculosis activa (ver Tuberculosis (TB) :
Diagnóstico).

9.8 TRATAMIENTO

 Aislamiento
 Antibióticos
 A veces, cirugía o corticoesteroides

La mayoría de personas infectadas no requieren ser hospitalizadas para seguir el tratamiento. Las
personas son hospitalizadas si

 Están gravemente enfermas de tuberculosis

 Sufren otro trastorno grave
 Requieren someterse a procedimientos diagnósticos
 No tienen un lugar apropiado donde ir (por ejemplo, si son personas sin hogar)
 Viven en una situación de grupo donde se encontrarían con regularidad con personas
previamente no expuestas (como un asilo de ancianos)

AISLAMIENTO
46
Las personas con tuberculosis pulmonar que reciben tratamiento en un hospital se mantienen
aisladas en una habitación especialmente diseñada para minimizar el riesgo de contagio de
infecciones a través del aire. La puerta se mantiene cerrada durante el máximo tiempo posible y
el aire de la habitación se cambia al menos 12 veces cada hora. Las personas que se mantienen
aisladas no necesitan usar una mascarilla quirúrgica si pueden cooperar y seguir las instrucciones
sobre cómo cubrir su tos. Sin embargo, las personas que entren en la habitación deben usar un
respirador (un dispositivo con un filtro especial, no una máscara quirúrgica simple).

Las personas pueden pasar del aislamiento a una habitación de hospital general cuando
responden claramente al tratamiento, por lo general cuando ocurre todo lo siguiente:

 Sus muestras de esputo han sido negativas (no se han observado bacterias de
tuberculosis) durante un período de tiempo.
 Ya no tienen fiebre.
 Han recuperado el apetito y la sensación de bienestar.

ANTIBIÓTICOS

Existen varios antibióticos eficaces contra la tuberculosis. Sin embargo, dado que es una bacteria
de crecimiento muy lento, debe seguirse el tratamiento durante mucho tiempo (un mínimo de 6
meses). El tratamiento debe continuar largo tiempo después de que la persona afectada se
encuentre completamente bien; de lo contrario, la tuberculosis tiende a reaparecer, al no haber
sido eliminada por completo. Además, las bacterias de la tuberculosis pueden volverse
resistentes a los antibióticos.

A la mayoría de las personas les resulta difícil acordarse de tomar los medicamentos cada día
durante un periodo tan largo. Otras personas, por distintos motivos, interrumpen el tratamiento
en cuanto se sienten mejor. A causa de estos problemas, muchos expertos recomiendan que sea
un profesional de la salud quien proporcione los fármacos a los afectados por tuberculosis,
asegurándose de que se tomen realmente los comprimidos. Esta práctica se denomina «terapia
vigilada directamente» (directly observed therapy, DOT). Dado que este tipo de terapia permite

47
asegurar que la persona toma todas las dosis, los fármacos se administran, por lo general, solo 2
o 3 veces por semana después de las 2 primeras semanas.19

Para tratar la tuberculosis, es necesario administrar dos o más antibióticos con mecanismos de
acción diferentes, porque el tratamiento con un solo fármaco puede dejar sin cubrir algunas
bacterias resistentes a él. Con la mayoría de bacterias distintas de la tuberculosis, unos cuantos
microorganismos no serían suficientes para causar una recaída, pero si esta enfermedad se trata
con un único fármaco, las bacterias de la tuberculosis pronto se vuelven resistentes a dicho
fármaco.

Por lo general, hay dos fases de tratamiento para las personas que no han sido tratadas
anteriormente:

Fase intensiva: la persona toma cuatro antibióticos durante 2 meses.

Fase de continuación: la persona toma sólo dos antibióticos durante 4 a 7 meses más,
dependiendo de los resultados de las pruebas de esputo y las radiografías de tórax.

Los antibióticos utilizados con más frecuencia son

 Isoniazida
 Rifampicina (rifampina)
 Pirazinamida
 Etambutol

Estos cuatro medicamentos se utilizan por regla general conjuntamente y como primer
tratamiento (los denominados medicamentos de primera línea). A veces se añade estreptomicina
al tratamiento. Todos estos fármacos tienen efectos secundarios, pero el 95% de las personas que
sufren tuberculosis se curan con estos fármacos sin experimentar efectos secundarios graves.

Existen diferentes combinaciones y esquemas de dosificación de estos fármacos. La isoniazida,

la rifampicina y la pirazinamida pueden presentarse en una única cápsula, con lo que se reduce el
número de píldoras que deben tomarse cada día, así como la probabilidad de que aparezcan
19
directly observed therapy, DOT 2006
48
resistencias al fármaco. A diferencia de otros antibióticos, los que se usan para tratar la
tuberculosis suelen tomarse todos juntos, una vez al día o 2 o 3 veces a la semana.

Los fármacos de segunda línea se utilizan generalmente cuando las bacterias causantes de la
tuberculosis se han vuelto resistentes a los fármacos de primera línea o cuando la persona no
puede tolerar los fármacos de primera línea. Se utilizan otros antibióticos como fármacos de
segunda elección. Incluyen aminoglucósidos (como estreptomicina, kanamicina y amikacina),
capreomicina (que está estrechamente relacionada con los aminoglucósidos) y fluoroquinolonas
(como levofloxacina y moxifloxacina).

Otros fármacos se emplean algunas veces para tratar la tuberculosis, pero son menos eficaces y
tienen más efectos secundarios. Por lo general, se usan solo para tratar la tuberculosis que es
altamente resistente a otros medicamentos.

¿SABÍAS QUE...?

El tratamiento de la tuberculosis debe continuar durante mucho tiempo después de que la persona
ya se sienta bien.

9.9 RESISTENCIA A LOS FÁRMACOS

Las bacterias de la tuberculosis pueden desarrollar fácilmente resistencia a los antibióticos, sobre
todo cuando las personas no toman los fármacos con regularidad o durante el tiempo que se
supone que deben hacerlo.

Las bacterias que resisten el tratamiento con antibióticos están causando cada vez más casos de
tuberculosis (llamada tuberculosis resistente a los medicamentos). Se estima que, en 2016, 600
000 personas desarrollaron tuberculosis resistente a la rifampina (rifampicina). Alrededor de 490
000 de estos casos también fueron resistentes a la isoniacida y algunas veces a otros fármacos.

La resistencia a los medicamentos es un problema grave, porque la tuberculosis resistente a los

medicamentos debe ser tratada durante mucho tiempo. Los afectados por lo general deben tomar
cuatro o cinco fármacos durante 18 a 24 meses. Los fármacos utilizados para tratar la

49
tuberculosis resistente a los medicamentos a menudo son menos eficaces, más tóxicos y más
caros.

Las bacterias de la tuberculosis que son resistentes a antibióticos se clasifican como

Multirresistentes (MDR-TB): resistentes como mínimo a la isoniazida y a la rifampicina

Ampliamente resistentes a fármacos (XDR-TB): resistentes a la isoniazida, la rifampicina, las

fluoroquinolonas y al menos a uno de los otros tres antibióticos administrados mediante
inyección

Varios de los nuevos fármacos contra la tuberculosis (incluyendo bedaquiline, delamanid y

sutezolid) son activos frente a cepas resistentes de bacterias de la tuberculosis y pueden ser
eficaces para controlar la epidemia de la resistencia a los medicamentos.

10.0 OTROS TRATAMIENTOS

Si las personas afectadas siguen el tratamiento estrictamente, casi nunca hay que recurrir a la
extirpación quirúrgica de un segmento del pulmón. No obstante, a veces es necesaria una
intervención quirúrgica para tratar a las personas con lo siguiente:

 Infecciones muy resistentes a los medicamentos

 Una tos con producción continua de sangre
 Vías aéreas obstruidas
 Pus que se ha acumulado (para drenarla)

Cuando la pericarditis tuberculosa provoca una reducción significativa de la contractilidad del

corazón, es necesaria la resección quirúrgica del pericardio. Un tuberculoma en el cerebro
requiere extirpación quirúrgica.

Los médicos a veces administran corticoesteroides (como la dexametasona) cuando la

tuberculosis causa una cantidad significativa de inflamación, sobre todo en personas con
meningitis, pericarditis o inflamación pulmonar.

10.1 PREVENCIÓN
50
La prevención de la tuberculosis contempla tres aspectos:

 Detener la propagación de la infección

 Tratar la infección tan pronto como sea posible, antes de que se convierta en una
enfermedad activa
 A veces la vacunación

DETENER LA PROPAGACIÓN DE LA TUBERCULOSIS

Dado que las bacterias de la tuberculosis son transportadas por el aire, una buena ventilación con
aire fresco permite reducir su concentración y limitar su propagación. Además, se utilizan
lámparas de luz ultravioleta como germicida para eliminar las bacterias de la tuberculosis en
edificios donde se junten muchas personas en riesgo de contraer la enfermedad: albergues para
personas sin hogar, cárceles, salas de espera de hospitales y de servicios de urgencias. Si los
profesionales de la salud manipulan muestras de tejidos o fluidos infectados o interaccionan con
personas que puedan estar infectadas, llevan máscaras especiales, llamadas respiradores, que
filtran el aire y les ayudan a protegerse.

No se requieren precauciones si las personas no tienen síntomas aunque los resultados de la

prueba de la tuberculina o de los análisis de sangre sean positivos.

La mayoría de las personas con tuberculosis activa no necesitan ser hospitalizadas. Sin embargo,
para ayudar a prevenir la propagación de la enfermedad, deben hacer lo siguiente:

 Quedarse en casa
 Evitar las visitas (no tienen que evitar a los familiares que ya han sido expuestos)
 Cubrir la tos con un pañuelo desechable o toser sobre el propio codo

Las personas afectadas deben seguir estas precauciones hasta que respondan al tratamiento y la
tos haya desaparecido. Al cabo de una o dos semanas de tratamiento con los antibióticos
adecuados, las personas afectadas tienen menos probabilidad de propagar la enfermedad. Sin
embargo, si viven o trabajan con otras personas que constituyan un grupo de alto riesgo (como
niños pequeños o personas con sida), deben realizarse análisis de esputo de forma periódica para
51
determinar en qué momento desaparece el riesgo de transmisión de la infección. Además, las
personas que continúen tosiendo durante el tratamiento, las que no tomen la medicación de
manera adecuada, o quienes presenten una elevada resistencia a los fármacos para la
tuberculosis, pueden necesitar seguir estas precauciones durante más tiempo para evitar propagar
la enfermedad.

La "terapia vigilada directamente" (DOT ) también puede ayudar a prevenir la propagación de la

infección. Asegurarse de que las personas infectadas toman los medicamentos prescritos
siguiendo las instrucciones que se les ha dado aumenta la posibilidad de que las bacterias serán
erradicadas.

El personal de salud pública trata de determinar quién podría haber sido infectado por una
persona con tuberculosis y recomienda a esta persona que se haga la prueba de la tuberculosis.

10.2 TRATAMIENTO TEMPRANO DE LA TUBERCULOSIS

Dado que la tuberculosis solo es transmitida por personas con la enfermedad activa, el
tratamiento de la enfermedad latente y el reconocimiento y tratamiento precoces de la
enfermedad activa son una de las mejores opciones para detener la propagación.

La mayoría de las personas con resultados positivos en la prueba cutánea de la tuberculina o en

los análisis de sangre deben recibir tratamiento, aun cuando no estén enfermas.

El antibiótico isoniazida es un fármaco muy eficaz para detener la infección antes de que se
convierta en una enfermedad activa. Se administra a diario durante 9 meses. En algunas personas
se utiliza solo una dosis diaria de rifampicina durante 4 meses. En algunos países, la isoniazida y
la rifapentina se usan juntas una vez a la semana durante 3 meses mediante lo que se denomina
"terapia vigilada directamente".

El tratamiento preventivo es claramente beneficioso en los jóvenes con resultados positivos en la

prueba cutánea de tuberculina. También es probable que sea eficaz para las personas mayores
con alto riesgo de tuberculosis, por ejemplo, si se da alguna de las situaciones siguientes:

 Su prueba cutánea o de sangre ha cambiado recientemente de negativa a positiva.

52
  Han estado expuestas recientemente a la enfermedad.
 Tienen un sistema inmunitario debilitado.

El riesgo de toxicidad debido a los antibióticos en los adultos de edad avanzada con la
enfermedad latente durante largo tiempo puede ser mayor que el riesgo de desarrollar
tuberculosis; en estos casos, los médicos deben consultar a un experto en la materia antes de
decidir si deben aplicar terapia preventiva.

Si las personas dan un resultado positivo en el test cutáneo o en los análisis de sangre, el riesgo
de desarrollar una infección activa es alto en las situaciones siguientes:

10.3 VACUNACIÓN CONTRA LA TUBERCULOSIS

En gran parte de los países en vías de desarrollo, se utiliza una vacuna llamada bacilo de
Calmette-Guérin (BCG) para lo siguiente:

 Prevenir el desarrollo de complicaciones graves, como la meningitis

 Ayudar a prevenir la infección en personas que están en alto riesgo de infectarse con
Mycobacterium tuberculosis, especialmente los niños.

Generalmente, los médicos no recomiendan la vacuna BCG para las personas que viven en los
Estados Unidos. No obstante, la vacuna puede ser útil para proteger a los profesionales de la
salud y a otras personas (sobre todo niños) expuestas a tuberculosis resistente a dos o más
fármacos.

Se está realizando más investigación para desarrollar una vacuna más eficaz.

Las personas que hayan recibido la vacuna BCG al nacer tienen una reacción positiva a la prueba
cutánea de la tuberculina años más tarde, aun cuando no hayan sido infectadas por la bacteria de
la tuberculosis. El efecto de la vacunación con BCG en los resultados de las pruebas cutáneas
suele ser menor que el de la tuberculosis y disminuye con el tiempo. Cerca de 15 años después
de la vacunación con BCG, un resultado positivo de la prueba es mucho más probable que sea
debido a la tuberculosis que a la vacunación con BCG. No obstante, es frecuente que las

53
personas vacunadas al nacer atribuyan erróneamente un resultado positivo en el test cutáneo al
hecho de haber recibido dicha vacuna. En la mayoría de los países, la tuberculosis es una
enfermedad estigmatizada y muchas personas son reticentes a creer que tienen una infección
latente, y mucho menos una enfermedad activa. Por lo general, si los niños que han sido
vacunados tienen una prueba cutánea positiva de tuberculina, los médicos presumen que se debe
a la tuberculosis y la tratan en consecuencia. La infección latente no tratada puede tener
complicaciones graves, especialmente en niños.

MAPA 1
54
 INCIDENCIA NOTIFICADA DE TB TSF POR DEPARTAMENTOS.
BOLIVIA 2014

Fuente: Ministerio de Salud – PNCT

Si bien para el 2014 las tasas de incidencia más elevadas se encuentran en los Departamentos de
Santa Cruz, Tarija y Beni, en los dos últimos Departamentos la elevada incidencia es dada por la
baja densidad de población, con una menor cantidad de casos en números absolutos. Por otra
parte, los Departamentos de La Paz y Cochabamba tienen tasas más altas junto con Santa Cruz
representando el 78,4% de la carga de enfermedad del país, correspondiendo el 39.6% de los
casos reportados al Departamento de Santa Cruz. (Tabla 1).

TABLA 1

55
 NÚMERO DE CASOS E INCIDENCIA TB TSF POR DEPARTAMENTOS
BOLIVIA 2014
Casos TB Tasa
Departamento Población TSF de
n % inciden
cia
LA PAZ 2.887.075 1.814 24,0 62,8
ORURO 525.099 197 2,6 37,5
POTOSI 879.204 345 4,6 39,2
COCHABAMBA 1.871.452 1.119 14,8 59,8
CHUQUISACA 617.174 332 4,4 53,8
TARIJA 513.389 393 5,2 76,6
SANTA CRUZ 2.822.385 3.000 39,6 106,3
BENI 448.227 313 4,1 69,8
PANDO 117.356 59 0,8 50,3
TOTAL 10.681.361 7.572 100 70,9
Fuente: Ministerio de Salud – PNCT

Del total de 339 municipios del país, 261 (77,4%) notificaron casos de tuberculosis en el año
2014. En 82 municipios la tasa de incidencia es baja (25 casos por 100.000 habitantes), en 79 la
incidencia es moderada (25 – 49 casos por 100.000 habitantes), en 54 municipios la incidencia es
alta (50 a 79 casos por 100.000 habitantes) y 46 municipios del país registran una tasa de
incidencia muy alta (80 casos por 100.000 habitantes). Los Departamentos con mayor número de
municipios con incidencia muy alta) son La Paz (15 municipios), Santa Cruz (11 municipios) y
Cochabamba (5 municipios). Un total de 76 municipios no han notificado casos de TB en el
2014, la mayoría de los cuales se encuentran en La Paz (20), Oruro (19), Potosí, (10) y Santa
Cruz (8). (Tabla 2).

56
 MAPA 2
TASA DE INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS TB TSF POR MUNICIPIOS.
BOLIVIA 2014

Fuente: Ministerio de Salud – PNCT

57
 TABLA 2
NÚMERO DE MUNICIPIOS POR DEPARTAMENTO SEGÚN INCIDENCIA TB TSF.
BOLIVIA 2014
Inciden
Departamento cia
Sin Ba Moderad Alt Muy
notificaci ja a (25 - a (50 alta
ón (< 50) - 80) (>
25) 80)
LA PAZ 20 24 18 8 15
ORURO 19 6 2 3 5
POTOSI 10 11 13 4 2
COCHABAMBA 7 15 13 7 5
CHUQUISACA 3 9 8 8 1
TARIJA 0 2 2 4 3
SANTA CRUZ 8 9 15 13 11
BENI 2 5 5 3 4
PANDO 7 1 3 4 0
TOTAL 76 82 79 54 46
Fuente: Ministerio de Salud – PNCT

Por otro lado, se ha estratificado a los municipios según carga de enfermedad en muy alta (300
casos de TB TSF), alta (50 a 300 casos de TB TSF), moderada (10 a 49 casos de TB TSF) y baja
(10 casos), conforme se observa en el Mapa 3 y la Tabla 3. Cabe resaltar que en los municipios
de alta carga se notifican el 56% (243/432) de las recaídas, el 55,5% (10/18) y 73, 26% (74/101)
de los abandonos en pacientes en categoría de retratados.

58
 MAPA 3
CARGA DE TB TSF POR MUNICIPIOS.
BOLIVIA 2014

Fuente: Ministerio de Salud – PNCT

59
 TABLA 3
NÚMERO DE MUNICIPIOS POR DEPARTAMENTOS SEGÚN CARGA DE
ENFERMEDAD (TB TSF).
BOLIVIA 2014
Carga de Enfermedad

Departamento Muy Alta Modera Baja (

alta ( ( 50 a da ( 10 10 )
300) 300) a 49 ) casos
casos casos casos
TOTAL DE MUNICIPIOS
4 19 60 254

LA PAZ 2 2 16 66
ORURO 0 1 2 32
POTOSI 0 1 4 35
COCHABAMBA 1 5 11 30
CHUQUISACA 0 1 5 23
TARIJA 0 2 4 5
SANTA CRUZ 1 5 15 35
BENI 0 2 3 14
PANDO 0 0 1 14
Fuente: Ministerio de Salud – PNCT

En cuanto al área de residencia no se encuentran grandes diferencias en las tasas de incidencia,

aunque probablemente se trate de un problema de sub notificación en el contexto rural. Para el
año 2014 se notificaron 4.237casos, TB TSF en el área urbana lo que significa una incidencia de
56,98 por cien mil habitantes; mientras que en área rural se tiene una notificación de 3.333 casos
que implica una tasa de incidencia de 44,02 por cien mil habitantes.

La distribución de casos por edad y sexo muestra que existe un mayor impacto en la población
de 15 a 34 años lo que evidencia que el contagio de la enfermedad se inicia a edades tempranas,
además de ser predominantemente masculina, existe una razón de 1,6 hombres por una mujer. El
impacto social de la tuberculosis se manifiesta con mayor fuerza en la población en edad de
trabajar, potencialmente activa en la economía del país.

60
Para poder asumir un control efectivo de la enfermedad, lo que se espera es que el grupo
afectado este comprendido en las etapas Para la estimación de la incidencia urbana se consideran
a los municipios capitales de departamento y la ciudad de El Alto.

finales de la vida ya que este grupo es más propenso a sufrir desnutrición por cualquier causa,
además de la comorbilidad de enfermedades crónicas y la posibilidad de haber tenido
tuberculosis. Todo lo anterior constituye factores de riesgo presentes en este grupo que los hace
más susceptibles a padecer esta enfermedad.

GRÁFICO 2
NÚMERO DE CASOS NUEVOS DE TB TSF POR GRUPO DE EDAD Y SEXO.
BOLIVIA 2014

Número de casos
Fuente: Ministerio de Salud – PNCT

61
 GRÁFICO 3
NÚMERO DE CASOS NUEVOS DE TBP BAAR (+) POR GRUPO DE EDAD Y SEXO.
BOLIVIA 2014

Número de casos
Fuente: Ministerio de Salud – PNCT
Al analizar los casos de TB en niños, observamos que el 77,4 % (305/394) de los casos se
observaron en el grupo de 5 a 14 años. En cuanto a las formas de TB TSF en esta población el
76,6% (302/394) son pulmonares, el 48 % fueron BAAR (+) y el 23,4% fueron formas
extrapulmonares (Tabla 4).

Tabla 4
Formas de TB en niños. Bolivia 2014
Formas N %
TB TSF 394 1
0
0
TBP 302 76
,6
TBP BAAR 189 48
(+) ,0
TBP BAAR (-) 113 37
%
TB – EP 92 23

62
 ,4
Fuente: Ministerio de Salud - PNCT
El 57.6% (227/394) de los casos de TB TSF en niños fueron diagnosticados en el Departamento
de Santa Cruz. De éstos el 60,6% de los casos fueron TBP y el 47,8% extrapulmonares. (Tabla
5).

TABLA 5
FORMAS DE TB EN NIÑOS SEGÚN DEPARTAMENTOS.
BOLIVIA 2014
TB TSF T TBP TB - EP
DEPARTAMENT B BK(+)
O P
n % n % n % n %
LA PAZ 53 13 32 10 28 14. 21 22
.5 .6 8 .8
ORURO 5 1 3 1 3 1.6 2 2
. . .
3 0 2
POTOSÍ 9 2 5 1 2 1.1 4 4
. . .
3 7 3
COCHABAMBA 44 11 34 11 23 12. 10 10
.2 .3 2 .9
CHUQUISACA 31 7 27 8 2 1.1 4 4
. . .
9 9 3
TARIJA 13 3 11 3 9 4.8 2 2
. . .
3 6 2
SANTA CRUZ 22 57 18 60 11 61. 44 47
7 .6 3 .6 7 9 .8
BENI 11 2 6 2 5 2.6 5 5
. . .
8 0 4
PANDO 1 0 1 0 0 0.0 0 0
. . .
3 3 0
TOTAL 39 1 30 1 18 10 92 1
4 0 2 0 9 0 0
0 0 0
Fuente: Ministerio de Salud – PNCT

63
TUBERCULOSIS DROGORESISTENTE
El año 2014 Bolivia notificó 62 casos de TB-DR (RR/MDR-TB), de los cuales 55 casos son TB-
MDR. Los departamentos de mayor carga de TB-MDR son: Santa Cruz, Cochabamba y La Paz
que en conjunto notifican el 85% de los casos.

Ahora bien, no todos los pacientes diagnosticados iniciaron trata- miento, existiendo una brecha
entre el diagnóstico e inicio de tra- tamiento, siendo múltiples las causas que van desde el tiempo
de demora para obtener los resultados del cultivo, la PSyR, así como la negación del paciente
para el inicio de tratamiento.

Con referencia a los casos TB-MDR diagnosticados y notificados que iniciaron tratamiento, se
observa un incremento sustancial a partir del año 2006 de los cuales iniciaron tratamiento el 44%
(15/34) y al 2014 un 88% (55/62).

GRÁFICO 4
NÚMERO Y PORCENTAJE DE PACIENTES TB-MDR QUE INICIAN
TRATAMIENTO, NÚMERO DE PACIENTES TB MDR REPORTADOS POR
LABORATORIO.
BOLIVIA 2006 – 2014

Fuente: Ministerio de Salud – PNCT

64
En la cohorte de tratamiento del año 2012 el éxito de tratamiento de los casos TB-MDR fue de
65%, es decir no se alcanza la meta de curación de 75%, afectado por el elevado número de
casos de abandonos (14%) y fallecidos (14%).

GRÁFICO 5
RESULTADOS DE TRATAMIENTO DE PACIENTES TB-MDR.
BOLIVIA 2004 – 2012

Fuente: Ministerio de Salud - PNCT

Por otro lado, se ha identificado 2 casos de TB XDR, confirmados bacteriológicamente con
PSyR en el Laboratorio de Referencia Nacional.

65
La situación de la TB-DR representa un importante desafío y gran prioridad en el control de la
TB en Bolivia, especialmente en los Departamentos de mayor carga (Santa Cruz, Cochabamba y
La Paz), por las connotaciones negativas en la transmisión de bacilos resistentes y las
consecuencias en los pacientes, la familia, sociedad, además de la eficacia de los sistemas de
salud.

Situación Operacional del Control de la Tuberculosis

Bolivia identifica el 85% (90.969/106.814) de los sintomáticos respiratorios esperados (SRE),

siendo los Departamentos con mayor brecha de identificación: La Paz, Cochabamba, Potosí y
Oruro (Tabla 9).

Se identifica el 51,3% de los casos de TBP BAAR (+) esperados, siendo los Departamentos con
mayor brecha de detección La Paz, Cochabamba, Potosí y Santa Cruz (Tabla 10), situación
requiere un análisis profundo, teniendo en cuenta que el 74% (56/76) de los municipios
silenciosos están situados en los Departamentos de La Paz, Cochabamba, Potosí y Oruro.

TABLA 6
NÚMERO DE SR ESPERADOS E IDENTIFICADOS POR DEPARTAMENTO.
BOLIVIA 2014
SR SR Porcent
Departament Brech
esperad Identificad aje
o a
os os brech
a
BENI 4.482 3.527 955 21%
COCHABAMB 18.715 12.978 5.737 31%
A
CHUQUISACA 6.172 7.984 -- 0%
LA PAZ 28.871 19.895 8.976 31%
ORURO 5.250 3.793 1.457 28%
PANDO 1.174 1.167 7 1%
POTOSÍ 8.792 7.132 1.660 19%
SANTA CRUZ 28.224 28.631 -- 0%
TARIJA 5.134 5.862 -- 0%
TOTAL 106.814 90.969 18.792 18%
Fuente: Ministerio de Salud – PNCT
66
 TABLA 7
NÚMERO DE CASOS DE TBP BAAR (+) ESPERADOS E IDENTIFICADOS POR
DEPARTAMENTO.
BOLIVIA 2014
TBPBAAR( TBP Porcent
Departament Brech
+) BAAR(+) aje
o a
esperado Identificad brech
s os a
BENI 448 255 193 43%
COCHABAMB 1.871 812 1.059 56%
A
CHUQUISACA 617 249 368 59%
LA PAZ 2.887 1.177 1.710 59%
ORURO 525 105 420 80%
PANDO 117 49 68 58%
POTOSÍ 879 205 674 76%
SANTA CRUZ 2.822 2.343 479 16%
TARIJA 513 291 222 43%
TOTAL 10.679 5.486 5.193 48%
Fuente: Ministerio de Salud – PNCT
La detección de SR y baciloscopias diagnósticas efectuadas entre el 2004 al 2014 se ha
mantenido estable, con mínimas variaciones anuales. En el periodo 2004 – 2014, se examinan
17,1 SR por cada caso de TBP BAAR (+) en el mismo periodo el número de baciloscopias por
Sintomático Respiratorio fue de 2,7.
67
Si bien el número de SR identificados (periodo 2004 – 2014) no está lejos de lo estimado (1% de
la población que vive en el área de in- fluencia de cada establecimiento de salud), la tendencia
del número de casos de TBP BAAR (+) en general acompañó a las variaciones de SR
identificados. Esta situación podría explicarse por la dificultad en la identificación del
Sintomático Respiratorio en consulta externa del primer nivel de atención, a esto se suma que los
pacientes acuden a los hospitales de tercer nivel de referencia departamental en los que no se
notifican los SR captados, repercutiendo en la programación establecida.

GRÁFICO 6
NÚMERO DE SR, BACILOSCOPIAS DIAGNÓSTICAS Y TBP BAAR (+).
BOLIVIA 2004 – 2014

Fuente: Ministerio de Salud – PNCT

REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA)

68
En los últimos 5 años se han notificado Reacciones Adversas a Medicamentos Antituberculosos
(RAFA), las cuales mostraron un incremento significativo (0,0000001) entre el año 2010 (2,4%)
y el 2014 (3,8%) como se observa en el Gráfico 4, resultado de una mejora en la notificación, la
implementación de una guía para la detección y manejo de las reacciones adversas a fármacos
antituberculosos en el año 2011 y a la designación de los puntos focales en los departamentos.

GRÁFICO 7
NÚMERO DE CASOS DE TB TSF Y RAFA A PRIMERA LÍNEA GESTIÓN.
BOLIVIA 2010 – 2014

Fuente: Ministerio de Salud – PNCT

69
Con el actual tratamiento antituberculoso en base a Isoniaciada, Rifampicina, Pirazinamida,
Etambutol y Estreptomicina, se espera hasta un 3% que presenten reacción adversa a fármacos
antituberculosos; siendo por lo general los medicamentos antituberculosos de primera línea bien
tolerados, sin embargo para la gestión 2014 los Departamentos de La Paz, Tarija, Oruro y Pando
sobrepasaron el umbral de espera de acuerdo a la relación de los casos RAFA notificados entre el
total de tuberculosis todas sus formas.

GRÁFICO 8
PORCENTAJE DE RAFA POR DEPARTAMENTO.
BOLIVIA 2014

Fuente: Ministerio de Salud – PNCT

Coinfección TB/VIH

70
La epidemia VIH en Bolivia es concentrada, con una prevalencia es- timada en población
general de 0,4 (Estimaciones y Proyecciones 2014, EPP – Spectrum) y en algunas poblaciones de
riesgo es de 11,60% en población gay, bisexual, población trans y HSH (SEMVBO 2008). Un
estudio más reciente mostró una prevalencia de 19,7% en mujeres trans (EPV – TRANS, 2010).

Desde el inicio de la epidemia a marzo del 2013, se han registra- do 11.042 casos de VIH/SIDA,
de las cuales el 80% corresponden a infección por VIH y 20% a casos de SIDA. La mayor
prevalencia de casos se ha registrado en Santa Cruz, Cochabamba y La Paz.

En el 2014 se tiene registrado la realización de la prueba de VIH al 74,9% de los pacientes con
TB. Si bien la cobertura no alcanza la meta de 100% la misma se incrementó considerablemente
puesto que en el año 2009, alcanzaba solo el 9.6%.

GRÁFICO
NÚMERO DE CASOS DE TB TSF Y PRUEBAS RÁPIDAS DE VIH EN PACIENTES
CON TB TSF.
BOLIVIA 2009 – 2014

71
 Fuente: Ministerio de Salud
Así como se incrementó la oferta de prueba rápida para VIH en pacientes con tuberculosis
también aumentó los casos de coinfección TB/VIH de 62 casos para el 2009 a 262 para el 2014.
Gráfico N.º 7.

GRÁFICO 10
NÚMERO DE CASOS DE TB TSF Y DE CASOS DE COINFECCIÓN TB/VIH.
BOLIVIA 2009-2014

72
 Fuente: Ministerio de Salud – PNCT

En el año 2013, el 2,9% de los pacientes con TB resultaron positivos para el VIH; ese mismo año
18% estaban en Terapia preventiva con Cotrimoxazol (TPC) y 82% con terapia antirretroviral
(TARV) y no se registraron pacientes con terapia preventiva con Isoniacida (TPI). Los
Programas de VIH y Tuberculosis en Bolivia cuentan con un Comité Nacional de Coordinación
Inter programática de TB/VIH-SIDA, cuyo trabajo conjunto e integrado ha logrado grandes
avances para el control de la Coinfección TB/VIH en Bolivia.

Personas Privadas de Libertad

Según datos del Informe sobre el Ejercicio de los Derechos Humanos en el Estado Plurinacional
de Bolivia, Defensoría del Pueblo, para la gestión 2013 se reporta 14.770 personas privadas de
libertad, los cuales se encuentran distribuidos en 19 cárceles y 56 carceletas.

El 79,4% de las personas privadas de libertad se encuentran en detención preventiva, solo el

20,6% tienen sentencia, las capacidades para albergar a las PPL está por encima de lo permitido,
lo cual favorece al hacinamiento. La población carcelaria fluctuante es de 12.122 PPL, con una
incidencia de TB TSF de 882,9 casos por 100.000 habitantes y una tasa de incidencia de 796 por
100.000 habitantes de TBP BAAR (+).

GRÁFICO 11
TASA DE INCIDENCIA NOTIFICADA DE TB TSF Y TBP BAAR (+) CENTROS
PENITENCIARIOS.
BOLIVIA 2008-2014

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 Fuente: Ministerio de Salud – PNCT
Las cárceles con mayor carga de enfermedad, mayor población y condiciones de hacinamiento
son: Palmasola y Montero del Departamento de Santa Cruz; San Pedro, Centro de Orientación
Femenina de Miraflores y Centro de Orientación Femenina de Obrajes del Departamento de la
Paz; Mocoví del Departamento de Beni; El Abra, San Sebastián Varones y San Antonio del
Departamento de Cochabamba, con una población de 9.575, que en el 2014 reporta- ron 98
casos, lo que hace una incidencia de 1023,5 casos por 100.000 habitantes.

Los Centros Penitenciarios con mayor incidencia de Tuberculosis: son Mocovi del Departamento
de Beni (3935,2/100.000 hab.), Montero de Santa Cruz (3.125/100.000 hab.), San Antonio del
Departamento de Cochabamba (1415/100.000 hab.) y Palmasola del Departamento de Santa
Cruz (1236,7/100000 hab.).

La elevada incidencia de la TB TSF en la PPL, es 11,3 veces superior a la observada en

población general. Por otro lado, los casos nuevos TB BAAR (+) representan el 90.2% de los
casos notificados en el 2014, lo que demuestra un alto grado de transmisibilidad de la
enfermedad al interior de los Centros Penitenciarios.

ANÁLISIS DE COHORTE
Los gráficos siguientes resumen la situación de la TBP BAAR (+) para la cohorte I del periodo
2003 hasta la gestión 2013, según se observa la tasa de curación muestra una tendencia
ascendente de 78,5% a 84.4%; mientras que la tasa de abandonos tiene una tendencia
estacionaria con un promedio del 5% por encima de los niveles de aceptación referencial, como
consecuencia de factores socioeconómicos.
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 GRÁFICO 12
COHORTE CASOS NUEVOS TBP BAAR (+) NOTIFICADOS.
BOLIVIA 2003 – 2013

Fuente: Ministerio de Salud – PNCT

En los pacientes previamente tratados, entre los años 2003 y 2013 se observa una tendencia
creciente en el porcentaje de curación de 64,5% a 73,8%, un descenso de la tasa de fallecidos de
5,6% a 4,5% y un incrementándose la tasa de abandonos de 6,5% a 10%.

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 GRÁFICO 13
COHORTE CASOS PREVIAMENTE TRATADOS TBP BAAR (+) NOTIFICADOS
BOLIVIA 2003 – 2012

Fuente: Ministerio de Salud

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