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MANUAL DE LA CLINICA DE
DETECCION TEMPRANA
PATOLOGÍA CERVICAL
AUTOR
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Manual de Patología Cervical
TABLA DE CONTENIDO
CAPITULO I
CUELLO UTERINO Pag. 3
CAPITULO II
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Pag. 12
CAPITULO III
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO – HPV Pag. 18
CAPÍTULO IV
COLPOSCOPIA Pag. 28
CAPITULO V
CARCINOMA INFILTRANTE DE CERVIX Pag. 66
CAPITULO VI
CUIDADOS PALIATIVOS Pag. 76
CAPITULO VII
DESINFECCION DE ALTO NIVEL Pag. 86
BIBLIOGRAFIA Pag. 95
ANEXOS Pag. 98
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Manual de Patología Cervical
CAPITULO I
CUELLO UTERINO
El cuello uterino es la unión de dos epitelios, uno plano y otro cilíndrico que se modifican a lo
largo de la vida: desde la vida embrionaria, con el desarrollo sexual, con el ciclo menstrual, con
el embarazo, con el parto, el posparto y la menopausia. Además es una zona donde llegan
gérmenes intra y extra vaginales (bacterias y virus) y por consiguiente sujeto a insultos
inflamatorios y oncogénicos.
Embriología
En la vida embrionaria del feto femenino, al cabo de la quinta semana los conductos de WOLFF
o MESONEFRICOS, han alcanzado el seno Urogenital para abrirse en el mismo.
A las 7 - 8 semanas comienzan a fusionarse entre sí los conductos de MULLER o
PARAMESONEFRICOS, para formar una sola estructura que llega al seno Urogenital. Los
conductos fusionados de MULLER originan: el cuello uterino. La vagina deriva enteramente de
seno urogenital.
Los conductos de MULLER se fusionan y terminan en forma ciega en el tubérculo de MULLER
(origen mesodérmico) el cual entra en contacto con el seno urogenital (origen endodérmico).
Este sitio de unión ha planteado controversias en la mujer adulta y sería la zona de
Transformación Cervical (Z-T), que encontramos en el cérvix en la edad reproductiva.
Estudios experimentales han sugerido que los eventos que ocurren en esta unión Seno-
Urogenital —Tubérculo de MULLER (Endodermo – Mesodermo) pueden ejercer una influencia
potencial en la susceptibilidad del epitelio cervical a lesiones neoplásicas.
En la recién nacida y bajo influencia de las hormonas maternas, suele desplazarse la zona de
transformación hacia la porción vaginal del cuello uterino, encontrándose una zona de eversión
o ectropión al nacimiento. (Erosión Congénita)
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ANATOMIA CERVICAL
El cuello uterino constituye la parte más baja del útero, tiene una longitud de 2,5 a 3 cm., se
continua hacia arriba con el cuerpo uterino (5cm) por el istmo y hacia abajo con la vagina.
Trompas de Falopio
Cuerpo uterino
Ovarios
Cuello o Cérvix
La porción vaginal del cuello (Hocico de Tenca, Portio Vaginalis, Exocérvix) se proyecta en la
vagina superior. El orificio externo es redondeado y puntiforme en la Nulípara; transversal en la
primípara y desgarrado en la multípara.
El canal cervical se extiende desde el orificio externo hasta el orificio cervical interno donde se
conecta con la cavidad uterina (Endocérvix).
Canal endocervical
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Orificio interno
Orificio externo
Fornices vaginales
Una vez colocado el especulo el médico debe reconocer las siguientes estructuras:
Epitelio cilindrico
Epitelio escamoso
La superficie del exocérvix normal tiene la apariencia de una mucosa uniformemente lisa de
coloración rosada y brillante, no se identifican restos de epitelio cilíndrico, no aperturas
glandulares, no quistes de Naboth, no alteraciones vasculares.
ENDOCÉRVIX
No siempre observable en la Nulípara, su mucosa se aprecia con discretos relieves papilares,
lisos, rosados y brillantes especialmente en Multíparas.
MOCO ENDOCERVICAL
Normalmente es transparente, brillante, inoloro y cristalino.
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MEDIOS DE SOSTÉN
Lateralmente el cérvix se encuentra adherido a los ligamentos cardinales o de Mackenrodt
principal fuente de suspensión, fijación y soporte, que junto con los ligamentos uterosacros
mantienen la suspensión normal del útero.
IRRIGACION
Deriva de la arteria cervicovaginal, rama de la arteria uterina, nace inmediatamente dentro del
cruzamiento de las arterias Uterinas con el Uréter. En el interior del cuello las arterias se
anastomosan con las del lado contralateral y se ramifican en superficiales y profundas.
Vasos Uterinos
Ureter
Rama cervical A.U
A.Vaginal
A. Pudenda Interna
A. Clitoroidea
A. perineal
DRENAJE LINFATICO
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Los linfáticos del Cérvix proceden de la red que rodea el segmento inferior Uterino,
convergiendo hacia las partes posterolaterales del cuello y desde allí se reparte en tres
direcciones diferentes.
HISTOLOGIA CERVICAL
Epitelio escamoso (exocérvix-ectocérvix)
Epitelio cilíndrico (Endocérvix)
Unión Escamo - columnar (Zona de Transición)
EPITELIO ESCAMOSO
Recubre la parte vaginal del cuello, (Portio Vaginalis), es sensible a los estímulos hormonales y
se renueva cada cinco días, por acción de los estrógenos (E2)
Sufre por lo tanto las mismas transformaciones citológicas que el epitelio vaginal, contiene
glucógeno y descama células superficiales. La progesterona inhibe la maduración como sucede
en el embarazo.
El epitelio escamoso reposa sobre una membrana basal. Durante el período reproductivo el
epitelio es renovado continuamente por procesos de proliferación, maduración y
descamación.
El epitelio escamoso cervical contiene tres capas de células bien diferenciadas (de afuera hacia
adentro: superficiales, intermedias y basales)
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ESTRATO SUPERFICIAL
Constituido por una población de células maduras y cornifícadas que tienen un acción
protectora dl epitelio.
FISIOPATOLOGIA CERVICAL
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El epitelio escamoso del cérvix tiene dos funciones fundamentales: La protección propiamente
mecánica que ocurre gracias a la estratificación y disposición de las células superficiales, y la
protección biológica ocasionada por la transformación en acido láctico, del glucógeno de las
células intermedias por acción de los bacilos de Doderlein; es así como se consigue el PH
vaginal acido propio de la vagina 3.8 – 4.5.
MADURACION Y DIFERENCIACION DEL EPITELIO EXOCERVICAL
La maduración es el fenómeno que sufren las células inmaduras, jóvenes, a fin de alcanzar el
pleno desarrollo, y la diferenciación corresponde a las células indiferenciadas que se
transforman en un tipo especial de ellas, de características y capacidades particulares. Con
diferenciación y maduración buenas, se conseguirá una especialidad celular morfológica y
funcional.
Estas características morfológicas son importantes para el citólogo y patólogo, porque es allí
donde esta la base de la diferenciación de alteraciones celulares para definir las displasias y
sus distintas categorías.
Cinco aspectos micromorfológicos son de importancia para indicar la buena marcha de los
procesos de maduración y diferenciación del epitelio escamoso del cuello uterino.
1. Orientación celular
2. Tamaño celular
3. Tamaño de los núcleos
4. Presencia de glucógeno
5. Presencia de puentes intercelulares
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EPIDEMIOLOGÍA
Los estudios epidemiológicos concluyen que el carcinoma cervical es una entidad de tendencia
y comportamiento social, llegándose a decir que es una enfermedad de transmisión sexual
(ETS) y cuya génesis a malignidad depende de una acción de mutación clular por acciones
transformadoras del virus de papiloma humano.
El cáncer cervicouterino se ha constituido en uno de los mas estudiados por todas las ciencias
implicadas, en cuanto a los untos críticos para el riesgo de la transformación celular y para el
desarrollo de la neoplasia, lo han descripto con el inicio temprano de relaciones sexuales,
sobretodo en la adolescencia cuando se encuentra frecuentemente material metaplasico
escamoso, así mismo durante el primer embarazo, de tal manera que es el factor de riesgo
mas significativo.
Sociológicamente se ha demostrado la clara tendencia y asociación de la enfermedad, con
estratos socio-económicos bajos, involucrándose paralelamente otras variables propias de esta
condición social. Hay una evidencia demostrada de la participación del hombre en la génesis
de la neoplasia cervical. Procesos inmunológicos y de biología celular dan una protección bien
diferenciada en cuanto a génesis de cáncer en el hombre.
HISTORIA NATURAL
El carcinoma de cérvix es una lesión progresiva que se inicia con cambios intraepiteliales
preneoplásicos. Existe controversia acerca de la progresividad de las lesiones premalignas y
que el cáncer de cuello uterino esté siempre precedido por ellas; epidemiológicamente se ha
encontrado que la edad promedio de mujeres con estas lesiones premalignas, es menor que
las que tienen carcinoma in situ y éstas a su vez son menores que las que presentan cáncer
invasivo, lo cual sugiere un proceso progresivo de cambios preneoplásicos a carcinoma in situ
y de allí a microinvasor e invasor. La duración de las diferentes etapas de premalignidad no es
uniforme, en general se acepta un promedio de 10 a 20 años en transformarse a lesión
invasora. Se ha encontrado una evolución progresiva más rápida en las mujeres de mayor
edad que en las más jóvenes, así como mujeres inmuno comprometidas. Aunque virtualmente
todos los carcinomas cervicales invasivos se desarrollan a través de fases progresivas de
cambios intraepiteliales, no todos necesariamente progresan a invasión.
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Algunos estudios han mostrado que el 30% a 35% de las lesiones preinvasivas (LE – BG)
regresan espontáneamente. Dado que no es posible determinar cuáles lesiones progresarán, la
totalidad de los casos de neoplasia intraepitelial deben ser considerados como potencialmente
malignos y ser manejados adecuadamente.
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CAPITULO II
TECNICAS DE TAMIZAJE
PAPANICOLAOU (CITOLOGÍA EXO – ENDOCERVICAL)
Para que un sistema de detección (tamizaje) sea eficaz debe cumplir los siguientes requisitos:
1. Debe detectar la enfermedad en una etapa temprana con el fin de proporcionar un
tratamiento definitivo.
2. Debe ser lo suficiente sensible
3. Debe ser lo suficiente específico
4. Debe ser un método simple, accesible e indoloro
5. Bajo costo para la paciente o para un programa de tamizaje
La detección de lesiones premalignas de cérvix por medio del PAP se ha convertido en el test
citológico más extendido e importante en ginecología. La detección de lesiones cervicales con
este método se basa en el estudio de las células de la zona de transición escamocolumnar.
Esta zona donde se desarrolla un proceso continuo de Metaplasia escamosa se denomina
Zona de Transformación, la cual es conveniente reconocerla para llevar a cabo una buena
toma citológica
Bajo el efecto de estímulos infecciosos, virales como el del papiloma virus humano (HPV) el
proceso de Metaplasia puede desviarse, dando lugar a procesos discarióticos en la zona de
transformación, siendo el punto de partida de los eventos neoplásicos del cérvix.
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IVAA
Examen macroscópico (cervicoscopia) del cuello uterino previa aplicación de ácido acético al 3
– 5 %, o sea la inspección visual con ácido acético (IVA). Consiste en observar el cuello uterino
a simple vista después de administra ácido acético con un algodón que lo cubra completamente
el cuello uterino por un minuto. La finalidad es identificar las zonas blanquecinas lo cual nos
indicaría áreas anómalas de epitelios metaplasicos, displasicos o anaplasicos.
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Manual de Patología Cervical
El resultado se entrega a la mujer en la misma sesión, y a quienes les haya resultado negativa
se les indica su rutina de tamizaje en 3 años. Si la prueba es positiva o sospechosa, se debe de
referir a la Clínica de detección temprana – Unidad de Patología Cervical, para seguir el manejo
como en el párrafo anterior.
Cuando se realiza la IVAA en forma planificada, un proveedor de salud capacitado puede tener
entre un 8 – 15 % en la categoría de IVAA positiva y de estas el 20 – 30 % resultan ser un lugar
de lesión escamosa de cualquier grado ya con diagnostico definitivo. Por eso es recomendable
que los proveedores de salud evaluén constantemente sus propias competencias, realizando
sus porcentajes de sensibilidad.
IVL
Cervicoscopia del cuello uterino previa aplicación de solución yodurada al 10 % por un periodo
de un minuto, para luego observar cambios de pigmentación. El cuello sano es rico en
glucógeno y este reacciona con el yodo, dando una tonalidad marrón obscura. Tejidos con
escaso glucógeno (atrofia, metaplasia escamosa, epitelio cilíndrico) se tiñen de colores
amarillentos, pardo blanquecinos; así como las lesiones displasicas y el propio cáncer que son
consumidoras del glucógeno, dando una interpretación de la prueba como positiva y
sospechosa respectivamente. Estas últimas son las que deben de referirse a la Clínica de
detección temprana, para el proceso que ya se describió a hablar del Papanicolaou.
IVL POSITIVA
cérvix, por consiguiente se acepta como estrategia válida el test de HPV DNA, especialmente
para detectar los genotipos de alto riesgo oncogénico (HPV 16 – 18 – 31 – 33 – 35 – 39 – 45
etc.).
Las infecciones por HPV pueden localizarse en: CERVIX, VAGINA, VULVA, ANO, PENE, etc.
Por técnicas de biología molecular (PCR, Captura de Híbridos o automatizados de
oligonucleótidos de HPV) pueden identificarse el HPV y tipificar los grupos de alto riesgo. Hoy
en día los algoritmos mencionan que estos test tiene un valor importante en mujeres mayores
de 35 años, considerando que la posibilidad de persistencia del HPV es lo mas importante en la
génesis del cáncer, estas mujeres con un test de HPV – DNA con virus de alto riesgo con o sin
lesión, con o sin otra prueba de tamizaje, son candidatas a colposcopia. En nuestro medio
estamos considerando realizar estudio de valides en mujeres mayores de 35 años que nunca
se han realizado una prueba de tamizaje y con el método de auto toma.
RESUMEN
La citología exo-endocervical con buena tecnología es un método de alta sensibilidad para
detectar CANCER, pero el porcentaje de falsos negativos puede sobrepasar el 50% cuando
tratamos de investigar lesiones intraepiteliales escamosas (LE) de bajo y alto grado (LEBG o
LEAG).
En algunos centros más especializados se combina la toma de la citología con la toma de
muestra exo - endocervical para estudio por biología molecular (HPV – DNA Test), con lo cual
se mejora ostensiblemente la sensibilidad y la especificidad a un 80 – 95%.
Las pruebas de Inspección tienen una adecuada sensibilidad, pero baja especificidad
sobretodo en personas con capacitaciones no de buen nivel. En países con escasos recursos y
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Manual de Patología Cervical
limitaciones en el proceso complejo del tamizaje por Papanicolaou, ofrecen una alternativa de
valores reconocidos, sobretodo con personal capacitado y certificado.
La biología molecular ha realizado avances espectaculares en los últimos años y se ha llegado
a la conclusión que la tipificación viral puede cumplir un rol fundamental como método
complementario de diagnóstico. El método de hibridización del DNA del HPV que pueda
utilizarse de rutina como complemento para la prevención del cáncer cervical, debe ser seguro
y reproducible. Este test a su vez, tiene que ser de bajo costo y automatizado.
El PCR es un método poderoso para generar grandes cantidades de DNA, pero
desafortunadamente es susceptible de resultados falsos positivos y requiere considerable
experiencia tecnológica. El PCR es comúnmente utilizado en investigación y estudios
epidemiológicos para búsqueda ultrasensible de niveles bajos de DNA en muestras clínicas y
para establecer los vínculos de un virus con determinada patología. Con los sistemas de
captura híbrida, además de la detección del HPV, son de importancia significativa para el
Diagnóstico molecular del citomegalovirus (CMV), chlamydia trachomatis (CT), Neisseria
gonorreae, hepatitis B (HBV) – Herpes simple (HSV). etc.
Los test de HPV - DNA pueden utilizarse para tamizaje como complemento del Papanicolaou,
elevando la sensibilidad diagnóstica, evitando colposcopias innecesarias y disminuyendo el
número de citologías. Cuando se utiliza en conjunto con el Papanicolaou, la detección de
lesiones de alto grado se eleva a niveles entre el 93% y el 100%. Experiencias realizadas con
el test de Captura de híbridos en diferentes laboratorios han demostrado que este test tiene
una sensibilidad que varía entre el 70% al 96.8%.
INDICACIONES
1. La Captura Híbrida se utiliza en la clínica para:
a) Mejor definición de las anomalías citológicas no concluyentes (el llamado ASCUS).
b) Definir cuándo se deben biopsiar imágenes colposcópicas no bien caracterizadas.
c) En lesiones de bajo grado (HPV) diagnosticadas por cito-colpo-histología en las que es
necesario destacar la presencia de tipos virales de alto riesgo.
d) La falta de correlación colpo-cito-histológica.
e) Permite además completar el control post-terapéutico (conización-laser-criocirugía-LEEP) y
contribuye a la detección de lesiones endocervicales y multicéntricas.
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CAPITULO III
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CARACTERÍSTICAS:
Es un virus pequeño, de larga duración, que puede permanecer en el ser humano por muchos
años, en forma latente y pasar desapercibido. Es de distribución universal, es decir, quizá todo
mundo ha estado expuesto en algún momento de su vida a este virus en particular. El sistema
inmunológico es el único que puede responde ante su presencia, y depende de su estabilidad
para su inclusión o infección en el huésped en cualquiera de sus presentaciones.
INFECCION POR HPV:
El HPV por ser una infección de transmisión sexual (ETS) es a través del micro traumatismo de
la actividad sexual, que el virus penetra a la capa basal del epitelio escamoso.
Una vez que ha infectado las células diana (capa basal), se inicia la replicación viral en las
células espinosas. El ensamble de los viriones se lleva a cabo en los estratos superiores,
cuando las células se han diferenciado (Células granulares), ya que es requisito para este
evento la maduración y diferenciación de la célula. Finalmente en las células escamosas, los
viriones son expulsados y pueden iniciar un nuevo ciclo de infección. En resumen una vez
dentro de la célula el genoma del HPV puede tomar tres vías a saber:
1. El DNA viral es mantenido intranuclearmente pero extracromosómico con lo cual la
replicación se lleva a cabo de manera sincrónica con la duplicación celular, dando lugar a una
infección latente. La apoptosis (muerte programada clular), se mantiene en un ciclo celular
normal.
2. Conversión de una forma latente en una infectante por replicación de virus completos
desarrollando lesiones intraepiteliales de bajo grado y acuminadas.
3. Integración con el genoma celular e inicio del proceso oncológico (cáncer). Se bloquea el
proceso de apoptosis y las lesiones progresan y esto genera los estadios del cáncer
propiamente dicho.
TIPOS VIRALES:
Existen más de 100 tipos diferentes de HPV que pueden ser catalogados de bajo y alto riego,
según su asociación a lesiones de neoplasia genital.
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Manual de Patología Cervical
De todas maneras para que los virus de alto riesgo tengan potencial maligno deben asociarse
con algunos cofactores no del todo conocidos: como factores genéticos propios, alteraciones
inmunológicas, cigarrillo, enfermedades de transmisión sexual etc.
En general los condilomas acuminados genitales a nivel de cérvix, vagina o vulva, están
asociados con los tipos 6-11 (bajo riesgo), en cambio las lesiones escamosas intraepiteliales
(LE) de bajo o alto grado, LEBG, LEAG, si son persistes están asociadas a los tipos de alto
riesgo 16 – 18 -31- 33 – 35 etc.
HISTORIA NATURAL:
Seguimiento a 1 año.
PROGRESA 15 %
PERSISTE 45 %
PROGRESA 40 %
TRANSMISIÓN:
Las formas de transmisión son múltiples y variadas. En algunos estudios ha sido posible
demostrar su transmisión desde el momento del nacimiento inclusive, es decir se puede
transmitir de la madre al recién nacido por el canal del parto y no es posible detectarlo
clínicamente; otra forma puede ser el intercambio de fómites personales, en donde se han
encontrado partículas virales.
La más frecuente es el contacto sexual; uno de los factores que más influyen en este aspecto
es que el varón es portador asintomático y que por medio de la inspección general es poco
probable que se le encuentren alteraciones compatibles con el virus. El porcentaje de riesgo de
infección es muy alto si alguno de la pareja es portador de este virus. El uso del condón no
garantiza que no se va a adquirir, pero es protector del contacto directo del cérvix, ya sea el
condón masculino o femenino.
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Manual de Patología Cervical
RIESGOS:
El mayor riesgo es para la mujer, ya que es ella quien llega a desarrollar cáncer de cérvix,
vagina o vulva. En el hombre también se pueden encontrar cánceres asociados con el HPV en
recto o pene. Sin embargo el porcentaje de riesgo es muy bajo comparado con el de la mujer.
También se ha reconocido su relación con cáncer de mucosa anal, oral y laringe.
DIAGNÓSTICO:
Las lesiones se detectan con el examen clínico - ginecológico, la Colposcopia y el
Papanicolaou en el caso de las lesiones planas. Tenemos que recordar que el HPV puede
asentarse en todo el tracto genital inferior dando lesiones multicéntricas y en ocasiones
lesiones acuminadas fáciles de reconocer por la propia paciente.
El diagnóstico se hace a través de la biopsia, esto es la extirpación de un pequeño fragmento
de la lesión observada mediante una pinza de biopsia, y su posterior estudio histopatológico, ya
que el virus produce alteraciones a nivel del epitelio fácilmente diagnosticadas por el patólogo.
Si el médico lo considera necesario pueden realizarse los análisis específicos de tipificación
para HPV que nos va a dar la pauta del tipo de HPV que predomina en el momento, y que
pueden ser de alto y bajo riesgo (HPV-DNA.TEST).
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
Morfológicamente la infección viral activa se manifiesta por proliferación epitelial (acantosis:
aumento del estrato espinoso) disparada por el efecto mitógeno de las proteínas codificadoras.
Las alteraciones coilociticas ocurren solo en las células totalmente diferenciadas, superficiales
e intermedias y son signos morfológicos de infección por HPV
¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS?
Rara vez la paciente llega a sentir alguna molestia, es asintomático. Las mujeres que llegan a
sentir alguna alteración por lo general son relacionadas con otros procesos propios del área
ginecológica, como inflamaciones pélvicas, infecciones frecuentes, molestias al tener
relaciones sexuales y en ocasiones sangrado anormal
FORMAS DE DETECCIÓN
• El Papanicolaou o prueba de detección del cáncer, es el más común, sin embargo no
es el mejor ya que su índice de falla es muy alto y se requiere que el personal sea
entrenado especialmente en la toma de la muestra, el procesamiento y la interpretación.
Recordemos que este examen tiene más de 50 años en uso y que su objetivo original
era la captación de la paciente con cáncer en fase temprana.
• La Colposcopia es de los métodos más efectivos en manos de un colposcopista
adecuadamente entrenado. El colposcopio es un microscopio con fuente de luz propia
especial con el que se observa directamente el cérvix en vivo y permite tomar muestras
del tejido (biopsia) que esté dañado por el virus (displasia o lesión de alto o bajo grado)
o que se sospeche que tiene cáncer en las etapas más tempranas, cuando aún el
papanicolaou no las detecta (carcinoma in situ de pequeñas dimensiones).
• Biología Molecular – (HPV – DNA). Es un método auxiliar cuando se ha tomado una
biopsia dirigida bajo colposcopia, también puede tomarse la muestra por cepillado exo-
endo cervical y enviarla al laboratorios en un medio de transporte específico. Por
técnicas de Hibridización se pueden identificar tanto la infección viral como tipificar el
virus y clasificarlo.
sobre hongos, trichomonas, monilias y diversos agentes patógenos incluyendo el virus del
herpes y ninguno llenaba los requisitos de oncogénesis hasta que se dio con el virus del
papiloma humano.
En resumen podemos concluir que el cáncer de cérvix, es una enfermedad de transmisión
sexual (ETS) y es una enfermedad del ADN por transformación molecular del HPV. En el 98%
de los casos de cáncer Cervicouterino se ha encontrado DNA de HPV
TRATAMIENTO
Ya dijimos que en tanto no exista un antiviral específico o una vacuna, no podremos hablar de
curación, de allí que cualquier tratamiento a lo que tiende es a la erradicación de las lesiones
visibles.
En el caso de lesiones planas de cuello uterino no existe una conducta clara y definitiva. Hay
quienes opinan que no deben ser tratadas sino que la paciente debe controlarse
periódicamente y hay quienes opinan que debe tratarse la lesión.
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Retinoides
Levamizol
Interleuquinas
El manejo general se lleva a acabo a nivel ambulatoria
IV. – Métodos quirúrgicos
• Conización en frío
• Traquelectomía
• Histerectomía
Los procedimientos quirúrgicos se llevan a cabo teniendo en cuenta el riesgo quirúrgico, la
edad, el deseo o no de fertilidad, fácil o imposible seguimiento de la paciente, etc
CRIOTERAPIA
La Crioterapia o criocirugía para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) fue
introducida por Crisp et al en 1987. Fue el primer procedimiento para tratar a estas lesiones en
forma ambulatoria sin el uso de la anestesia.
Los críodos destruyen los tejidos a causa de la expansión relacionada con el congelamiento del
agua intra y extracelular, dañando a la membrana y superficie celular.
Muchos estudios y revisiones han mostrado desde entonces tasas de curación del 27% al 96%
dependiendo del grado de compromiso intraepitelial.
En las lesiones de HPV o CIN I (LEBG), los resultados han sido muy satisfactorios. La mayoría
de los estudios realizados observan una tasa de curación del 80% al 90%, con resultados a
largo plazo que muestran a la cirugía como un tratamiento efectivo y sin complicaciones
secundarias.
VACUNA CONTRA EL HPV
La infección por virus del Papiloma Humano (HPV), especialmente de los tipos 16 y 18 es el
principal factor de riesgo para el desarrollo de cáncer cérvicouterino (Ca Cu). El hecho de que
el Ca Cu este fuertemente asociado con un origen viral inspiro la idea del desarrollo de una
vacuna contra el HPV, que permita, mediante la prevención de la infección por HPV, controlar
el desarrollo futuro del Ca Cu.
En vista de que la inoculación de cualquier tipo de HPV, lleva el riesgo de oncogénesis per se,
después de varios años de investigación en genética molecular, se justifico la producción de
partículas similares al virus (virus – like particles, VLP) no oncogénicas y se inicio la historia del
tratamiento preventivo contra el cáncer.
Actualmente contamos con la vacuna profiláctica la cual ha pasado por las tres fases de
investigación y utilizando un buen numero de casuísticas con resultados sorprendentes de una
eficacia del 100%.
Resumiendo, el papiloma virus humano (HPV) es el causante del cáncer cervical, así como de
las neoplasias intraepiteliales del cérvix, ano, vagina, vulva y pene.
De los 100 tipos de HPV analizados hasta hoy solo 16 son conocidos como virus de alto riesgo
en relación con la patología genital de la siguiente forma:
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Manual de Patología Cervical
Los esquemas provistos corresponden a 3 dosis en un periodo de 6 meses, generando anticuerpos bloqueadores que
protegen ante la infección del virus. Los efectos epidemiológicos están bien fundamentados en el uso en niñas aun
no expuestas a la posibilidad de infección con las relaciones sexuales. Sien embrago existen estudios de puente
inmunológico que colocan hoy en día el uso de las vacunas profilácticas en mujeres con vida sexual.
CONCLUSIONES
1. El HPV es la causa necesaria, pero no suficiente del cáncer cervical y de sus lesiones
precursoras, así como de otros cánceres del tracto genital inferior (vulva, periné).
2. La infección por HPV es primordialmente una enfermedad de transmisión sexual y es la ETS
más prevalente en personas sexualmente activas. La mayor parte de las infecciones por HPV
de bajo grado, se resuelven de forma espontánea y sin consecuencias.
3. La presencia del HPV, aunque sea de alto riesgo oncogénico, no supone necesariamente un
proceso de transformación neoplásica. Deben tener lugar una serie de eventos biológicos
asociados, como la persistencia de la infección para que se desarrollen lesiones intraepiteliales
de alto grado y cáncer de cérvix.
4. Otros co-factores, tabaco, avitaminosis interaccionan con el HPV y modulan el riesgo de
progresión.
5. Las mujeres inmunodeprimidas, por infección VIH o tratamientos inmunosupresores, tienen
un riesgo mas elevado de desarrollar una infección por HPV, tanto clínica como subclínica y de
que las lesiones sean más extensas y evolucionen más rápidamente.
6. Las técnicas más exactas para la tipificación de HPV son la Hibridización y el PCR, siempre
y cuando se realicen en un laboratorio “experto”. Sin embargo como pruebas de rutina, son
poco asequibles y tienen un costo elevado.
7. Para el informe citológico se recomienda el uso del sistema Bethesda 2001. No hay
evidencia suficiente para abandonar la citología convencional a favor de la citología en fase
líquida.
8. Tanto la citología como la prueba de detección de HPV identifican un exceso de mujeres que
en realidad no tienen lesiones cervicales significativas o que regresarán espontáneamente.
Para mejorar la especificidad y el valor predictivo positivo, se están investigando nuevos
marcadores moleculares que sean indicadores de enfermedad significativa o con potencial de
progresión, como el pk16.
9. La colposcopia y biopsia son imprescindibles para diagnosticar lesiones intraepiteliales y
cáncer en mujeres con un resultado anormal de la citología (ASC-US, ASC-H, AGC, LSIL, HSIL
o Cáncer). En las mujeres con ASC-US, está justificado un análisis de HPV y remitir a
colposcopia sólo las positivas para tipos de alto riesgo oncogénico.
10. La citología es una técnica de tamizaje del cáncer cervical, no de diagnóstico. Para mejorar
su sensibilidad se debe complementar con la colposcopia y biopsia.
11. El tratamiento de los condilomas iniciales, pequeños y poco extensos, debe ser médico de
preferencia con tratamientos combinados
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Manual de Patología Cervical
La eficacia de una prueba se valora a través de su fiabilidad y exactitud para predecir una
enfermedad. La capacidad para predecir una enfermedad depende de dos características
básicas: la sensibilidad y la especificidad.
• La fiabilidad es el grado en que determinaciones repetidas arrojan un mismo resultado y son
reproducibles en condiciones distintas.
• La sensibilidad es la capacidad del ensayo para identificar correctamente a las personas
afectas de la enfermedad en cuestión, en este caso precáncer o cáncer. A mayor sensibilidad,
tanto menor será el número de mujeres enfermas de precáncer o cáncer identificadas como
sanas por error (resultado negativo falso).
• La especificidad es la capacidad del ensayo para identificar correctamente a las personas que
no están enfermas de precáncer o cáncer. A mayor especificidad, tanto menor será el número
de mujeres con úteros sanos identificadas como enfermas de precáncer o cáncer por error
(resultado positivo falso).
Una prueba de detección ideal tendrá una gran sensibilidad y una gran especificidad a la vez.
En la actualidad no se dispone de una prueba con estas características para la detección del
precáncer ni del cáncer cervicouterinos. El peligro de la baja sensibilidad es que algunas
mujeres enfermas no serán detectadas como tales; el peligro de la poca especificidad es que
algunas mujeres sanas serán remitidas innecesariamente a otros sitios para efectuar
diagnósticos o tratamientos adicionales.
Es posible que las mujeres deseen conocer asimismo cuál es la probabilidad de que estén
realmente enfermas cuando la prueba de detección ha dado un resultado positivo. Este es el
valor diagnóstico de un resultado positivo (VDP) de la prueba. El valor diagnóstico de un
resultado negativo (VDN) es la probabilidad de no padecer la enfermedad cuando la prueba ha
arrojado un resultado negativo. A diferencia de la sensibilidad y la especificidad que, por lo
general, son características intrínsecas de la prueba, el VDP y el VDN dependen de la
prevalencia de la enfermedad en la población.
Verdadero estado
enfermo
Resultado de la prueba Positivo Negativo
de
detección
Positivo a b a+b
Negativo c d c+d
a+c b+d a+b+c+d
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Manual de Patología Cervical
ALGORITMO
Manejo con Histología: Bethesda es una nomenclatura que se esta extendiendo para el
manejo de las lesiones ya confirmadas con histología, por eso es importante recordar
las nomenclaturas anteriores, así:
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Manual de Patología Cervical
No olvidar que cambios inflamatorios a repetición, luego de tratamiento adecuado y aun así
persistir, es indicación de referir a la Clínica de Detección Temprana a colposcopia.
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Manual de Patología Cervical
CAPITULO IV
COLPOSCOPIA
El colposcopio es un microscopio binocular que permite examinar el Epitelio y la trama
vascular subepitelial con amplificaciones que varían entre 7.5 X 15 X 20X y 30 X.
Magnificaciones mayores son realmente innecesarias, aumentan el costo y no ofrecen una
ventaja potencial, no permite una visualización en contexto global del cérvix.
HISTORIA
Hacía los años 1925 Hans Hinsselman, inventa un aparato con una lente binocular de 10
aumentos y buena iluminación; solo hacía 1934 los patólogos alemanes le dan crédito a este
invento y se acuña el término de Leucoplasia como entidad precancerosa, ya que utilizaba para
sus observaciones el acido acético y fue el primero en observar las lesiones blancas.
1928 – El Patólogo vienés Walter Schiller descubre que el epitelio escamoso diferenciado
contiene glucógeno y puede colorearse In vivo con una solución de Lugol, y que el epitelio
anómalo carece de glucógeno y no se colorea. (Test de Schiller positivo). Ya en la década de
los 60 los norteamericanos inician todo el escenario del uso de la colposcopia
OBJETIVO
Observar bajo aumento las superficies epiteliales de la porción inferior del aparato reproductivo
masculino y femenino (cérvix, vagina, vulva, región perianal y pene). Básicamente se
compone de una fuente de luz, lentes de aumento y filtros ópticos vasculares (azul o verde).
Instrumentos
1. Colposcopio con magnificaciones no mayores de 40 X
2. Espéculos (“Graves”) medianos y grandes.
3. Pinzas de biopsia cervical
a. Pinza de Kevorkian
4. Pinza de Kogan
5. Gancho para tracción cervical (Hook).
6. cito brush
7. Solución salina isotónica.
8. solución de ácido acético al 5%.
9. Solución Yodo yodurada de Lugol al 10 %.
10. Solución de Monsel (sulfato férrico).
11. Frasquitos de formol al 10%.
12. Jeringa odontológica para anestesia local.
13. empaques vaginales de gaza de un metro de longitud.
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Manual de Patología Cervical
TÉCNICA COLPOSCOPICA
Los siguientes pasos son básicos para la ejecución de una colposcopia de alto nivel:
(*) La Legra endouterina se ha sustituido, por los reportes que soportan el uso de citobrush, en
lugar del legrado endocervical por las condiciones siguientes: fácil manejo, muestras de mejor
calidad para análisis citológico, no sangrado y más confortable para la paciente y sobretodo
para decisión.
No olvide que la colposcopia lleva tres pasos que no debe de descartar alguno de ellos por muy
experto que llegue a ser. Es injustificable el no realizarlos por falta de recurso de alguno de
ellos.
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Manual de Patología Cervical
Colposcopio
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Manual de Patología Cervical
Epitelio Cilíndrico.
El epitelio cilíndrico está formado por una sola capa de células altas productoras de moco, que
se extienden desde el endometrio hasta el epitelio plano estratificado original del orificio externo
del cérvix.
La zona cubierta con epitelio cilíndrico tiene superficie irregular, con abundantes papilas y
hendiduras profundas. Es de color rojo oscuro, por los vasos subyacentes en el estroma.
Colposcópicamente, después de la aplicación del ácido, muestra una estructura típica de
racimos de uvas y no es captadora de Iodo.
Vascularización
La siguiente característica, en orden de importancia, que se debe observar es la
vascularización. El examen de los vasos sanguíneos se facilita aplicando solución salina
isotónica al cuello uterino y usando el filtro verde (o azul) del colposcopio para mejorar el
contraste de los vasos. Si el colposcopio cuenta con capacidad de amplificación, también es útil
el uso de un número más alto (cerca de 15x). El que los vasos más pequeños sean visibles o
no, depende del espesor o la opacidad del epitelio escamoso suprayacente. Los vasos más
pequeños que pueden ser visibles son los capilares del estroma por debajo del epitelio.
En el epitelio escamoso nativo u original se aprecian dos tipos de capilares: en forma de red
(reticulares) o de horquilla para el pelo.
La estructura regular y la disminución del calibre de los vasos hacia la punta de las ramas son
indicios de una naturaleza benigna (normal). El tercer tipo a veces se presenta con la
cicatrización posterior al tratamiento de la NIC: los vasos son largos y corren paralelos entre sí.
La ausencia de otras características epiteliales anormales que indicarían la posibilidad de
neoplasia es un indicio útil de que la vascularización es normal. Si hay alguna duda, siempre es
prudente tomar una biopsia. Los vasos del epitelio cilíndrico en realidad son redes capilares
terminales. Una red capilar se limita al núcleo estrómico de cada vello con aspecto de racimo
de uvas, que se proyecta hasta la superficie epitelial. Con el colposcopio, las puntas
redondeadas de las vellosidades individuales son las características principales visibles y la
parte superior de la red vascular en cada vello aparece como un punto. En algunos casos,
pueden verse vasos ramificados grandes y profundos.
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Muestras de metaplasia
Escamosa
Madura Incipiente
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Manual de Patología Cervical
Los parámetros colposcópicos más importantes que nos permiten valorar dichas
anormalidades son:
• Superficie: lisa o rugosa en cuyo caso suele ser indicativo de mayor gravedad lesional
• Reacción al acético: los epitelios inmaduros o atípicos contienen mayor proporción de
proteínas celulares y menor cantidad de glucógeno citoplasmático por lo que se
convierten en más opacos o blanquecinos tras aplicar ácido acético.
En general, a mayor reacción aceto-blanca, mayor gravedad lesional.
• Reacción al lugol: la tinción se relaciona con la cantidad de glucógeno. Las
lesiones más atípicas, poseen poco glucógeno, y por tanto son lugol negativas.
• Bordes lesiónales: en general, los bordes irregulares y difusos sugieren lesión
mayor y los bien definidos lesión menor.
• Patrón vascular: en general las imágenes de punteado, mosaico y vasos atípicos
sugieren displasia.
Un diagnostico diferencial que siempre debe tener en mente el colposcopista son los procesos
inflamatorios agudos y / o crónicos del cuello uterino (cervicitis), donde la paraclínica es de alto
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Manual de Patología Cervical
valor para diferenciar lesiones que distorsionan al cuello dando patrones muchas veces
confusos, sino se tiene el debido cuidado al realizar los pasos de la colposcopia.
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Manual de Patología Cervical
Es una lesión colposcópica focal anormal, que se observa después de la aplicación de ácido
acético. El epitelio blanco constituye un fenómeno transitorio que se observa en zonas de
mayor densidad nuclear, ya sea planas, con un contorno superficial que también es plano y
regular, o micropapilares, con proyecciones papilares o patrón cerebroide. La apariencia
acetoblanca es mas intensa entre mas anómalo sea el epitelio cervical. Es una lesión
colposcópica anormal focal, en la que los capilares tiene un patrón puntiforme, producido por la
“visión de punta” de los capilares intraepiteliales. En el puntilleo más pronunciado hay un
aumento del calibre de los vasos y los espacios entre ellos, siendo un criterio mayor.
Lesiones satélites tras aplicar ácido acético al 5% y lugol al 10 %, alejadas de la UEC, indicativas de
lesiones de bajo grado.
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Manual de Patología Cervical
Lesión acetoblanca densa, de bordes sobreelevados y enrollados, con un orificio glandular blanco a las 12 y
mosaicos gruesos con umbilicación, indicativa de LEAG (NIC 3), observe la lugolización negativa.
Delgada lesión acetoblanca con bordes en el Lesiones acetoblancas poco densas que surgen
labio superior. Lesión de bajo grado. de la UEC a las 12 y 6j, de bordes irregulares.
Lesión acetoblanca de densidad variable, que Zona acetoblanca bien delimitada, de bordes
circunda el orificio, con mosaicos finos 10 - 11. LEBG regulares y con mosaicos gruesos (LEAG)
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Manual de Patología Cervical
Lesiones acetoblancas con punteado grueso (6) y Lesión acetoblanca densa de borde regular y
mosaicos (9 y 10) en una LEAG. punteado grueso irregular en una LEAG
Mosaico.
Es una lesión colposcópica anormal focal, en la que los vasos forman líneas o separaciones
alrededor de bloques de epitelio blanco en un patrón de mosaico. Los grados más elevados de
anomalías muestran patrones más gruesos y vasos con distancias intercapilares aumentadas.
Cuándo son más pronunciados se les considera un criterio mayor.
Leucoplasia (Hiperqueratosis)
Es un epitelio blanco presente antes de la aplicación de ácido acético, lesión colposcópica focal
en la que hay hiperqueratosis y paraqueratosis y aparece como una placa blanca elevada.
Pudiera identificarse tanto dentro como fuera de la zona de transformación.
El epitelio negativo al yodo es aquel que no se tiñe con la solución de Lugol Schiller. El epitelio
plano estratificado normal se tiñe de color café.
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Manual de Patología Cervical
Lesión acetoblanca densa, abigarrada, de color blanco yeso, con bordes sobreelevados, enrollados e
irregulares, y superficie nodular que indica carcinoma invasor temprano.
Carcinoma cervicouterino invasor; con acido acético y lugolización, contorno superficial irregular, de
aspecto “valles y montes”, con vasos atípicos.
zona acetoblanca, densa, opaca, con contorno superficial irregular, punteados gruesos y vasos atípicos,
que afecta a los cuatro cuadrantes del cuello uterino. Existen bordes interiores dentro de las zonas
acetoblancas. Se observan varios orificios glandulares blancos. La lesión no capta el yodo; se queda como
una zona de color amarillo mostaza tras la lugolización.
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Manual de Patología Cervical
COLPOSCÓPIA INSATISFACTORIA.
Ocurre cuando la unión escamocilíndrica no es visible, por inflamación o atrofia intensa y
también si el cuello uterino no es visible.
Cuello atrófico, con petequias, con involución del epitelio plano, no siendo visible la UEC.
Antes de definir la colposcopia como insatisfactoria, utilice fórceps cervicales (Kogan), donde podrá
visualizar la UEC, y debe de anotarlo en la hoja de reporte como satisfactoria usando fórceps.
Sospecha colposcopica:
La colposcopia es el instrumento para lograr el diagnostico definitivo de las lesiones
cervicouterinas, por tal razón, debe de ser un procedimiento acucioso y sumamente
experimentado el colposcopista, contando con una correlación o sensibilidad diagnostica mayor
del 85 %.
Las correlaciones colposcopicas – histológicas deben de quedar bien documentadas en los
expedientes de las pacientes y para designar la sospecha o sugestión diagnostica de la
colposcopia se han utilizado índices colposcopicos y en este manual reforzaremos el índice de
Reid, considerándolo de una metodología simple.
Esta clasificación o índice colposcópico se realiza cuando se efectúan los pasos de la
aplicación del ácido acético al 5% y con la solución acuosa iodurada de Lugol.
RCI (puntuación
Histología
general)
0-2 Probablemente NIC 1 (LEBG)
Lesión superpuesta: Probablemente NIC 1 o NIC 2
3-4
(LEAG)
5-8 Probablemente NIC 2-3 (LEAG)
Toma de biopsia: Tantas cuantas necesarias sean, colocarlas en el mismo frasco con formol
para su fijación y envío, tomar las biopsias primero del labio posterior y luego del labio anterior.
Técnica de biopsia: Debe usarse una pinza de biopsia dentada y bien afilada. Aplique
firmemente la pinza de biopsia al cuello uterino con las mandíbulas bien abiertas; fije la parte
inferior de la zona de biopsia y cierre las mandíbulas por completo.
El corte debe hacerse con un cierre rápido y enérgico de la pinza. Hay que evitar hacer varios
cortes o girar la pinza, ya que esto mascara la muestra de tejido. La muestra obtenida debe
colocarse de inmediato en formol. Puede cauterizarse el sitio de la biopsia con solución de
Monsel.
1. CRIOTERAPIA
Pasos en la crioterapia: La críosonda cubre bien la lesión (a, b). Formación de la bola de hielo
(c, d y e). Aspecto tras la descongelación (f).
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Manual de Patología Cervical
• La crioterapia puede aumentar la transmisibilidad de la infección por VIH; los condones son un
medio eficaz de prevención.
• El tratamiento fracasa en cerca del 5 al 10% de las mujeres.
El médico debe estar familiarizado con el equipo de crioterapia y los componentes que se
usarán en un entorno dado. Hay que leer detalladamente las instrucciones de uso y de
seguridad del fabricante. Las normas de seguridad se seguirán escrupulosamente. Antes de
iniciar la crioterapia, se comprobará la presión de gas, para asegurar que sea suficiente para el
suministro eficaz de refrigerante por la punta de la sonda mientras dura el tratamiento.
Deben respetarse las instrucciones del fabricante al respecto. En casi todos los equipos, la
zona verde del manómetro corresponde a la presión adecuada (40-70 kg/cm2) y la zona
amarilla a una presión baja (<40 kg/cm2). Si la presión de gas en el cilindro es adecuada, la
aguja se sitúa en la zona verde al abrir la válvula para liberar el gas. Si la presión es baja, la
congelación no será suficiente para alcanzar el grado necesario de críonecrosis. La presión de
trabajo mínima tiene que ser 40 kg/cm2, sin lo cual la congelación será inadecuada. Si la
presión es menor, se debe cambiar el cilindro antes de proseguir el tratamiento.
Si la mujer vuelve a la consulta (tras confirmación histológica) para una segunda visita de
tratamiento, hay que proceder a una evaluación colposcópica inmediatamente antes de la
crioterapia para confirmar que la ubicación y la longitud de la lesión permiten una crioterapia
eficaz.
El médico o la enfermera debe explicarle el tratamiento a la paciente y tranquilizarla, para
ayudarle a relajarse durante la intervención. Después de que haya orinado, se la colocará en
una posición de litotomía modificada y se expondrá el cuello uterino con el espéculo más
apropiado que pueda introducirse cómodamente. Las secreciones se extraen con una torunda
de algodón empapada en solución salina. Se aplica luego el ácido acético al 5% y se explora el
cuello uterino con el colposcopio. Después se aplica la solución de Lugol para delinear los
límites de la lesión.
La crioterapia no requiere anestesia local. La superficie de la críosonda se limpia con solución
salina para obtener el contacto térmico adecuado con el cuello uterino y la disminución óptima
de la temperatura tisular. Se aplica firmemente la punta de la críosonda, con su centro en el
orificio externo. Es imprescindible velar por que las paredes vaginales no estén en contacto con
la punta de la críosonda. Luego se pone en marcha el cronómetro y se aprieta el gatillo del
aplicador para enfriar la críosonda en contacto con el cuello uterino. El gas sale con un siseo.
Se tiene que visualizar la formación de hielo en la punta de la críosonda y en el cuello uterino a
medida que avanza la congelación. Asegúrese de que la sonda cubra adecuadamente la lesión
y la punta no toque ni congele parte alguna de la vagina durante la intervención.
La crioterapia debe constar de dos ciclos secuenciales de congelación-descongelación, cada
uno de ellos con 3 minutos de congelación seguidos de 5 minutos de descongelación. Se
controlará el tiempo de tratamiento con un cronómetro. La congelación adecuada se alcanza
cuando la periferia de la bola de hielo sobrepasa 4 ó 5 mm del borde exterior de la punta de la
sonda. Con ello se asegura la críonecrosis hasta una profundidad mínima de 5 mm. Para lograr
homogéneamente este efecto en todo el campo de tratamiento, es sumamente importante
establecer y mantener un contacto excelente entre la punta de la sonda y la superficie del
exocérvix. Tras haber finalizado la segunda congelación de 3 minutos, espere el tiempo
adecuado de descongelación antes de retirar la sonda del cuello uterino. Al terminar la
descongelación, el hielo de la punta de la críosonda desaparece por completo y la sonda se
retira haciéndola rotar suavemente en el cuello uterino. No intente quitar la punta de la sonda
del cuello uterino antes de que la descongelación sea completa.
Después de quitar la sonda, observe si el cuello uterino sangra. Observe la bola de hielo
formada en el cuello uterino. No introduzca gasa ni algodón en la vagina después de la
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Manual de Patología Cervical
intervención, para que puedan salir las secreciones. La paciente puede usar toallas higiénicas
para que las secreciones no le manchen la ropa.
Después del uso, hay que pasar por la punta de la sonda un algodón impregnado en alcohol
etílico o isopropílico de 60-90%, luego corresponde limpiarla bien con agua hervida,
desinfectarla con glutaraldehído al 2% (véase el capítulo de DAN) y guardarla seca. Al acabar
la intervención hay que descontaminar el aplicador, los tubos, el manómetro y el cilindro,
pasándoles un algodón impregnado en alcohol etílico o isopropílico de 60-90%.
El seguimiento de la crioterapia
Hay que explicarles a las mujeres cómo deben cuidarse y qué síntomas pueden tener después
del tratamiento:
pueden presentar cólicos ("calambres") leves y exudado vaginal acuoso o ligeramente
sanguinolento entre 8 1 14 días después del tratamiento. Se les debe desaconsejar la ducha
vaginal, los tampones y el coito durante un mes después del tratamiento. Deben comunicar la
aparición de los siguientes síntomas: fiebre durante más de 2 días, dolor hipogástrico intenso,
exudado vaginal purulento maloliente, sangrado con coágulos o hemorragia persistente más de
2 días. Es preferible dar por escrito las instrucciones sobre estos aspectos y sobre el
seguimiento.
La curación se produce en las seis semanas que siguen a la crioterapia. Durante las 2 ó 3
primeras semanas tras la crioterapia, la herida está cubierta por tejido de granulación, tras lo
cual la superficie se reepiteliza. Normalmente, la herida sana por completo entre las 6 y 8
semanas posteriores al tratamiento.
Se desconoce el efecto de la crioterapia sobre la posible transmisibilidad, desde las mujeres o
hacia ellas, de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante la fase de
curación. Ha podido ponerse de manifiesto la eliminación de VIH-1 en las secreciones
vaginales de seropositivas tratadas por NIC.
En cuanto a la vida sexual, se sugiere tener abstinencia, pero si no se puede cumplir en ese
periodo se recomienda el uso del condón.
Se debe programar una visita de seguimiento entre las 4 y 6 semanas post tratamiento, luego a
los 6 y 12 meses después del tratamiento. Para el seguimiento, se harán citología de
preferencia porque se llevara a cabo en la clínica de detección temprana, pero si no se puede
efectuar, perfectamente la IVAA puede realizarse, seguidas de colposcopia y biopsia dirigida
según lo observado en la colposcopia, para evaluar la remisión o la persistencia de las
lesiones. Si persisten, se puede repetir el tratamiento. A las mujeres sin neoplasia se las puede
dar de alta o continuar en la clínica de tamizaje (distrito) después de 3 años.
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Manual de Patología Cervical
Fracaso de la crioterapia
El tratamiento fracasa en cerca del 5 al 10% de las mujeres, como se comprueba en el primer
año de seguimiento. Estas lesiones persistentes, locales o multifocales son más probables
cuando la lesión original ha sido amplia. Para descartar el carcinoma invasor no sospechado,
es aconsejable biopsiar todas las lesiones persistentes y volver a tratar con crioterapia, LEEP o
conización en frío, según convenga.
2. RADIOFRECUENCIA
Escisión electroquirúrgica por asa: LEEP (Loop electrosurgical escisión procedure). (escisión
electroquirúrgica con asa), LLETZ (escisión de la zona de transformación con asa grande).
Con este procedimiento se obtiene un informe histopatológico de la lesión que se extirpa. El
LEEP permite extirpar adecuadamente la mayoría de las lesiones cervico uterinas,
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Manual de Patología Cervical
El test de Schiller define muy bien los márgenes de la lesión cervical para la toma de biopsia
cuando no es posible por colposcopia o para delimitar la zona de destrucción, cuando se usa
electrofulguración o láser.
Procedimiento: En primer lugar, debe confirmarse que la mujer cumple los criterios de
admisibilidad ya expuestos en párrafo anterior.
Si hay indicios de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), cervicitis, tricomoniasis vaginal,
vaginosis bacteriana o úlcera anogenital, es aconsejable retrasar la LEEP hasta haber tratado y
resuelto la afección. una mujer mayor presenta atrofia pronunciada por deficiencia de estrógeno
y tinción indiferenciada del margen exterior de una lesión, es aconsejable retrasar la LEEP
hasta después de haber hecho un tratamiento tópico con estrógenos.
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Manual de Patología Cervical
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Manual de Patología Cervical
Mediante el método básico descrito, suele extirparse primero la parte central de la lesión. Se
extirpan después las restantes partes periféricas de la lesión, con uno o varios pases. Se
guardan todas las muestras para estudio histopatológico.
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Manual de Patología Cervical
Seguimiento de la LEEP
Hay que decirles a las mujeres cómo deben cuidarse y qué síntomas pueden tener después del
tratamiento, en su caso particular, por escrito. Hay que explicarles que tendrán un exudado
pardo o negro que durará entre unos pocos días y dos semanas, que deberán consultar con
prontitud si persiste más de dos semanas, si se hace maloliente o si tienen dolores en la parte
inferior del abdomen o hemorragia profusa. Se les debe desaconsejar la ducha vaginal, los
tampones y el coito durante un mes después del tratamiento. No se conoce el efecto de la
LEEP sobre la posible transmisibilidad, de o a las mujeres, de la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) durante la fase de curación. Ha podido ponerse de manifiesto
la eliminación de VIH-1 en las secreciones vaginales de seropositivas tratadas por NIC. Hay
que usar condones entre 6 y 8 semanas. Control al mes del procedimiento, luego cada 3
meses por 3 visitas y el último año cada 6 meses. Si todo normal con el seguimiento con
citología y colposcopia, se da de alta y regresa a su distrito de salud a controles de rutina cada
3 años, si en el seguimiento se encontró lesión alguna, debe de manejarse de acuerdo a
resultados de la investigación hecha por colposcopia, biopsia e histología según el caso.
En general, pocas se quejan de dolor posoperatorio. Un exudado mucoso marrón oscuro (de la
solución de Monsel) teñido de sangre suele persistir una o dos semanas después del
tratamiento. De las mujeres tratadas, unas pocas presentan hemorragia posoperatoria
moderada o intensa, y hay que atenderlas con prontitud. La curación tras la LEEP suele
producirse en el plazo de un mes.
Cuando se da hemorragia posoperatoria, suele aparecer entre 4 y 6 días después del
tratamiento y proceder del labio posterior del cuello uterino. Generalmente, esta hemorragia
puede controlarse por fulguración, aplicando la solución de Monsel o un hisopo de nitrato de
plata. Rara vez es necesario suturar el lugar de la hemorragia. El riesgo de infección
posoperatoria es muy pequeño, y seguramente puede reducirse aún más posponiendo la
intervención hasta que, ante un diagnóstico probable de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI),
cervicitis de transmisión sexual (por ejemplo, clamidiasis o gonorrea), tricomoniasis vaginal o
vaginosis bacteriana, se ha tratado adecuadamente a la mujer y esta se ha recuperado. Si una
mujer presenta en el posoperatorio un exudado hediondo, conviene hacer un cultivo del
exudado, si es posible, y se prescribirá un tratamiento con antibióticos eficaces para la EPI.
En la evaluación de seguimiento, en aproximadamente un 2% de las mujeres se observa que la
unión escamoso-cilíndrica se encuentra en el conducto cervical. Esto plantea dificultades para
el examen colposcópico y el muestreo citológico adecuado. Debe advertirse a las mujeres que
en raras ocasiones (probablemente menos del 1%) se produce estenosis parcial o completa del
conducto cervical; es más común en menopáusicas.
La conización con bisturí es la extirpación quirúrgica de una porción cónica del cuello uterino.
La debe realizar un especialista, y la paciente debe recibir anestésicos o sedantes en un centro
de atención de tercer nivel, también llamada conización en frio, es una de las alternativas
utilizadas en el tratamiento de las anormalidades del cérvix.
Este procedimiento es el menos utilizado hoy en día, desde la aceptación de la criocirugía, la
conización por asa diatérmica, y el laser como técnicas mas apropiadas para el tratamiento de
los problemas precancerosos mas comunes del cérvix. Este procedimiento permite diagnosticar
definitivamente el origen de la anormalidad reflejada en las biopsias, y muchas veces logra
curar al mismo tiempo la enfermedad cuando se establece un seguimiento adecuado.
Algunas de las indicaciones para la conización en frio mediante bisturí incluyen:
1. Aquellos casos en que existe una prueba de Papanicolaou anormal de alto grado y sin
embargo el examen colposcopico es completamente normal.
2. Cuando existen lesiones identificadas mediante la colposcopia que envuelven la parte
profunda del canal endocervical, imposibilitando su tratamiento adecuado mediante la
conización por asa diatérmica.
3. Aquellos casos en que el legrado endocervical o citobrush demuestra lesiones significativas.
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Manual de Patología Cervical
Riesgos:
Los riesgos asociados con este procedimiento ocurren con muy poca frecuencia. Estos riesgos
incluyen el sangrado, la infección, el daño a otros tejidos, desgarres vaginales, o que la lesión
pueda reaparecer. No se tiene claro si el mismo puede afectar o no embarazos futuros.
Luego de este procedimiento, pueden sentirse algunos calambres y molestias que podrían
durar hasta una semana, pero por lo general no se siente dolor. Debe limitar sus actividades
físicas durante los primeros 10-14 días para así evitar un sangrado postoperatorio excesivo.
Debe abstenerse de las relaciones sexuales, duchas vaginales, y el uso de tampones sanitarios
por un periodo de aproximadamente 4-6 semanas. Puede notar un flujo abundante,
sanguinolento, o amarillento que podría durar unas 2-3 semanas. Sin embargo, si nota usted un
sangrado fuerte (una toalla sanitaria empapada cada 1-2 horas), fiebre, o dolor que va
empeorando, debe de consultarse inmediatamente
Técnica:
Se realiza bajo anestesia general o raquídea, con vaciado de vejiga previo. Se pude
usar solución de Lugol para enmarcar los límites de la zona de transformación y ayudar
a decidir el tamaño y profundidad (los conos más profundos suelen ser necesarios en
pacientes mayores, sobretodo posmenopáusicas, debido a la tendencia de la unión
escamocolumnar de hacerse más profunda en el canal endocervical).
Previamente, se pueden realizar dos puntos hemostáticos sobre las ramas cervicales
de las arterias uterinas, a las 3 y las 9 horarias. Si no hay contraindicaciones también
se podría inyectar una solución con vasoconstrictor.
Se tracciona el labio anterior del cérvix con unas pinzas de Pozzi y se realiza una
incisión circunferencial alrededor del límite externo de la zona de transformación;
ayudados por unas pinzas Allis, se va profundizando en forma cónica hasta la
obtención del tamaño deseado. Una vez obtenida la pieza se practica un legrado o
biopsia endocervical. Se marca la pieza con un punto de referencia (p. ej., a las 12 h)
para orientar los márgenes Se realiza hemostasia con coagulación monopolar. Una
vez eliminado el cono, se procede a la colocación de puntos de sturmdorf que son
hemostáticos y dejan una adecuada configuración anatómica del cuello uterino. Se
puede introducir un tapón de gasa en la vagina para que ejerza presión y contenga la
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Manual de Patología Cervical
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Manual de Patología Cervical
Es así como la Unidad de patología cervical tiene su control interno y esta basada en respetar
los siguientes criterios:
1. INDICADORES DE DIAGNÓSTICO:
• Biopsias adecuadas para diagnóstico: >90%
• Biopsias con anormalidades: >85%
• Coincidencia entre diagnóstico colposcópico y diagnóstico por biopsia: >80%
• Coincidencia entre diagnóstico colposcópico y diagnóstico final: >90%
• Cáncer micro- o invasor inadvertido: <20%
2. INDICADORES DE TRATAMIENTO:
• Márgenes ectocervicales con lesión: <10%
• Complicaciones post-tratamiento: <5%
• Primera citología postratamiento negativa : >90%
• Vigilancia epidemiológica: >90%
Las correlaciones Cito/IVAA – Colposcópicas – Histológicas, corresponden al control de calidad
externo y estos ejercicios se ha demostrado que mejoran la efectividad de las unidades de
patología cervical en todos sus componentes.
1. No hay ninguna técnica quirúrgica conservadora que sea claramente mas efectiva que
otras para tratar y erradicar la neoplasia cervical intraepitelial (CIN).
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7. Las CIN que se extienden hasta los márgenes de resección en la exéresis con asa
tienen una mayor incidencia de recidiva pero esto no justifica repetir la exéresis siempre
y cuando:
• Se visualice toda la zona de transformación
• No haya evidencia de anormalidad del epitelio glandular
• No haya evidencia de enfermedad invasiva
• Las mujeres sean menores de 50 años
8. Las mujeres mayores de 50 años con una exéresis incompleta de la CIN en el margen
endocervical, mediante LLETZ, tendrían que repetir la exéresis para intentar obtener
márgenes negativos.
.
9. Las mujeres con adenocarcinoma in situ o atipia de células glandulares pueden ser
sometidas a una exéresis local, si desean seguir fértiles. La exéresis incompleta en el
margen endocervical requiere un procedimiento de escisión adicional, para obtener
márgenes negativos y excluir la posibilidad de enfermedad invasora oculta.
10. El cáncer escamoso microinvasivo en estadio FIGO Ia1 puede tratarse mediante
técnicas de exéresis si:
• Los márgenes de escisión están libres de CIN y enfermedad invasiva.
Si se extirpa la lesión invasiva pero la CIN se extiende hasta el margen del corte, debe
realizarse una nueva exéresis a fin de confirmar la eliminación de la CIN y excluir toda posible
invasión. Esta conducta debe seguirse incluso si se planea una histerectomía, para descartar
una enfermedad invasiva oculta que requiriera cirugía radical.
• Un patólogo especializado en ginecología debe de examinar la histología.
66
Manual de Patología Cervical
CAPITULO V
CARCINOMA INFILTRANTE
DEL CERVIX
En Guatemala el cáncer del cuello uterino es la primera causa de mortalidad por cáncer en las
mujeres, y es la primera causa de muerte entre los 35 y los 64 años y la probabilidad de morir
por cáncer de cuello uterino en los 5 años siguientes al diagnostico es del 40% debido a que la
mayoría de los casos se detectan en estadios avanzados.
FACTORES DE RIESGO
• Promiscuidad sexual masculina o femenina
• Antecedentes de infecciones virales (HPV – HV II)
• Primer coito antes de los 18 años
Otros:
• Tabaquismo
• Enfermedades de transmisión sexual
• Multiparidad
• Nivel socioeconómico bajo
• Inmunodeficiencia
• Déficit de vitaminas A y C
• Otras neoplasias ginecológicas (vulva)
• Factores masculinos (Ca de pene – antecedentes de compañera sexual con CaCu).
TIPOS HISTOLÓGICOS.
I. TUMORES EPITELIALES
A. Carcinoma Escamocelular: Ocupan el primer lugar con una frecuencia de 85 – 90%.
B. Adenocarcinoma: Frecuencia de 10 – 15 %
C. Mixtos
1. Adeno – escamoso
2. Mucoepidermoide
3. Células vidriosas (glassy cells)
4. Indiferenciado de las células de reserva.
II.TUMORES MESENQUIMATOSOS
A. Sarcoma del estoma endocervical
B. Carcinosarcoma
C. Adenosarcoma
D. Leiomiosarcoma
E. Rabdomiosarcoma embrionario
III. OTROS
A. Tumores metastásico
B. Linfomas
C. Melanoma
D. Carcinoide
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Manual de Patología Cervical
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:
Es indispensable una buena historia clínica, con un exhaustivo examen físico general y
ginecológico.
Tamizaje por las pruebas reconocidas en el sistema de salud, la cual se debe realizar en toda
paciente con actividad sexual con la frecuencia indicada en el programa o condición individual.
Ante una prueba de detección temprana anormal o positiva se debe realizar la biopsia de
exocérvix y endocérvix bajo visión directa con el colposcopio y si es evidente realizarlas con la
prueba de Schiller (Lugol) como apoyo.
CONIZACION CERVICAL DIAGNOSTICA – Indicaciones.
- Falta de correlación entre los hallazgos colposcópicos, citológicos e histológicos.
- Cuando se diagnóstica Carcinoma Microinvasor.
- Cuando hay sospecha de lesión endocervical o diagnóstico por biopsia de Adenocarcinoma
In Situ.
OTROS ESTUDIOS DE AYUDA DIAGNOSTICA
1. Laboratorio Clínico Básico
2 Citoscopía, citología urinaria y biopsia vesical. Rectosigmoidoscopia y biopsia rectal a partir
de Estadio III, según clínica.
IMÁGENES DIAGNOSTICAS
1. Rx de tórax PA y lateral, en Carcinomas invasivos y para mayores de 40 años en carcinoma
in situ.
2. Urografía simplificada
3. Ecografía abdomino – pélvica y de retroperitoneo en busca de metástasis ganglionares
paraórticas.
4. TAC abdomino – pélvico con medio de contraste
5. Resonancia Nuclear Magnética
6. Gamagrafía renal y filtración glomerular ante uropatia osbtrutiva
7. Gammagrafía hepática
8. Gammagrafía ósea (sospecha de metástasis ósea)
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Manual de Patología Cervical
CA Invasor
Estadio II: El carcinoma se extiende fuera del cuello, sin llegar a la pared pélvica y/o vagina sin
llegar al tercio inferior.
IIA: Con invasión vaginal
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Manual de Patología Cervical
Estadio III: El carcinoma se ha extendido a la pared pélvica y/o al tercio inferior de la vagina.
IIIA: Con invasión vaginal
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Manual de Patología Cervical
Estadio IV: El tumor se ha extendido por fuera de la pelvis y/o a órganos vecinos
IVA: Invasión a mucosa vesical o recta.
TRATAMIENTO
En el manejo del carcinoma infiltrante del cérvix está considerada la cirugía, la radioterapia y
quimioterapia.
En general se prefiere el tratamiento quirúrgico en los Estados I y IIA-B iniciales en pacientes
jóvenes, a menos que tengan volúmenes tumorales mayores de 4cm o contraindicación
médica.
Se prefiere el tratamiento quirúrgico por la mejor calidad de la vida que ofrece y porque brinda
mayor información para establecer factores pronósticos y además permite conservar la función
ovárica, mediante la ooforopexia, en aquellos casos que requieran radioterapia
complementaria.
En casos especiales y mediante decisión en junta multidisciplinaria se pueden realizar
tratamiento combinados, braquiterapia preoperatoria o quimioterapia neoadyuvante seguidos
del tratamiento quirúrgico.
TIPOS DE HISTERECTOMÍAS.
• Histerectomía total, se extirpan el útero y el cuello
• Histerectomía total ampliada – Clase I: Se secciona el ligamento pubocervical, y se
extirpa mango vaginal, de acuerdo con la extensión de la lesión.
• Histerectomía Radical Modificada – Clase II: Extirpación de la mitad medial de los
ligamentos cardinal y uterosacro; el tercio superior de la vagina es extirpado.
• Histerectomía Radical – Clase III: Extirpación de los ligamentos cardinal y uterosacro;
se extirpa el tercio superior de la vagina.
71
Manual de Patología Cervical
ESTADIO I
Estadio IA1:
Conización a pacientes jóvenes deseosas de reproducción de fácil seguimiento
Traquelectomía: Solamente si se tiene la experiencia adecuada.
Histerectomía ampliada: pacientes de difícil seguimiento
• pacientes peri o posmenopáusicas
• pacientes con reproducción completa
Braquiterapia: a pacientes con riesgo elevado
Estadio IA2: Con invasión menor o igual a 3mm en profundidad y 7mm en extensión sin
invasión a espacios vasculares o linfáticos.
Conización: a pacientes jóvenes deseosas de reproducción de fácil seguimiento
Histerectomía total ampliada: a las demás pacientes
Braquiterapia: a pacientes con riesgo quirúrgico elevado.
Con infiltración mayor de 3mm y sin invasión a espacios vasculares o linfáticos:
Histerectomía total extrafascial ampliada más linfadenectomía pélvica.
Cualquier nivel de infiltración menor de 5mm e invasión a espacios linfáticos o vasculares:
Histerectomía radical modificada más linfadenectomía pélvica.
Radioterapia externa si hay riesgo quirúrgico alto.
Estadio IB1: menores de 4 cm de volumen tumoral.
Histerectomía radical más linfadenectomía pélvica biopsia para-aórtica, lavado pélvico para
estudio citológico y ooforopexia en pacientes no menopáusicas.
Estadio IB2: mayores de 4 cm de volumen tumoral.
Radioterapia pélvica y braquiterapia.
Traquelectomía radical: Es decir, se limita estrictamente a mujeres con tumores infiltrantes, menores
de 2,5 centímetros, en estadios iniciales (del 1A2-1B1) y con extensión limitada, si existe, y que no afecte
al cuerpo del útero y sin evidencia de metástasis a distancia (que los ganglios no estén afectados o que
el tumor no esté penetrando en los vasos linfáticos o los vasculares del cuello del útero para evitar el
riesgo de diseminación). Indicada en la preservación de fertilidad.
ESTADIO II:
Estadio IIA: con mínima invasión de vagina.
Histerectomía radical más linfadenectomía pélvica, biopsia paraaórtica, lavado pélvico para
estudio citológico y ooforopexia en pacientes no menopáusicas.
Estadio IIA, restantes: IIB III
Radioterapia pélvica y braquiterapia.
En Estados IIB iniciales en paciente jóvenes y tumor cerebral pequeño que se puede realizar
histerectomía radical más linfadenectomía pélvica más ooforopexia.
ESTADIO IV.
Estadio IVA:
En casos seleccionados exenteración anterior o posterior según invasión a vejiga o recto.
Radioterapia curativa o paliativa según evaluación de cada caso en particular.
Estadio IVB:
Conducta en cada caso particular, según decisión de junta multidisciplinaria.
Los avances en el abordaje de la implicación linfática han introducido el manejo del ganglio
centinela. Técnica que consiste en inyectar en la lesión una tinción con Azul Vital y realizar
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Manual de Patología Cervical
Telerradioterapia
La telerradioterapia también se denomina «radioterapia de haz externo» (RTHE). El origen de
la radiación es una cabeza blindada, que dispone de una pequeña abertura a través de la cual
puede pasar un haz de radiación. El haz es dirigido hacia la zona del cuello uterino afectada de
cáncer y a los sitios expuestos a la extensión de la enfermedad. Se ha de tener cuidado de
evitar la vejiga y el recto a fin de proteger su función. El tratamiento se administra en un
hospital especializado y tiene lugar en un espacio cerrado (búnker terapéutico). No se necesita
anestesia, ya que la paciente no siente dolor.
73
Manual de Patología Cervical
Los aparatos de radiación pesan muchas toneladas y la cabeza puede rotar en torno a la mesa
de tratamiento donde se coloca a la paciente. La cabeza puede contener material radioactivo,
como el cobalto-60 (60Co), o ser un acelerador lineal, que acelera electrones a velocidades
enormes hasta que éstos chocan contra un objetivo y liberan su energía en forma de radiación
(el mismo proceso que ocurre en un aparato de rayos X). En el cáncer cervicouterino, la
radiación se libera uniformemente en todo el interior de la pelvis, en sesiones diarias de unos
pocos minutos cada una. En general, se utilizan cuatro haces para administrar la dosis diaria
total. Las sesiones se administran durante cinco días por semana a lo largo de cinco semanas.
Como preparación para este tratamiento se obtiene una imagen de la pelvis mediante
simulación o tomografía computarizada. Luego, se utiliza un ordenador o computadora para
planificar el tratamiento. La dirección de los haces se verifica durante el tratamiento por medio
de rayos X.
Braquirradioterapia
En la braquirradioterapia, la fuente de radiación está en íntimo contacto con el tumor. Las
fuentes de radiación se colocan en el interior de un aplicador dentro el útero y la cavidad
vaginal (braquirradioterapia intracavitaria.
La radiación es dirigida hacia el cáncer localizado en el cuello uterino, el útero, la parte superior
de la vagina y el tejido que rodea al cuello uterino (parametrios). Se ha de tener cuidado de
evitar la radiación de la vejiga y el recto a fin de preservar su función todo lo posible. El
tratamiento lo administra un equipo formado por un radiooncólogo, un físico médico y un
técnico en radioterapia en un hospital especializado con el material apropiado. La radiación es
más potente dentro del aplicador y disminuye rápidamente a los pocos centímetros de
distancia. La tasa de la dosis es la velocidad de administración de una dosis de radiación en un
punto especificado. La braquirradioterapia intracavitaria puede administrarse con una tasa
reducida de dosis (TRD), con una tasa pulsada de dosis (TPD), con una tasa media de dosis
(TMD) o con una tasa elevada de dosis (TED). La tasa utilizada determina el tiempo que la
paciente estará en aislamiento, así como la dosis total que se aplicará y el número de sesiones
que recibirá la paciente.
Los aparatos de braquirradioterapia disponibles con mayor frecuencia son de TRD y TED, que
tienen una eficacia parecida. Normalmente sólo una de las dos clases existirá en una
institución. Los dos aparatos difieren considerablemente en cuanto a la necesidad de
anestesia, el tiempo de hospitalización y el número de inserciones. Conviene que el personal
de salud que ha de orientar a las pacientes sobre la braquirradioterapia asistiera a una sesión
74
Manual de Patología Cervical
Indicaciones
La telerradioterapia está indicada cuando la integridad de la zona afectada por el cáncer no se
puede extirpar mediante histerectomía simple o radical. Esto quiere decir que a la mayoría de
las mujeres con cáncer cervicouterino invasor sin metástasis a distancia (estadios IB a IVA) se
las debe tratar con telerradioterapia. La braquirradioterapia se utiliza normalmente como
complemento de la telerradioterapia. Su utilización es obligatoria si se pretende curar el cáncer
cervicouterino.
Para los estadios IB1 o más bajos, si la cirugía no es posible, puede usarse la
braquirradioterapia como único tratamiento.
RECOMENDACIÓN
La braquirradioterapia es un componente obligatorio de la radioterapia curativa del cáncer
cervicouterino.
Quimioterapia
La quimioterapia no es una modalidad terapéutica primaria del cáncer cervicouterino, pero
puede utilizarse a la par que la cirugía o la radiación en el tratamiento de los tumores
voluminosos. El fármaco utilizado con mayor frecuencia es el cisplatino y está incluido en la
Lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS. El cisplatino aumenta la toxicidad de la
radioterapia y puede que las pacientes con nutrición deficiente, anemia, alteración de la función
renal o tumores malignos más avanzados no lo toleren bien. La radioterapia sola es una opción
totalmente aceptable.
ESTADIO O
Vigilancia, parto por vía natural, cesárea si hay indicación obstétrica. Evaluación 8-12 semanas
post-parto.
Estadio IA
Primer trimestre: Esperar el segundo trimestre.
Segundo trimestre: conización
Tercer trimestre: Esperar madurez fetal 4 a 8 semanas post-parto nueva evaluación.
Estadio IB y IIA iniciales.
Primera mitad del embarazo: Histerolinfadenectomía radical conservando ovarios sin tener en
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Manual de Patología Cervical
VIH/SIDA
Un grupo especial de mujeres son aquellas afectadas de inmunodepresión secundaria
a una infección por el VIH. Las mujeres con recuentos bajos de linfocitos CD4 (<200 mm3) son
particularmente susceptibles de padecer complicaciones cuando reciben tratamiento,
cualquiera sea su modalidad. La cirugía es preferible cuando corresponda y el tratamiento con
radiación o quimioterapia deberá personalizarse.
Seguimiento y Control.
Examen general ginecológico, citología y colposcopia.
Frecuencia: Ca In Situ:
Semestral los dos primeros años, luego anual.
Ca infiltrantés:
Cada 4 meses por 2 años
Semestral del 3 a 5 años
Luego anual
Rx de tórax básico anual
Εcografía abdominal cada seis meses los dos primeros años, luego anual por 5 años.
Manejo de las Recurrencias.
En general se debe tener en cuenta:
• Tipo de recurrencia: Central, periférica o a distancia.
• Edad y estado general de la paciente
• Tratamiento previo.
En pacientes con recurrencia central, se puede realizar exenteración pélvica (anterior, posterior
o total), pero debe considerarse la calidad de vida y el estado general de la paciente (riesgo –
beneficio)
La radioterapia con frecuencia es efectiva en enfermedad recidivante si el tratamiento inicial fue
quirúrgico y fuera del campo del tratamiento inicial si el manejo fue la radioterapia.
ESTADIO %
I 75 - 90
II 54 - 60
III 30 - 35
IV 7 - 10
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Manual de Patología Cervical
CAPITULO VI
CUIDADOS PALIATIVOS
El National Cancer Institute lo define: El cuidado paliativo es la atención que se brinda para
mejorar la calidad de vida de los pacientes de una enfermedad grave o potencialmente mortal.
La meta del cuidado paliativo es prevenir o tratar lo más rápidamente posible los síntomas de
una enfermedad, los efectos secundarios del tratamiento de una enfermedad y los problemas
psicológicos, sociales y espirituales relacionados con una enfermedad o su tratamiento.
También se llama cuidado de alivio, cuidado médico de apoyo, y tratamiento de los síntomas.
A continuación, se ofrecen algunas directrices para el manejo del paciente en etapas terminales
de la enfermedad y su entorno familia, que deben de tenerse siempre en consideración:
Cuando resulte evidente que no puede administrarse más tratamiento contra el cáncer, lo mejor
es orientar a la paciente y su familia con sensibilidad, pero sin faltar a la verdad. Procure evitar
frases como «no se puede hacer nada más», porque los cuidadores pueden contribuir a aliviar
los síntomas, proporcionando medicación, organizando cuidados a un nivel inferior o con sólo
estar disponibles. Si una paciente ha estado hospitalizada y regresa a casa, ése es el momento
para asegurar que se establezca contacto con cuidadores locales que puedan ofrecer servicios
de cuidados paliativos. Las preguntas sobre cuánto tiempo de vida le queda se deben
responder con sinceridad, esto es, que nunca se sabe, pero que puede ser una cuestión de
días, semanas o meses. Esto les dará a la paciente y su familia una idea de a qué atenerse,
para que puedan hacer los arreglos necesarios.
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Manual de Patología Cervical
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Manual de Patología Cervical
• Prevención y tratamiento de los síntomas: ello puede abarcar desde la radiación paliativa para
reducir el tamaño del tumor, hasta el tratamiento de las secreciones, fístulas o hemorragias
vaginales, problemas de nutrición, úlceras de decúbito, fiebre y contracturas. Siempre que sea
posible se ha de enseñar a las familias a prevenir inconvenientes y a brindar apoyo a la
paciente en sus actividades cotidianas, como bañarse, ir al servicio y moverse.
• Alivio del dolor: el dolor puede aliviarse eficazmente en el 90% de los casos aplicando el
enfoque medicinal descrito en este capítulo, a la par que otros métodos no medicinales
complementarios.
• Apoyo psicosocial y espiritual: éste es un componente importante de los cuidados paliativos y
requiere proveedores competentes con buenas técnicas de comunicación.
• Participación familiar: el proveedor de salud puede ocuparse de que la paciente y su familia
comprendan la naturaleza y el pronóstico de la enfermedad y el tratamiento recomendado. El
agente de cuidados paliativos debe ser asimismo capaz de ayudar a la paciente a tomar
decisiones acerca de sus propios cuidados. La paciente y su familia deben tener la sensación
de manejar la situación, con el apoyo íntegro del equipo de salud, cuya tarea es suministrar la
información y los consejos apropiados y respaldar las decisiones fundadas.
Los cuidados paliativos requieren la aplicación sistemática y continua de las cinco etapas que
se detallan a continuación (las cinco «A»). Como otros aspectos de la atención del cáncer
cervicouterino, este enfoque necesita recursos adecuados y un trabajo de equipo.
Se debe disponer de cuidados paliativos dondequiera que las pacientes estén: en sus hogares,
en hospitales o en centros de asistencia y apoyo para enfermos desahuciados, etcétera. En los
países en desarrollo, la mayoría de las pacientes muere en el hogar y la familia desempeña
una función primordial en la prestación de cuidados paliativos.
Siempre que la paciente lo consienta y fuera apropiado, habría que procurar que la familia
tenga capacidad de decisión y participe en la toma de decisiones conjuntas, que sea
constantemente informada de las decisiones médicas, como pueden ser los cambios de
cuidador y de tratamiento, así como aleccionada en las mejores prácticas de cuidados
paliativos. Se les puede enseñar a los familiares y demás cuidadores de la paciente a brindar
atención domiciliaria. La asistencia clínica deben ofrecerla profesionales sanitarios capacitados
para administrar los medicamentos recomendados en el marco jurídico nacional. Los
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Manual de Patología Cervical
Las mujeres con cáncer avanzado pueden sufrir una constelación de problemas físicos,
psicológicos y emocionales. El dolor casi siempre forma parte de dicha constelación y su alivio
siempre debe formar parte de los cuidados paliativos.
Tratamiento del dolor
El alivio del dolor en las pacientes enfermas de cáncer:
• Se dispensa muy por debajo de sus posibilidades, con el resultado de que muchas pacientes
sufren en vano;
• es posible y barato;
• necesita de la cooperación y la comunicación bidireccional entre cuidadores domiciliarios y
proveedores de salud en todos los niveles del sistema de salud.
Si bien los cuidadores domiciliarios están más al corriente de las necesidades de la paciente,
los servicios de salud pueden ofrecer apoyo y medicamentos.
Los principales obstáculos del alivio eficaz del dolor son:
• El desconocimiento por parte del personal de salud y del público en general de que el alivio
del dolor es posible y barato;
• Falta de disponibilidad de analgésicos como resultado de políticas reglamentarias restrictivas.
Aunque en principio se dispone de medicamentos fiscalizados contra el dolor (opiáceos y
morfina oral), las políticas nacionales de fiscalización farmacológica pueden restringir la
prescripción o la dispensación de tales medicamentos por parte de los dispensadores, como los
médicos.
• los temores infundados de los dispensadores de fomentar la drogodependencia en las
pacientes y de infringir las leyes de represión de estupefacientes.
Se deben acatar las normas y los reglamentos nacionales. Debe revisarse detenidamente dicha
reglamentación para ver si autoriza que personas sin formación médica administren tratamiento
analgésico bajo la supervisión de un médico o enfermera. En caso contrario, el personal
médico y sin formación médica debe aunar esfuerzos para propugnar el derecho de las
pacientes a librarse del dolor.
En el contexto de los cuidados paliativos dentro de los programas nacionales de lucha contra el
cáncer, se debe modificar la reglamentación farmacéutica restrictiva para que permita aliviar el
dolor. Si bien no incumbe al equipo de proveedores de salud publica modificar políticas ni
leyes, deben propugnar y exigir la modificación de políticas con vistas a derribar los obstáculos
para acceder al alivio del dolor, incluidos los opioides.
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Manual de Patología Cervical
RECOMENDACIÓN
En el manejo integral del cáncer cervicouterino se debe velar por la disponibilidad de opioides,
sustancias no opiáceas y analgésicos coadyuvantes, especialmente de morfina para
administración oral.
En las enfermas de cáncer cervicouterino, el tratamiento del dolor dependerá de la parte del
cuerpo afectada. En la Tabla se resume el tratamiento de algunos síndromes dolorosos de
frecuente manifestación.
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Manual de Patología Cervical
AINE están
contraindicados
• Opioides, si el dolor no ha
cedido
Dolor en el pie y la Afectación • AINE* ± paracetamol
pantorrilla izquierdos, del plexo • Esteroides: 4 mg de
posible pérdida de fuerza lumbosacro dexametasona
física durante 1 o 2 días, luego 2 mg
diarios.
• Opioides
• ± antidepresivos tricíclicos o
un
anticonvulsivo
MUERTE Y AGONÍA
Anticipación de cuestiones prácticas
A fin de ayudar a la paciente y su familia a sobrellevar el peso de la muerte inminente y el
duelo, los proveedores de atención domiciliaria pueden animar el debate de asuntos tan
importantes como la escritura del testamento, el apoyo económico de la familia, el cambio de
funciones en el seno familiar y la resolución de viejas querellas.
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Manual de Patología Cervical
Muerte
En el momento de la muerte, es fundamental respetar los ritos y rituales locales, así como los
deseos personales previamente comunicados de la paciente acerca del cuidado del cuerpo, el
funeral y otras cuestiones.
Duelo
La asistencia en situaciones de duelo es el apoyo brindado a la familia después del
fallecimiento de la paciente, para ayudarles a aceptar la pérdida del ser querido. Los
proveedores de atención domiciliaria y los proveedores de salud clínicos que brindan cuidados
terminales a la mujer pueden hacerse eco de la tristeza de la familia animándoles a que hablen
y relaten sus recuerdos. No se trata de que los agentes ofrezcan consuelo fingido, sino de que
sean compasivos, se tomen el tiempo de escuchar y traten de organizar el apoyo práctico con
la participación de los familiares y amigos.
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Manual de Patología Cervical
• Comunicación fluida con el sistema sanitario oficial y acceso a dispensadores con mayor
experiencia a efectos consultivos y de derivación de las pacientes cuando sea necesario.
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Manual de Patología Cervical
Recuerde: no existe una dosis establecida para todas las pacientes. El personal médico y los
cuidadores domiciliarios deben determinar, con la paciente, la necesidad medicamentosa de
esta última, en función del grado de dolor que sienta. La dosis adecuada es aquella que alivia
85
Manual de Patología Cervical
el dolor; habrá que aumentarla gradualmente debido al desarrollo de tolerancia a los efectos de
los medicamentos que normalmente ocurre en las pacientes.
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Manual de Patología Cervical
VII CAPITULO
DESINFECCION DE ALTO
NIVEL
El principal objetivo de la prevención de infecciones en servicios de salud sexual y reproductiva,
ya sean fijas o móviles, es:
• Minimizar la transmisión de infecciones a los/las clientes, al personal que presta los servicios,
y a otras personas que pudieran quedar expuestas a los residuos contaminados que se
desechen.
La propagación de infecciones durante los procedimientos clínicos puede evitarse mediante la
utilización de técnicas asépticas, evitando la infección cruzada, procesando adecuadamente los
equipos y disponiendo adecuadamente de los desechos. Los microorganismos que son los
agentes causantes de la infección, incluyen bacterias, virus, hongos y parásitos. Las bacterias
que producen endosporas (ej.: las especies de clostridios que causan la gangrena y el tétano)
son los más difíciles de matar debido a sus cubiertas protectoras.
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Manual de Patología Cervical
botella de gas
refrigerante,
mesa de examen,
lente
manual, linternas,
lámpara halógena,
carrito del
instrumental,
bandejas
Los pasos básicos previos a la reutilización de los instrumentos empleados para los
procedimientos clínicos y quirúrgicos son tres: la descontaminación, la limpieza y la
esterilización/DAN. Estos se tratan brevemente y se describen los métodos usados para
esterilizar diferentes instrumentos.
Descontaminación
La descontaminación comprende una serie de pasos para hacer inocuo el manejo de un
instrumento o dispositivo médico al reducir su contaminación con microorganismos u otras
sustancias nocivas.
Generalmente, estos procedimientos son realizados por personal de enfermería, técnico o de
limpieza y la descontaminación protege a estos trabajadores de la infección inadvertida. Si
estos procedimientos se llevan a cabo adecuadamente, la descontaminación de los
instrumentos se asegurará antes de la manipulación para la limpieza. Este paso inactiva la
mayoría de los microorganismos, como los de la hepatitis B y el VIH. El procesamiento
adicional es necesario para asegurar que el objeto se limpie y luego se esterilice.
Limpieza
La limpieza es un paso crucial para proporcionar instrumentos inocuos, asépticos. La limpieza
manual enérgica con agua corriente y jabón líquido o detergente elimina el material biológico,
como sangre, humores orgánicos y residuos tisulares. Los instrumentos deben limpiarse cuanto
antes después del uso. Si se deja material biológico, éste puede actuar como un santuario para
los microorganismos residuales, protegiéndolos de los efectos de la desinfección y la
esterilización.
89
Manual de Patología Cervical
Método de descontaminación
Inmediatamente después del uso, colóquese el instrumental y los demás elementos, como
guantes, en un balde plástico grande, limpio, con solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos.
La solución clorada al 0,5% puede prepararse agregando una parte de lejía doméstica
concentrada (solución de hipoclorito de sodio, con 5% de cloro) a nueve partes de agua.
La fórmula general para hacer una solución diluida a partir de un preparado comercial de
cualquier concentración dada es la siguiente: partes de agua totales = [% concentrado/%
diluido] -1. Por ejemplo, para hacer una solución de cloro diluida al 0,5% a partir de la lejía
doméstica líquida concentrada al 5% = [5,0%/0,5%] -1 = 10-1 = 9 partes de agua; en
consecuencia, agréguese una parte de lejía concentrada a nueve partes de agua.
Los instrumentos no deben quedar en la lejía diluida durante más de 10 minutos y deben
limpiarse en agua hervida inmediatamente después de la descontaminación para prevenir la
decoloración y la corrosión del metal.
Método de limpieza
La limpieza manual minuciosa de los instrumentos con agua y detergente para eliminar todo el
material orgánico, después de la descontaminación en la solución clorada al 0,5% durante 10
minutos, es de importancia capital antes de la esterilización o la DAN. Debe usarse un cepillo
para fregar los instrumentos y remover la materia biológica. Los instrumentos deben limpiarse
cuanto antes después del uso, para que ningún material orgánico se deshidrate y adhiera a los
instrumentos, proporcionando un medio favorable a los microbios. La persona que efectúa la
limpieza debe usar guantes protectores para lavar los instrumentos. Quienes efectúan la
limpieza deben emplear lentes o gafas para proteger los ojos del agua contaminada. Debe
prestarse especial atención a los instrumentos con dientes (por ejemplo, sacabocados de
biopsia), articulaciones y tornillos (por ejemplo, espéculos vaginales), a los cuales puede
adherirse material biológico. Después de la limpieza, los instrumentos deben enjuagarse a
fondo con agua hervida para extraer los residuos detergentes.
90
Manual de Patología Cervical
Acciones generales
• Siempre utilice guantes de uso rudo, especialmente para limpiar áreas muy contaminadas,
como inodoros y derrames de sangre y secreciones. Si no se cuenta con guantes, cúbrase las
manos con bolsas de plástico, o evite el contacto directo con las manos.
• La mejor manera de quitar la suciedad y los microorganismos es la limpieza.
Nunca olvide que el lavado de manos es la mejor maniobra que usted puede implementar entra
atención de paciente y paciente, antes de realizar procedimientos aun utilizando guantes, al
culminar sus actividades en clínica u hospital y al llegar a casa.
91
Manual de Patología Cervical
GLOSARIO.
• Acantosis. Es el aumento de espesor pavimentoso por hiperplasia del estrato espinoso que determina el alargamiento de las
papilas epidérmicas.
• Acido ticloracético. Sustancia cáustica que se utiliza en la terapia tópica de las infecciones por HPV de la vulva, del pene y del
periné, generalmente a una concentración del 85 %.
• ADN - Ácido desoxirribonucleico. Estructura química que contiene las instrucciones genéticas para la proliferación y la síntesis
de proteína de todas las células y muchos virus.
• Adenocarcinoma del cuello uterino. Afección neoplásica poco frecuente (10 – 15 % de las neoplasias del cérvix) que deriva del
epitelio cilíndrico de revestimiento superficial y de las criptas del endocérvix.
• Adenosis. Es la presencia de epitelio columnar (cilíndrico) a nivel de las paredes vaginales.
• Adyuvante. Sustancia que se agrega a un medicamento para enriquecerlo o modificarlo. También se refiere a la sustancia que se
agrega a una vacuna para mejorar la respuesta inmunitaria del organismo a ésta.
• AIN. (del inglés Anal Intraepithelial Neoplasia) que indica la neoplasis intraepitelial del Ano. Se divide en tres grados según la
gravedad de la lesión como en el CIN.
• AINE. Medicamento antiinflamatorio no esteroide.
• Apoptosis. Muerte celular programada. La apoptosis ocurre como ciclo natural de vida y ayuda al organismo a mantenerse sano.
Si las células se dañan (por ejemplo, se convierten cancerosas o se infectan por el VPH), el organismo les ordena que mueran
para así contener la enfermedad.
• Asa diatérmica. Instrumento de ablación constituido por un electrodo activo provisto de un filamento metálico de espesor no
superior a 0.2mm, que se utiliza en diatermocoagulación mediante la emisión de corriente alternada de alta frecuencia.
• ASCUS. (del inglés Atypical Squamous Cell of Undermined Significance) para indicar la presencia de células atípicas de significado
no determinado.
• ATZ. (del inglés Abnormal Transformation Zone) que en colposcopia indica la Zona de Transformación Anormal.
• Bactericida. Sustancia natural o sintética que elimina las bacterias.
• Bacteriostático(a). Sustancia natural o sintética que puede prevenir la proliferación de bacterias pero no puede eliminar las ya
existentes.
• Biopsia. Extirpación y análisis quirúrgico de un órgano o tejido para ayudar al diagnóstico y al tratamiento de una enfermedad.
• Candidiasis. Infección causada por Candida Allbicans.
• Capside. Envoltura constituida por la unión de los capsómeros (unidades proteicas) que rodean al HPV. (Proteinas L1 y L2).
• Carcinoma de células pequeñas del cuello uterino. Término que indica un carcinoma escamocelular de células pequeñas no
queratinizantes.
• Carcinoma escamocelular invasor de cuello uterino. Es la neoplasia que supera la membrana basal y se profundiza en el
estroma. Sobre la base de sus características histológicas se divide en tres forma: de células grandes queratizantes (con
formación de perlas córneas), de células grandes no queratinizantes y de células pequeñas no queratinizantes.
• Carcinoma in situ. Según la definición de la OMS es una lesión en la que todo el epitelio o la mayor parte de él muestra el aspecto
celular del carcinoma. No hay invasión del estroma subyacente.
• Carcinoma microinvasor. Se distinguen dos subestadios: la neoplasia con invasión estromal mínima (estado IA1 y la neoplasia
cuya invasión es de < 5mm y cuya extensión horizontal es de < 7mm (estadio IA2).
• CDT. En el sistema de salud de Guatemala. Clínica de Detección Temprana.
• Células clave (clue cells). Son células de descamación del epitelio vaginal cargadas de elementos bacterianos de pequeñas
dimensiones, típicos de la infección por Gardnerella vaginalis.
• Célula dendrítica. Tipo de célula presentadora de antígenos que recoge sustancias extrañas del torrente sanguíneo o epitelios y
las presenta a otras partes del sistema inmunitario )ganglios locales o regionales), que activa una respuesta inmunitaria contra el
invasor extraño.
• Células de reserva. Células pluripotenciales, no organizadas en estratos, reagrupadas entre las células cilíndricas y la membrana
basal. Su génesis es controvertida. Sinonimia: Celulas subcilíndricas.
• Cepa. Un tipo de virus con un origen común pero también con diferencias fisiológicas claras, a menudo en los perfiles de
resistencia.
• Cervicografía. Fotografía de alta resolución del cuello uterino.
• Chancroide. Infección causada por Haemophilus ducreyi y caracterizada por úlceras más pequeñas que afectan a los labios
mayores, la horquilla y el periné, con adenopatía, inguinal que evoluciona con fluctuación y rotura.
• CIN. (del inglés Cervical Intraepithelial Neoplasia) que indica la neoplasia cervical intraepitelial. Según la gravedad de la lesión se
divide en tres grados: CIN I corresponde a la displasia leve. CIN II a la displasia moderada y CIN III incluye tanto la displasia
grave como el carcinoma in situ.
• Citocina. Proteína producida por los glóbulos blancos, que sirve como mensajera química entre las células. Las citocinas pueden
estimular o inhibir la proliferación o la actividad de las células inmunitarias (células del sistema inmunitario) y son esenciales para
que haya una respuesta inmunitaria coordinada. Incluyen las interleucinas y los interferones.
• Citometría de flujo. Es uno de los métodos que permiten analizar cuantitativamente el contenido de DNA de la células.
• Citometría estática. Es uno de los dos métodos que permiten analizar cuantitativamente el contenido de DNA de la célula, por
microespectrofotometría.
• Clamidia. Enfermedad de transmisión sexual (ETS) causada por la bacteria Chlamydia trachomatis. La bacteria infecta el aparato
genital masculino y femenino y si no se trata puede lesionarlo y causar esterilidad.
• Clasificación colposcópica. Organización de los términos que definen los diversos aspectos colposcópicos en grupos
homogéneos desde el punto de vista biológico y del presunto significado histológico y clínico.
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Manual de Patología Cervical
• Coilocito. Célula pavimentosa caracterizada por colapso del núcleo y por una degeneración citoplasmática consistente en un
amplio espacio claro perinuclear. Es uno de los hallazgos citológicos diagnósticos de la infección por HPV.
• Colpomicroscopía. Antiguo método, ya obsoleto, consistente en la observación por contacto del epitelio superficial de la portio. Lo
complicado del procedimiento ha hecho abandonar su uso. Sin embargo en los años 90 vuelve la escuela del Profesor Hamu en
Francia con la microcolpohistroscopia.
• Condiloma acuminado. Sinonimia: Condilomatosis clínica. Infección por HPV que evidencia clínicamente, es decir, por
observación a simple vista. Se distinguen diversos aspectos: acuminado, papilomatoso, papular y queratosiforme.
• Condiloma plano. 1) Lesión clínica, blancuzca, sobreelevada del plano cutáneo, expresión de lúes secundaria. 2) Condilomatosis
subclínica.
• Condilomatosis subclínica. Es la infección por HPV que sólo se evidencia con el empleo de colposcopio después de la
exposición a solución de ácido acético al 5%. Se distinguen diversos aspectos: papilar, micropapular o con puntos blancos,
mosaiciforme y macular.
• Conización. Consiste en la extirpación quirúrgica (corte en frío o láser de CO2) de un cono de tejido cervical cuya base pasa por el
lado externo del área yodonegativa con Lugol y cuyo vértice tiene una altura diversa en el canal cervical.
• Control de calidad (citológico). Se divide en externo e interno. El externo es retrospectivo, efectuado por el investigador que
valora el nivel de capacidad diagnóstica de los laboratorios aislados. El interno es el que efectúa un citólogo con experiencia
reconocida sobre los casos normales y anormales.
• Criocirugía (crioterapia). Método destructivo de la patología cervical. Consiste en el congelamiento de los tejidos mediante gases
líquidos (CO2 NO2).
• DAN. Desinfección de alto nivel.
• Decidualización: Estado que se observa en el embarazo. Consiste en la exposición al exterior de parte de la mucosa endocervical
por un fenómeno de abertura de las glándulas y eversión del epitelio columnar a nivel del orificio externo cervical.
• Diagnóstico preclínico. Diagnóstico de una neoplasia preclínica de un paciente asintomático.
• Diagnóstico temprano (precoz). Diagnóstico que se establece en una fase temprana del desarrollo clínico.
• Discariosis: asimetira nucleo – citoplasmática de células por lo regular infectadas por VPH
• Disqueratosis. Término que define a las alteraciones similares a la paraqueratosis, en células aisladas. Los disqueratocitos,
también llamados “células pavimentosas en miniatura”, presentan una queratinización anormal o prematura sin caracteres
nucleares de malignidad. Tales alteraciones morfológicas pueden derivar de un efecto citopático viral.
• Displasia. Sininimia: Neoplasia intraepitelial.
• Dot blot. Es un método de hibridación de los ácidos nucleicos, considerado el oro estándar.
• DTC. Sigla que indica (D)ia (T)ermo (C)oagulación, medio físico de destrucción de los tejidos que se utiliza en la terapia de lesiones
del cérvix.
• Ecosistema. Conjunto de organismos que se hallan en equilibrio con el ambiente entre si ( dicese de la ecología vaginal).
• Ectopia. Es la presencia de epitelio columnar (cilíndrico) en el cuello uterino: es congénita.
• Ectropión. Es la presencia de epitelio columnar (cilíndrico) en el cuello uterino como consecuencia de un traumatismo (embarazo,
etc.)-
• Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), (EPI) Enfermedad pélvica inflamatoria. Infección del aparato genital superior femenino
que afecta al útero, las trompas de Falopio y los ovarios. Por lo general, los agentes patógenos son las bacterias causantes de
gonorrea e infección por clamidias, dos enfermedades comunes de transmisión sexual (ETS). Si no se trata, puede causar dolor
intenso, embarazo tubárico y esterilidad. En casos graves, puede propagarse al hígado y a los riñones y causar hemorragia
interna peligrosa y la muerte.
• Enfermedad de Bowen. Es un carcinoma in situ de la piel genital y anogenital. En la vulva la denominación es sinónimo de VIN III
(bowenoide).
• Enfermedad de Paget. Es un carcinoma in situ de la vulva análogo a la enfermedad de Paget de la mama.
• Epitelio blanco delgado. Es una zona opaca, blancuzca, plana, de superficie regular. Representa un criterio menor en la
calsificacion de Barcelona de Colposcopia.
• Epitelio blanco engrosado. Es un área opaca, blancuzca, sobreelevada, de superficie irregular y rugosa. Representa un criterio
mayor en la clsificacion de Barcelona de Colposcopia.
• Epitelio nativo. Es el epitelio originario pavimentoso glucogenado, de origen urogenital.
• Erosión. Ausencia del epitelio pavimentoso en un área más o menos extensa del cuello uterino.
• ETS. Sigla que significa (E)nfermedad de (T)ransmisión (S)exual.
• Eversión. Estado que se observa en el embarazo. Consiste en la exposición al exterior de parte de la mucosa endocervical por un
fenómeno de abertura de los labios cervicales debido a contracción de las fibras musculares.
• E6/7. Genes del HPV. Con actividad transformante en los HPV de alto riesgo. Proteinas Tempranas de su estructura biomolecular.
• Enfermedad terminal. Período o fase final en el curso de una enfermedad conducente a la muerte de una persona.
• Ensayo aleatorizado. Tipo de ensayo clínico en que los participantes son asignados al azar a uno de dos o más grupos de
tratamiento o que reciben un placebo. El diseño de un ensayo aleatorizado ayuda a los investigadores a recolectar información
importante y a hacer cálculos estadísticos válidos.
• Ensayo clinico. Estudio de investigación en el que participan personas voluntarias para responder a preguntas específicas sobre
salud. Los ensayos clínicos realizados con cautela son la manera más inocua y rápida de encontrar tratamientos eficaces para
las enfermedades y afecciones y otras formas de mejorar la salud. Los ensayos clínicos de intervención se efectúan en
condiciones controladas para determinar si los tratamientos experimentales o las nuevas formas de usar los tratamientos
conocidos son inocuos y eficaces. Los ensayos clínicos basados en la observación recogen información relacionada con asuntos
de salud de grupos de personas en su ambiente natural. Los ensayos clínicos pueden ser prospectivos (que estudian datos
desde una fecha proyectada hacia el futuro) o retrospectivos (que estudian datos de los archivos recopilados en el pasado).
93
Manual de Patología Cervical
• Ensayo de fase I. Estudio clínico inicial de nuevos medicamentos u otros tratamientos en pequeños grupos de voluntarios sanos,
por lo general, de 20 a 80 personas. Esta fase de un ensayo clínico determina la inocuidad y los efectos secundarios iniciales de
un medicamento.
• Ensayo de fase II. Estudio clínico inicial para evaluar la inocuidad y eficacia de nuevos medicamentos o de otros tratamientos.
También ayudan a determinar los efectos secundarios y los riesgos de los nuevos medicamentos a corto plazo. Por lo general, en
esta fase de un ensayo clínico se incorpora, como máximo, a 100 personas afectadas por la enfermedad o el trastorno objeto de
estudio.
• Ensayo de fase III. Estudio clínico para comparar la eficacia de nuevos medicamentos con los tratamientos normales para la
enfermedad o el trastorno en cuestión. En esta fase de un ensayo se incorpora a un amplio grupo de personas con la
enfermedad o el trastorno objeto de estudio, que oscila entre varios centenares y varios millares de voluntarios. Los resultados de
estos ensayos se usan para evaluar los riesgos y beneficios generales del medicamento y para proporcionar la información
necesaria para que la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) estudie la posibilidad
de autorizar su uso.
• Ensayo de fase IV. Estudio clínico que ocurre después de que la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug
Administration, FDA) ha autorizado el uso de un medicamento para determinar su inocuidad y eficacia a largo plazo. A veces, se
llama estudio de farmacovigilancia. En esta fase de los ensayos clínicos se incorpora a una población con el máximo número
posible de pacientes para obtener información complementaria sobre los riesgos, los beneficios y el uso óptimo del medicamento.
• Epítopo. Segmento particular de un antígeno que los anticuerpos del organismo pueden reconocer y al cual pueden unirse.
• Factor P. Caracteriza el VIN III porque siempre se encuentra una o más de las siguientes características: papular, paraqueratósito,
pigmentado.
• FISH. Sigla (del inglés Filter in situ hybridization) que indica un método especial de hibridación de los ácidos nucléicos.
• Fluoruoracilo. Agente quimioterápico antiblástico correspondiente a la clase de antimetabolitos. Se usa en crema al 5% en el
tratamiento de la infección vaginal uretral y anal por HPV. Intravenoso en esquemas de quimioterapia.
• Fómite. Del latín fomes-itis, término que indica “todo aquello que provoca...” En medicina se usa para indicar cualquier objeto
inanimado de transportar una afección.
• Gardenerelosis. Es la infección Gardnerella vaginalis.
• Grading. Palabra inglesa que indica el grado de diferenciación histológica de un tumor. GI: bien diferenciado. G2: moderadamente
diferenciado, G3: poco diferenciado.
• Granuloma inguinal. Infección causada por Calymmatobacterium granulomatis, caracterizada por un pápula y luego ulceraciones
a nivel de la cara interna de los labios menores, sin adenopatía satélite.
• Hibridación in situ. Método de hibridación de los ácidos nucleicos. Explora el DNA viral en núcleo de la célula sobre el tejido.
• Hiperqueratosis. Consiste en la formación excesiva de queratina en la superficie del epitelio pavimentoso.
• HPV. (del inglés Human Papiloma Virus) que indica el virus de papiloma que afecta al ser humano. Castellano: VPH
• Incidencia. La tasa de frecuencia de casos nuevos de una enfermedad en particular en determinada población. Por lo general, se
notifica como el número de casos por cada 100.000 personas.
• Inmunidad. Protección o resistencia a las enfermedades.
• Inmunidad activa. Protección contra una infección específica que aparece después de tenerla y recuperarse o después de recibir
la vacuna contra la misma.
• Inmunidad adquirida. Capacidad del organismo de prevenir una infección específica o de luchar contra ella. Se puede adquirir ya
sea de manera activa (después de tener la infección y recuperarse o después de recibir la vacuna contra la misma) o pasiva (al
recibir anticuerpos de una fuente externa, tal como la leche materna o componentes de sangre donada).
• Inmunidad celular. Protección inmunitaria conferida por la acción directa de las células inmunitarias. Con este tipo de protección
inmunitaria, la respuesta a microorganismos infecciosos proviene de células específicas, tales como los linfocitos CD8, los
macrófagos y otros leucocitos, y no de los anticuerpos. La función principal de la inmunidad celular es luchar contra las
infecciones víricas.
• Inmunidad humoral. Término empleado para describir la respuesta inmunitaria del organismo basada en los anticuerpos, en lugar
de la respuesta basada en las células (inmunidad celular). Los linfocitos B, unas células inmunitarias, son responsables de
producir anticuerpos contra los invasores extraños.
• Inmunidad pasiva. Capacidad que tiene el cuerpo de prevenir una infección específica o de luchar contra ella después de recibir
anticuerpos de otra persona. El ejemplo más común de inmunidad pasiva se observa cuando un lactante recibe anticuerpos de la
madre al consumir leche materna.
• Inmunodeficiencia. Incapacidad de producir cantidades normales de anticuerpos o células inmunitarias, o ambos.
• Inmunodepresión. Incapacidad del sistema inmunitario de funcionar normalmente.Puede ser provocada por medicamentos (por
ejemplo, la quimioterapia) o ser el resultado de ciertas enfermedades (como la infección por el VIH).
• Interferones. Interleucinas, Glucoproteínas con actividad antiviral, inmunoestimulante y antiproliferativa. Se utiliza en el
tratamiento de las infecciones por HPV.
• Láser. Acrónimo que indica (L)ight (A)mplification (S)timulated (E)misión (R)adiation. El láser de CO2, se usa ampliamente en el
tratamiento de las patologías del tracto genital inferior.
• LEEP. (del inglés Loop Electrosurgical Escisión Procedure) que indica la diatermia quirúrgica o electrocirugía.
• Linfogranulosa venéreo. Infección causada por Chlamydia trachomatis que se manifiesta como una pequeña ulceración con
adenopatía inguinal, y evoluciona formando un bubón que rompe y exuda pus.
• Lugol. Solución yodoyodurada que se usa para la prueba de Schiller al 10 %.
• Metaplasia. Diferenciación divergente que determina un tipo celular diverso y aun el reemplazo de un epitelio por otro. El término
implica la sustitución del epitelio cilíndrico por un epitelio pavimentoso (escamoso) no cornificante. Esta sustitución reconoce,
desde el punto de vista morfológico, dos fases. La primera definida como metaplasia incompleta (sinónimo: inmadura), está
caracterizada por la evidencia de transformación de las células cilíndricas en células pavimentosas de tipo basal, parabasal e
intermedio acompañada por estratificación progresiva. A menudo en esta fase todavía se encuentran presentes y reconocibles
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Manual de Patología Cervical
células cilíndricas en la superficie. La segunda fase se define como metaplasia completa (sinónimo: madura) y en ella aparecen
también las células de tipo superficial. En esta última situación el epitelio presenta, en consecuencia, los cuatro estratos propios
de los epitelios pavimentosos no cornificantes y resulta indistinguible del epitelio nativo exocervical.
• Microcarcinoma del cuello uterino. Neoplasia con profundidad de invasión de < 3mm, sin que estén afectados los vasos
sanguíneos y/o en el vestíbulo.
• Mosaico regular. Es un área blancuzca por numerosos y pequeños campos ovalados o poligonales, vecinos unos de los otros y de
dimensiones uniformes. Es una lesión plana, es decir, que ocupa el mismo plano de la mucosa circundante. Los campos están
separados por surcos delgados y rojizos debidos a la presencia de capilares de calibre uniforme y regular (“pavimento romano”).
La lesión es blancuzca con la prueba del ácido acético, yodonegativa con la prueba del Lugol. Representa una ATZ de grado 1.
• Neoplasia intraepitelial. Lesión en la cual parte del espesor del epitelio está sustituido por células indiferenciadas. Se divide en
tres grados sobre la base de la proporción de espesor del epitelio ocupa do por células indiferenciadas.
• NTZ. (del inglés Normal Transformation Zone) que indica la zona de transformación normal.
• Orificios glandulares. Son los orificios glandulares abiertos, planos, delgados, expresión de NTZ. Son difusos.
• PAIN. Sigla (de la denominación inglesa Perianal Intraepithelial Neoplasia) que indica la neoplasia intraepitelial perianal. Se divide
en tres grados según la gravedad de la lesión, como el CIN.
• Papilomatosos Laríngea. Es la infección por HPV 6/11 que se verifica, no de manera obligada, en los hijos de mujeres portadoras
de infección genital cuando el parto se realiza por vía natural.
• Papilomatosis vestibular. Sinonimia: Micropapilomatosis labial, papilitis hirsutoide origen congenito.
• Papovavirus. El término Papova es un acrónimo de (PA)pilomavirus, virus de (PO)lioma y virus (VA)acuolante que constituyen la
familia de los Papovavirus o Papovaviridae.
• Papulosis bowenoide. Término clínico que indica una afección histológicamente similar a la enfermedad de Bowen, caracterizada
desde el punto de vista clínico por pápulas múltiples de color negruzco localizadas en el asta del pene en los labios mayores de
la vulva.
• Paraqueratosis. Es la persistencia del núcleo en el estrato córneo. El término se refiere también a las células alargadas, con
núcleo por los demás picnótico, que se disponen horizontalmente sobre la superficie el epitelio pavimentoso (cornificado o no)
como consecuencia de un aumento de la velocidad de regeneración y migración de las células.
• PCR. (del inglés Polymerase Chain Reaction) para indicar un método de hibridación molecular amplificante. Metodo utilizado para
la secuencia de los HPV y dar su nominación.
• PIN. (del inglés Penile Intraepithelial Neoplasia) que indica la neoplasis intraepitelial del pene. Se divide en tres grados según la
gravedad de la lesión como en el CIN.
• Podofilina. Resina que se obtiene de la planta Podophyllum peltatum, provista de una acción similar a la de la colchicina, usada
antiguamente para el tratamiento (en aplicaciones tópicas) del condiloma acuminado.
• Pólipo. Protrusión hiperplásica focal del epitelio cilíndrico endocervical, incluyendo epitelio y estoma, sésil o pediculado, que
protuye del orificio uterino externo.
• Prevalencia. El número de personas en una población que se ven afectadas por una enfermedad o trastorno particular en un
momento dado. Se puede considerar como una fotografía instantánea de todoslos casos existentes de una enfermedad o un
trastorno en un momento determinado.
• Prueba de Schiller. Prueba que aprovecha la captación de la solución yodoyodurada (Lugol) por las células que contienen
glucógeno. El epitelio nativo trófico capta la solución del Lugol, el epitelio nativo distrófico lo capta escasamente y el epitelio no
nativo no capta el Lugol en absoluto.
• Prueba de olor (sniff test). Prueba con la cual se advierte un olor a pescado podrido cuando se mezclan dos gotas de secreción
vaginal con dos gotas de hidróxido de potasio al 10%. La prueba es positiva en las infecciones por Clostridium Vaginalis.
• Punteado irregular. Es la acentuación grosera del diseño de punteado regular por la presencia de prominencias papilares en las
que pueden reconocerse asa capilares de forma y dimensiones diversas, hasta con aspecto de lagos sanguíneos. Es una lesión
focal, de superficie irregular, que también se denomina fase prexofitica del cáncer. Representa una ATZ de criterio mayor
• Punteado regular. Es un área focal, plana, poco extensa, caracterizada por fino punteado rojo, debido a cúpulas vasculares de
calibre pequeño y uniforme.Representa una ATZ de criterio menor
• P53. Gen oncosupresor en el cromosoma 17. cuya integridad funcional es necesaria para la regulación del crecimiento celular.
• Queratinización. Consiste en la maduración de células pavimentosas hasta el estado de escama córnea.
• Quiste de inclusión. Quiste vaginal producido por inclusión de epitelio pavimentoso en el espesor de la pared de la vagina
después de laceraciones causadas por el parto o debidas a colporrafia.
• Retinoides. Grupo de fármacos análogos de vitamina A, considerados útiles para promover y controlar el proceso de diferenciación
celular, modificar el estado preneoplásico inducido por agentes cancerígenos y prevenir la transformación neoplásica. Se han
utilizado en ginecología para el tratamiento del CIN asociado o no con infección por HPV.
• Sarcoma botrioide. Es una rara neoplasia de la vagina (y del cuello uterino) de la edad pediátrica, a menudo de génesis multifocal.
Deriva del tejido conectivo y se caracteriza por la inmediata y rápida difusión local por contigüidad. El aspecto clínico y
colposcópico es característico.
• Screening. Prueba, test, tamizaje, utilizando un método estandarizado para diagnosticar en la fase preclínica o temprana de
determinada enfermedad, y una población definida.
• SIL. (del inglés Squamous Intraepithelial Lesion) que indica, en la clasificación del Sistema Bethesda, las lesiones pavimentosas
intraepitales.
• Sistema Bethesda. Es la clasificación citológica aprobada por un comité de expertos del National Cancer Institute de Bethesda,
1989 – 1991) y modificada en el 2001.
• Southern Blot. Técnica de hibridación de ácidos nucleicos.
• Ulceración. Pérdida del epitelio pavimentoso de revestimiento y del tejido conectivo subyacente.
• Unión escamocilíndrica. Es el punto de unión entre el epitelio pavimentoso (escamoso) y el epitelio columnar (cilíndrico). En las
mujeres en edad fértil es externa mientras que durante la menopausia su localización en el canal cervical es alta (endotopía)
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Manual de Patología Cervical
• Unión escamoescamosa. Es el punto de unión entre el epitelio pavimentoso originario y el epitelio pavimentoso neoformado.
• UPC. En el sistema de Salud de Guatemala, Unidad de Patología Cervical.
• Vaginitis caseosa. Así denominada por el tipo de exudado. Es típica de la Candida albicans.
• Vaginitis inespecífica. Cuadro inflamatorio eritematoseroso debido a la acción simultánea de diferentes especies microbianas o a
factores irritantes de diverso carácter.
• Vaginitis purulenta. Así se denominada por el tipo de exudado. Se debe a diversos elementos tales como Neisseria, Tricomonas,
estreptocosos.
• VAIN. (del inglés Vaginal Intrapithelial Neoplasia) que indica la neoplasia intraepitelial vaginal. Se divide en tres grados de acuerdo
con la gravedad de la lesión, lo mismo que en el CIN.
• Vasos atípicos. Son vasos irregulares, de trayectoria brusca, dilatados y/o estenosados, con aspecto de “coma”, de “tirabuzón”, de
“spaghetti”, parámetros importantes en la colposcopia.
• Verruga. Inflamación de las glándulas vestibulares, causada en general por el HPV, aunque algunas veces es inespecífica.
• VIN. (del inglés Vulvar Intraepithelial Neoplasia) que indica la neoplasia intraepitelial vulvar. Se divide en tres grados de acuerdo
con la gravedad de la lesión, como en el CIN.
• Vulvodinia. Término que indica la presencia de ardor y dolor en el introito vulvar. Es un síndrome en el que se distinguen cuatro
formas: vestibulitis, vulvodinia idiopatica, vulvitis, cíclica y papilomatosis vestibular.
• Zona de transformación. Es la zona del cuello uterino que corresponde a la unión escamocilíndrica. En la edad fértil se encuentra
sobre la superficie externa del cervix, lo cual resulta en la exposición del epitelio cilíndrico al medio vaginal para lo que no está
destinado. La exposición de estas células induce un proceso fisiológico de metaplasia que de esta manera sustituye el epitelio
cilíndrico por epitelio plano. Como las células metaplásicas son más susceptibles de transformación maligna, la mayor parte de
los cánceres del cuello uterino tienen su origen en la zona de transformación.
BIBLIOGRAFIA
96
Manual de Patología Cervical
15. Clifford GM, Rana RK, Franceschi S, Smith JS, Gough G, Pimenta JM. Human papillomavirus
genotype distribution in low-grade cervical lesions: Comparisonby geographic region and with
cervical cancer. Cancer Epdemiol Biomarkers Prev;14:1157-64, 2005
16. Puig-Tintoré LM, Cortés J, Castellsagué X, Torné A et al. Prevención del cáncer de cuello
uterino ante la vacunación frente al virus del papiloma humano. Progresos en Obstetricia y
Ginecologia ;49 extraordinario: 57-62,2006
17. Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M el al. 2006 consensus guidelines for them
anagement of women with cervical intraepitelial neoplasia or Adenocarcinoma in situ. Am J
Obstet Gynecol;197:340-45, 2007
18. Smith AE, Sherman ME, Scott DR, Tabbara SO el al. Review of the Bethesda System atlas does
not improve reproducubility or accurancy in the classification of atypical squamous cells of
undetermined significance smears. Cancer cytopathology; 90:201-6, 2000
19. Solomon D, Schiffman M, Tarone R. Comparison of three management strategies for patients
with atypical squamous cells of undetermined signficance: Baseline results from a randoized trial.
J Natl Cancer Inst; 93:293-9, 2001
20. Solomon D, Davey D, Kurman R Moriarty A et al. The 2001 Bethesda System. Terminology for
reporting results of cervical cytology. JAMA; 287: 2114-19, 2002
21. Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, et al. Obstetric outcomes after conservative treatment
for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet;
367:489, 2006.
22. IARC. Handbooks of cancer prevention. Cervix cancer screening. Lyon: IARC Press;2005.
23. González-Merlo J, González Bosquet J, González Bosquet E, Casanova LL. Lesiones
premalignas del cérvix: neoplasia cervical intraepitelial. Lesión escamosa intraepitelial. En
González-Merlo, Ginecologia Oncológica, 2ª ed. MAsson SA. Barcelona; 121-140, 2000
24. Zappa M, Visioli CB, Ciatto S, Iossa A, Paci E, Sasieni P. Lower protection of cytological
screening for adenocarcinomas and shorter protection for younger women: the results of a case-
control study in Florence. Br J Cancer; 90:1784-6, 2004.
25. Paavonen J, Jenkins D, Bosch FX, Naud P, Salmeron J,Whheller CM y cols. Eficacia de una
vacuna profiláctica de partículas “virus-like” L1, bivalente y adyuvada frente a la infección por
virus del papiloma humano tipos 16 y 18 en mujeres jóvenes: análisis preliminar de un ensayo
controlado, aleatorizado y doble ciego de fase III, Lancet ;369:2161-2170, 2007
26. The FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high
grade cervical .lesions. N Engl Med; 356:1915-1927, 2007
27. Gil-Moreno A, Díaz-Feijoo B, Roca I, Puig O, Pérez-Benavente A, Aguilar I, Martínez-Palones
JM, Xercavins J. Total laparoscopic radical hysterectomy with intraoperative sentinel node
identification in patients with early invasive cervical cancer. Gynecol Oncol ; 96(1):187-193, 2005
28. Bodurka DC y cols. Appendix: M.D Anderson Cancer Treatment Guidelines for Cervical Cancer.
En Eifel PJ y cols.MD. Anderson Cancer Care Series. Gynecologic Cancer; Springer Science; 10-
11, 2006
29. Monk BJ, Tewari KS. Invasive Cervical Cancer. En Di-Saia, Creasman. Clinical Gynecologic
Oncology, 7ª ed. Elsevier; 55-124, 2007
30. Martin-Hirsch, P.L., E. Paraskevaidis, and H. Kitchener, Surgery for cervical intraepithelial
neoplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews [computer file], 2000
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