La voz hablada de la mujer baja un semitono tras la menopausia, y en

algunas mujeres el descenso es incluso algo mayor. Y aunque este cambio

tonal apenas es perceptible para la mayoría de quienes escuchan, afecta a
quienes son profesionales de la voz, y puede impactar a largo plazo tanto
en su salud como en su carrera profesional.

Así lo explica Filipa M.B. Lã, autora – junto Diego Ardura–, del estudio Los
efectos de la menopausia en métricas vocales: una revisión sistemática y
metaanálisis, que forma parte de un proyecto de investigación destinado a
estudiar las características vocales y sus implicaciones en la voz, el habla y la
comunicación de las mujeres durante la menopausia. Y es que Lã está
convencida de que la menopausia impacta en la voz mucho más de lo que se
ha estudiado hasta ahora, y que esos cambios tienen más trascendencia de la
que se cree en la vida social y profesional de las mujeres.

El impacto de la menopausia en la voz puede forzar a las cantantes a ajustar su repertorio.

En la imagen, Rosario Flores durante un concierto.
Carles Castro / GARRAF NEWS MEDIA
“Los pocos estudios que se han hecho sobre menopausia y voz miden la
parte más superficial de la voz, la señal acústica, pero para conocer los
efectos reales que tienen los cambios hormonales asociados a la
menopausia hay que estudiar también los patrones de vibración de los
pliegues vocales, los patrones de respiración... porque cualquier
modificación en estos sistemas impacta en la voz, y por pequeño que sea el
cambio, si eres una profesional de la voz, lo notas, te afecta”, dice la
profesora e investigadora del Laboratorio de Voz, Música y Lenguaje de la
UNED, cofinanciado por el Programa de Atracción de Talento Investigador
de la Comunidad de Madrid.

Y, enfatiza, de la calidad de su voz para poder trabajar depende casi el 30%

de la población activa: cantantes, actores, profesores, periodistas,
políticos, vendedores, abogados, telefonistas... profesiones todas ellas con
una elevada presencia femenina.

Entre el 35% y el 46% de las mujeres

presentan síntomas de malestar vocal y

cambios en el timbre y el tono de voz

”Si eres una cantante acostumbrada a cantar las partes más agudas de las
partituras y, con la menopausia, tu voz pierde un semitono, eso te va a
perjudicar, va a modificar tu instrumento musical,tu forma de cantar, y vas a
necesitar ayuda de un profesor de canto especializado en función vocal o de
un logopeda para adaptarte o quizá habrás de cambiar de repertorio”,
ejemplifica Lã.

Por otra parte, más allá del descenso de un semitono, según el metaanálisis
realizado, entre el 35% y el 46% de las mujeres presentan síntomas de
malestar vocal y cambios en el timbre y en el tono de la voz. “La voz es
un órgano de influencia hormonal, por lo que cambios en las concentraciones
de hormonas esteroides sexuales, es decir, estrógenos, progesterona y
testosterona, pueden repercutir en la calidad de la voz y en su función como
medio de comunicación y de trabajo”, comenta la investigadora de la UNED.

A este respecto, explica que en la mucosa de los pliegues vocales –los que
vibran con la presión del aire para crear el sonido primario de la voz– hay
receptores de las hormonas esteroides sexuales, de modo que si estas se ven
alteradas eso afecta a los tejidos de los pliegues vocales, y si estos no vibran
el mismo número de veces por segundo, esos se traduce en cambios en la
voz. De hecho, esos cambios en la mucosa de los pliegues vocales podrían
estar relacionados con la sequedad, la fatiga vocal, la menor capacidad de
proyectar su voz y los gallos o cambios imprevistos de registro vocal que
relatan muchas mujeres tras la menopausia, apunta Lã.

La fatiga vocal y la menor capacidad para proyectar la voz tras la menopausia pueden
afectar al trabajo de las profesoras
skynesher / Getty Images
Subraya que esta fatiga vocal y menor capacidad de proyectar la voz debido
a la menopausia pueden resultar drásticas para actrices o profesoras. En el
caso de estas últimas, dice la investigadora, es muy probable que los cambios
de voz no les afecten solo a ellas, sino también a los niños a los que enseñan,
puesto que hay estudios que relacionan los niveles de aprendizaje con las
características de la voz.
De ahí su interés en promover la investigación multidisciplinar –en la que
participen desde ingenieros electrónicos hasta logopedas pasando por
profesores de canto, otorrinolaringólogos y un sinfín de profesionales más–
sobre el impacto de la menopausia en la voz y en la gestión de la carrera de
muchas profesionales, “para poder ofrecer apoyo especializado a las mujeres
y, quizá, incluso establecer algún tipo de protección o derechos laborales al
respecto”.

“Es necesario investigar más para ofrecer

apoyo especializado y quizá protección laboral

a las profesionales afectadas”

Filipa M.B. Lã
Profesora Uned, investigadora Laboratorio de Voz, Música y Lenguaje

Y llama la atención de que estos cambios se producen cuando las mujeres

están plenamente activas desde el punto de vista profesional, puesto que la
edad media de la menopausia se sitúa en los 52 años. “En los hombres, la
andropausia también modifica su voz, pero es ocurre a edades más
avanzadas, cuando normalmente ya no trabajan”.

El estudio –que ha recibido el premio Hamdan International Presentation

Award de The Voice Foundation y se publicará en Journal of Voice–
constata que la voz femenina es doce semitonos (una octava musical) más
aguda que la voz masculina y con la menopausia se produce un descenso
medio del tono de la voz hasta los 180 Hz, una media tonal alejada de los
165 Hz, que es la frecuencia a partir de la cual empieza a ser difícil distinguir
si la voz es de mujer o de hombre.
 Otros cambios en la voz

La menopausia no es el único momento de la vida en que cambia la voz. El

primer cambio importante se produce en la pubertad. Según algunos
estudios, con el crecimiento y el descenso de la laringe que se produce a esas
edades, así como los cambios hormonales, baja la frecuencia de la voz. En el
caso de los hombres se estima que el descenso es de una octava musical,
mientras que en las mujeres es de tres tonos de promedio.

Pero no son sólo factores fisiológicos los que influyen en los cambios de voz
a lo largo de la vida. También hay factores sociales y ambientales. Por
ejemplo, los expertos han constatado que con la madurez personal,
la incorporación al mundo laboral y el aumento de responsabilidad social
la voz se hace más grave, tanto en hombres como en mujeres.

Con la incorporación al mundo laboral y el

aumento de responsabilidad la voz se hace más

grave
El tabaco, los aires acondicionados, los altibajos emocionales, los
esfuerzos vocales continuados (vendedores, maestros, etcétera) o incluso
alteraciones musculares u óseas (en las cervicales sobre todo) también
pueden alterar la voz de forma temporal o permanente
Feminización y masculinización de la voz: el cambio de género en la voz

Los trastornos de la voz han cobrado protagonismo en los últimos años dejando de ser
una cuestión que únicamente preocupa a los profesionales que la utilizan como
herramienta de trabajo. En la actualidad la voz es una cuestión de salud al alcance de
todos y cobra su máxima importancia cuando su alteración causa sufrimiento o
incapacidad para las relaciones sociales, laborales o familiares. En este sentido, existe una
demanda cada vez más creciente de personas que desean adquirir un tono vocal más
elevado (más agudo) o menos elevado (más grave). Es lo que se conoce de manera común
como feminización o masculinización de la voz, aunque lo correcto es hablar de
tratamiento de la voz para la confirmación de género.

Lo primero que hay que saber es que hasta la pubertad la configuración anatómica de la
laringe es muy similar en ambos sexos y que, es a partir de ella, cuando los cambios
hormonales hacen que este órgano inicie un desarrollo anatómico diferente que da como
resultado una laringe de hombre o una de mujer. Estos cambios van a dar como resultado
una morfología diferente de los cartílagos que forman el esqueleto laríngeo y una
configuración distinta de las cuerdas vocales que traerá como resultado unas
propiedades de la voz diferentes. La laringe masculina es más grande, por lo que sus
cuerdas vocales tienen mayor longitud y volumen y, por tanto, producen un sonido más
grave al vibrar. Así mismo, la característica anatómica diferencial más visible y relevante
es la prominencia anterior laríngea (nuez de Adán) en la laringe masculina, de ahí que su
extirpación sea una de las cirugías más realizadas en las mujeres transgénero. En la
laringe femenina la parte más prominente es el circoides a nivel cervical.

Feminización de la voz
La congruencia del tono vocal con la identidad sexual sentida es fundamental para la
satisfacción de las personas transgénero. Por eso, la mayor parte de personas que optan
por la feminización de la voz son las mujeres transgénero. También se aplica en mujeres
con adrofonía (una voz grave) como consecuencia del consumo excesivo de andrógenos o
por distintas enfermedades que conllevan la producción de testosterona como el
síndrome del ovario poliquístico.

El objetivo de la feminización de la voz es modificar el gesto vocal y mantener la

tonalidad aguda, asimismo feminizar los patrones neurofisiológicos.
La terapia hormonal con estrógenos tiene muy poco efecto sobre la calidad de la voz, por
ello es necesario actuar sobre la laringe y el comportamiento local para conseguir un tono
vocal más elevado. Así, mediante la cirugía, el otorrinolaringólogo conseguirá convertir
una laringe anatómicamente masculina en una laringe femenina. Para ello existen
diferentes técnicas basadas en tres principios: incrementar la tensión de las cuerdas
vocales, alterar la consistencia de las cuerdas vocales y descender la masa de las cuerdas
vocales. Entre la técnicas más utilizadas se encuentran la aproximación cricotiroidea y la
glotoplastia.
Tras la cirugía de feminización de la voz será necesaria la intervención logopédica
para rehabilitar las cuerdas vocales, con el fin de evitar posibles inflamaciones,
constricciones laríngeas o posibles patologías. Con ello se modificarán el gesto y el
comportamiento vocal.

Masculinización de la voz
La masculinización de la voz suele ser más demandada por hombres que tienen una voz
más aguda de lo que se corresponde con su morfología corporal. Esto puede ser por
trastornos de la adolescencia, una rigidez aumentada de las cuerdas vocales, o tensión
excesiva de las mismas. En el caso de los hombres transgénero no es tan utilizada ya que
en su caso la terapia con andrógenos (testosterona) suele resultar suficiente para la
consecución de una voz más masculina y duradera aun dejando la medicación.
Para conseguir un tono de voz más grave el tratamiento de elección es la terapia
hormonal asociada a terapia vocal. La terapia logopédica tiene como objetivo modificar el
gesto vocal, la entonación, resonancia, respiración y modulación. En definitiva, el
tratamiento se basa en la reeducación de la voz y suele tener una duración de 4
meses antes de plantearse un tratamiento quirúrgico.
Si la terapia vocal o complementaria no permite obtener los resultados esperados se
realizará una cirugía del esqueleto laríngeo que agrupa diferentes técnicas de
laringoplastia. El objetivo de la misma será disminuir la frecuencia fundamental por
debajo de los 165 Hz para conseguir una voz más grave

«Las mujeres tienen una prevalencia de

trastornos de la voz significativamente
mayor que los hombres y las
fluctuaciones hormonales marcan una
clara diferencia»
Pedro Clarós, académico de número y vicepresidente de la Real Academia
Europea de Doctores-Barcelona 1914 (RAED), y Francisco López Muñoz, académico
de número, han realizado el estudio titulado «Influencia de las hormonas sexuales
en la voz de las cantantes de ópera», que será publicado por Tribuna Plural, la
revista científica de la RAED, en su número 17. En este completo artículo, los
académicos inciden en la influencia de las hormonas sexuales en la voz
femenina de las cantantes, un fenómeno frecuente e importante para su
carrera profesional que evidencia cómo muchos de los problemas de voz que
se dan en las cantantes líricas son debidos a los cambios hormonales que se
presentan a lo largo de su trayectoria.

«Las mujeres tienen una prevalencia de trastornos de la voz significativamente mayor

que los hombres (46,3% frente a 36,9%) y las fluctuaciones hormonales marcan una
clara diferencia entre los dos grupos», inician los académicos su análisis señalando
específicamente a la variada producción de estrógenos, progesterona y testosterona.
Unos cambios que se perciben especialmente en el denominado síndrome vocal
premenstrual, caracterizado por la fatiga vocal, la pérdida de los tonos altos y la
capacidad de cantar a voz baja, la pérdida de fuerza en la voz y una disminución de
armónicos, con el resultado de un sonido ronco. Los académicos reseñan asimismo
los posibles efectos del uso de fármacos anticonceptivos para la voz, el embarazo y la
menopausia y apuntan los resultados de terapias como la del uso de testosterona y
anabolizantes.

Doctor en Medicina y Cirugía, Clarós atesora una dilatada trayectoria profesional y en

la investigación que le han llevado a ser uno de los otorrinolaringólogos de referencia
en España y Europa, requerido por grandes instituciones como el Liceo de Barcelona.
A ello suma su dedicación y entrega a los enfermos con menos recursos a través de
los programas de la Fundación Clarós, una institución que también impulsa proyectos
junto a la Clínica Clarós con facultativos de países en vías de desarrollo. También
doctor en Medicina y Cirugía y en Lengua Española y Literatura, López Muñoz es
profesor titular de Farmacología en la Facultad de Ciencias de la Salud de
la Universidad Camilo José Cela y director de su Escuela Internacional de Doctorado

La voz y el ciclo menstrual: los efectos de las

variaciones hormonales en la voz
2 respuestas

Probablemente nunca se os hubiera ocurrido relacionar estos dos conceptos y os estaréis

preguntado qué tiene que ver la voz con el ciclo menstrual.

El ciclo menstrual se repite en las mujeres más o menos de entre 28 a 30 días (para los
ciclos que son regulares). Y básicamente es la consecuencia de variaciones hormonales
cíclicas a lo largo de estas cuatro semanas. El ciclo menstrual se divide en dos fases: la
fase folicular y la fase lútea; esta ultima culmina en la menstruación, que es el inicio de un
nuevo ciclo. La primera fase se da hasta que tiene lugar la ovulación y la segunda a partir
de aquella. Si contamos el primer día de la menstruación como el día 1, los niveles
de estradiol, el estrógeno más importante en los años reproductivos, van aumentando
hasta más o menos el día 14, alcanza un pico en torno a estos días, y desciende
bruscamente, manteniéndose más o menos estable hasta el comienzo de la
menstruación. Durante esta fase el óvulo madura y este pico hormonal en torno a la
mitad del ciclo se debe a la maduración de dicho óvulo. A partir de la ovulación se pasa a
la fase lútea en la que da comienzo el embarazo o si no se produce la fecundación, el
óvulo pasa a desecharse al final del ciclo. A su vez la progesterona, cuyos niveles se
mantienen más o menos bajos hasta después del pico de estradiol, comienza a aumentar,
por encima de los niveles de estradiol y se mantiene en cantidades altas en la tercera
semana del ciclo. Esta es la hormona necesaria para la gestación, por eso aumenta
después de la ovulación y si no se ha producido la fecundación del ovulo, los niveles de
esta hormona vuelven a descender al final de la fase. Todo esto se acompaña de un
aumento en el grosor del endometrio durante la fase folicular, y si el útero no alberga un
embarazo, se producirá un descenso del grosor del endometrio y una pequeña pérdida
de sangre al final del ciclo, la menstruación.

(Imagen tomada de Wikipedia: ciclo mentrual)

¿Y todo esto qué tiene que ver con la voz? Hay tres hechos probados que relacionan los
pliegues vocales y el ciclo menstrual:
 1. Presencia de receptores de hormonas sexuales (estradiol y progesterona) en la

mucosa de las cuerdas vocales.

2. Por ello, se producen cambios histológicos similares (debido a las variaciones del
ciclo menstrual) en la mucosa del cérvix y en la mucosa de los pliegues vocales.
(Imagen adaptada de Abitol et al., 1999: 436)
3. Ralentización de la tasa de transmisión de los mecano-receptores laríngeos
producida por los cambios en las concentraciones hormonales que dificultan el
control neuromotor de los pliegues vocales.

Como consecuencia de estas variaciones hormonales, en la fase premenstrual y

menstrual del ciclo, por efecto del aumento de la progesterona, se produce un aumento
de la viscosidad y acidez de la mucosa, una reducción en tamaño y a su vez inflamación de
los pliegues vocales, producidos por la dilatación venosa y retención de líquidos,
consecuencia de los estrógenos. Efectivamente, todos los síntomas asociados al síndrome
premenstrual también ocurren en las cuerdas vocales por efecto de los hechos descritos
arriba. En casos extremos, pueden dar lugar a microvarices (imagen izquierda) y edema
vocal (imagen derecha) como se ven en las imágenes (Abitol et al., 1999: 437):

No os costará mucho suponer que estos cambios en los pliegues vocales

acarrearán consecuencias en la producción de la voz.

En la fase premenstrual y menstrual del ciclo, las cantantes, pues son las mujeres más
conscientes de su voz, a menudo describen fatiga vocal, pérdida de brillo, pérdida de
intensidad, pérdida del pianissimo, problemas de afinación y ronquera. Acústicamente
supone la pérdida de frecuencias altas, mayor variación en los armónicos, descenso del
rango vocal y del tono de voz y jitter más alto.
Recientemente se ha puesto nombre a estas quejas vocales: Síndrome Vocal
Premenstrual (PMVS, por sus siglas en inglés) (Chae et al., 2001), pero que el ciclo
menstrual provocaba trastornos en la voz era algo de lo que las cantantes ya eran
conscientes desde hace mucho tiempo y que tradicionalmente se ha conocido
como Laryngopathia menstrualis (Van Gelder, 1974).

Estas variaciones que pueden parecer baladíes, tienen más importancia de lo que parece:
en el caso de profesoras, como nosotras, que usamos la voz para trabajar estos cambios
no suponen, como mucho, más que pequeñas incomodidades durante algunos días. No
obstante, como la mucosa de los pliegues vocales puede contener microvarices, con el
paso del tiempo y con el abuso vocal (p.e. gritar en clase) podrían ocurrir situaciones de
hemorragia vocal, como las de la imagen. Para una cantante, especialmente para las
cantantes líricas, la situación es más grave: por muy pequeños que sean los trastornos, la
calidad de su trabajo podrá verse comprometida, pues la voz es su medio de vida y de su
buen estado depende su actuación y su éxito o fracaso.

Para finalizar os dejamos un ejemplo de cómo el sistema endocrino es uno de los que
más influye en la voz, no solo de las mujeres, determinando en parte sus características
acústicas. Escuchemos en este ejemplo las características vocales de una mezzo soprano
(mujer), un contratenor (hombre que canta todo el tiempo usando su registro de falsete),
un niño antes del cambio de voz durante la pubertad y un sopranista (un hombre que
canta con un timbre y extensión de una soprano). El vídeo se divide en dos partes:

[Para saber más:

 Abitbol J., Abitbol,, y Abitbol, B. (1999). Sex hormones and the female voice. Journal
of Voice 13, 424-446.
 Chae, S.W., Choi, G., Kang, G. H., Choi, J.O. y Jin, S.M. (2001). Clinical analysis of
voice changes as a parameter of premenstrual syndrome. Journal of Voice 15(2),
278-283.
 Gelder, L. V. (1974). Psychosomatic aspects of endocrine disorders of the
voice. Journal of Communication Disorders 7, 257-62.
 Lã, F. & Davidson, J.W. (2005). Investigating the Relationship between Sexual
Hormones and Female Western Classical Singing. Journal of Research Studies in
Music Education, 24, 75-87.
 Lã, F.M.B., Davidson, J. W., Ledger, W., Howard, D. M. & Jones, G. (2007). A case-
study on the effects of the menstrual cycle and the use of a combined oral
contraceptive pill on the performance of a western classical singer: an objective
and subjective overview. Musicae Scientiae. Special Issue: Performance Matters, 11/2,
85-107. (Scopus) DOI: 10.1177/10298649070110S205.
 Lã, F.M.B., Sundberg, J., Howard, D., Sá Couto, P. & Freitas, A. (2012). Effects of the
menstrual cycle and the oral contraception on singers’ pitch control. Journal of
Speech, Language and Hearing Research, 55, 247-261.]

Publicado por Filipa M.B. Lã y Nuria Polo

 nfluencia de las hormonas en la voz operística40 años de experiencia
 Autores: Pedro Clarós

 Directores de la Tesis: Francisco López Muñoz (dir. tes.)

 Lectura: En la Universidad Camilo José Cela ( España ) en 2019
 Idioma: español

 Tribunal Calificador de la Tesis: Joaquín Poch Broto (presid.) , Rosa Jurado Barba (secret.)

, Miguel Ángel Pérez Nieto (voc.) , Vicente Calatayud Maldonado (voc.) , Maria Cruz Iglesias

Moreno (voc.)
 Materias:
o Ciencias médicas
o Ciencias económicas
 Economía sectorial
 Sanidad
 Texto completo no disponible (Saber más ...)
 Resumen

o Introducción En la voz de los cantantes de ópera hay muchas incógnitas que, tras nuestra experiencia de muchos años de
tratar las mejores voces operísticas nos han enseñado a descifrarlas y poder exponer en esta tesis doctoral. Nuestra
práctica diaria por más de 40 años nos ha dado las bases para desarrollar este estudio.

Objetivos El propósito general de esta investigación es poner de manifiesto los problemas sobre la voz operística que se
presentan durante toda la vida profesional de aquellos que practican esta arriesgada profesión que es el canto lírico. En
las diferentes partes que componen la tesis doctoral se investigan los efectos e influencias de las hormonas sexuales
sobre la voz operística, los efectos del paso del tiempo, el envejecimiento de su voz, la acción de los fármacos, el
cansancio o fatiga vocal, la muda de la voz, la voz de los niños de los coros infantiles, la acción de las operaciones
quirúrgicas sobre la faringe y otros que veremos a lo largo de esta tesis doctoral.

Para su realización, se han realizado valoraciones de la laringe, así como evaluación foniátrica de la voz en las
diferentes situaciones hormonales y de desarrollo corporal. Hemos querido conocer las diferentes medidas de las
cuerdas vocales de los cantantes en las variadas tesituras y de qué modo se comportan frente a las patologías más
frecuentes que suelen sufrir en su práctica profesional.

Resultados Se pone en evidencia que la voz de los cantantes de ópera es muy sensible a los cambios de las hormonas
sexuales, así como de los diferentes factores que se presentan en el envejecimiento vocal, modificando sus
características. Se han estudiado los efectos secundarios de algunos fármacos y sobretodo de la asociación de algunos de
ellos. Sin embargo, los efectos de la amigdalectomía en las voces de los cantantes profesionales, si se realiza con buena
técnica, no modifican sus características.

El impacto de la menopausia en la voz

El impacto de la menopausia en la voz
E. D'haeseleer 1 ,
, H. Depypere 2 , S. Claeys 1 , K. van Lierde 1
1
Departamento de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello y Patología del Habla y del
Lenguaje, Hospital Universitario de Ghent, Bélgica
2
Departamento de Ginecología, Hospital Universitario de Gante, Bélgica
Este artículo ha recibido
2287 Visitas
Información del artículo
Abstracto

Texto completo

Bibliografía

Descargar PDF

Estadísticas

ABSTRACTO

Durante la vida, la laringe femenina es muy sensible a las fluctuaciones

de las hormonas sexuales. En la menopausia, los niveles séricos de
estrógenos y progesterona disminuyen drásticamente, de modo que la
proporción de estrógenos-progesterona a andrógenos cambia en ayuda de
la última hormona. Este artículo ofrece una visión general de la literatura
reciente sobre el impacto de la menopausia en la laringe y la calidad
vocal. En segundo lugar se discute el efecto de la terapia de reemplazo
hormonal en la menopausia sobre la laringe y el desempeño vocal.

La mayoría de las investigaciones en mujeres posmenopáusicas muestran

que la laringe es un objetivo de estrógeno. En la laringe de mujeres
posmenopáusicas se observan cambios en la mucosa. Estos cambios
laríngeos pueden resultar en características acústicas alteradas de la
voz. Las características acústicas más importantes de la voz son los
cambios en la frecuencia fundamental y el rango de frecuencias de la
voz. Los primeros informes en la literatura sobre el papel de la terapia de
reemplazo hormonal en la laringe señalan una tendencia de un efecto
positivo y conservador del tratamiento hormonal en la laringe y
probablemente en la voz. Sin embargo, se necesita más investigación
para confirmar estos hallazgos. Una mejor comprensión de la relación
entre las hormonas sexuales y la laringe femenina permitirá desarrollar
estrategias para mejorar la calidad vocal de las mujeres
posmenopáusicas.

Palabras clave:

Terapia de reemplazamiento de hormonas

Laringe

Menopausia

hormonas sexuales

calidad vocal

Voz

A lo largo de la vida, la laringe femenina es muy sensible a las

fluctuaciones sexuales hormonales. En la menopausia los valores de
estrógenos y de progesterona disminuyen blanqueados, de tal modo que
la relación de estrógenos-progesterona en andrógenos cambia en
beneficio de esta última. En primer lugar, este artículo da una descripción
de la literatura reciente sobre el impacto de la menopausia en la laringe y
en la calidad vocal. En segundo lugar, analiza el efecto de la terapia
hormonal de reemplazo de la menopausia en la laringe y en el
funcionamiento vocal.

La mayoría de investigaciones en mujeres posmenopáusicas muestran

que la laringe es un estrés. En la mucosa de la laringe de las mujeres
posmenopáusicas se observan cambios. Estos cambios pueden causar una
perturbación de las características acústicas de la voz. Estos cambios son
cambios en la frecuencia en general y en la gama de frecuencias de la
voz. Los primeros informes en la literatura sobre el papel de la terapia
hormonal de reemplazo en la laringe indican una tendencia a un efecto
positivo que conserva órganos de tratamiento hormonal en la laringe y,
probablemente, en la voz. Sin embargo, son necesarias más
investigaciones para confirmar estas conclusiones. Un mejor
entendimiento de la relación entre hormonas sexuales y laringe femenina
permitirá desarrollar estrategias para mejorar la calidad vocal de las
mujeres posmenopáusicas.

Palabras clave:

Terapia de reemplazo hormonal

laringe

Menopausia

hormonas sexuales

calidad vocal

Voz

TEXTO COMPLETO

Introducción

La voz humana es muy sensible a las fluctuaciones hormonales. Las

hormonas sexuales juegan un papel importante en la regulación de los
tejidos laríngeos. En las mujeres se pueden distinguir tres episodios
importantes de fluctuaciones de las hormonas sexuales: la menstruación,
el embarazo y la menopausia. Este artículo se centra en la transición a la
menopausia. La menopausia termina el período reproductivo y es un
evento crítico en la vida de la mujer. La edad media de la menopausia
natural es de 51 años ( Abernithy, 2002; Bromberger, Matthews, Kuller,
Wing, Meilahn y Plantinga, 1997)). La menopausia está asociada a
muchas alteraciones del bienestar funcional y orgánico. Los síntomas
bien conocidos que acompañan a este período son los síntomas
vasomotores, los trastornos del sueño, los síntomas urogenitales, la
pérdida de densidad ósea (osteoporosis) y el aumento del riesgo de
enfermedad cardiovascular. Sin embargo, la laringe también puede ser
fuente de quejas ( Boulet y Oddens, 1996 ). Este artículo ofrece una
visión general de la literatura reciente sobre el impacto de la menopausia
en la laringe y la calidad vocal.

Fluctuaciones hormonales durante la menopausia

En el período reproductivo el ciclo menstrual está regulado por una

acción combinada de hormonas producidas por el hipotálamo, la
hipófisis y el ovario. El ovario normal produce tres clases de hormonas
sexuales: estrógeno, progesterona y andrógeno. Cada clase de hormona
sexual tiene su propio impacto específico en las estructuras laríngeas.

La síntesis de estrógenos tiene lugar en tres niveles. La producción

primaria ocurre en los folículos en crecimiento y el cuerpo lúteo. En
segundo lugar la síntesis de estrógenos también tiene lugar a nivel
cerebral en el hipotálamo, la amígdala y el hipocampo ( Filicori, Butler y
Crowley, 1984 ). Finalmente en las células grasas de las mujeres los
andrógenos se convierten en estronas ( Inkster y Brodie, 1991). Esta
forma de producción de estrógenos se vuelve más importante en la
posmenopausia. Los estrógenos tienen un efecto hipertrófico y
proliferativo sobre la mucosa. Reducen el efecto descamativo de las
capas superficiales y provocan la diferenciación y maduración completa
de las células grasas. Los estrógenos aumentan la permeabilidad capilar y
las secreciones de las células glandulares por encima y por debajo del
borde libre de la voz, pero no tienen efecto sobre los músculos
estriados. ( Abitbol, Abitbol y Abitbol 1999 ; Abitbol y Abitbol, 2000).

La progesterona es producida por el cuerpo lúteo en la fase lútea del ciclo

menstrual, por la corteza suprarrenal y por el ovario. El efecto de la
progesterona solo se puede sentir si ha habido una impregnación
estrogénica. Existe una interdependencia entre los estrógenos y la
progesterona. La progesterona tiene un efecto antiproliferativo y acelera
la descamación. Además, la progesterona provoca deshidratación de la
mucosa con reducción de las secreciones del epitelio
glandular. Disminuye e incluso inhibe la permeabilidad capilar lo que
puede resultar en la congestión de los tejidos. El efecto sobre los
músculos de esta hormona sexual aún no está claro ( Abitbol et al.,
1999 ; Abitbol et al., 2000).

Los andrógenos son secretados primariamente por la corteza suprarrenal

y secundariamente por el ovario. Aumentan la libido femenina, pero en
altas concentraciones provocan una masculinización irreversible. Los
andrógenos provocan reducción de las secreciones glandulares y pérdida
de hidratación y atrofia de la mucosa laríngea ( Abitbol et al.,
1999 ). Esta sequedad laríngea puede provocar fatiga vocal y
disfonía. En los músculos, los andrógenos provocan una hipertrofia de
los músculos estriados con una reducción de las células grasas en los
músculos esqueléticos ( Abitbol et al., 1999 ).

La menopausia se caracteriza por un cese permanente de la menstruación

como resultado de la pérdida de actividad folicular ovárica
( Organización Mundial de la Salud, 1996 ). La perimenopausia es el
período inmediatamente anterior a la menopausia (cuando comienzan las
características endocrinológicas, biológicas y clínicas de la menopausia
próxima) y el primer año después de la menopausia ( Organización
Mundial de la Salud, 1996).). Los ciclos menstruales se vuelven
irregulares y la ovulación no ocurre en todos los ciclos. Los niveles de
estrógeno disminuyen y aumenta la producción de la hormona
estimulante del folículo (FSH). Cuando los niveles de estrógeno son
demasiado bajos para la proliferación del endometrio, los sangrados
menstruales se detienen. En la menopausia, tanto los niveles de estrógeno
como de progesterona permanecen bajos, por lo que la proporción de
estrógeno-progesterona a andrógenos cambia y la influencia de los
andrógenos se vuelve más importante en el cuerpo femenino.

El impacto de la menopausia en la laringe

Algunos investigadores investigaron los cambios morfológicos en la

laringe causados por la alteración de los niveles de hormonas sexuales
durante la menopausia. Abitbol et al. (1999) examinaron a 100 mujeres
menopáusicas que no recibían terapia de reemplazo hormonal y tenían
déficit de estrógeno y niveles de progesterona de cero. Se realizó
videolaringoestroboscopia, electrolaringograma y análisis de frotis
vocales. En el 17% se encontró disfonía debida a la menopausia. Se
encontró el siguiente conjunto de cambios orgánicos de la laringe:
unilateral (n=8) y bilateral (n=9) atrofia muscular, adelgazamiento de la
mucosa de las cuerdas vocales con reducción de la amplitud durante la
fonación y asimetría entre las cuerdas vocales derecha e izquierda,
pérdida del aspecto blanco de la mucosa, microvarices y reducción del
movimiento de las articulaciones cricoaritenoideas. El
electrolaringograma fue irregular y más débil que en mujeres más
jóvenes, demostrando una resistencia reducida de las cuerdas
vocales. Sin embargo, los niveles de significación no se mencionaron en
el artículo. La comparación de los frotis vocales con los frotis cervicales
mostró hallazgos citológicos similares: subatrofia de la mucosa con
basófilos y una reducción de las células glandulares. Abitbol et
al. (1999) atribuyeron estos cambios laríngeos al aumento relativo de los
niveles de andrógenos.

Caruso, Roccasalva, Sapienza, Zapala, Nuciforo y Biondi (2000) también

investigaron cambios en los aspectos citológicos de la vagina y laringe
en 67 mujeres posmenopáusicas. A todas las mujeres se les realizó un
frotis de epitelio vocal y un frotis cervical. Descubrieron que los aspectos
citológicos de los frotis epiteliales de ambos órganos no se distinguían
entre sí y mostraban aspectos frecuentes de atrofia y distrofia.

En un estudio de Schneider, Cohen, Stani, Kolbus, Rudas, Horvat, van

Trotsenburg (2004) se realizó videolaringoscopia y videoestroboscopia
en 24 mujeres menopáusicas. En el grupo de mujeres con quejas vocales
(n=16) casi todas las mujeres tenían una mucosa más viscosa, el 50%
tenía una inflamación leve de las cuerdas vocales, el 12,5% tenía edema
típico de los bordes libres de las cuerdas vocales y el 12,5% tenía edema
en el espacio subepitelial de Reinke. En el grupo de mujeres sin quejas
vocales no se encontraron anomalías orgánicas ni fisiológicas de las
cuerdas vocales. Se pensaba que el aumento del edema en las mujeres
posmenopáusicas estaba relacionado con la pérdida de la influencia
hormonal en la mucosa de las cuerdas vocales.

El impacto de la menopausia en la calidad vocal y el rendimiento

vocal
Los cambios funcionales o anatómicos potenciales en la laringe causados
por la menopausia pueden afectar el desempeño vocal y las
características acústicas de la voz. Los resultados de un cuestionario
de Boulet y Oddens (1996) en 48 intérpretes vocales de élite mostraron
que el 77% de los sujetos experimentaron cambios vocales alrededor de
los 50 años. Informaron ronquera (25%), pérdida de notas altas (69%),
cambios en el timbre de la voz (44%) y reducción de la flexibilidad
(72%) y estabilidad (36%) de la voz. La tasa de respuesta de esta
encuesta fue bastante baja (18,7%), por lo que es posible que los
resultados sean una sobreestimación de la prevalencia de problemas de
voz en el grupo de intérpretes vocales de élite.

Abitbol et al. (1999) realizaron además de laringoscopia y

electroglotografía también un análisis espectroacústico de la voz. Las
mujeres menopáusicas con disfonía (17%) presentaron una reducción de
la voz del 30% y un rango vocal disminuido con pérdida de algunas
frecuencias. No se dieron más especificaciones o explicaciones para las
observaciones acústicas en el artículo.

Schneider et al. (2004) encontraron que el 46% de 107 mujeres

posmenopáusicas investigadas experimentaron cambios vocales
alrededor de la menopausia y el 33% de ellas asociaron estos cambios
con molestias vocales. Las quejas vocales más frecuentes fueron
sequedad en la garganta, carraspeo frecuente, niveles de frecuencia más
bajos de la voz y alteraciones del sonido de la voz con aumento de la
aspereza y ronquera. Adicionalmente se realizó un examen foniatría-
logopédico más profundo en 24 mujeres. El grupo de sujetos se dividió
en un grupo de mujeres con quejas de voz (n=16) y un grupo de mujeres
sin quejas vocales (n=8). En las mujeres posmenopáusicas con quejas, el
perfil de rango de voz mostró un rango de frecuencia significativamente
más bajo de la voz cantada en comparación con el grupo sin quejas. En
ambos grupos se encontró una menor frecuencia fundamental de habla
habitual (mujeres con quejas: 175 Hz; mujeres sin quejas 185 Hz) en
comparación con las mujeres jóvenes (217 Hz). La disminución de la
frecuencia fundamental puede deberse al edema de las cuerdas vocales y
por ende al aumento de la masa vibratoria de las cuerdas vocales
( Schneider et al. 2004; Biever y Bless 1989; Kahane, 1987 ). Es
necesaria la investigación en una población más grande de mujeres
menopáusicas.

Meurer, Celeste, Wender, Corletta y Capp (2004) compararon 45

mujeres premenopáusicas (entre 30 y 40 años) con 45 mujeres
posmenopáusicas. En ambos grupos se realizó un cuestionario y una
evaluación de la voz con el Speech Lab computarizado (Kay
Elemetrics). Se determinó el siguiente conjunto de parámetros vocales:
frecuencia fundamental (Fo), frecuencia fundamental más baja (Flo),
frecuencia fundamental más alta (Fhi) y variación de frecuencia
fundamental (vFo). El análisis estadístico mostró un vFo más alto en el
grupo de mujeres posmenopáusicas. En este estudio es difícil determinar
si los cambios en el vFo se deben a cambios hormonales durante la
menopausia o son cambios relacionados con la edad en las estructuras
laríngeas porque hay una gran diferencia de edad entre los dos grupos de
sujetos. A diferencia de otros autores (Schneider et al., 2004; Lindholm,
Vilkman, Raudaskoski, Suvanto-Luukkonen, Kauppila, 1997; Mendes-
Laureano, Ferriani, Reis, Aguiar-Ricz, Valera, Küpper, et al.,
2006 ), Meurer et al. (2004a) no encontraron diferencias significativas en
la frecuencia fundamental entre las mujeres pre y posmenopáusicas.
Lindholm et al. (1997) encontraron una disminución significativa de la
frecuencia fundamental y del nivel de presión sonora en mujeres
posmenopáusicas sin terapia de reemplazo hormonal (TRH) (n=13) en
comparación con mujeres posmenopáusicas con TRH
(n=29). Según Lindholm et al. (1997) los cambios vocales están
asociados con la condición de las cuerdas vocales y son el resultado de
un aumento en la relación testosterona-estrógeno.

Impacto de la terapia de reemplazo hormonal en la laringe y la

calidad vocal

Si el equilibrio hormonal modificado en la menopausia tiene un impacto

en las estructuras laríngeas y las características acústicas de la voz, surge
la pregunta de si la terapia de reemplazo hormonal puede contrarrestar
estos cambios vocales. La terapia de reemplazo hormonal tiene una larga
tradición para el tratamiento de varias molestias menopáusicas
( Samsioe, 2002 ). La TRH puede consistir en una combinación de
estrógenos y progesterona o de estrógenos solos.

Varios estudios se centraron en el impacto de la terapia de reemplazo

hormonal en la voz de las mujeres posmenopáusicas.

Abitbol et al. (1999)señaló que en el 73% de las 42 mujeres

menopáusicas investigadas, la calidad vocal mejoró después de la
TRH. No se dieron más especificaciones de la metodología y los
resultados del estudio. Caruso et al. (2000) querían investigar los efectos
de la terapia de reemplazo de estrógenos (ERT) en la citología laríngea
de 38 mujeres posmenopáusicas. Para excluir el impacto de los
andrógenos (producidos por el ovario), todas las mujeres tuvieron
menopausia quirúrgica con histerectomía y ovariectomía. Se incluyó un
grupo de control de 29 mujeres posmenopáusicas que no tomaban
TRH. Se tomaron frotis laríngeo y vaginal en ambos grupos para
comparar la citología. Se encontraron aspectos citológicos similares de
los frotis vaginales y los frotis laríngeos. Sólo en el grupo de mujeres que
no tomaban TRH se encontraron aspectos frecuentes de atrofia-distrofia
en ambos frotis. Un cuestionario en ambos grupos reveló que las mujeres
sin TRH tenían significativamente más quejas de voz, ronquera,
inestabilidad vocal, disminución, fatiga y cambios en el timbre de la
voz. El grupo ERT reportó una mejor calidad vocal. Los autores
concluyeron que la laringe es un órgano diana de los estrógenos al igual
que la mucosa vaginal. La terapia de reemplazo de estrógeno podría
proporcionar prevención y tratamiento de la distrofia de las cuerdas
vocales en mujeres posmenopáusicas.Lindholm et al. (1997) investigaron
el efecto de la terapia de reemplazo hormonal en las características
acústicas de la voz de mujeres posmenopáusicas. Cuarenta y tres mujeres
menopáusicas fueron investigadas y divididas en tres grupos: un grupo
sin TRH (n=13), un grupo de estrógenos (n=14) y un estrógeno-
progestágeno (n=15) grupo. Se realizaron mediciones de voz
(videolaringoscopia, mediciones de frecuencia e intensidad, cuestionario)
antes y un año después del tratamiento hormonal. La frecuencia
fundamental media (Fo) y el nivel de presión sonora (SPL) disminuyeron
significativamente en el grupo sin HRT en las muestras de habla y
lectura espontáneas, al igual que SPL en la muestra de fonación
normal. En los grupos con TRH, la Fo media solo disminuyó en el habla
espontánea, y la disminución fue menor que en el grupo sin TRH. En el
grupo de estrógeno el SPL disminuyó significativamente en el habla
espontánea y en el grupo de estrógeno progestágeno para el habla
espontánea y la tarea de lectura. En el grupo de mujeres sin TRH, el 23%
experimentó cambios vocales negativos. En el grupo de estrógeno, el 21
% tenía quejas vocales y en el grupo de estrógeno y progestágeno, el 40
% tenía quejas vocales.Lindholm et al. (1997) concluyeron que el
envejecimiento posmenopáusico está asociado con cambios vocales y
que la TRH puede contrarrestar este fenómeno. Al observar el tipo de
TRH, el estrógeno solo pareció ser más eficaz que una combinación de
estrógeno y progestina. Mendes-Laureano et al. (2006) analizaron la
frecuencia fundamental del habla (Fo) de mujeres pre y posmenopáusicas
que tomaban o no terapia de reemplazo hormonal. No encontraron
diferencias en la frecuencia fundamental del habla entre las mujeres
posmenopáusicas que tomaban hormonas (n=15) y las mujeres sin TRH
(n=15). Estos hallazgos no significan necesariamente que no haya
cambios en la calidad vocal o en la laringe durante la menopausia porque
solo se midió un parámetro de voz (Fo).

Los resultados de Abitbol et al. (1999) , Caruso et al. (2000) y Lindholm

et al. (1997) sugieren que la terapia de reemplazo hormonal durante la
menopausia tiene un efecto de conservación de órganos en la laringe. Es
posible que la TRH no solo reduzca las quejas de sofocos, trastornos del
sueño, alteraciones emocionales, osteoporosis y síntomas
cardiovasculares, sino que también prevenga o trate los trastornos de la
voz. Se necesita más investigación para investigar el efecto de la TRH en
la laringe y la voz y para determinar el impacto preciso del tipo de TRH.

Conclusión

Para muchas mujeres, la menopausia es un evento crítico que se asocia

con varias molestias menopáusicas, como síntomas vasomotores,
trastornos del sueño, síntomas urogenitales, pérdida de densidad ósea
(osteoporosis) y mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Los niveles
alterados de hormonas sexuales también tienen un impacto en la laringe
y la voz. Como resultado de la disminución de los niveles de estrógeno,
la mucosa laríngea cambia. Se encontraron edema ( Schneider et al.
2004 ), así como distrofia y atrofia ( Abitbol et al. 1999; Caruso et al.
2000 ) en mujeres posmenopáusicas. Estos cambios laríngeos durante la
menopausia pueden resultar en una alteración de la calidad vocal y del
rendimiento vocal. Para la voz, los cambios acústicos más importantes en
las mujeres posmenopáusicas son una disminución del rango de
frecuencia vocal (Abitbol et al., 1999 ), frecuencia fundamental
disminuida ( Schneider et al., 2004; Lindholm et al. 1997 , Mendes-
Laureano et al., 2006 ) y una mayor variación de la frecuencia
fundamental ( Meurer et al., 2004b ) . La terapia de reemplazo hormonal
se prescribe en algunas mujeres para el tratamiento de las molestias de la
menopausia. Los primeros informes en la literatura señalan una tendencia
de un efecto positivo, conservador de órganos, del tratamiento hormonal
en la laringe y probablemente en la voz. Se necesita más investigación
para determinar el impacto preciso del tratamiento hormonal en la laringe
y la calidad vocal.

REFERENCIAS

[Abernithy, 2002]
La menopausia y la TRH.
2.ª edición, WB Saunders Company, (2002),
[Abitbol et al., 1999]
Hormonas sexuales y la voz femenina.
Revista de Voz, 13 (1999), págs. 424-446
Medline
[Abitbol y Abitbol, 2006]
Abitbol, J. y Abitbol, P. (2006). La laringe: un objetivo hormonal. En: Diagnóstico y tratamiento de los
trastornos de la voz (págs. 393-417).
[Biever y Bless, 1989]
Características vibratorias de las cuerdas vocales en adultos jóvenes y mujeres geriátricas.
Journal of Voice, 2 (1989), págs. 120-131
[Boulet y Oddens, 1996]
La voz femenina cambia alrededor y después de la menopausia: una investigación inicial.
Maturitas, 23 (1996), págs. 15-21
Medline
[Brodniz, 1971]
Las hormonas y la voz humana.
Boletín de la Academia de Medicina de Nueva York, 47 (1971), pp. 183-191
Medline
[Bromberger et al., 1997]
Estudio Prospectivo de los Determinantes de la Edad de la Menopausia.
American Journal of Epidemiology, 145 (1997), págs. 124-133
Medline
[Caruso et al., 2000]
Aspectos citológicos laríngeos en mujeres con menopausia inducida quirúrgicamente que fueron tratadas
con terapia transdérmica de reemplazo de estrógenos.
Fertilidad y Esterilidad, 74 (2000), pp. 1073-1079
Medline
[Filicori et al., 1984]
Regulación neuroendocrina del cuerpo lúteo en el ser humano.
The Journal of Clinical Research, 73 (1984), págs. 1638-1647
http://dx.doi.org/10.1172/JCI111370 | Medline
[Inkster y Brodie, 1991]
Expresión de aromatasa citocromo P-450 en ovarios humanos premenopáusicos y posmenopáusicos: un
estudio inmunocitoquímico.
Revista de endocrinología clínica y metabolismo, 73 (1991), págs. 717-726
http://dx.doi.org/10.1210/jcem-73-4-717 | Medline
[Kahane, 1987]
Cambios en el tejido conectivo de la laringe y sus efectos en la voz.
Journal of Voice, 1 (1987), págs. 27-30
[Lindholm et al., 1997]
El efecto de la posmenopausia y la TRH posmenopáusica sobre los valores de voz medidos y los
síntomas vocales.
Maturitas, 28 (1997), págs. 47-53
Medline
[Mendes-Laureano et al., 2006]
Comparación de la frecuencia fundamental de la voz entre mujeres menopáusicas y mujeres menacme.
Maturitas, 55 (2006), págs. 195-199
http://dx.doi.org/10.1016/j.maturitas.2006.02.005 | Medline
[Meurer et al., 2004a]
Variaciones Fonoarticulatorias de la Mujer en Edad Reproductiva y Postmenopáusica.
Revista de Voz, 18 (2004), págs. 369-374
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2003.02.001 | Medline
[Meurer et al., 2004b]
Parámetros del habla suprasegmentaria femenina en edad reproductiva y posmenopausia.
Maturitas, 48 (2004), págs. 71-77
http://dx.doi.org/10.1016/j.maturitas.2003.12.005 | Medline
[Samsioe, 2002]
El papel de ERT/HRT.
Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 16 (2002), pp. 371-381
Medline
[Schneider et al., 2007]
Hacia la Expresión de Receptores de Hormonas Sexuales en la Cuerda Vocal Humana.
Revista de Voz, 21 (2007), págs. 502-507
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2006.01.002 | Medline
[Schneider et al., 2004]
Deterioro de la voz y menopausia.
Menopausia, 11 (2004), págs. 151-158
Medline
[Organización Mundial de la Salud, 1996]
Organización Mundial de la Salud (1996). Investigación sobre la Menopausia en la década de
1990. Informe de un grupo científico de la OMS. Serie de informes técnicos de la OMS. Nº 866
Rev Obstet Ginecol Venez v.64 n.3 Caracas sep. 2004

Efectos poco publicados de los estrógenos. Revisión

Drs. Nelson Velásquez y Marianela Fernández-Michelena.

Ginecoobstétras.

Universidad del Zulia y Hospital Chiquinquirá de Maracaibo

INTRODUCCIÓN

Clásicamente se ha descrito que el efecto beneficioso potencial de la terapia estrogénica

está relacionado con los sistemas cardiovascular, nervioso y óseo (1) Es obvio que existe
un riesgo elevado de eventos cardiovasculares en las pacientes en etapa posmenopáusica
cuando se comparan con las premenopáusicas (2, 3) y muchos estudios indican que la
ooforectomía bilateral en edades tempranas de la mujer también aumenta el riesgo de
morir por enfermedades cardiovasculares (4). Por otro lado, se conoce que la
administración de estrógenos solos o combinados con progestágenos ejercen
modificaciones en los lípidos sanguíneos y en el sistema endotelial que se mostrarían
beneficiosos sobre el árbol cardiovascular, por lo que se han utilizado para prevenir
enfermedades vasculares del corazón o del sistema nervioso central (1,3, 5). Sin embargo,
también producen elevación de los triglicéridos y de la proteína C reactiva, sobre todo con
la administración oral de estrógenos conjugados equinos, lo cual resulta ser un efecto
negativo para tales circunstancias (6,7) En la actualidad existe controversia en este sentido
y estudios recientes no avalan su uso en pacientes posmenopáusicas para prevención
primaria o secundaria de enfermedades cardiovasculares (8, 9). En diciembre de 2003, el
estudio sueco HABITS (por sus siglas en inglés: Hormone Replacement Therapy After
Breast Cancer- IS. It Safe) que incluía 434 mujeres con cáncer de mama fue paralizado por
la Comisión de Iniciativas debido a la aparición de 27 nuevos casos de cáncer y 3 muertes
en el grupo tratado y 7 casos nuevos con 2 muertes en los controles; inaceptables riesgos
en los resultados (10) Parece existir bastante acuerdo sobre los efectos de protección de
fracturas y osteoporosis, así como en aliviar los síntomas del sistema nervioso central,
sobre todo los relacionados a oleadas de calor, insomnio y cambios en la conducta (6,9).

Existen receptores para estrógenos en órganos no relacionados directamente con el

aparato genital como en la piel, endotelio, ojo, y otros (Cuadro 1), con efectos conocidos en
mayor o menor grado, que han sido poco publicados en las revistas especializadas (11),
pero por su interés clínico es interesante conocer. A continuación se mencionan algunas
alteraciones que se asocian con la deficiencia de los estrógenos (Cuadro 2).
 ALTERACIONES GASTROINTESTINALES

Es altamente conocido que existe una relación entre los cambios de la personalidad,
emociones, ansiedad o depresión con alteraciones del sistema gastrointestinal y que estos
síntomas son frecuentemente hallados en la mujer que envejece (12). También se sabe que
las colecistitis, colelitiasis, gastritis crónicas no erosivas y la que aparece como
consecuencia de infección por Helicobacter Pylori, esofagitis, hernias hiatales, diverticulitis
o diverticulosis del colon, las hemorroides, fisuras anales, poliposis y cáncer del colon o de
estómago son más frecuentes en las etapas posmenopáusicas. Aunque no se ha
evidenciado que la carencia de la función estrogénica esté relacionada con este tipo de
enfermedades, la obesidad, hipertensión arterial o la diabetes son frecuentes a estas
edades, algunas de ellas como la obesidad y la ingesta de alimentos ricos en grasas se han
asociado a colelitiasis múltiples (12).

El uso de contraceptivos combinados estroprogestágenos o la terapia estrogénica de

reemplazo pueden llevar a un incremento del doble de riesgo de cálculos en la vesícula
biliar que parece aumentar con la dosis y duración y que persiste hasta 5 años después y
es mayor con la administración oral de estos medicamentos; aunque algunos autores
indican que este riesgo es nulo o de poco impacto (11). El efecto litogénico de los
estrógenos administrados por vía oral, que parece ir en contra de la carcinogénesis colónica
ha sido atribuido a la particularidad que tienen de reducir la concentración de ácidos biliares
con aumento de la saturación del colesterol (13).

LARINGE

Los cambios en la voz clásicamente han estado relacionados con los hormonales, en
particular con los andrógenos que aumentan en la etapa puberal en ambos sexos,
coincidiendo con la aparición y desarrollo del vello sexual: púbico y axilar, lo que se ha
denominado "pubarquia" o "adrenarquia". Una de las primeras observaciones está envuelta
con el hecho de que entre los años 1727 y 1749, cuando la pubertad se manifestaba a la
edad de 18 años, había coincidencia con la necesidad de cambiar a los niños del coro de
Juan Sebastián Bach de Leipzig; pero para el año 1978 lo hacían a los 13,5 época cuando la
pubertad aparecía.

La laringe humana es un órgano "blanco" de esteroides hormonales (14). Se producen

cambios en la voz en condiciones fisiológicas de la mujer que coinciden con los endocrinos
durante la menstruación, embarazo, menopausia y en patologías endocrinas como
enfermedades del tiroides, suprarrenales, hipófisis u ovarios y se ha reportado correlación
fuerte entre la disfonía premenstrual y la insuficiencia de la fase luteal (15).

Estudios poblacionales de mujeres en etapa posmenopáusica han reportado cambios en la

gravedad del tono de su voz, hacia la ronquera (16) que no se observan en hombres de la
misma edad. También se ha visto variabilidad en la calidad de la voz cuando se utiliza
terapia hormonal en condiciones como endometriosis, enfermedad fibroquística de las
mamas y disfunción menstrual (17) Algunos profesionales del canto han utilizado
estrógenos para tratar de evitar cambios no deseados en el tono de la voz asociada a la
menopausia (18).

Se han reportado modificaciones análogas en estudios citológicos simultáneos del

endometrio y la faringe durante el ciclo menstrual normal (15). Además con el uso de
estrógenos transdérmicos en parches o gel, se ha logrado confirmar que hay aspectos
similares en las células del epitelio superficial e intermedio de vagina y laringe y con el uso
de estrógeno en las menopáusicas se logra mejorar la calidad de la voz cuando se
comparan con grupos controles en los que persisten cambios distróficos-atróficos en ambos
sitios (14). Fergunson y col. (19) han reportado receptores esteroideos en la laringe normal
y carcinomas laríngeos.

SALUD ORAL Y ESTRÓGENOS

Las modificaciones endocrinológicas que ocurren durante la pubertad, embarazo y

menopausia han sido relacionadas con alteraciones del periodonto (inflamación gingival) y
con la disminución de la resistencia bacteriana de la placa dental porque los tejidos que
conforman la encía responden a los cambios hormonales que normalmente ocurren durante
la vida de la mujer. Esos cambios son vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar
y migración de fluidos y glóbulos blancos fuera de los vasos sanguíneos (20).

La gingivitis es una reacción inflamatoria de las encías sin evidencias de alteraciones

óseas; es causada por la placa bacteriana cuyas bacterias producen una sustancia viscosa
compuesta de microorganismos y otras sustancias que se depositan alrededor del diente,
provocando ingurgitación, coloración rojiza, crecimiento de las encías y sangrado fácil, con
cambios en la respuesta inmune. Estos procesos son causados por inadecuada limpieza o
poco cuidado de la salud dental. Las encías al igual que la gingivitis responden con cambios
muy similares a los incrementos de estrógenos y progestágenos, tal como ocurre con el uso
de anticonceptivos combinados o durante el embarazo (20).

Durante la menopausia se describen síntomas bucales, que coinciden con las caídas
hormonales; tales como dolor, ardor, sequedad bucal y mal sabor; sin embargo en las
mujeres que tienen encías saludables no aumenta el riesgo de enfermedad periodontal, la
que puede ser prevenida con cepillado dental adecuado, uso del hilo dental y una dieta
balanceada con pocos carbohidratos refinados (21).

Norderyd y col. (22), en un estudio de 234 mujeres de 50 a 64 años, en las que 57 de

ellas recibieron estrógeno-terapia de reemplazo (ETR), logró disminuir la frecuencia de
sangrado gingival, obtener placas dentales de menor tamaño y menor pérdida de la fijación
del diente al hueso, cuando se comparó con las que no la usaron.

La pérdida de los dientes aumenta según la edad, pasando de un promedio de 3.5 en los
adultos jóvenes a 16 en los de 65 años o más, (21) a esta edad el chance de perder todos
los dientes es de 3:1; pero hay gran incremento a los 80, durante el cual es de 1: 2 (23).
En Estados Unidos de Norteamérica (EE.UU) un tercio de las mujeres han perdido todos sus
dientes naturales al final de la década de los sesenta años (24) y los costes por tratamiento
de las pérdidas dentales alcanzaron 1,5 billones de dólares cada año (25).

La osteoporosis, muy común en la mujer posmenopáusica afecta al hueso maxilar,

correlacionándose con la pérdida ósea en la columna, cadera y radio (26,27). Se ha
propuesto un modelo en el cual el déficit estrogénico puede intervenir en la aparición de
severa enfermedad periodontal (28). Los estrógenos regulan la remodelación ósea
modulando la producción de citoquinas y factores de crecimiento especialmente la
interleuquina 1 Beta (IL-1b), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), el factor
estimulante de la colonia de los granulocitos- macrófagos (GM-CSF) y el factor estimulante
de la colonia de macrófagos (M-CSF) desde el osteocito (29). La IL-1B y el TNF-a estimulan
la maduración de los osteoclastos, modulan la producción de células óseas e inducen
reabsorción del hueso in vivo (30,31), esta mismas citoquinas junto con GM-CSF
promueven el reclutamiento de osteoclastos y su diferenciación de los precursores de la
médula ósea.

Los precursores de los osteoblastos responden a la pérdida estrogénica con la secreción

de IL-6 el cual induce osteoclastogénesis (32) La IL-1b, el TNF-a, la IL-6, el GM-CSF y el M-
CSF contribuirían a la destrucción del colágeno y a la resorción ósea para causar severa
periodontitis (33). El tratamiento in vitro de monocitos humanos con estrógenos ha
demostrado que regula la IL-1B y al TNF-a (34).

Hay evidencias experimentales y clínicas de que la suplementación de estrógenos en la

menopausia parece tener un efecto protector sobre la severidad de enfermedad periodontal
y el periodoncio y por lo tanto efecto beneficioso en la retención dental (35,36). Grossi (37)
del Departamento de Biología Oral y el Centro de Investigación de Enfermedad Periodontal
de la Escuela de Odontología de la Universidad del Estado de Nueva York en Búfalo,
demostró que la pérdida de fijación del diente al hueso fue 2 veces mayor en las que no
recibieron ETR que en su contraparte medicada y, tres veces más que las
premenopáusicas; mientras que los porcentajes de dientes flojos fueron 18,6% para las no
usuarias de ETR, 11,6% para las usuarias y 6,3% para las premenopáusicas. Cuando se
midió comparativamente la pérdida del hueso alveolar hubo el doble de pérdida de hueso
en las no ETR y cuatro veces más que las premenopáusicas.

PIEL Y COLÁGENO
 La piel y el endotelio vascular son reconocidos como los órganos más extendidos del
cuerpo; se conoce que cumplen funciones metabólicas muy definidas; por ejemplo se sabe
del control de la pigmentación cutánea por la hormona estimulante de los melanocitos o de
los efectos estimulantes de los andrógenos sobre las glándulas sebáceas y algunos folículos
pilosos del llamado "vello sexual". La piel comprende una gran variedad de células: las del
epitelio queratinizante, las fabricantes de grasa, las pigmentarias y las del tejido conectivo
(fibroblastos, mastocitos e histiocitos) productoras de la base de sustentación. Además
existen fibrillas elásticas y de colágeno y una sustancia amorfa intercelular de soporte que
corresponde a glucosaminoglicanos, conocidos también como mucosacáridos o
proteoglicanos, que son responsables de la turgencia de la piel, que permiten la rápida
difusión del agua. Los componentes extracelulares son sintetizados por los fibroblastos que
forman una red intrincada de sustancias semilíquidas mezcladas con densas fibras para
constituir tejidos elásticos, resistentes a la compresión y son responsables de la tensión
dérmica. En la epidermis se encuentran los queratinocitos, melanocitos y las células de
Langerhan; en la dermis, además de estos elementos hay vasos linfáticos y sanguíneos que
se proyectan hacia la epidermis y son los responsables del sonrojo durante los calorones.
Tanto en el músculo liso como en la epidermis, y en los fibroblastos de la dermis hay
receptores para estrógenos y andrógenos (38) especialmente en la piel de la cara, mamas
y muslos y con el envejecimiento tiende a adelgazarse, perdiendo su elasticidad con
tendencia a arrugarse (39).

También se conoce de los efectos que sobre la piel produce el exceso o defecto de
algunas sustancias de acción endocrina; es clásica la descripción de los cambios cutáneos
que ocurren como consecuencia de la enfermedad de Cushing o la de Addison.

Ahora se conocen los efectos que estas sustancias tienen sobre el adiposito, hoy
considerado como una verdadera glándula o los del endotelio como productor de sustancias
con acción hormonal, o de las repercusiones que sobre él tienen diferentes hormonas:
estrógenos y progesterona entre ellas.

Con relación a los estrógenos, desde hace mucho tiempo se sabe que cuando se
encuentran en exceso pueden aparecer angiomas faciales sobre el tronco y extremidades
superiores y aparecen eritemas palmares muy visibles durante el embarazo, enfermedades
hepáticas o ingestión de estrógenos (40). Estudios bioquímicos han demostrado que la piel,
en especial la epidermis, es capaz de metabolizar carbohidratos por vías similares a
cualquier otro tejido, y que además existen procesos oxidativos y glicólisis anaeróbica.
Utiliza piruvatos, acetatos, algunos aminoácidos y glucosa como sustrato para sintetizar
lípidos y ácidos grasos (40).

Las hormonas sexuales juegan un papel importante en la aparición y desarrollo de los

caracteres sexuales secundarios, actúan sobre la actividad de las glándulas sebáceas y el
crecimiento del vello. La piel es capaz de activar e inactivar la acción de los esteroides
sexuales. Las glándulas productoras de sebo (secreción de las glándulas sebáceas que
proporciona lubricación natural a la piel) son muy sensibles a pequeñas cantidades de
andrógenos, antes de la pubertad son pequeñas y producen poca secreción, pero en las
fases iniciales de la pubertad se alargan y la producción sebácea se incrementa a un grado
tal que es frecuente la aparición de acné a estas edades, en ambos sexos. En la
ooforectomía bilateral o durante la menopausia hay una disminución de la secreción de
sebo a pesar de la producción suprarrenal de dehidroepiandrosterona; lo mismo ocurre con
la administración de estrógenos a hombres y mujeres a altas dosis, ya que disminuyen el
tiempo de recambio de las células que lo producen. Aumento del sebo se producen en los
cuadros clínicos que como el síndrome de ovarios poliquístico cursan con
hiperandrogenismo (40).
 Los estrógenos y posiblemente la progesterona estimulan el crecimiento del vello,
iniciando la fase de anagen que es aquella en la cual hay formación y crecimiento activo del
folículo piloso. En el período posmenopáusico, coincidiendo con el descenso de los
estrógenos plasmáticos, se produce disminución de la grasa subcutánea de la región vulvar
que puede causar atrofia y kraurosis con prurito; con la disminución de la grasa subcutánea
los labios mayores se aplanan y reducen su tamaño, el vello púbico se adelgaza y aparecen
las distrofias vulvares (41). Ocurre además atrofia de la mucosa vaginal con pérdida de los
pliegues o rugosidades y disminución de la cantidad de moco cervical que ocasiona
dispareunia, la que responde a la administración local o sistémica de estrógenos (42).
Durante la transición a la menopausia es común la aparición de canas y la perdida del
cabello, la distribución de la grasa corporal se afecta, las mamas se hacen flácidas, la grasa
abdominal se distribuye en forma de "pelotas o rollos" modelando un aspecto poco estético
(43).

En ocasiones se presenta el llamado acné posmenopáusico que consiste en pápulas y

pústulas de pequeño tamaño y algunos comedones cerrados de baja severidad; aparece
con más frecuencia en las mujeres que lo presentaron durante la adolescencia y en la raza
negra. Se ha utilizado la vitamina A ácida en forma de cremas con buenos resultados (44).

El daño de la piel durante el envejecimiento está programado y determinado en primer

termino por la genética, acelerado por la menopausia (45) y, en segundo lugar por factores
externos entre los cuales los rayos solares son los esenciales y donde intervienen además
la alimentación, cambios emocionales y hábito tabáquico. Estos eventos ocurren sobretodo
en la dermis, que es el epitelio de sostén.

Como resultado de la acción estrogénica la síntesis de ácido hialurónico se incrementa, lo

que permite aumento del contenido hídrico de la piel; durante el déficit estrogénico las
mujeres se quejan de adelgazamiento, sequedad y descamación, lesiones con leves
traumatismos; se presenta caída del cabello y las uñas se tornan muy frágiles, se
adelgazan y se rompen con facilidad o pueden crecer exageradamente. Esto último lo
hemos observado con mayor frecuencia en las uñas de los pies que adquieren un aspecto
de "pico de loro". Ocurre también intolerancia al frío. (41, 46,47).

En los primeros 5 años después de la menopausia se pierde aproximadamente el 30% del

tejido colágeno de la piel (48). Esta disminución parece similar a la que ocurre en el tejido
óseo ya que puede ser prevenido, mas no detenido con la terapia sustitutiva de estrógenos
(49,50). Las arrugas son inevitables y así deben aceptarlo las mujeres que envejecen. El
estrógeno oral, local o por inyecciones no tienen efecto sobre las arrugas que ya existen;
no obstante los estrógenos inyectables o administrados por vía oral, pueden reducir la
rapidez con que se desarrollan (51). Las queratosis seniles y actínicas representan cambios
asociados al paso de los años y a daño solar.

Los cambios anatómicos del ovario que envejece están relacionados a engrosamiento de
íntima de las arteriolas, con disminución o ausencia de los folículos de la corteza ovárica y
un incremento de la porción estromal, que trae como consecuencia disminución de la
producción de estrógenos y un relativo incremento de los andrógenos y no es raro observar
la presencia de vello facial, cambios en la voz hacia el tono grave y en algunas mujeres un
inusual aumento de la libido que puede traer como consecuencia promiscuidad o la
búsqueda de relaciones sexuales extramatrimoniales, aunque por lo general con las
pruebas con que se cuentan sugieren que la satisfacción sexual no disminuye en la
menopáusica con el paso del tiempo (52,53).

Las manifestaciones cutáneas del déficit estrogénico pueden ser prevenidas con la
administración de estrógenos, aun cuando no puede ser considera como la terapia ideal.
Produce mejoría del brillo y del color del cabello, de la turgencia e hidratación del cutis,
mayor actividad de los folículos pilosos y glándulas sebáceas y sudoríparas, crecimiento de
las uñas, recuperación del color rosado en la cara. Se ha descrito desaparición parcial de
las arrugas con estrógenos transdérmicos y hasta mejoría en la distribución de la grasa
corporal en las mujeres bajo terapia hormonal (TH) (54,55).

En hombres y mujeres que envejecen existe disminución de la fuerza y masa muscular

(56) y según algunas publicaciones parece que se retrasa en las mujeres que son
sometidas a terapia estrogénica, y contribuye con los efectos protectores de la pérdida ósea
y de la apariencia física (57).

Mucho se habla en referencia al uso de la píldora anticonceptiva combinada con

estrógenos para la salud y el cuidado de la piel; a este respecto el Dr. Kitsner (51) apunta:
"Ningún efecto de la píldora ha recibido tanta publicidad como su presunta capacidad para
crear un cutis hermoso. La píldora, particularmente su contenido de estrógeno, ha sido
motivo de bombo respecto a que es capaz de prevenir y aún disipar arrugas y, por lo tanto,
mantener la piel de la mujer "siempre femenina"... y luego sentencia: " Tanto la industria
cosmética como algunos médicos ya sea por un concepto erróneo o por codicia, se han
enriquecido, infortunadamente, engañando a mujeres haciéndolas creer que una píldora de
estrógeno-progestina es un camino rápido e indicado hacia la juventud y la belleza".

SUEÑO

Es una queja común de la edad avanzada la presencia de trastornos en el inicio y la

finalización del sueño, del despertar y de la reducción del número de horas del mismo. Esta
sintomatología coincide con los vaporones que ocurren más frecuentemente por las noches
y ha sido sugerido como el causante de ello. Esta sintomatología vasomotora trae como
consecuencia en las mujeres que trabajan durante el día, la pérdida de su habilidad para la
eficiencia y efectividad en sus quehaceres. Poco se sabe de la causa de estas molestias que
no pueden ser explicados por completo como consecuencia de las oleadas de calor.

Algunos autores señalan que los estrógenos y la progesterona poseen efectos sobre las
catecolaminas del sistema nervioso central, actúan sobre receptores de estrógenos
hipotalámicos, del área preóptica o del hipocampo que están involucrados en la fisiología de
los vaporones. (58,59). Desde hace mucho tiempo se conoce de los efectos hipnóticos y
"depresores" de la progesterona en el sistema nervioso central y se ha reportado
somnolencia o modorra durante su administración (60), de tal manera que algunos médicos
han sugerido que los progestágenos contenidos en los anticonceptivos orales combinados
pueden ser soporíferos o sea inductores del sueño (51). La progesterona, administrada en
altas dosis a animales puede realmente inducir sueño hasta el punto de que han podido
realizarse intervenciones quirúrgicas con su administración (51). No existe duda de que la
ETR o TH liberan a la mujer en transición a la menopausia de los síntomas vasomotores que
causan insomnio; pero muy poca atención se le ha dado a los efectos de esta terapia sobre
la calidad del sueño. Polo- Kantola y col. (61) en una región de Finlandia, realizaron una
investigación muy bien diseñada en un grupo de 62 mujeres posmenopáusica con
trastornos del sueño, logrando analizar algunas de estas alteraciones y los efectos de la
administración transcutánea de estrógenos. Estos autores utilizaron polisomnografía para la
medición de las fases de sueño y del despertar, electroencefalogramas,
electrooculogramas, electromiogramas mandibulares, electrocardiogramas y un pequeño
dispositivo que corresponde a un sensor de movimientos, no invasivo, en el que no se
utilizan electrodos corporales, y que es muy utilizado en los países escandinavos para
estudios de la apnea del sueño, obstrucción parcial de vías aéreas superiores y
movimientos de las caderas en la cama, y que evalúa los movimientos respiratorios y
corporales, así como los latidos cardíacos (62).
 La apnea del sueño es poco común en la mujer premenopáusica, pero se ha establecido
un incremento en la menopáusica relacionado con las hormonas (63); sin embargo en el
estudio realizado por Cistulli y col. (64) no pudo demostrarse efectos beneficiosos
significantes con relación a la apnea obstructiva del sueño y el uso de TH.

SÍNTOMAS UROGENITALES

Los mecanismos de continencia urinaria son bastante complejos; se necesita que exista
integridad estructural y correlaciones anatómicas normales, sin embargo, el requisito
esencial es que la presión uretral exceda la presión de la vejiga en todo momento, excepto
durante la micción. Todos los elementos anatómicos que son válidos para que ocurra el
cierre uretral están bajo la influencia de los estrógenos.

No hay duda de que los estrógenos influyen en la síntesis del colágeno tipo 1 del tejido
conectivo del sistema urogenital bajo; el que rodea la vagina, la uretra y el cuello de la
vejiga urinaria. También es cierto que la maduración del epitelio vaginal es como
consecuencia del efecto estrogénico, de forma tal que los estrógenos intervienen en el
"trofismo" vaginal, vesico-uretral y en menor grado del epitelio vulvar; sin embargo
durante el envejecimiento la vulva también pierde la mayor parte de su colágeno,
adiposidad y capacidad para retener agua, por lo cual se aplana y se adelgaza. Durante el
período reproductivo los estrógenos estimulan los receptores del músculo liso arteriolar
produciendo vasodilatación y acciones sinérgicas con prostaciclina, catecolaminas, péptido
intestinal e histamina que son vasoactivos (65). El trígono, la uretra y la vagina son
derivados embriológicamente del seno urogenital y poseen las más altas concentraciones
de receptores para los estrógenos. Los tejidos vaginales, incluyendo el músculo liso
expresan principalmente receptores estrogénicos del tipo alfa -ER a- (66). Por otro lado se
ha señalado el efecto que tienen para suplementar óxido nítrico a la musculatura pélvico-
vaginal y de esta manera favorecer el aporte sanguíneo al sistema urogenital (67). En las
etapas que siguen a la menopausia se establece una disminución del flujo sanguíneo hacia
el tracto urogenital bajo que explica los cambios hacia la atrofia y que trae como
consecuencia una disminución en la cantidad de células superficiales e intermedias del
estrato escamoso-estratificado e incremento de las células basales y parabasales, que lo
adelgazan, disminuye la producción de bacilos de Doderlein, aumenta el pH vaginal,
aumenta la sequedad por disminución de las secreciones de las glándulas accesorias a la
vagina causando prurito, escozor, dispareunia. La vagina se acorta y adelgaza, las paredes
se hacen menos elásticas y pálidas, desaparecen los pliegues y el meato uretral que estaba
orientado a 180 ° desde la sínfisis púbica, cambia su abertura a un eje de 90 °, colocando
el orificio uretral más cerca del introito. A menudo estos cambios se asocian a prolapsos del
útero, cistocele o rectocele, mientras tanto, se van sucediendo cambios similares en la
vejiga urinaria, dificultándose el cierre del orificio uretral a nivel del trígono, con hipertrofia
y trabeculaciones del músculo detrusor y, al disminuir los glucosaminoglicanos del tejido de
sostén, aumenta el riesgo de infecciones locales, se produce una disminución de la
sensibilidad de la musculatura a la estimulación adrenérgica y pueden presentarse
petequias, telangiectasias, equimosis, fisuras, ulceración, granulación, craurosis o
liquenificación (47, 68)

Las cremas vaginales que contienen estrógenos han sido utilizadas para tratar la atrofia
debida a déficit estrogénico ya que se consiguen altas concentraciones locales. Las hay de
diferentes preparaciones y se utilizan hasta que hayan revertidos los síntomas atróficos lo
que ocurre 3 ó 4 meses después; aconsejamos una crema de estrógenos conjugados
vaginales de 1-2 g cada día por tres semanas con una de descanso. Se han utilizado anillos
y óvulos vaginales liberadores de estrógenos (69,70).

Estos cambios propios del envejecimiento, junto con el déficit proteico, la multiparidad
joven y la inadecuada asistencia de los partos son los que clásicamente se han asociado a
la pérdida del soporte pélvico y a la aparición de las relajaciones pélvicas, prolapsos
genitales e incontinencia vesical a la orina.

Entre los cambios urológicos que se suceden como consecuencia del hipoestrogenismo se
mencionan las infecciones recurrentes, disuria, polaquiuria, nicturia, urgencia miccional,
incontinencia urinaria de esfuerzo, y el llamado síndrome uretral. Puede decirse que
después de 5 a 8 años de menopausia, más de la mitad de las mujeres se quejarán de
síntoma urogenitales.

La incontinencia urinaria ha sido definida por la Sociedad Internacional de Continencia

Urinaria como una condición en la cual se pierde involuntariamente la orina cuando se está
consciente y que provoca un problema higiénico y social (71). Se ha estimado que ocurre
en el 30% de las mujeres menopáusicas, el 12% presentando incontinencia por estrés, 8%
por urgencia y el 10% incontinencia mixta por urgencia y estrés (72). Samsioe y col. (73),
en cambio encontraron 24% de incontinencia genuina, 49% por urgencia y 27% mixtas.
Cuando se afectan los medios de sostén y fijación de los órganos pélvicos como
consecuencia de la falta de estrógenos, se pierde el soporte del tejido conectivo vaginal y
vesical con separación de la unión uretrovesical y su ángulo posterior, disminuye la
resistencia y la presión uretral debido a la atrofia del urotelio y cualquier aumento brusco
de la presión abdominal favorecería la salida involuntaria de la orina. Podemos inferir que la
incontinencia genuina de orina en la mujer posmenopáusica es de carácter complejo: no
siempre se evidencia que los cambios urinarios sean resultado de la deficiencia de
estrógenos y hasta cuando se le pueden atribuir al envejecimiento y, en consecuencia, a
veces es poco lo que se gana con el tratamiento estrogénico en las mujeres que aún
conservan función ovárica o las que presentan anormalidades anatómicas que sería mucho
mejor la corrección quirúrgica. En la etiología de la incontinencia urinaria se han atribuido
otros factores, incluyendo mala nutrición, inadecuada asistencia obstétrica, aumentos
bruscos de la presión abdominal (tos, estornudos, correr o levantar objetos pesados) y la
pérdida del trofismo urogenital como consecuencia del envejecimiento.

Es controversial si el uso de estrógenos en la menopausia puede mejorar o curar el

"estrés de incontinencia urinaria" por efecto directo sobre la mucosa uretral; aunque se ha
argumentado que no lo afecta, consideran que la mejoría del tono con estrógenos es sólo
un mito (11,13). Samsioe y col. (73) reportaron mejoría de la incontinencia por urgencia y
mixta con el uso de estriol; pero no encontraron diferencias con el placebo en la
incontinencia por estrés. Se ha descrito mejoría con el uso de estrógenos y el agonista alfa-
adrenérgico fenilpropanolamina tanto en los síntomas de urgencia, frecuencia y nicturia
como en la verdadera o genuina incontinencia urinaria (74,75, 76). En un metanálisis
reportado por Fantl y col. en 1992 (77), se encontró que el 64% de las pacientes con
incontinencia urinaria de estrés, mejoraban con la terapia hormonal.

En resumen, debe establecerse el diagnóstico correcto mediante el examen médico y las

pruebas urodinámicas, ya que el tratamiento específico dependerá de la causa. Se puede
establecer que la terapia estrogénica puede aumentar la resistencia uretral, mejorar el
umbral sensorial de la vejiga, aumentar la sensibilidad de los receptores a del músculo liso
uretral y a través de estos mecanismos mejorar los síntomas de urgencia, incontinencia por
urgencia, frecuencia, nicturia o disuria, pero que por sí sola no soluciona la incontinencia
por estrés.

EFECTOS VISUALES

El inicio de la menopausia puede estar asociada con un número de síntomas oculares:

deterioro de la agudeza visual y sequedad son los más prevalentes. Otros, como la
aparición de cataratas, degeneración de la mácula, aumento de la presión intraocular y
glaucoma, oclusión de las venas retinianas y la presencia de orificios o agujeros maculares
también se han asociado al déficit estrogénico; estos síntomas oculares aparecen
aproximadamente en el 35% de las mujeres (78). En el estudio de Metka y col. (78) que
incluyó a 1287 mujeres menopáusicas, 430 presentaron problemas con sus ojos y
aparecieron 19 tipos diferentes de síntomas oculares. Noventa y ocho de las pacientes que
fueron a evaluación oftalmológica recibieron TH cíclica por 3 meses y al final del período la
mayoría se encontró libre de síntomas, aumentó el contenido de lágrimas y hubo mejoría
de la agudeza visual, la convergencia ocular y la fusión de las imágenes también
mejoraron.

Como se comentó, la sequedad de los ojos es una de las quejas más comunes por lo cual
la mujer climatérica acude al especialista: la queratoconjuntivitis seca –"ojo seco"–
(Queratoconjuntivitis Sicca) se presenta en el 35% de ellas (44). Se trata de una afección
que está relacionada con la disminución en la cantidad de las lágrimas producidas; aunque
en muchas oportunidades las pacientes presentan lagrimeo abundante presumiéndose que
es la calidad de la lágrima y no la cantidad la que interviene en el padecimiento.
Recientemente se han identificado 2 mediadores inflamatorios que podrían estar
relacionados a la etiología: la enzima degradadora de la matriz (MMP-9) y la citoquina
proinflamatoria IL-1, con aumento en la actividad de la primera en la película lagrimal de
los ojos secos (79). Los síntomas son muy molestos y se presentan más que todo en la
mañana al despertar, en la que el ojo "se pega al párpado", se hace difícil y muy dolorosos
abrirlos, con sensación de cuerpo extraño tipo arenilla y enrojecimiento de los ojos.

Aunque hasta 1995 no se había demostrado receptores de estrógenos o de progesterona

en la conjuntiva humana, existen algunas evidencias que sugieren que las glándulas
lagrimales y los tejidos superficiales del ojo son sensibles a los cambios en el nivel de
estrógenos circulante. La ooforectomía en conejas produce cambios histológicos en los
tejidos glandulares y en las conjuntivas oculares; se encontraron variaciones cíclicas en la
maduración del epitelio conjuntival paralelamente a los del ciclo menstrual en
premenopáusicas (80) la terapia restitutiva estrogénica mejora la producción de lágrimas
en la hipoestrogénica (78).

A medida que se aproxima la vejez es común la aparición de opacidades del cristalino

(cataratas) y es más frecuente en mujeres que en hombres de la misma edad; estos datos
se confirmaron en el estudio de ojos "Beaver Dam Study Eyes" en el cual se analizaron
4926 mujeres de 43 a 84 años. Las que tuvieron menarca más temprana tenían menos
esclerosis nuclear y las que llegaron a la menopausia más tardíamente tuvieron menos
opacidades corticales. Los hallazgos de este estudio sugieren un efecto protector de la ETR
para las cataratas y una disminución de la severidad de la afección: a mayor duración de la
terapia, menos severidad: 20 años de uso, 65% menos de riesgo (81). Otro estudio en el
que se trató de conocer si había relación entre el uso de estrógenos y la aparición de
cataratas corticales, nucleares o subcapsulares posteriores fue el de la Montaña Azul de
Australia (82); allí hubo resultados variables; no se encontró relación entre estrógenos y
cataratas; pero en las usuarias actuales de 65 años y más, la razón de probabilidades fue
0,4 y las que tenían menopausia no quirúrgica que estaban bajo TH tuvieron probabilidad
de cataratas subcapsulares posteriores, de 2,1.

La autofluorescencia de la córnea y el cristalino: un fenómeno que reduce la transmisión

de la luz a la retina y que se produce por acumulación de sustancias fluorescentes
fuertemente asociado a la cataratogénesis y envejecimiento del cristalino, fue medida en
19 mujeres posmenopáusicas quienes usaron TH por más de 4 años y en 20 que no la
usaron. La autofluorescencia del cristalino fue significativamente más baja y la transmisión
más alta en las medicadas, lo cual sugiere un efecto protector de los estrógenos en la
transmisión luminosa del cristalino (83) La aparición de glaucoma se ha relacionado a
aumento de la presión intraocular, pero aparece en 16,6% de personas con presión normal
(84). Aproximadamente de un 0,4 % a un 1,6% de las mujeres de más de 40 años tienen
alguna afección visual relacionada al glaucoma (44) Un estudio de 284 casos de glaucoma
de ángulo agudo mostró un riesgo de 2,47 en las usuarias de estrógenos exógenos cuando
se comparó a 625 controles (85); aunque se ha establecido disminución de la presión
intraocular con ETR/TH (86). El glutamato se ha incriminado recientemente como factor de
la génesis de glaucoma, este neurotransmisor estimula la muerte celular de neuronas
cuando se produce en exceso. Los estrógenos parecen tener un efecto protector sobre la
toxicidad del glutamato (87,88). Una de las causas principales de pérdida de la visión en la
edad madura es la oclusión de la vena central de la retina (OVCR). La diabetes, la
hipertensión arterial y el glaucoma se asocian con frecuencia a esta afección. Hay estudios
contradictorios en su aparición. Dodson y col. (89), después de analizar los factores
predisponentes encontraron que de 99 enfermas de OVCR, 4 eran usuarias de
anticonceptivos y 3 bajo ETR, mientras que no hubo en 40 pacientes controles. Sin
embargo el Grupo de Estudio Multicéntrico de Casos-Controles de Enfermedades de los
Ojos que analizó 258 pacientes con OVCR y 1142 controles, mostró una disminución
estadísticamente significativa en las usuarias de ETR, actuales o pasadas (90). Otro
estudio, el de Kirwan y col. (91), no aportó datos estadísticamente significativos.

Otro aspecto relacionado con los estrógenos en el ámbito de los órganos de la visión es lo
que se conoce como "orificios o agujeros idiopáticos de la mácula", una condición más
frecuente en mujeres que en hombres, asociada a hipertensión arterial y enfermedades
cardiovasculares, y que algunos lo relacionan al uso de estrógenos (92,93), otro no (94) y
hay quienes reportan disminución significativa de su aparición en posmenopáusicas que han
usado TH (95). Otra afección que causa más del 60% de ceguera legal en los Estados
Unidos de Norteamérica es la degeneración de la mácula relacionada con la edad, que
aparece en el 35% de la población de 75 años o más y también es más frecuente en
mujeres de raza blanca que en hombres de la misma edad. En un estudio realizado en
Rotterdan, en las mujeres que presentaron más tempranamente su menopausia, el riesgo
de su aparición fue de 90%, muy alto comparado con las que presentaron la menopausia
tardíamente (96). Las fases tardías u oxidativas de la degeneración macular son las que
conducen con mayor frecuencia a la ceguera (97). Su causa es desconocida, no hay
tratamiento médico y el quirúrgico es a menudo inefectivo.

Algunos estudios sugieren que la administración de estrógenos puede reducir el riesgo de

aparición de la degeneración de la mácula relacionada con la edad (98), otros encontraron
una reducción poco significativa en etapas tempranas y tardías de la enfermedad (99)

Durante la época de los años 50 se inició la era de desarrollo de los compuestos con
actividad antiestrogénica con el uso del MER 25 (100), que es un derivado estructural del
triparanol (MER 29) utilizado para disminuir los niveles plasmáticos de colesterol. Esta
droga se utilizó hasta el año 1962 porque produce acumulación de desmosterol, que causa
cataratas (101). La mayoría de esos compuestos incluyendo clomifeno, trioxifeno,
toremifeno, idoxifeno, raloxifeno y tamoxifeno se han utilizado en ginecología como
inductores de la ovulación, antitumorales mamarios o para la prevención de osteoporosis.
El uso prolongado de estos compuestos puede ocasionar opacidad del cristalino en mayor o
menor grado (102,103,104), que pudiera estar relacionado además a su efecto
antiestrogénico y, si tal relación es cierta, puede inferirse que también existe una
correspondencia entre las concentraciones plasmáticas de estrógenos y la función visual. El
tamoxifeno, de amplio y prolongado uso para tratamiento del cáncer avanzado de mama
y/o para su prevención, a dosis habituales de 10-20 mg/día (o aún más bajas), puede
producir cambios corneales, cataratas y retinopatía (105,106). Esta droga ha sido asociada
a otros trastornos oculares como disminución de la agudeza visual, edema de la mácula
bilateral, aparición de puntos blanco-amarillentos en la fovea y el área paramacular, y
opacidades corneales, por lo tanto debe realizarse el seguimiento continuo de las pacientes
a fin de evitar daños irreparables en la visión (107). Existen ciertas afecciones que se
asocian con el uso de los estrógenos (Cuadro 3) y que se describen a continuación:
 ARTRITIS REUMATOIDEA, ARTROSIS Y ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

El rápido desarrollo de la inmunología molecular ha permitido la identificación de acciones

pleiotrópicas de las citoquinas que tienen un papel activo en la reproducción al punto de la
aparición de una gran ciencia: la neuroinmunoendocrinología de la reproducción (108). La
castración de conejos machos trae como consecuencia un aumento en el tamaño del timo
y, en el humano, la pubertad desencadena apoptosis de los timocitos e involución del
órgano, y aparición de dimorfismo sexual en la respuesta inmune. A medida que se llega a
la menopausia disminuye la maduración de las células T, es menor la respuesta a estímulos
extraños y más aún a los autoantígenos. Los valores de citoquinas inflamatorias del tipo IL-
1, aumentan con la menopausia de tal forma que, algunas enfermedades incluyendo la
artritis, pueden estar influidas por tales cambios. El uso de estrógenos puede reducir la
producción aumentada de IL-1 y aumentar ligeramente la concentración de cortisol, esto
último puede causar inmunosupresión de las células T y de esta manera mejorar
sustancialmente a una enferma con artritis reumatoidea (13,109); por otro lado, la
insuficiencia ovárica prematura se ha asociado a artritis reumatoidea (110).

El efecto que los estrógenos puedan tener sobre la artritis reumatoidea permanece
controversial; los estudios europeos muestran protección, mientras que los
norteamericanos no y algunos sostienen que pueden modificar el curso de la enfermedad al
inhibir la progresión a formas severas; pero no hay evidencias de que la estrogenoterapia
agrave la enfermedad (63). La osteoartrosis se presenta más en mujeres que en hombres y
se incrementa dramáticamente durante la menopausia, se reportan casos de osteoartrosis
de la mano posmenopáusica (111) y las que toman TH tienen menor prevalencia de esta
enfermedad que las que no toman estrógenos (112) Existen datos indicativos de que la
disminución de los niveles de estrógenos endógenos juegan un papel en el desarrollo de
osteoartritis en las mujeres de mediana edad y en las que padecen de espondilitis
anquilosante activa; y se ha demostrado que la TH ha sido muy efectiva en esta última,
mejora la artritis periférica y todas las variables clínicas de la espondilitis anquilosante
(44); aunque se han encontrado niveles elevados de estradiol en líquido sinovial asociado a
artritis de la rodilla. El estudio Framingham sobre la osteoartritis en 1990 (114) mostró
efecto protector de la TH; pero estudios epidemiológicos posteriores no lo corroboraron
(115).

LUPUS ERITEMATOSO DISEMINADO (LED)

 Speroff y col. (63) consideran que el uso de anticonceptivos orales que contienen
estrógenos están contraindicados en pacientes con LED que presenten enfermedad
vascular, porque pueden exacerbar las manifestaciones clínicas, y sugiere el uso de píldoras
que sólo contengan agentes progestacionales; sin embargo, Petri y col., citados por el
mismo autor (63), consideran la posibilidad de utilizar los anticonceptivos de bajo contenido
estrogénico en las que tienen enfermedad inactiva o estable, sin daño renal o altas
concentraciones de anticuerpos antifosfolípidos. En conclusión, aunque el uso de estrógenos
puede beneficiar a pacientes con artritis reumatoidea, las portadoras de lupus pueden
empeorar (13,69,116,117).

OTOSCLEROSIS

Se ha descrito que con el envejecimiento ocurre desmineralización de la cápsula coclear

coincidiendo con la osteoporosis (63) y quienes tienen menos masa ósea en el cuello del
fémur corren más riesgo de pérdida de la audición (118). Los estrógenos al prevenir la
osteoporosis pudiese también prevenir las sorderas relacionadas a la edad, actuando sobre
la cápsula coclear. Independientemente de esto, se sabe que el embarazo hace progresar
rápidamente la fijación de la base del estribo causando otosclerosis en las mujeres
predispuestas.

La otosclerosis es una enfermedad del hueso de la cápsula ótica y la causa más

importante de sordera progresiva del adulto con membrana timpánica normal; relacionada
al consumo de anticonceptivos orales que contienen estrógenos, de manera análoga a lo
que sucede durante la gestación, presumiéndose que ocurra progresión de los focos
escleróticos, produciéndose hueso neoformado e inmaduro, que se dispone de forma
irregular, entremezclado con numerosos canales vasculares agrandados, causando
anquilosis de la base del estribo (119).

RIESGOS DE CÁNCER

Tradicionalmente se ha dicho que los estrógenos ejercen efectos proliferativos sobre casi
todos los tejidos, particularmente los del sistema urogenital; tal asociación se ha querido
establecer por que los hidrocarburos halogenados como los que se usan en las industrias de
anilina y fábrica de pinturas que tienen efectos cancerígenos poseen dentro de sus fórmulas
el núcleo del ciclopentanoperhidrofenantreno que es común para compuestos como los
estrógenos naturales que pertenecen al grupo de los esteroides y derivan del hidrocarburo
estrano (120), asociación similar que se le atribuye a algunos compuestos del humo del
cigarrillo. La aparición de publicaciones en revistas no médicas de los beneficios del uso de
estrógenos para evitar el envejecimiento en los años 70 y que trajo como consecuencia un
indiscriminado uso de estas hormonas con el incremento paralelo de la aparición de cáncer
de mamas y de endometrio ha permitido la realización de estudios para evaluar tales
riesgos, tanto del uso de estrógenos solo o en combinaciones farmacológicas. Por ello,
existe abundante bibliografía médica en relación al uso de estrógenos y el riesgo de cáncer
de mama y de endometrio, proliferación endometrial hacia la hiperplasia y aparición de
pólipos uterinos.

Pocas drogas han sido estudiadas con tanta vehemencia tratando de encontrar una
asociación o potencialidad de aumentar o producir riesgo para cánceres como lo han sido
los anticonceptivos orales combinados estroprogestágenos y han llamado la atención de los
investigadores por juzgar que estos fármacos no son considerados "medicamentos" por que
se utilizan en mujeres "sanas".

La asociación del uso de estrógenos con carcinomas cervicales no ha sido extensamente

estudiada y existe poca posibilidad de que la terapia de restitución durante la menopausia y
como anticoncepción hormonal, empeore la condición (63). Algunas publicaciones
consideran que su uso por más de un año incrementa el riesgo de cáncer in situ, lo mismo
suele acontecer con los tumores del cuello uterino en etapas invasores cuando su uso se
prolonga por más de 5 años (121).

El cáncer endocervical uterino está incrementando su aparición si se compara con el

escamoso cervical, y en los países desarrollados alcanza la frecuencia de un 10% del total
de los invasores, probablemente por el tratamiento precoz y preventivo de las lesiones
preinvasoras del exocérvix. Lo que poco se ha dicho es que parece existir aumento de
riesgo de 1.6 del adenocarcinoma cervical con el uso de píldoras contraceptivas que
contienen estrógenos. Un estudio de casos- control realizado en la ciudad de Los Ángeles
en California en 1994 llamó la atención sobre el particular y fue corroborado en un análisis
publicado en la Revista Americana de Epidemiología en 1996 y que abarcó a 10 hospitales
de 12 países (122) y elementos contradictorios en las publicaciones científicas cuando han
tratado de relacionar la aparición de cáncer de ovarios con el uso de estrógenos durante la
menopausia; algunos metaanálisis y estudios de cohortes prospectivos han dado como
resultado que existe aumento de riesgo de morir con el uso prolongado de estrógenos
(123,124); otros no han encontrado tal alianza (125,126); otros han encontrado riesgo
reducido (127,128,129); pero como no hay uniformidad en los hallazgos, no es posible
sostener tal asociación (63,122).

Vale la pena comentar sobre la llamada "teoría de la ovulación incesante" (127,130) que
ha tratado de explicar el mecanismo de carcinogénesis ovárica argumentando que la
ruptura folicular en repetidos ciclos ovulatorios, sin periodos de descanso que proporciona
los embarazos induce traumatismo y reparación inadecuada del sitio de la ovulación, los
cuales sucesivos ataques de apoptosis y regeneración del epitelio superficial del ovario
incitan a inestabilidad genética que predispone a la formación de tumores. En las vacas se
ha comprobado que en el sitio de la ovulación se produce daño oxidativo del DNA,
expresión de p53 y apoptosis en las células superficiales de sus ovarios. Al mismo tiempo
existe "sobreexpresión" de sistemas antiapoptóticos como el Bcl-2 y de la enzima
polimerasa-beta en las márgenes del folículo roto (131).

Después de la exfoliación de las células en la zona más elevada del folículo ovulatorio se
inicia la replicación celular en las márgenes y la migración al sitio de la cicatrización (132).
La sobrevivencia y posterior expansión de clonación de células del epitelio superficial con
daño genómico no reparador y exaltación de la sobrevida puede representar un factor de
riesgo para carcinogénesis ovárica. Además en cada ciclo ovulatorio se aumenta el número
de células alteradas genéticamente que se acumulan en el sitio de ruptura folicular.
Estudios en ovejas y en humanos han mostrado potencial tumorogénico en efusiones
recogidas de células de la superficie ovárica que poseen expresión anormal de p53 que
como se sabe juega un papel en la regulación del DNA induciendo daño y apoptosis (133).

Esta teoría pudiese ser sostenida por sucesos biológicos como el de las gallinas ponedoras
que mueren frecuentemente de cáncer ovárico, el efecto protector de la supresión
ovulatoria durante los embarazos y períodos de lactancia, pero está en contra el hecho de
que el carcinoma de ovario aparece con frecuencia en la perimenopausia y se ha asociado a
la menopausia tardía. Existen evidencias epidemiológicas de incremento cuando se utilizan
drogas inductoras de la ovulación y en aquellas mujeres con embarazos múltiples obtenido
con estas drogas (4,135).

Los estudios realizados en Estados Unidos de Norteamérica y el Reino Unido sugieren que
en las usuarias de anticonceptivos orales los cánceres de endometrio y epitelial ovárico se
producen con la mitad de la frecuencia que entre otras mujeres (136). El estudio sobre
cáncer y hormonas esteroideas de los Centros para el Control de las Enfermedades de
EEUU (CASH) reveló que la reducción del cáncer de endometrio persiste por bastante
tiempo después de dejar de tomarlos y que la protección duraba por lo menos 15 años.
(137).

Estudios iniciales señalaron que los ACO pueden proteger de cáncer epitelial del ovario
(138,139), y el mismo estudio CASH (137) reportó que las usuarias de 11 píldoras de ACO
reducían su riesgo a un 40% y disminuía más cuando el uso se prolongaba y aún si lo
descontinuaban (138, 122).

Esto también parece ser válido para aquellas mujeres que presentan mutaciones de los
genes BRCA 1 y 2, tal como reportaron Narod SA y colaboradores en 1998 (140), quienes
analizaron un grupo de 161 pacientes con positividad para estos genes, que como se sabe
son de riesgo para cáncer de mama, y de ovarios, ellos lograron obtener disminución
significativa del riesgo de cáncer de ovarios comparándolos con los grupos controles que no
utilizaron anticonceptivos orales; aunque se le ha cuestionado la metodología del estudio.
El riesgo de este tipo de cáncer de ovarios familiar persiste, hasta 2 a 3 veces más, aunque
la mujer haya sido sometida a ooforectomía bilateral (141).

El cáncer colorectal ocupa la tercera posición entre las afecciones malignas de las mujeres
en los Estados Unidos de Norteamérica. El estudio de salud de las enfermeras reportó una
reducción del riesgo de este tipo de cáncer en las pacientes que ingieren estrógenos (63).
El efecto protector parece que se prolonga con su uso. Lo mismo pudiese acontecer para la
aparición de grandes pólipos colorectales. Se ha especulado que este efecto protector
estaría dado porque los estrógenos disminuyen los ácidos biliares con aumento en la
saturación de colesterol, que favorece la producción de cálculos y reduce la de cáncer
colónico e inclusive producen un efecto supresor sobre el crecimiento de las células de la
mucosa y de las secreciones (8,63), otra posible explicación por lo cual los estrógenos
pueden proteger del cancer de colón es porque se ha demostrado que el receptor
estrogénico en la mucosa colónica es del subtipo beta -ER b-, los cuales están en menor
proporción en los tumores colónicos de la mujer (142).

Algunos estudios observacionales han tratado de establecer que existe aumento de riesgo
de aparición de afecciones malignas de la piel en particular del melanoma maligno con la
utilización de estrógenos y de anticonceptivos hormonales. Aunque la mayoría de las
publicaciones encuentran esta asociación, no todas lo han hallado, tampoco lo revelan los
estudios suecos (63), ni el gran estudio colaborativo de que sobre Neoplasias y
Contraceptivos Hormonales realizó la Organización Mundial de la Salud en 1989 (143).

INTERACCIÓN CON OTRAS DROGAS

Hay reportes anecdóticos de que la ingesta de algunos antibióticos reducen la efectividad

de los anticonceptivos orales combinados con estrógenos y se atribuye a que algunos como
la griseofulvina y la rifampicina inducen enzimas hepáticas y otras disminuyen la circulación
enterohepática del etinilestradiol como las penicilinas y sus derivados, las tetraciclinas,
sulfonamidas, nitrofurantoína y metronidazol (122). Otras sustancias que inducen la
producción enzimática hepática pueden disminuir la efectividad de los ACO, tales como las
hidantoínas, barbitúricos, primidona, carbamazepina. Algunos medicamentos pueden ser
potenciados en sus efectos como el diazepan (Valium), el clorodiazepóxido (Librium),
antidepresores tricíclicos y las teofilinas.

Un análisis extensivo de datos publicados en 1988 no logró revelar disminución de la

efectividad de los ACO de bajas concentraciones estrogénicas ni interacción con la mayoría
de las drogas utilizadas (144).
 La ingestión de antioxidantes, como los flavonoides, que contienen naringenin y
quercetina que aparecen en altas concentraciones en las frutas cítrica, inhiben el
metabolismo de los estrógenos, aumentando su biodisponibilidad al inhibir la hidroxilación y
al citocromo P450 que es el sistema que cataliza la hidroxilación de los estrógenos,
permitiendo un exceso relativo de ellos en la circulación; de tal suerte que sería
conveniente en las usuarias de TRH que hacen dietas ricas en estos elementos, la
utilización de los estrógenos en horas nocturnas, antes de dormir (145,146).

También se ha reportado con el uso de HTR ataques agudos de porfiria, corea reversible
en pacientes con historia de corea de Sydenhan, así como incrementos de los ataques de
asma bronquial (143).

REFERENCIAS

1. Van Keep PA, Utian WH, Vermeulen A. The controversial climateric. Lancaster: MTP Press
Limited, 1982 [ Links ]

2. Furman RH. Coronary hearth disease and the menopause. En Ryan KJ, Gibson DC,
editores. Publicación N° 73-319. United States Department of Health, Education and
Welfare, 1971.p.39. [ Links ]

3. Ryan KJ. Estrogen and atherosclerosis. Clin Obstet Gynecol 1976: 19-805. [ Links ]

4. Rosenberg L, Armstrong B, Phil D, Jick H. Myochardial infarctation and estrogen therapy

use in postmenopausal women. N Engl J Med 1976; 294: 1256- [ Links ]

5. Collins P, Beale CM. The cardioprotective role of HTR: a clinical update. New York. The
Partenon Publishing Group, 1996. [ Links ]

6. Walsh BW, Paul S, Wild RA. Effects of hormone replacement therapy and raloxifene on C-
reactive protein and homocysteine in healthy postmenopausal women: a randomized,
controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 214-218. [ Links ]

7. Speroff L. The clinical significance of C-Reactive Protein. Ob/Gyn Clin Alert 2001; 17(10)
79-80. [ Links ]

8. Hulley S, Grady D, Bush T, Forberg C, Herrinton D, Riggs B, et al. Randomized trial of

estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in
postmenopausal women. JAMA 1998; 280: 605-613. [ Links ]

9. Molina R. Terapia de reemplazo hormonal para las posmenopáusicas después del ensayo
WHI. Rev Obstet Ginecol Venez 2002; 62(4): 229-233. [ Links ]

10. Swedish HABITS is cancelled. Holmberg L, Anderson H. Lancet 2004; 363: 453-
455. [ Links ]

11. Speroff L. Unpublicicized effects of postmenopausal hormone therapy. Ob/Gyn Clin Alert
1996; 13(1): 6-8 [ Links ]

12. Farcheg I. Alteraciones gastrointestinales durante el climaterio y la menopausia. En

Terán Dávila J, Febres Ballestrini F, editores. Medicina del climaterio y la menopáusia.
Caracas. Editorial Ateproca, 1999: 101-121. [ Links ]
13. Molina R, Velásquez N, Fernández G. Diagnóstico y seguimiento clínico durante el
climaterio y la menopausia. En Terán Dávila J y Febres Ballestrini F, editores. Medicina del
climaterio y la menopáusia. Caracas. Editorial Ateproca, 1999: 15-34. [ Links ]

14. Caruso S, Roccasalva L, Sapienza G, Zappalá M, Nuciforo G, Biondi S. Laringueal

cytological aspects in women with surgically induced menopause who were treated with
transdermal estrogen replacement therapy. Fertil Steril 2000; 74: 1073-79. [ Links ]

15. Abitbol J, de Brux J, Millot G, Masson MF, Mimoun OL, Pau H. Does a hormonal vocal
cord cycle exist in women? Study of vocal premenstrual syndrome in voice performers by
videostrosboscopy-glottography- and cytology on 38 women. J Voice 1989; 2: 157-
162. [ Links ]

16. Hagstad A, Janson PO. The epidemilogy of climateric symptoms. Acta Obstet Gynecol
Scand 1986; 134: 59-65. [ Links ]

17. Marin FG. Drugs and vocal function. J Voice 1988; 2: 338-344. [ Links ]

18. Harris TM. The pharmacological treatment of voice disorders. Folia Phoniatr 44; 1992:
143.

19. Ferguson BJ, Hudson WR, McCarty KS. Sex steroid receptor distribution in the human
larynx and laryngeal carcinoma. Arch Otolaringol Head Neck Surg 1987; 113: 1311-
1315. [ Links ]

20. Weinberg MA. Women and oral health. U.S. Pharmacist posted 10/07/02. [ Links ]

21. Norderyd OM, Grossi SG, Machtei EE. Periodontal status of women taking
postmenopausal estrogen supplementation. J Periodontol 1993; 64: 957-962. [ Links ]

22. Gershen JA: Geriatric dentristy and prevention: research and public policy. Adv Den Res
1991; 5: 69-73. [ Links ]

23. Department of Health and Human and Human Services: Oral Health United State
Adults: The National Survey of Oral Health in U.S employed Adults and seniors: 1985-
1986: National Findings. Bethesda, MD: Department of Health and Human Services in.
1987. NHI publication 87:-2868. [ Links ]

24. NIDR. Oral health of U. S. adults, the national survey of oral health in U.S. employed
adults and seniors: 1985-1986. NHI publication no. 87-2868, 1987. [ Links ]

25. McGowan J., Redford M: Workshop introdution. J Bone Miner Res. 1993; 8 (suppl
S449. [ Links ]

26. Kribbs PJ: Comparison of mandibular bone in normal and osteoporotic women. J
Prosthe Dent 1990; 63: 218-222. [ Links ]

27. Klemetti E, Vainio P, LassilaV. Cortical bone mineral density in the mandible and
osteoporosis status in postmenopausal women. Scand J Dent Res 1993; 101: 219-
223. [ Links ]

28. Genco RJ, Grossi SG. Is estrogen deficiency a risk factor for periodontal disease?.
Compendium of continuing education dentristy 1998; (suppl 22): S 23-29. [ Links ]
29. Pacifici R. Estrogen, cytokines and pathogenesis of postmenopausal osteoporosis. J
Bone Miner Res 1996; 11: 1043-1051. [ Links ]

30. Pacifici R. Is there a causal role for IL-1 in postmenopausal bone loss?. Calcif Tisue Int
1992; 50: 295-299. [ Links ]

31. Tatakis DN: Interleukin-1 and bone metabolism: a review. J Periodontal 1993; 64: 416-
431. [ Links ]

32. Girasole G, Jilka LR, Passeri G. 17b-Estradiol inhibits interleukyn- 6 prodution by bone
marrow-derived stromal cell and osteoblasts in vitro: a potential mechanism for the
antiosteoporotic effect of estrogen. J Clin Invest1992; 89: 883-891. [ Links ]

33. Steinberg BJ. The impact of estrogen deficiency and therapy on woman´s oral health.
Compendium of continuing education in dentristry. Alabama. Dental Learning Systems, Co.,
Inc., 1998. [ Links ]

34. Cohen-Solal ME, Graulet AM, Denne MA. Peripheral monocyte culture supernatants of
menopausal women can induce bone resortion: involvement of cytokines. J Clin Endocrinol
Metab 1993; 77: 1648-1653. [ Links ]

35. Paganini-Hill A: The benefits of estrogen replacement therapy on oral health. The
Leisure World Cohort. Arch Intern Med 1995; 155: 2325-2329. [ Links ]

36. Krall EA, Dawson-Hudges B, Hannan MT. Postmenopausal estrogen replacement and
tooth retention. Am J Med, 1997: 102: 536-542. [ Links ]

37. Grossi SR Effect of estrogen supplementation on periodontal disease. Compendium of

continuing education dentristry 1998; (suppl 22): S 30-36. [ Links ]

38. Hasselquist MB, Goldberg N, Schroster A, Sperisberg TC. Isolation and characterization
of the estrogen receptor in human skin. J Clin Endocrinol Metab 1980; 50: 76-
82. [ Links ]

39. Benson RC, Pernoll ML. Handbook of Obstetrics and Gynecology. New York. McGraw-
Hill, Inc., 1994. [ Links ]

40. Parker F. Skin and hormones. En: Williams RH, editor. Texbook of endocrinology.
Filadelfia: WB Saunders Co., 1981: 1080-1098. [ Links ]

41. Bolognia JL, Braverman ME, Rosseau ME, Sarrel PM- Skin changes in menopause.
Maturitas 1989; 11: 295-304. [ Links ]

42. Gregerman RI and Bierman En: Aging and hormones. En: Williams RH, editor. Texbook
of endocrinology. Filadelfia: WB Saunders Co., 1981: 1192-1212. [ Links ]

43. Guzmán A. Tratado de obstetricia y ginecología psicosomática. Caracas. Disinlimed C.A,

1987). [ Links ]

44. Palacios S. Protocolos terapéuticos en menopausia. Tomo II. Madrid: Mirpal,

1995. [ Links ]
45. Piquero-Martin J. Menopausia, envejecimiento y fotoenvejecimiento. Derm Venez 1990;
28(2): 52-56. [ Links ]

46. Fitzpatrick TB, Eisen AZ. Wolf, Frredberg IN, Austen KF. Dermatology in general
medicine. 4ta. edición. New York: McGraw. Inc, 1993. [ Links ]

47. Piquero-Martin J. Alteraciones dermatológica durante el climaterio y la menopausia. En:

Teran-Dávila J, Febres-Ballestrin F, editores. Medicina del climaterio y la menopausia.
Caracas: Editorial Ateproca; 1999: 61-71. [ Links ]

48. Brincant M, Versi E, Moniz CF, Magos A, DeTrafford J, Studd JWW. Skin collagen
changes in post-menopausal women receiving different regimens of oestrogen therapy.
Obstet Gynecol 1987; 70: 840-845. [ Links ]

49. Hall D. Gerontology: Colagen disease. Clin Endocrinol Metab 1981; 10: 23-
55. [ Links ]

50. Brincat M, Moniz CJ, Studd J. Long-term effects of the menopause and sex hormones
on skin thickness. Br J Obstet Gynecol. 1985; 92: 256-259. [ Links ]

51. Kistner RW. La Píldora. México: Editorial Diana S.A, 1971. [ Links ]

52. Mata Ballenilla J. Aspectos psicológicos durante el climaterio y la menopausia. En Terán

Dávila J y Febres-Ballestrini F, editores. Medicina del climaterio y la menopausia. Caracas.
Editorial Ateproca 1999,187-191. [ Links ]

53. Bachmann GA. Correlates of sexual desire in postmenopausal women. Maturitas 1985;
7: 211-216. [ Links ]

54. Pederson OD, Jersen HK. Long-term treatment with transcutaneus estradiol and oral
medroxiprogesterone acetate. Acta Obstet Gynecol Scand 1992; 71: 593-
598. [ Links ]

55. Creidi P, Faivre B, Agache P, Richard E, Haudiquet V, Sauvanet JP. Effect of a

conjugated oestrogen (Premarin) cream on age in facial skin. A comparative study with a
placebo cream. Maturitas 1994; 19: 211-223. [ Links ]

56. Cauley JA, Petrini AM, LaPorte RE, Sandler RB, Bayles CM, Robertson RJ, et al. The
decline of grip strenght in the menopause: relationship to physical activity, estrogen use
and anthropometric factors. J Chron Dis 1987: 115. [ Links ]

57. Phillips SK, Rook KM, Siddle NC, Bruce SA, Woldege RC. Muscle weakness in women
occurs at an earlier age than in men but streght is preserved by hormone replacement
therapy. Clin Sci 1993; 84: 95. [ Links ]

58. Donoso Al, Stefano IJE, Biscardi AM, Cukier J. Effects of castration on hypothalamic
Catecholamines. Am J Physiol 212:727,1267. [ Links ]

59. Fuxe K, Hockfelt, Nilsson O. Castration, sex hormones and tuberoinfundibular dopamine
neurons. Neuroendocrinology 5:107,1969 [ Links ]
60. Williams CL and Stancel GM. Estrogens and progestins. En: Hardman JG, Limbird LE,
Editores Jefes. Goodman & Gilman´s. The pharmalogical basis of therapeutics. 9a. Edición.
New York. McGraw-Hill, 19966; 1411-1440.

61. Polo-Kantola P, Erkkola R, Irjala K, Pullinen S, Virtanen I, Polo O. Effects of short-term

transdermal estrogen replacement therapy on sleep: A randomized, double- blind crossover
trial in postmenopausal women. Fertil Steril 1999; 71:873-883.

62. Polo O. Partial upper airway obstruction during sep. Studies with the static-charger-
sensitive bed (SCSB). Acta Physiol Scand 1992; 145: 1-118. [ Links ]

63. Speroff L, Glass RH, Kase N. Clinical gynecologic endocrinology and infertility.6ª.
Edición, Baltimore. Lippincott Williams & Wilkins, 1999. [ Links ]

64. Cistulli PA, Barnes DJ, Grunstein RR, Sullivan CE. Effect of short term hormone
replacement in the treatment of obstructive sleep apnea in potmenopausal women. Thorax
1994; 46: 699. [ Links ]

65. Palacios Gil-Antuñano S, Menéndez Ceño C. Alteraciones del tracto genito-urinario bajo
y menopausia. En: Palacios Gil-Antuñamo, editor. Climaterio y Menopausia. Fascículo II.
Madrid: Mirpal, 1993: 105-112. [ Links ]

66. Iosif CS, Batra S, Ek A, Astedt B. Estrogen receptor in the human female lower urinary
tract. Am J Obstet Gynecol 1981;141: 817-820. [ Links ]

67. Berman JR, McCarty MM, Kypriuanou N. Effect of estrogen withdrawal on nitric oxide
synthase expression and apoptosis in the rat vagina. Urology 1998; 51: 650-
656. [ Links ]

68. Fariñas FA, Terán-Dávila J, Teppa-Garran AD. Cambios urogenitales durante el

climaterio y la menopausia. En Terán Dávila J y Febres Ballestrini F, editores. Medicina del
climaterio y la menopáusia. Caracas. Editorial Ateproca 1999, 73-83. [ Links ]

69. Rigg LA; Hermann H, Yen SS. Absorption of estrogens from vaginal creams. New Engl J
Med 1978; 298(4); 195-197. [ Links ]

70. Bachman GA. Vulvovaginal complaints. En: Lobo RA, editor. Treatment of
Postmenopausal Women: Basic and Clinical Aspects. New York: Raven Press, 1994,
p.140. [ Links ]

71. Fantl JA, Bump RC, Robinson D, McKlish DK, Giman &. The Continence Program for
Women Research Group. Efficacy of estrogen supplementation in the treatment of urinary
incontinence. Obstet Gynecol 1996; 88: 745-749. [ Links ]

72. Losif CS, Bekassy Z. Prevalence of genito-urinary syntoms in the late menopause. Acta
Obstet Gynecol Scand 1984: 63: 257-260. [ Links ]

73. Samsioe G, Jansson I, Melstrom D, Svandborg A. The ocurrence, nature and treatment
of urinary incontinence in a 70- years-old female population. Maturitas 1985; 7: 335-
342. [ Links ]
74. Hilton P, Tweddel AL, Mayne C. Oral and intravaginal estrogens alone and in
combination with alpha adrenergic stimulation in genuine stress incontinence. Int
Urogynecol J 1990; 12: 60-86. [ Links ]

75. Karram MM, Partoll L, Rahe J. Efficacy of nonsurgical therapy for urinary incontinence. J
Reprod Med. 1996; 41: 215-219. [ Links ]

76. Elia G, Bergman A. Estrogen effects on the urethra : beneficial effects in women with
genuine stress incontinence. Obstet Gynecol Surv 1993; 48: 509-517.

77. Fantl JA, Cardozo L, Mclish DK, Hormones and Urogenital Therapy Committee. Estrogen
therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women: a meta-
analysis. First report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol
1994; 83: 12-18. [ Links ]

78. Metka M, Enzelberger H, Knogler W, Schurz B, Alchmar H. Ophthamic complaints as a

climateric symtom. Maturitas 1991; 14: 3-8. [ Links ]

79. Pfugfelder SC. Relación entre ojo seco y enfermedad de la superficie ocular. Highlights
of Ophthalomolgy (Edición para Hispanoamérica) 2002; 30: 7-9 [ Links ]

80. Kramer P, Lubkin V, Potter W, Jacobs M, Labia G, and Silverman P. Cyclic changes in
conjuntival smear from menstruating females. Ophthalmology 1990; 97: 303-
307. [ Links ]

81. Klein BEK, Klein R, Ritter LL. Is there evidence of an estrogen effect on age-related lens
opacities? Arch Ophthamol. 1994; 112: 85-91. [ Links ]

82. Cumming RG, Mitchell P. Hormone replacement therapy, reproductive factors, and
cataract. Am J Epidemiol 1997; 145: 242-249. [ Links ]

83. Benitez del Castillo JM, del Rio T, García-Sánchez J. Effects of estrogen use on lens
transmittance in post-menopausal women. Ophthalmology 1997; 104: 970-
973. [ Links ]

84. Dreyer EB, Lipton SA. New perspectives on glaucoma. JAMA. 1999; 281: 306-
308. [ Links ]

85. Steinmann WA. A case-control study of the risk factors for primary open-angle
glaucoma. Am J Epidemiol.1982; 116: 576. Abstract. [ Links ]

86. Kass MA, Sears ML. Hormonal regulation of intraocular pressure. Surv Ophthalmol
1997; 22: 153-176. [ Links ]

87. Sator MO, Akramian J, Joura EA,et al. Reduction of intraocular pressure in a glaucoma
patient undergoing hormone replacement therapy. Maturitas. 1998; 29: 93-
95. [ Links ]

88. Goodman Y, Bruce AJ, Cheng B, Mattson MP. Estrogens attenuate and corticosterone
exacerbates exicitotoxicity, oxidative injury, and amyloid beta-peptide toxicity in
hippocampal neurons. J Neurochem. 1996; 66: 1836-1844. [ Links ]
89. Dodson PM, Galton DJ, Hamilton AM, Blach RK. Retinal vein occlusion and prevalence of
lipoprotein abnormalities. Br J Ophthalmol. 1982; 66: 161-164. [ Links ]

90. The Eye Disease Case-control Study Group. Risk factors for central retinal vein
occlusion. Arch Ophthalmol, 1996; 114: 545-554. [ Links ]

91. Kirwan JF, Tsaloumas MD, Vinall H, Prior P, Kritzinger EE, Donson PM. Sex hormone
preparations and retinal vein occlusion. Eye. 1997; 11: 53-56) [ Links ]

92. James M, Feman SS. Macular holes. Arch Klin Exp Ophthalmology 1980; 215: 59-
63. [ Links ]

93. McDonnell P, Fine SL, Hillis AJ, Clinical features of idiopatic macular cysts and holes. Am
J Ophthalmol 1982; 93: 777-786. [ Links ]

94. Morgan CM, Schatz H. Idiopatic macular holes. Am J Ophthalmol 1985; 99: 437-
444) [ Links ]

95. The Eyes Disease Case-Control Study Group.Risk factors for Idiopatic Macular Holes.
Am J Ophthalmol. 1994; 118: 754-761). [ Links ]

96. Vingerling JR, Dielemans I, Witteman CM, Hofman A, Grobbee DE, de Jong TVM.
Macular degeneration and early menopause: a case-control study. Br Med J. 1995; 310:
1570-1571. [ Links ]

97. Klein R, Klein BE, Linton KR. Prevalence of age-related maculopaty. The Beaver Dam
Eye Study. Ophthalmology 1992; 99: 933-943. [ Links ]

98. The Eye-Disease Case-Control Study Group. Risk factors for neovascular age-related
macular degeneration. Arch Ophthalmol 1992; 110: 1701-1708. [ Links ]

99. Klein BE, Klein R, Jensen SC, Ritter LL. Are sex hormones associated with age-related
maculopaty in en women? The Beaver Dam Eye Study. Trans Am Ophthalmol Soc 1994;
92: 289-295) [ Links ]

100. Jensen EV. History of the estrogen receptor concept and its relation to antiestrogens.
En: Estrogens and antiestrogens. Basic and clinical aspect. Linday R, Dempster DW, and
Craig-Jordan V, editores. Philadelphia. Lippincott-Raven Publ.1997, pp3-8 [ Links ]

101. Laughlin RC, Carey TF. Cataracts in patiens treated with tryparanol. JAMA 1962; 181:
339-340. [ Links ]

102. Craig-Jordan V. The origen of antiestrogens. En: Estrogens and antiestrogens. Basic
and clinical aspect. Lindsay R, Dempster DW, Craig-Jordan V, editores. Filadelfia.
Lippincott-Raven Publishers. 1997: 9-20. [ Links ]

103. von Sallman L, Grimes P, Collins E. Triparanol-induced cataracts in rats. Arch

Ophthamol 1963; 70: 1128-1136. [ Links ]

104. Estrogens and antiestrogens. Basic and clinical aspect. En: Lindsay R, Dempster DW,
Craig-Jordan V, editores. Philadelphia. Lippincott-Raven Publ.1997.
105. Kaiser-Kupfer MI, Lippman ME. Tamoxifen retinopathy. Cancer Group 1978; 62: 315-
320. [ Links ]

106. Pavlidis NA, Petris C, Briassoulis E. Clear evidence that long-term low-dosis tamoxifen
treatment can induce ocular toxicity. Cancer. 1992: 2961-2964. [ Links ]

107. Mihm LM. Tamoxifen-induced ocular toxicity. Ann Pharmacother. 1994; 28: 740-
742. [ Links ]

108. Andino N, Machado AJ. Inmunorregulación de la función ovárica. En: Rodríguez Armas
O, Acosta, Silva H, editores. Avances en medicina reproductiva. Caracas: Edic Galénicas
CA; 1993, p98-115. [ Links ]

109. VanVollenhoven RF, McGuire JL. Estrogen, progesterone and testosterone: can they be
used to treat autoinmune disease? Clev Clin J Med 1994; 61: 276-284. [ Links ]

110. Terán Dávila J, Teppa Garran AD, Molina Vilchez R, Febres Ballestrini F. Insuficiencia
ovárica prematura ("Menopausia precoz") En: Terán Dávila J, Febres Ballestrini F, editores.
Medicina del Climaterio y la Menopausia. Caracas: Editorial Ateproca 1999, 193-
207 [ Links ]

111. Felson DT, Nevitt CC. The effects of estrogen on osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol
1998; 10(3): 269-272. [ Links ]

112. Spector TD, Sandra D, Hart DJ, Doyle DV. Estrogen and osteoarthritis in women. Ann
Rheum Dis 1997; 56(7): 432-434. [ Links ]

113. Tsai CL, Liu TK, Chen TJ. Estrogen and osteoarthritis: A study of sinovial estradiol and
estradiol receptor binding in human osteoarthritc knees. Biochem Biophys Res Commun
1992; 183: 1287-1291. [ Links ]

114. Hannan MT, Nelson DT, Anderson JJ, Naimark A, Kannel WB. Estrogen use and
radiographic osteoarthritis of the keen in women: The Framinganm Osteortrhitis Study.
Arthritis Rheum 1990; 33: 525-532. [ Links ]

115. Oliveira SA, Nelson DT, Klein RA, Reed JI, Walter AM. Estrogen replacement therapy
and development of osteoarthritis. Epidemilogy 1996; 7: 415-419. [ Links ]

116. Sánchez Guerrero J, Liang MH, Karlson EU, Hunter DJ, Colditz GA. Postmenopausal
estrogen therapy and risk for developing systemic lupus erythematosus. Ann Intern Med
1995; 122: 430-433.. [ Links ]

117. Johnson SR. Menopause and hormone replacement therapy. Med Clin North Am
1998:82(2): 297-320. [ Links ]

118. Clark K, Sowers MR, Wallace RB, Jannausch MI, Lemke J and Anderson CV. Age-
related hearing loss and bone mass in a population of rural women aged 60 to 85 years.
Ann Epidemiol 1995; 5: 8-14. [ Links ]

119. Berkow R, Talbott J. El Manual Merck. Sexta edición. Rahway, NJ: Merck y Co., Inc.,
1978. [ Links ]
120. Litter M. Compendio de farmacología clínica. 9° reimpresión. Buenos Aires. Librería "El
Ateneo". 1976. pp447-462. [ Links ]

121. Adashi E, Rock J, Rosenwaks Z. Reproductive endocrinology, surgery, and tecnology.

Volumen 2. Lipincott-Raven Publishers. Filadelfia, 1996. [ Links ]

122. Graves WK. Contraception. En: Curtis M, Hopkins M, editores. Glass’s office
gynecology. Baltimore: Wiliams y Wilkins, 1999: 61-94. [ Links ]

123. Gambacciani M, Monteleone P, Sacco A, Gennazini AR. Hormone therapy replacement

and endometrial, ovarian and colorectal cancer. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2003;
17: 139-147. [ Links ]

124. Brekelmans CT: Risk factors and risk reduction of brast and ovarian cancer. Curr Opin
Obstet Gynecol 2003; 15: 63-68. [ Links ]

125. Hildreth NG, Kelsey JL, LiVolsi VA, Fisher DV, Holford TR, Mostow ED, et al. An
epidemiologic study of epithelial carcinoma of the ovary. Am J Epidemiol 1981; 114: 398-
405. [ Links ]

126. Wu ML, Wittemore AS, Paffenbarger Jr RS, Sarles DL, Kampert JB, Grosser S, et al.
Personal and environmental characteristic related to epithelial ovarian cancer. I.
Reproductive and menstrual events and oral contraceptive use. Am J Epidemiol 1988; 128:
1216-1227. [ Links ]

127. Risch HA. Hormonal etiology of epitelial ovarian cancer, with a hipótesis concerning
the role of androgens and progesterone.J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1774-
1786. [ Links ]

128. Hartage P, Hoover R, McGowan L, Lesher L, Norris HJ. Menopause and ovarian cancer
Amm J Epidemiol 1988; 127: 990-998. [ Links ]

129. Sneider HP, Birkhauser M. Does HTR modify risk of gynecological cancers ? Int J Fertil
Menopausal Stud 1995; 40 ( Suppl 1) 40-53). [ Links ]

130. Cramer Dw, Hutchinson GB, Welch WR, Scully RE, Ryan KJ. Determinants of ovarian
cancer risk. I. Reproductive experiences and family history. J Natl Cancer Inst 1983; 71:
711-716. [ Links ]

131. Murdoch WJ, Townsend RS, McDonnel AC. Ovulation –induced DNA damage in the
ovarian surface epithelial cells of the ewes: prospective regulatoriy mechanisms of
repair/survival and apoptosis. Biol Reprod 2001;65:743-750. [ Links ]

132. Murdoch WJ, McDonnel AC. Roles of the ovarian surface epithelium in ovulation and
carcinougenesis. Reproduction 2002; 123:743-750. [ Links ]

133. Verschraegen CF, Hu W, Du Y, Mendoza J, Early J, Deavers M, et al. Establishment

and characterization of cancer cell cultures and xenograftts derivedfrom primary or
metastatic Mullerians cancers. Clin Cancer Res 2003; 9: 845-852. [ Links ]

134. Complications and controversias in ovulation induction. En: Filicori M, Flamigni C,

editores. Treatment of infertility: New frontiers. Princenton Junction, New Jersey.
Comunicattions Media for Education, Inc.,1998 pp 159-162. [ Links ]
135. Dardik R, Duska L, Bristol R. En: Bankowski BJ, Hearne AE, Lambrou N, Fox HE,
Wallach EE, editores. Ovarian cancer. The Johns Hopkins manual of gynecology and
obstetrics. 2° Edición. Filadelfia. Lipincott Williams y Wilkins. 2002, pp 481-
499, [ Links ]

136. Population Reports. Las píldoras de dosis reducidas. Noviembre 1988, Serie A N° 7 pp
1-32 (pag 14-15) [ Links ]

137. Cancer and steroid hormone study. Combination oral contraceptive use and risk of
endometrial cancer. JAMA 1987; 257(6):796-800. [ Links ]

138. Annengers JR, Strom H, Decker DG, Dockerty MB. O´Fallon WM. Cancer 1979; 43:
723-729. [ Links ]

139. Cancer and steroid hormone study of the centers for disease control and the National
Institute of Child Health and Human Development. The reduction of risk of ovarian cancer
associated with oral-contraceptive use. N Engl J Med 1987; 316: 650-655) [ Links ]

140. Narod SA. Oral contraceptives and the risk of hereditary ovarian cancer. N Engl J Med
1998; 339-428. [ Links ]

141. Noller K. Comentarios al artículo anterior. Ob/Gyn Clin Alert. 1998; 15(6): 45-
47) [ Links ]

142. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil
Steril 2004, 81:231-241. [ Links ]

143. Speroff L. Hormonal Contraception. En: Adashi E, Rock J, Rosenwaks Z, editores.

Reproductive endocrinology, surgery, and tecnology. Volumen 2. Lipincott-Raven
Publishers. Filadelfia, 1996: p.1683-1708). [ Links ]

144. Szoka PR, Edgren RA. Dugs interaction with oral contraceptives: compilation and
análisis of an adverse experience report database. Fertil Steril 1988; 49( Suppl): 31
S.) [ Links ]

145. Schubert W, Culberg G, Edgar B and Hedner T. Inhibition of 17 Beta-estradiol

metabolism by grapefruit juice in ovariectomized women. Maturitas 1995; 20: 155-
163. [ Links ]

146. Speroff L. Postmenopausal hormone replacement therapy: some common and

uncommon questions. En: The prescriber´s guide to Hormone replacement therapy.
Whitehead M, editor. New York. The Partenon Publishing Group 1998, 41-53. [ Links ]