PEGUE AQUÍ

1 FOTO
2,5 x 3,0 cms.

Con Nombre y Rut. 

 
SOLICITUD DE EVALUACIÓN PARA OBTENCIÓN DE
REGISTRO DE EXPERTO EN PREVENCIÓN DE RIESGOS.

En conformidad a lo dispuesto por el D.S.N°40/69 y sus modificaciones del Ministerio del Trabajo y Previsión
Social, vengo a solicitar la inscripción en el Registro de Expertos Profesionales/Técnicos en Prevención de
Riesgos, que lleva la SEREMI de Salud Antofagasta, con el propósito de dar cumplimiento a lo establecido en
el artículo 65°de la Ley N°16.744.

FAVOR COMPLETAR CON LETRA CLARA Y LEGIBLE.

1.- IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Cédula de identidad

Dirección (calle,número,villa o población) Comuna Ciudad

Fono Celular E-mail

2.-TÍTULO DEL SOLICITANTE.

Profesional Técnico

Indicar Título

Universidad Instituto Profesional Centro de Formación Técnica

Establecimiento de Educación Superior de las FF.AA y Carabineros

Indicar nombre del establecimiento.

3.- POST-TÍTULO EN PREVENCIÓN DE RIESGOS.

Universidad Instituto Profesional

Indicar nombre del Establecimiento

N° Total de horas pedagógicas Fecha de obtención

Declaro estar en conocimiento del instructivo para llenar la presente solicitud que se encuentra al reverso de
este instrumento y que la información contenida en la presente solicitud y los documentos adjuntos es
verídica.

…………………………………………………………………

Fecha: ………..de…………….de………… Nombre y firma del solicitante  

 
  
INSTRUCTIVO 
1. Llenar la solicitud con los datos correspondientes:

2. Acompañar a la solicitud:

 2 Fotos de tamaño 2,5 x 3,0 cms, con nombre completo y Rut.

 Fotocopia simple de cédula de identidad por ambos lados.

3. Adjuntar los siguientes documentos, según corresponda, en original y copia legalizada para archivo
interno.

3.1. Para obtención de Registro de Experto Profesional (Art.9°, del D.S.N°40/69 actualizado del
Ministerio del Trabajo y Previsión Social).

A) a. Certificado de Título de Ingeniero o Ingeniero de Ejecución en Prevención de Riesgos

o Ingeniería con especialidad que demuestre 1000 horas pedagógicas con especialidad
que tenga directa aplicación en la seguridad e higiene del trabajo, o de Constructor
Civil, (1).
b) Certificado de curso d Post-Título en Prevención de Riesgos otorgado por una
Universidad o Instituto Profesional reconocido por el Estado, o por una Universidad
Extranjera, con especificación de cantidad no inferior a 1000 horas pedagógicas
,(2).
(1) Los profesionales titulados en el extranjero deberán acreditar el certificado de
reconocimiento del Ministerio de Relaciones Exteriores de Chile, y el reconocimiento a
través de la revalidación o convalidación de la Universidad de Chile, según
corresponda.
(2) Los profesionales titulados con grado académico obtenido en el extranjero deberán
acreditar el certificado de reconocimiento, revalidación o convalidación de la
Universidad de Chile, según corresponda.
B) Certificado de Título de Ingeniero de Ejecución con mención en Prevención
de Riesgos otorgado por una Universidad o Instituto Profesional reconocido por el
Estado.

3.2. Para obtención de Registro de Experto Técnico (Art.9° del D.S.N°40/69 actualizado del
Ministerio del Trabajo y Previsión Social).

Certificado Título Técnico en Prevención de Riesgos otorgado por una institución

Educación Superior reconocida por el Estado.

Téngase presente que la adulteración, falsificación o defraudación detectada en los documentos acompañados en la
solicitud, será motivo suficiente para su rechazo; disponiendo además, que dichos antecedentes sean puestos a
disposición del Ministerio Público.

USO EXCLUSIVO SEREMI 
UNIDAD SALUD OCUPACIONAL (USO) 
ASPECTOS ANALIZADOS            SI          NO                                        OBSERVACIONES 
 
Solicitud Completa              
 
Estudios: Título       
                 
 Post‐Título 
 
Fotografías según formato  
 
 
AUTORIZA                     RECHAZA                        NO HA LUGAR  
 
N° REGISTRO  :  TÉCNICO                                    PROFESIONAL   
 
 
EVALUADO POR :                                                                MOTIVO :  
 
FIRMA                 :   
 
 
FECHA                 :